PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

A DATA BIOGRAFI
Nama

Jenis kelamin

Umur

Pendidikan terakhir

Agama

Status perkawinan

Tinggi badan/berat badan

Penampilan umum

Ciri-ciri tubuh

Alamat

Orang yang mudah dihubungi :

Hubungan dengan klien
B

Riwayat Keluarga
Pasangan : nama, masih hidup atau sudah meninggal, umur, alamat, status kesehatan,
pekerjaan, penyebab kematian jika sudah meninggal dan tahun meninggal.
Anak : nama, masih hidup atau sudah meninggal, alamat, penyebab kematian jika sudah
meninggal dan tahun meninggal.
Genogram

3 generasi ke atas.

Keterangan

C Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini, pekerjaan sebelumnya, sumber-sumber pendapatan dan kecukupan
terhadap kebutuhan, alamat pekerjaan, jarak tempat kerja dari rumah dan alat transportasi
yang digunakan.

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

D Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal/panti, jumlah kamar, jumlah tingkat, jumlah orang yang tinggal di
rumah/panti, derajat privasi, tetangga terdekat, alamat dan nomor telp., serta kondisi panti.
E Riwayat Rekreasi
Hobby/minat, keanggotaan organisasi, liburan perjalanan dan kegiatan di panti.
F Sistem Pendukung
Dokter / perawat / bidan / fisioterapi, rumah sakit, klinik, jarak dari rumah/panti, pelayanan
kesehatan di rumah / panti, makanan yang diantarkan, dan perawatan sehari-hari oleh
keluarga.
G Diskripsi kekhususan
Kebiasaan ritual

: Agama yang dianut klien, kebiasaan ibadah, kepercayaan.

Yang lainnya

H Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu

Status kesehatan 5 tahun terakhir, pernah dirawat di rumah sakit atau tidak, pernah operasi
tidak, penyakit serius atau kronis.
Keluhan utama : yang dikeluhkan lansia saat ini.
Obat-obatan
NO
1

NAMA OBAT

DOSIS

KET

2
3
Status imunisasi
Alergi

:
Obat-obatan

Makanan

Faktor lingkungan

Penyakit yang diderita

Aktivitas Hidup Sehari-hari

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

Nutrisi

: mandiri atau tidak

Eliminasi

: mandiri atau tidak

Aktivitas

: mandiri atau tidak

Istirahat dan tidur

: pola istirahat dan tidur

Personal hygiene

: mandiri atau tidak

Seksual

: ada gangguan tidak

Rekreasi

: kegiatan rekreasi

Psikologis

Persepsi klien : persepsi terhadap penyakitnya

Konsep diri : mis : konsep diri klien baik, karena klien mampu mmandang dirinya
secara positif

Emosi : stabil atau labil

Adaptasi : kemampuan adaptasi

Mekanisme pertahanan diri : mis : klien menganggap kehidupan di luar panti sudah
tidak menarik lagi baginya, klien ingin menghabiskan hari tuanya di panti. Klien
mengatan senang tinggal di panti karena mendapatkan keteraturan dalam hal makan,
istirahat, dan kebutuhan lain terpenuhi.

J Tinjauan Sistem Organ

Keadaan umum :.
Tingkat kesadaran
GCS

Tanda-tanda vital : TD : ..........mmHg RR : .......x/menit

S : .............C

Nadi : ...x/menit

Sistem Integumen
Lesi/luka, pruritus, perubahan pimentasi, perubahan tekstur, sering memar, perubahan rambut
dan kuku, elastisitas/turgor kulit.
Hemopoetik
Perdarahanmemar abnormal, pembengkakan kelenjar limfe, anemia dan riwayat transfusi
darah.
Kepala
Sakit kepala, riwayat trauma kepala, pusing, gatal pada kulit kepala, dan esi/luka.
Mata
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

Perubahan penglihatan, penggunaan kacamata, nyeri, air mata berlebihan, pembengkakan di

sekitar mata, diplopia, pandangan kabur, fotopobia, riwayat infeksi, tanggal pemeriksaan
mata yang paling akhir, dampak pada penampilan sehari-hari.
Telinga
Perubahan pendengaran, rabas, tinitus, vertigo, sensitivitas pendengaran, alat-alat protesa,
riwayat infeksi, kebiasaan perawatan telinga dan dampak pada aktivitas sehari-hari.
Hidung dan sinus
Rinorea, rabas, epistaksis, obstruksi, nyeri pada sinus, alergi, riwayat infeksi, kemampuan
pembauan
Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan, lesi/ulkus, serak, perubahan suara, kesulitan menelan, perdarahan gusi,
karies, penggunaan alat-alat protesa, riwayat infeksi, pola menggosok gigi.
Leher
Kaku pada daerah leher, nyeri/nyeri tekan, benjolan/massa, keterbatasan gerak, dan adanya
pembesaran kelenjar thiroid.

Payudara
Benjolan/massa, nyeri/nyeri tekan, bengkak, keluarnya cairan dari putting susu, perubahan
pada putting susu, pola pemeriksaan payudara.
Sistem Pernapasan
Batuk, sesak napas, sputum, mengi, asma/alergi, auskultasi, palpasi, perkusi, frekuensi
pernapasan
Sistem kardiovaskuler
Nyeri dada, palpitasi, sesak napas, dispnea saat aktivitas, dispnea nokturnal paroksimal,
ortopnea, adanya murmur, edema, perubahan warna kaki.
Sistem perkemihan
Disuria, frekuensi berkemih, urine hanya menetes, dorongan untuk terus berkemih,
hematuria, poliuri, oliguri, hematuri, nokturia, inkontinensia, nyeri saat erkemih, infeksi
Sistem musculoskeletal
Nyeri persendian, kekakuan, pembengkakan sendi, deformitas, spasme, kram, kelelahan otot,
nyeri punggung, protesa, pola kebiasaan latihan.
Sistem endokrin
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

Intoleransi terhadap rasa panas atau dingin, perubahan rambut, polifagia, polidipsia dan
poliuria.
Sistem imunitas
Kerentanan dan seringnya terkena penyakit, imunisasi
Sistem gastrointestinal
Disfagia, nyeri ulu hati, pembesaran hepar, mual/muntah, hematemesis, perubahan nafsu
makan, ulkus, nyeri, ikterik, benjolan/massa, diare, konstipasi, melena, hemoroid
Sistem reproduksi
Pria : Kaji adanya lesi, nyeri, masalah pada prostat, perubahan hasrat seksual
Wanita : Lesi, rabas, perdarahan pasca senggama, infeksi, nyeri pelvis, riwayat menstruasi
Sistem persyarafan
Sakit kepala, kejang, paralisis, paresis, cedera kepala, masalah memori, gangguan koordinasi
Sistem pengecapan
Gangguan pada rasa
Sistem penciuman
Gangguan pada penciuman atau pembauan
K. Data Tambahan
Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ )
= ..
Mini - Mental State Exam ( MMSE )
= ..
Depresi Geriatri
= ..
APGAR Keluarga
= ..

L. Data Penunjang
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

Data Lab, Rongent, dll.

Kediri, ..

()

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA
Nama klien

Tanggal

Jenis kelamin :

Umur

Agama

Suku

Alamat

Skor
+ -

Pertanyaan

O
1
2

Tanggal berapa hari ini ?

Hari apa sekarang ini ?

3
4
5
6
7

( hari, tanggal dan tahun )

Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia

sekarang ?
Siapa presiden

sebelumnya ?
Siapa nama kecil ibu

tahun

Jawaban

anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan
tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua
secara menurun !
Jumlah Kesalahan Total

Keterangan :
Skor
02
34
57
8 10

Penilaian
Fungsi intelektual utuh
Kerusakan intelektual ringan
Kerusakan intelektual sedang
Kerusakan intelektual berat

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

a. Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
b. Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas
sekolah menengah atas

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL
Nama klien

NO
1

Tanggal

Jenis kelamin :

Umur

Agama

Suku

Alamat

tahun

Uraian
Saya puas bahwa saya dapat kembali

Fungsi

pada keluarga (teman teman) saya

Adaptation

Skor

untuk membantu pada waktu sesuatu

2

menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga (teman
teman) saya membicarakan sesuatu

Partneship

dengan saya dan mengungkapkan

3

masalah dengan saya

Saya puas bahwa keluarga (teman
teman) saya menerima dan mendukung

Growth

keinginan saya untuk melakukan

4

aktivitas atau kegiatan baru

Saya puas dengan cara keluarga (teman
teman) saya mengekspresikan afek dan

Affection

berespon terhadap emosi emosi saya

5

seperti marah, sedih atau mencintai

Saya puas dengan cara teman teman

Resolve

saya dan saya menyediakan waktu

bersama sama
Keterangan :

Total

Penilaian yang dijawab :

Selalu = 2, Kadang kadang = 1,
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

Hampir tidak pernah = 0

Total skor
8-10 = fungsi keluarga sehat
4-7 = fungsi keluarga kurang sehat
0-3 = fungsi keluarga sakit

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

SKALA DEPRESI GERIATRIK

MENGETAHUI TINGKAT DEPRESI LANSIA
Nama klien

Tanggal

Jenis kelamin :

Umur

Agama

Suku

Alamat

NO

3
4
5

7
8

SKALA DEPRESI GERIATRIK

Apakah anda pada dasarnya puas
dengan kehidupan anda ?
Apakah anda sudah menghentikan
banyak kegiatan dan hal-hal yang
menarik minat anda ?
Apakah anda merasa hidup anda
hampa ?
Apakah anda sering bosan ?
Apakah anda biasanya semangat /
gembira ?
Apakah anda takut jangan-jangan
sesuatu yang tidak baik akan terjadi
pada diri anda ?
Apakah anda biasanya merasa senang /
bahagia ?
Apakah anda sering merasa tidak
berdaya ?
Apakah anda lebih suka tinggal di
rumah, daripada pergi ke luar dan

YA

YA

tahun

TIDA
K
TIDA
K

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK
TIDA

YA

YA

YA

K
TIDAK
TIDA
K

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

melakukan hal-hal yang baru?

Apakah anda merasa mengalami
10

kesulitan untuk mengingat daripada

biasanya ?
Apakah anda mengganggap sesuatu

11

12
13

yang luar biasa bahwa anda hidup

sekarang ?
Apakah menurut anda keadaan anda
sekarang rasanya kurang berharga ?
Apakah anda merasa penuh energi ?

YA

TIDA
K

YA

TIDAK

YA

TIDA

K
Apakah anda merasa situasi anda

14

tanpa harapan ?
Apakah anda merasa bahwa

15

kebanyakan orang lebih berhasil

YA

TIDAK

YA

TIDAK

daripada anda ?
SKOR TOTAL
KETERANGAN :
Hitung jawaban yang bercetak tebal
a. Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai skor 1
b. Skor 5 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
c. Skor 10 atau lebih merupakan depresi

INDEKS KATZ
INDEKS KEMANDIRIAN PADA AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI
Nama klien

Tanggal

Jenis kelamin :

Umur

Agama

Suku

Alamat

SKOR
A

KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen,

tahun

berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan

B

mandi.
Kemandirian dalam semua kecuali satu dari

fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua kecuali mandi dan

satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua kecuali mandi,

berpakaian dan satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua kecuali mandi,

berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi

tambahan.
Kemandirian dalam semua kecuali mandi,

berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu

fungsi tambahan.
Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi,

G
Lain-lain

tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D,

E, F, dan G.
Keterangan:
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun dianggap mampu.

MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Menguji Aspek Kognitif dan Fungsi Mental
Nama klien

Tanggal

Jenis kelamin :

Umur

Agama

Pewawancara :

Alamat

SKOR

SKOR

MAX

MANUL

tahun

A
5

ORIENTASI
Sekarang ( hari ), ( tanggal ), ( bulan ),

( tahun ), berapa dan ( musim ) apa ?

Sekarang kita berada dimana : ( jalan ),
( no. Rumah ), ( kota ), ( kabupaten ), (

propinsi )
REGRISTASI
Minta klien menyebutkan nama 3 buah
benda, 1 detik untuk tiap benda.
Kemudian mintalah manula

mengulang ke 3 nama tersebut.

Berikan 1 angka untuk tiap jawaban
yang benar. Bila masih salah, ulanglah
penyebutan ke 3 nama benda tersebut.
Sampai ia dapat mengulangnya dengan
benar. Hitunglah jumlah percobaan dan
catatlah ( misal : bola, kursi, sepatu )

( Jumlah percobaan ............................)

ATENSI DAN KALKULASI
) Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai
dari 100 ke bawah. 1 angka untuk tiap
jawaban yang benar. Berhenti setelah 5
hitungan ( 93, 86, 79, 72, 65 ).
Kemungkinan lain, ejalah kata dunia

dari akhir ke awal ( a-i-n-u-d )

MENGINGAT
Tanyakan kembali nama ke 3 benda
yang telah disebutkan di atas. Berikan
1 angka untuk tiap jawaban yang

benar.
BAHASA
) a. Apakah nama benda-benda ini ?
Perlihatkan pensil dan arloji ) ( 2
angka )
b. Ulanglah kalimat berikut : Jika,
Tidak. Dan, Atau Tapi ( 1 angka )
c. Laksanakan 3 buah perintah ini :
Peganglah selembar kertas dengan
tangan kananmu, lipatlah kertas itu
pada pertengahan dan letakkanlah di
lantai ( 3 angka )
d. Bacalah dan laksanakan perintah
berikut : PEJAMKAN MATA
ANDA ( 1 angka )
e. Tulislah sebuah kalimat ( 1 angka )
f. Tirulah gambar ini ( 1 angka )

SKOR
TOTAL
Tandailah tingkat kesadaran manula
pada garis absis di bawah ini dengan
huruf.
Sadar

Somnolen

Stupor

Koma

Keterangan :
Skor Total : 30
Nilai 24 30 : Normal
Nilai 17 2

: Mungkin ada gangguan fungsi kognitif

Nilai 0 16

: Ada gangguan kognitif

JAM SELESAI

: ..................................................

TEMPAT WAWANCARA : ..................................................