STATUS PASIEN
I.
II.
Identitas Pasien
a. Nama/Jenis Kelamin/Umur
b. Alamat
c. Pekerjaan
d. Pendidikan
e. Status Gizi
Keluhan Utama
: (autoanamnesa)
Pasien datang ke dengan keluhan sakit kepala sejak + 2 hari yang lalu,
sakit kepala hilang timbul, Tetapi pasien masih dapat melakukan aktivitas
1
mengkonsumsi Nipendifin
:
: tampak sakit sedang
: compos mentis
: 36,8C
: 170/110 mmHg
: 90 x/menit
: 20 x/menit
: reguler
: abdominothorakal
: baik
: lembab
: ada
Status Generalis
1. Kepala
: Normocephale, rambut hitam keputih-putihan
Mata
: Edema palpebra (-/-), ca (-/-), sklera ikterik (-/-). Pupil isokor.
Telinga
: Bentuk normal, sekret (-/-)
Hidung
: Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)
Mulut
: Mukosa lembab, bibir sianosis (-), Lidah kotor (-)
Tenggorokan: hiperemis (-)
2. Leher
3. Thoraks
Jantung
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
4. Punggung
: kifosis, lordosis, skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)
5. Abdomen
:
Inspeksi
: hernia umbilikalis (-), asites (-), strie (-), lesi (-)
Auskultasi
: bisung usus (+) normal
Palpasi
: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: timpani
6. Genitalia
7. Anorektal
8. Ekstremitas
Superior
Inferior
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
:
: Edema (-/-), akral dingin (-/-), kekuatan otot 5-5
: Edema (-/-), akral dingin (-/-), Kekuatan otot 5-5
230
103/mm3
mg/dl
IX. Diagnosis :
Hipertensi Grade II
X.
Pemeriksaan Anjuran
Darah Rutin
Kolesterol
3
Asam Urat
GDS
Fungsi Ginjal
Rontgen torax
XI. Manajemen
a. Promotif :
- Mengatur pola makan yang benar, makan makanan yang rendah garam.
- Lakukan olah raga secara teratur.
- Mengkonsumsi obat secara rutin.
- Menerangkan kepada pasien tentang bahayanya penyakit hipertensi dan
komplikasinya.
b. Preventif :
- Menyarankan agar pasien menjaga pola makannya dengan diet rendah
-
c. Kuratif :
Non Medikamentosa
Istirahat
Diet rendah garam, rendah lemak dan tinggi serat.
Medikamentosa
Amlodipine tablet 5 mg 2 x 1
Paracetamol tab 500 mg 3 x 1
CTM tab 3 x 1
Simvastatin tab 10 mg 1x1
d. Disability Limitation
Jelaskan pada pasien bahwa hipertensi itu merupakan penyakit yang
berbahaya bila dibiarkan, hipertensi bila dibiarkan dapat menyebabkan
pembuluh darah menjadi kaku lama-kelamaan bisa tersumbat bahkan bisa
pecah sehingga dapat menyebabkan stroke bahkan kematian, sehingga pasien
harus tetap mengkonsumsi obat antihipertensinya secara rutin dan teratur,
serta tetap control ke Puskesmas bila obat habis.
e. Rehabilitatif
4
Memantau tekanan darah pasien secara rutin. Hal ini dilakukan dengan
kerja sama dari pasien tersebut dengan mengikuti saran dokter untuk datang
secara berkala.
: No.212/SIK/2014
Tanggal : 15 agustu 2014
R/ Amlodipine tab 5 mg No VI
2 dd tab I
R/ Paracetamol tab 500 mg
No XV
3 dd tab I
R/ CTM tab No XV
3 dd tab I
R/ Simvastatin tab 5 mg No vV
1 dd tab I
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Hipertensi adalah keadaan tekanan darah yang sama atau melebihi 140 mmHg
sistolik dan sama atau melebihi 90mmHg diastolik pada seseorang yang tidak sedang
mengkomsumsi obat antihipertensi.1 Hipertensi sering disebut sebagai the silent
disease karena penderita umumnya tidak mengetahui dirinya mengidap hipertensi
sebelum memeriksakan tekanan darahnya.1
Hipertensi yang lama atau berat dapat menimbulkan komplikasi berupa
kerusakan organ pada jantung, otak, ginjal, mata dan pembuluh darh perifer.1
Hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya didefinisikan sebagai hipertensi
esensial. Beberapa penulis memilih istilah hipertensi primer, untuk membedakan
dengan hipertensi sekunder (diketahui penyebabnya).1,2
2.2 Epidemiologi
Hipertensi merupakan salah satu penyakit utama didunia, mengenai hamper
50 juta orang di amerika serikat dan hamper 1 miliar orang diseluruh dunia.
Meningkatnya populasi usia lanjut, maka jumlah pasien hipertensi juga bertambah.
Lebih dari separuh orang berusia di atas 65 tahun menderita hipertensi. Pengendalian
tekanan darah penderita hipertensi hanya mencapai 34 % dari seluruh penderita
hipertensi.2,3
2.3 Etiologi
Berdasarkan penyebabnya, hipertensi dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :3
1. Hipertensi essensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya,
disebut juga hipertensi idiopatik. Terdapat sekitr 90% kasus. Banyak faktor
yang mempengaruhinya,seperti genetic, lingkungan, hiperaktivitas susunan
saraf simpatis, system rennin-angiotensin, defek dalam eksresi Na,
peningkatan Na dan Ca intraseluler dan faktor-faktor yang meningkatkan
6
baik,
akan
secara
tidak
sengaja
beberapa
gejala
terjadi
bersamaan
dan
Muntah
Sesak nafas
Gelisah
Pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada
10
Normal
Pre-hipertensi
120-139 mmHg
Stadium 1
140-159 mmHg
Stadium 2
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium awal : urinalisis, Hb, Ht, ureum, kreatinin, gula
darah dan elektrolit.
Pemeriksaan penunjang: elektrokardiografi, foto thoraks.
Pemeriksaan penunjang lain bila memungkinkan:
CT
scan
kepala,
ekokardiogram, ultrasonogram.
2.8 Penatalaksanaan
1. Terapi nonfarmakologi
Menerapkan gaya hidup sehat bagi setiap orang untuk mencegah tekanan
darah tinggi dan merupakan bagian yang penting dalam penanganan hipertensi.
Semua pasien dengan prehipertensi dan hipertensi harus melakukan perubahan gaya
hidup. Modifikasi gaya hidup yang penting yang terlihat menurunkan tekanan darah
adalah:1,3,4,5
yang kaya akan kalium dan kalsium; diet rendah natrium; aktifitas fisik.
Mengurangi rokok
11
2.Terapi farmakologi
Kebanyakan pasien dengan hipertensi memerlukan dua atau lebih obat
antihipertensi untuk mencapai target tekanan darah yang diinginkan. Penambahan
obat kedua dari kelas yang berbeda dimulai apabila pemakaian obat tunggal dengan
dosis lazim gagal mencapai target tekanan darah. Apabila tekanan darah melebihi
20/10 mm Hg diatas target, dapat dipertimbangkan untuk memulai terapi dengan dua
obat. Yang harus diperhatikan adalah resiko untuk hipotensi ortostatik, terutama pada
pasien-pasien dengan diabetes, disfungsi autonomik,dan lansia.1,2,3,4,5
Diuretik
Diuretik
membantu
ginjal
membuang
garam
dan
air,
yang akan
ginjal menahun atau penyakit ginjal diabetik- pria yang menderita impotensi
sebagai efek samping dari obat yang lain. Angiotensin-II-bloker menyebabkan
penurunan tekanan darah dengan suatu mekanisme yang mirip dengan ACEinhibitor.
Algoritma untuk evaluasi Krisis Hipertensi
parameter
Hipertensi urgency
Hipertensi
emergency
Biasa
Mendesak
Tekanan darah
>180/110
>180/110
>220/140
Gejala
Sakit kepala,
kecemasan, sering
kali tanpa gejala
Pemeriksaan
Tidak ada
kerusakan organ
target, tidak ada
penyakit
kardiovaskuler
Kerusakan organ
target, muncul
klinis penyakit
kardiovaskuler,
stabil
Enselopati, edema
paru, insufisiensi
ginjal, iskemia
jantung
Terapi
Rencana
Periksa ulang
dalam 3 hari
Periksa ulang
dalam 24 jam
Rawat ruangan
ICU
13
14
Dosis
Efek/ lama
Perhatian Khusus
kerja
Sodium
0,25-10mg /kg/
Langsung/2-3
nittroprusside
menit sebagai
menit setelah
infuse IV
infus
menyebabkan keracunan
tiosianat,methemoglobinemia,
asidosis, keracunan sianida
Nitrogliserin
500-1000mg
2-5 menit/5-10
Sakit kepala,takikardi,
sebagai infuse
menit
muntah, methemoglobinuria,
IV
membutuhkan system
pengiriman khusus karena
obat mengikat pipa PVS
Nicardipine
5-15mg/jam
1-5 menit/15-
sebagai infuse
30 menit
iV
Klonidin
150ug, 6 amp
30-60 min/24
per 250 cc
jam
koroner
glukosa 5 %
mikrodrip
diltiazem
sebagai infuse
IV
min
intracranial, hipotensi
2.9 Komplikasi
15
vital. Sebab
kematian yang sering terjadi adalah penyakit jantung dengan atau tanpa disertai
stroke dan gagal ginjal. Dengan pendekatan sistem organ dapat diketahui komplikasi
yang mungkin terjadi akibat hipertensi, yaitu:3
No. Sistem organ
Komplikasi
1.
Jantung
2.
3.
Ginjal
4.
Mata
Retinopati hipertensif
5.
Komplikasi yang terjadi pada hipertensi ringan dan sedang mengenai mata,
ginjal, jantung dan otak. Pada mata berupa perdarahan retina, gangguan penglihatan
sampai dengan kebutaan. Gagal jantung merupakan kelainan yang sering ditemukan
pada hipertensi berat selain kelainan koroner dan miokard. Pada otak sering terjadi
perdarahan
yang
disebabkan
oleh
pecahnya
mikroaneurisma
yang
dapat
mengakibakan kematian.3
Kelainan lain yang dapat terjadi adalah proses tromboemboli dan serangan
iskemia otak sementara (Transient Ischemic Attack/TIA). Gagal ginjal sering
dijumpai sebagai komplikasi hipertensi yang lama dan pada proses akut seperti pada
hipertensi maligna.3
16
17
BAB III
ANALISIS KASUS
PENDEKATAN HOLISTIK
ANALISIS PASIEN SECARA HOLISTIK
a. Hubungan anamnesis, diagnosis dengan keadaan rumah :
Pasien Tn A.H, 43 tahun datang ke dengan keluhan sakit kepala sejak + 1 hari
yang lalu, sakit kepala hilang timbul, Tetapi pasien masih dapat melakukan
aktivitas sehari-hari seperti biasa. Sebelumnya pasien memang sering
merasakan keluhan yang sama. Nyeri kepala dirasakan dalam sehari bisa timbul
> 3 kali, lebih berat jika pasien kecapaian atau stress. Keluhan ini membuat
kepala pasien terasa berat dan menjalar hingga ke leher. Selain nyeri kepala,
selama seminggu belakangan ini pasien merasa lehernya sering tegang atau
kaku dan sulit tidur. Pusing berputar (-). Demam(-), pandangan kabur (-),
muntah (-), nyeri dada (-), sesak nafas (-), BAK normal, BAB normal. Pasien
hanya berobat ke Puskesmas bila ada keluhan saja. Pasien tidak tahu nama obat
yang biasa diminumnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 170/ 110. Dari
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, akhirnya didapatkan
diagnosa penyakit yang diderita pasien yaitu Hipertensi grade II
Rumah pasien terletak di pinggir jalan yang jarak rumah satu dengan
rumah yang lainnya berdekatan. Rumah berlantai kayu dan beratap seng.
Memiliki 1 ruang tamu dan 1 dengan ruang keluarga, 1 kamar tidur, dan 1 dapur
dan 1 kamar mandi. Sumber air dari PDAM. Kamar mandi menggunakan wc
jongkok. Kondisi rumah lembab dan kurang pencahayaan karena ventilasi yang
kurang disebabkan rumah berdekatan dengan rumah yang lain. Disini tidak
terdapat hubungan antara kondisi rumah dengan penyakit yang diderita pasien.
b. Hubungan diagnosis dengan aspek psikologis di keluarga
Pasien mempunyai istri dan mempunyai 2 orang anak. Semua anak pasien
Masih kecil. Sekarang pasien tinggal bersama istri dan kedua anak nya ,
18
19
olah raga yang cukup, berfikir positif, hindari stres dan mengatur pola
makanan dengan benar yakni makan makanan yang rendah kolesterol, diet
rendah garam.
ANJURAN-ANJURAN PROMOSI KESEHATAN PENTING YANG DAPAT
MEMBERI SEMANGAT/MEMPERCEPAT PENYEMBUHAN PADA PASIEN
Pasien diberi nasehat bahwa hipertensi itu merupakan penyakit yang
berbahaya bila dibiarkan. Hipertensi bila dibiarkan dapat menyebabkan pembuluh
darah menjadi kaku dan bisa tersumbat bahkan bisa pecah sehingga dapat
menyebabkan komplikasi seperti stroke bahkan kematian.
Oleh karena itu pasien dianjurkan :
Mengatur pola makan yang benar, makan makanan yang rendah kolesterol,
diet rendah garam atau menggunakan garam untuk hipertensi.
Lakukan olah raga secara teratur.
Tidak merokok dan jauhkan diri dari asap rokok
Mengkonsumsi obat secara rutin.
Jika klinis memberat, segera di bawa ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan
lebih lanjut.
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Hirlan. 2006. Hipertensi, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
2. Yogiantoro M. Hipertensi Esensial dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid I Edisi IV. Jakarta: FK UI. 2006.
3. Kaplan Norman M. Hipertensive Crisis. In : Flynn T Joseph. Kaplan clinical
hypertensive. 9 ed. Williams Wilkins, 2006. Chapter 8.
4. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Hypertensive Vascular Disease. Dalam: Robin
and Cotran Pathologic Basis of Disease, 7th edition. Philadelpia: Elsevier
Saunders, 2005.p 528-529.
21
LAMPIRAN
22