RESPONSI

SEORANG WANITA USIA 42 TAHUN DENGAN

MS & TR SEVERE, AS & MR MODERATE,
TS & PR MILD

Oleh :
Eko Dewi Ratna Utami

G99141022

Wida Pratiwi Oktavia

G99141023

Pristiawan Navy E.

G99141024

Nurul Wahda Aulia

G99141025

Shinta Andi Sarasati

G99141026

Pembimbing :
dr. Heru Sulastomo, Sp.JP
KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN VASKULER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA

2015
BAB I
STATUS PENDERITA
I

ANAMNESA
A IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. SW

Umur

: 42 Tahun

Jenis Kelamin

: Wanita

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Makam Bergolo rt/rw 02/08 Serengan, Surakarta.

Tanggal masuk

: 5 Mei 2015

Tanggal pemeriksaan : 5-6 Mei 2015

No. CM

: 01235813

B DATA DASAR
Anamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesis
1

Keluhan Utama: Perut membesar

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh perut membesar kurang lebih 1 bulan SMRS,
bertambah besar sejak satu minggu SMRS. Pasien juga mengaku sering
merasa sesak napas. Sesak bertambah dengan Aktivitas ringan, berkurang
dental istirahat. Passen lebih nyaman tidur miring ke kanan. Passen juga
mengeluh kaki bengkak 2 minggu SMRS. Passen merupakan pasien ritin
poli jantung dengan MS TR severe dan mendapat terapi Furosemid 2x40
mg Spironolakton 2 mg, Digoxin 1x0,25 mg, dan Simarc 1x2 mg.

II

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5-6 Mei 2015
Keadaan Umum
Tanda Vital

Compos Mentis, tampak sakit sedang.

Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 84x/ menit
Heart Rate : 92x/menit
Frekuensi Respirasi : 24x/menit

Kulit

SpO2 99% (dengan NRM 5 lpm).

Warna coklat sawo muda, petechie (-), ikterik (-), turgor cukup,

Kepala

hiperpigmentasi (-)
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka

Mata

(-)
Konjungtiva

pucat

(-/-),

sklera

ikterik

(-/-),

perdarahan

subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm,

Telinga
Hidung

reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)

Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

Mulut

penghidung baik
sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-), luka pada

Leher

sudut bibir (-)

JVP meningkat, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi
cervical (-), leher kaku (-)
Normochest, simetris, retraksi intercostal (-)

Thorax
Jantung:
Inspeksi
Palpasi

Ictus Cordis tidak tampak

Ictus Cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI linea

Perkusi
Auskultasi

midclavicularis sinistra
Batas jantung kesan melebar
BJ I-II int.
ireguler,
bising (+) sistolik gr III/6 apeks+LLSB
Bising (+) diastolik gr II/4 apeks

Pulmo
Depan
Inspeksi

Statis

Normochest, simetris

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Dinamis

Pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi intercostal

Statis
Dinamis
Kiri
Kanan
Kanan

(-)
Simetris
Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Sonor
Sonor
Suara dasar vesikuler (
), suara tambahan wheezing (-),

Kiri

ronki basah halus (-)

Suara dasar vesikuler (

), suara tambahan wheezing (-),

ronki basah halus (-)

Belakang
Inspeksi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Punggung
Abdomen
Inspeksi
Auscultasi
Perkusi
Palpasi
Genitourinaria
Ekstremitas

Statis
Dinamis

Normochest, simetris
Pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi interkostal

Kanan

(-)
Simetris
Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri
Sonor /Sonor
Suara dasar vesikuler (
), suara tambahan wheezing (-),

Kiri

ronki basah halus (-)

Suara dasar vesikuler ( ), suara tambahan wheezing (-),

Statis
Dinamis

ronki basah halus (-)

kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)
Dinding perut > dinding thorak
Peristaltik (+) normal
Timpani, asites (+)
supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba
ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), nyeri (-).
Oedem
+ +
+ +
Akral dingin
---

---

III

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah (5 Mei 2015)
Darah rutin :
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Hitung Jenis:
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
monosit
albumin
Natrium
Kalium
Chlorida
PT
APTT
INR
GDS
SGOT
SGPT

10.9 g/dl
34%
8.9 ribu/ ul
530 ribu/ul
4.22 ribu/ul
81.5/um
25.8 pg
31.7 g/dl
14.7 %
8.2 fl
15 %
1.10%
0.40%
83.80%
7.80%
6.90%
2.1 g/dl

132 mmol/L
3.3 mmol/L
104 mmol/L
38.9 detik
39.3 detik
3.910
103 mg/dl
31 u/l
14 u/l

2. Pemeriksaan Foto Thorax (5 Mei 2015)

COR : Batas kanan jantung tertutup perselubungan, CTR tak valid

dinilai,kesan membesar.
Pulmo : Tampak perihiler hazziness di kedua lapang paru.
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri tumpul
Tampak perselubungan homogen di hemithoraks kanan bawah
hingga tengah dengan tepi yang irreguler
Trakhea di tengaH.
Kesimpulann : Cardiomegali dengan edema pulmonal.
Efusi pleura bilateral.
3. Elektrokardiografi (5 Mei 2015)
Kesimpulan:
Kesan: Atrial Fibrilasi
HR 84x/menit, Normoaxis, pure R wave progression v1-v4
Echocardiography (28-8-2014)
Menyongkok PJR dengan MS + TR severe, AS + MR Moderate,
TS+AR+PR mild, Kontraktilitas LV baik, ef 68%

IV

RESUME
Pasien datang dengan keluhan perut membesar kurang lebih 1 bulan SMRS,
bertambah besar sejak satu minggu SMRS. Pasien juga mengaku sering merasa
sesak napas. Sesak bertambah dengan Aktivitas ringan, berkurang dental istirahat.
Passen lebih nyaman tidur miring ke kanan. Passen juga mengeluh kaki bengkak
2 minggu SMRS. Passen merupakan pasien ritin poli jantung dengan MS TR
severe dan mendapat terapi Furosemid 2x40 mg Spironolakton 2 mg, Digoxin
1x0,25 mg, dan Simarc 1x2 mg.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit
sedang, TD: 120/70 mmHg, Nadi

: 84x/ menit, Heart Rate

: 92x/menit,

Frekuensi Respirasi : 24x/menit, SpO2 99% (dengan NRM 5 lpm).

Thorax berbentuk normochest, simetris. Pada auskultasi terdapat Suara dasar
vesikuler ( /

). Pada pemeriksaan jantung, didapatkan batas jantung melebar,

BJ I-II int.

irreguler, bising (+) sistolik gr III/6 apeks+LLSB Bising (+)

diastolik gr II/4 apeks.

Hasil Rontgen thorax PA didapatkan perihiler hazziness di kedua lapang paru.
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan dengan bagian kiri tumpul.
Tampak perselubungan homogen di hemithoraks kanan bawah hingga tengah
dengan tepi yang irreguler. Sehingga dari hasil rontgen thorax didapatkan efusi
pleura bilateral. Hasil EKG menunjukkan Atrial Fibrilasi 84x/menit, Normoaxis,
pure R wave progression v1-v4.
.
V

DIAGNOSIS
A(x)

: MS severe
TR severe
AS & MR moderate
TS, AR, PR mild

F(x)

: FC NYHA IV

E(x)

: PJR

: Efusi pleura bilateral

Asites ec suspek cardiac sirosis

VI

TERAPI IGD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

VII

Mondok bangsal
Bedrest total duduk
Oksigen 3 lpm nasal canule
Diet jantung 1700 kkal
Infus RL 30 cc/jam,
Pasang DC
Injeksi Furosemide 40 mg/8 jam
Digoxin 1x 0,25 mg (pagi)
Simarc 25 mg (0-0-2,5 0-0-1,5)
Spironolakton 1x2 mg (pagi)
KSR 1X1
Infus Albumin

PLANNING
Konsul Paru
Konsul Interna
Cek albumin post tranfusi albumin
EKG / hari
Echocardiography
Foto Ro Thorax

VII. PROGNOSA
Ad vitam

: dubia ad malam

Ad sanam

: dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

VIII

FOLLOW UP
Tanggal
6/5/2015
06.00

Keluhan/KU/VS
Nyeri dada (-),sesak (-)
berdebar (-)
TD : 120/80 mmHg
HR : 90 x/menit

Pemeriksaan/Diagnosis
Px Fisik
Cor :
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak kuat
angkat, teraba di SIC VI

Penatalaksanaan
Terapi

Bedrest total duduk

Oksigen 3 lpm nasal canule
Diet jantung 1700 kkal

RR : 20 x/menit
Nadi : 90 x/menit

Linea
Mid
Clavicula
Sinistra.
P:Batas
jantung
kesan
melebar
A: BJ I-II int.
ireguler,
bising (+) sistolik gr III/6 apeks
+ LLSB
Bising (+) diastolik gr II/4
apeks.
Pulmo :
SDV ( / ), RBH (-/-)
Abdomen : asites (+)
Ekstremitas. Oedem

+
+
-

+
+

EKG :
Atrial Fibrilasi
HR 78x/menit
Normoaxis
ST elevasi (-)
Q patologis (-)
pure R wave progression
Dx :

A(x) : MS severe
TR severe
AS & MR moderate
TS, AR, PR mild
F(x) : FC NYHA IV
E(x) : PJR
P
: Efusi pleura bilateral
Asites ec suspek
cardiac sirosis
Hipoalbuminemia
Hipokalemia
7/5/2015
06.00

Nyeri dada (-),sesak (-)

berdebar (-)
TD : 110/70 mmHg
HR : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
Nadi : 71 x/menit

Px Fisik
Cor :
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak kuat
angkat, teraba di SIC VI
Linea
Mid
Clavicula
Sinistra.
P:Batas
jantung
kesan
melebar
A: BJ I-II int.
ireguler,
bising (+) sistolik gr III/6 apeks
+ LLSB
Bising (+) diastolik gr II/4
apeks.
Pulmo :
SDV ( / ), RBH (-/-)
Abdomen : asites (+)
Ekstremitas. Oedem

Infus RL 20 cc/jam,
Injeksi Furosemide 40 mg/8
jam
Simarc 25 mg (0-0-1,5)
Spironolakton
1x2
mg
(pagi)
KSR 1X1
Digoxin stop
Bisoprolol stop
Interna:
Propanolol 2x10 mg
Metronidazole 3x 500 mg
Curcuma 2x1

Plan

Cel albumin post koreksi

EKG/hari
Echo evaluasi
Cek INR tgl 8/5/2015

09.00 Albumin : 2.8 g/dl

Terapi

Bedrest total
Oksigen 3 lpm nasal canule
Diet jantung 1700 kkal
Infus RL 20 cc/jam,
Injeksi Furosemide 40 mg/8
jam
Simarc 25 mg (0-0-1,5)
Spironolakton
1x2
mg
(pagi)
KSR 1X1
Injeksi aminofluid 1 flash/
hari
Interna:

+
-

EKG :
Atrial Fibrilasi
HR 80x/menit
Normoaxis
ST elevasi (-)
Q patologis (-)
pure R wave progression
Dx :

A(x) : MS severe
TR severe
AS & MR moderate
TS, AR, PR mild
F(x) : FC NYHA IV, AF
E(x) : PJR
P
: Efusi pleura bilateral
Asites ec suspek
cardiac sirosis
Hipoalbumin (2.8)
Hipokalemia (3.3)
8/5/2015
06.00

Nyeri dada (-),sesak (+)

berdebar (-)

Px Fisik
Cor :
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak kuat
angkat, teraba di SIC VI
Linea
Mid
Clavicula
Sinistra.
P:Batas
jantung
kesan
melebar
A: BJ I-II int.
ireguler,
bising (+) sistolik gr III/6 apeks
+ LLSB
Bising (+) diastolik gr II/4
apeks.
Pulmo :
SDV ( / ), RBH (+/+) di 1/3
lapang paru, Wheezing (+/+)
Abdomen : asites (+)
Ekstremitas. Oedem

TD : 130/00 mmHg
HR : 68 x/menit
RR : 24 x/menit
Nadi : 60 x/menit

+
-

EKG :
Atrial Fibrilasi
HR 93x/menit
Normoaxis
ST elevasi (-)
Q patologis (-)
pure R wave progression

Plan

Propanolol 2x10 mg
Metronidazole 3x 500 mg
Curcuma 2x1
EKG/hari
Cek INR tgl 8/5/2015

Hasil Lab:
GDS: 98 mg/dl
SGOT : 26 u/l
SGPT : 13 u/l
Albuinin : 2.8 g/dl

Terapi

Bedrest total duduk

Oksigen 3 lpm nasal canule
Diet jantung 1700 kkal
Intake cairan maksimal 750
cc
Infus RL 20 cc/jam,
Syinge pump furosemide 10
mg/jam
Injeksi furosemide ekstra 2
ampul
Digoxin 1x0.25 mg
Simarc 25 mg (0-0-1,5)
Spironolakton
1x2
mg
(pagi)
KSR 1X1
Inj Aminofluid 1 flash/hari
Dormer 3x5 mg
Injeksi
aminofluid
1
flash/hari
Injeksi heparin12.500 IU
kec 20 cc/jam (hari ke-1)

Interna
propanolol 2x 10 mg

Dx :

A(x) : MS severe
TR severe
AS & MR moderate
TS, AR, PR mild
PH, Trombus
F(x) : FC NYHA IV
E(x) : PJR
P
: Efusi pleura bilateral
Asites ec suspek
cardiac sirosis
Hipoalbumin (2.9)

9/5/2015
06.00

Nyeri dada (-),sesak (-)

berdebar (-)

Px Fisik
Cor :
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak kuat
angkat, teraba di SIC VI
Linea
Mid
Clavicula
Sinistra.
P:Batas
jantung
kesan
melebar
A: BJ I-II int.
ireguler,
bising (+) sistolik gr III/6 apeks
+ LLSB
Bising (+) diastolik gr II/4
apeks.
Pulmo :
SDV ( / ), RBH (+/+) di 1/3
lapang paru, wh (+/+)
Abdomen : asites (+)
Ekstremitas. Oedem

TD : 100/70 mmHg
HR : 76 x/menit
RR : 24 x/menit
Nadi : 68 x/menit

+
-

EKG :
Atrial Fibrilasi
HR 95x/menit
Normoaxis
ST elevasi (-)
Q patologis (-)
pure R wave progression

Plan

Metronidazole 3x 500 mg
Curcuma 2x1

Cek PT/APTT /hari

Cek laborat DR3, Ureum,
albumin, INR
EKG/hari

Hasil Lab:
Hb : 11 g/dl
Hct : 38%
Leukosit : 10.1 ribu/ul
Trombosit : 475 ribu/ul
Eritrosit : 4.46 juta/ul
PT : 62.7 detik
APTT : 60.7 detik
INR : 4870
Albumin : 2.6 g/dl
Creatinin : 0.5 mg/dl
Ureum: 39 mg/dl
Natrium : 136 mmol/L
Kalium : 2.9 mmol/L
Chlorida : 105 mmol/L
Terapi

Plan

Bedresrt total duduk

Oksigen 3 lpm nasal canule
Diet jantung 1700 kkal
Intake cairan maksimal 750
cc
Infus RL 20 cc/jam,
Syringe pump furosemide
10 mg/jam
Digoxin 1x0.25 mg
Simarc 25 mg (0-0-1,5)
Spironolakton
1x2
mg
(pagi)
KSR 1X1
Dormer 3x5 mg
Injeksi
aminofluid
1
flash/hari
Injeksi heparin12.500 IU
kec 20 cc/jam (hari ke-2)
EKG/hari
Cek PT, APTT / hari

Dx :

A(x) : MS severe
TR severe
AS & MR moderate
TS, AR, PR mild
PH, Trombus
F(x) : decomp NYHA IV
E(x) : PJR, AF normo VR,
EF 79%
P
: Efusi pleura bilateral
Asites ec suspek
cardiac sirosis
Hipoalbumin(2.9)
10/5/2015
06.00

Nyeri dada (-),sesak (-)

berdebar (-)

Px Fisik
Cor :
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak kuat
angkat, teraba di SIC VI
Linea
Mid
Clavicula
Sinistra.
P:Batas
jantung
kesan
melebar
A: BJ I-II int.
ireguler,
bising (+) sistolik gr III/6 apeks
+ LLSB
Bising (+) diastolik gr II/4
apeks.
Pulmo :
SDV ( / ), RBH (+/+)
Abdomen : asites (+)
Ekstremitas. Oedem

TD : 100/70 mmHg
HR : 70 x/menit
RR : 20 x/menit
Nadi : 71 x/menit

+
-

EKG :
Atrial Fibrilasi
HR 95x/menit
Normoaxis
ST elevasi (-)
Q patologis (-)
pure R wave progression
Dx :

A(x) : MS severe
TR severe
AS & MR moderate
TS, AR, PR mild
PH, Trombus
F(x) : FC NYHA IV
E(x) : PJR, AF normo VR,
EF 79%

Hasil Lab:
PT
: 54.6 detik
APTT : 77.9 detik
INR : 4170

Terapi

Plan

Bedresrt total duduk

Oksigen 3 lpm nasal canule
Diet jantung 1700 kkal
Intake cairan maksimal 750
cc
Infus Nacl 30cc/ jam + kcl
30 cc/jam
Syringe pump furosemide
10 mg/jam
Digoxin 1x0.25 mg
Spironolakton 1x100 mg
Curcuma 3x1
Dormer 3x5 mg
Injeksi
aminofluid
1
flash/hari
Injeksi heparin12.500 IU
kec 20 cc/jam (hari ke-3).

Cek PT APTT/ hari

EKG/hari

Hasil Lab:
PT
: 51.9 detik
APTT : 59.2 detik
INR : 6300
Natrium :134 mmol/l
Kalium : 3.1 mmol/l
Chlorida :98 mmol/l

11/5/2015
06.00

Nyeri dada (-),sesak (-)

berdebar (-)

: Efusi pleura bilateral

Asites ec suspek
cardiac sirosis
Hipoalbumin (2.9)

Px Fisik
Cor :
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak kuat
angkat, teraba di SIC VI
Linea
Mid
Clavicula
Sinistra.
P:Batas
jantung
kesan
melebar
A: BJ I-II int.
ireguler,
bising (+) sistolik gr III/6 apeks
+ LLSB
Bising (+) diastolik gr II/4
apeks.
Pulmo :
SDV ( / ), RBH (-/-)
Abdomen : asites (+)
Ekstremitas. Oedem

TD : 110/70 mmHg
HR : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
Nadi : 77 x/menit

Terapi

Mobilisasai duduk
Oksigen 3 lpm nasal canule
Diet jantung 1700 kkal
Intake cairan maksimal 750
cc
Infus Nacl 30cc/ jam + kcl
30 cc/jam
Syringe pump furosemide 5
mg/jam
Digoxin 1x0.25 mg
Spironolakton 1x100 mg
Curcuma 2x1
Dormer 3x5 mg
Injeksi heparin12.500 IU
kec 20 cc/jam (hari ke-4).
warfarin 1x 2 mg (malam)

EKG :
Atrial Fibrilasi
HR 88x/menit
Normoaxis
ST elevasi (-)
Q patologis (-)
pure R wave progression
Dx :

A(x) : MS severe
TR severe
AS & MR moderate
TS, AR, PR mild
PH, trombus
F(x) : FC NYHA IV
E(x) : PJR, AF normo VR,
ef 79 %
P
: Efusi pleura bilateral
Asites ec suspek
cardiac sirosis
Hipoalbumin

Plan

Cel PT APTT/ hari

EKG/hari

Hasil Lab:
PT
: 15.2 detik
APTT : 32.7 detik
INR : 1160
Natrium :132 mmol/l
Kalium : 3.6 mmol/l
Calsium :1.01 mmol/l

12/5/2015
06.00

Nyeri dada (-),sesak (-)

berdebar (-)

Px Fisik
Cor :
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak kuat
angkat, teraba di SIC VI
Linea
Mid
Clavicula
Sinistra.
P:Batas
jantung
kesan
melebar
A: BJ I-II int.
ireguler,
bising (+) sistolik gr III/6 apeks
+ LLSB
Bising (+) diastolik gr II/4
apeks.
Pulmo :
SDV ( / ), RBH (-/-)
Abdomen : asites (+) perbaikan
Ekstremitas. Oedem

TD : 110/70 mmHg
HR :78 x/menit
RR : 22 x/menit
Nadi : 69 x/menit

EKG :
Atrial Fibrilasi
HR 96x/menit
Normoaxis
ST elevasi (-)
Q patologis (-)
pure R wave progression
Dx :

A(x) : MS severe
TR severe
AS & MR moderate
TS, AR, PR mild
PH, trombus
F(x) : FC NYHA IV
E(x) : PJR, AF normo VR,
ef 79 %
P
: Efusi pleura bilateral
Asites ec suspek
cardiac sirosis
Hipoalbumin

Terapi

Plan

Mobilisasai duduk
Oksigen 3 lpm nasal canule
Diet jantung 1700 kkal
Intake cairan maksimal 750
cc
Infus RL 20 cc/jam
Injeksi furosemide 20 mg/8
jam
Digoxin 1x0.25 mg
Spironolakton 1x100 mg
Curcuma 2x1
Dormer 3x5 mg
Injeksi heparin12.500 IU
kec 20 cc/jam (hari ke-4).
Warfarin 1x 2 mg (malam)
NOL
Cel PT APTT/ hari
EKG/hari
BLPL