PEDOMAN MANAJEMEN PERDARAHAN ANEURISMA SUBARAKHNOID

Sebuah Pedoman Untuk Tenaga Kesehatan Profesional Dari American Heart

Association/American Stroke Association
Tujuan tujuan pedoman ini adalah untuk menampilkan rekomendasi terkini dan
komprehensif untuk diagnosis dan terapi perdarahan subarakhnoid (aSAH)
Metode dilakukan sebuah pencarian literatur formal MEDLINE (1 November, 2006
sampai 1 Maret 2010). Data yang didapatkan disintesis dengan menggunakan tabel
evidence (bukti). Anggota-anggota kelompok penulis bertemu melalui telekonfrens
untuk mendiskusikan rekomendasi-rekomendasi yang ditarik dari data. Algoritma
penilaian Dewan stroke American Heart Association digunakan untuk menentukan
nilai setiap rekomendasi. Daftar/draft pedoman dinilai kembali oleh 7 pakar per
masing-masing tinjauan dan oleh anggota Stroke Council Leadership and Manuscript
Oversight Committees. Pedoman ini ditujukan untuk diupdate setiap 3 tahun.
Hasil pedoman yang berbasis evidence dipersembahkan untuk perawatan pasien
dengan aSAH. Fokus pedoman ini dibagi-bagi ke dalam insiden, faktor resiko,
pencegahan, perjalanan penyakit dan prognosis, diagnosis, pencegahan rebleeding,
koreksi bedah dan endovaskular ruptur aneurisma, sistem perawatan, manajemen
anestesi selama koreksi, manajemen vasospasme dan iskemia serebral kemudian,
manajemen hidrosefalus, manajemen kejang, dan manajemen komplikasi.
Kesimpulan aSAH merupakan suatu kondisi medis serius di mana prognosis dapat
sangat dipengaruhi oleh perawatan yang dini, agresif dan profesional. Pedoman ini
menawarkan sebuah kerangka goal-directed treatment (terapi yang berdasar tujuan)
dalam terapi pasien dengan aSAH.
Untuk merespon kebutuhan yang semakin meningkat akan pengobatan yang
lebih berbasis evidence, American Heart Assiciation (AHA) mempersiapkan
pedoman dalam berbagai topik klinis dan berusaha untuk mempertahankan

kekiniannya. Pedoman perdarahan aneurisma subarakhnoid (aSAH) sebelumnya,

yang disponsori oleh dewan stroke AHA, sebelumnya dikeluarkan pada tahun 1994
dan 2009. Pedoman tersebut memuat literatur sampai dengan 1 November 2006.
Pedoman terkini utamanya memuat literatur yang diterbitkan antara 1 November
2006 sampai dengan 1 Mei 2010, tetapi kelompok penulis berjuang untuk
menempatkan data-data ini dalam konteks rekomendasi dan publikasi yang lebih baik
dari sebelumnya. Dalam kasus-kasus di mana data baru yang dimuat dalam tinjauan
ini kemudian menghasilkan perubahan terhadap rekomendasi sebelumnya, akan
diperlihatkan dengan jelas.
aSAH merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang signifikan di
seluruh dunia. Meskipun insiden aSAH sangat bervariasi dalam setiap populasi,
mungkin dikarenakan perbedaan-perbedaan genetik, beban penyakit yang berkaitan,
dan perihal-perihal penegakan diagnosis, tetapi sedikitnya seperempat dari pasien
dengan aSAH mengalami kematian, dan sekitar setengah yang bertahan mendapatkan
defisit neurologis persisten. Meskipun demikian, angka fatalitas kasus nampaknya
telah mengalami penurunan, dan perkembangan data menunjukkan bahwa koreksi
aneurisma dini, bersama dengan manajeman agresif komplikasi seperti hidrosefalus
dan iskemia serebral lambat (DCI), mengarah pada perbaikan prognosis fungsional.
Perbaikan-perbaikan ini menegaskan pentingnya penilaian kembali secara kontinyu
karena intervensi akan sangat menguntungkan pasien.
Meskipun data uji acak multisenter yang besar yang mengkonfirmasi
efektivitas intervensi-intervensi yang akan didiskusikan kemudian biasanya kurang
memadai, tetapi kelompok penulis berusaha untuk menyimpulkan kekuatan data yang
ada dan menyusun rekomendasi-rekomendasi praktik yang akan berguna bagi klinisi
dalam manajemen aSAH sehari-hari. Review ini tidak mendiskusikan banyaknya
penelitian yang sedang berlangsung. Kebanyakan dari penelitian ini dapat diakses
pada http://www.strikecenter.org/trials/. Mekanisme dalam meninjau literatu,

mengusun dan menganalisa data, dan menentukan rekomendasi akhir, sama dengan
versi pedoman 2009.
Anggota-anggota kelompok penulis dipilih oleh AHA untuk mewakili luasnya
bidang tenaga medis profesioinal yang harus menangani pasien seperti ini. Ahli dalam
setiap bidang diskining untuk mencakup bidang-bidang penting dan kemudian
bertemu via telepon untuk menentukan subkategori yang akan dievaluasi.
Subkategori ini mencakup insiden, faktor resiko, pencegahan, perjalanan penyakit
dan prognosis, diagnosis, pencegahan rebleeding, koreksi bedah dan endovaskular
ruptur aneurisma, sistem perawatan, manajeman anestesi selama koreksi, manajemen
vasospasme dan DCI, manajemen hidrosefalus, manajemen kejang, dan manajemen
komplikasi medis. Bersama, kategori-kategori ini diperkirakan akan memotong
semua bidang manajeman penyakit, termasuk pencehanan, diagnosis, dan terapi.
Setiap subkategori dipimpin oleh 1 penulis, dengan 1 atau 2 pembantu penulis
tambahan. Pencarian MEDLINE keseluruhan dikakukan secara terpisah oleh penulis
dan pembantu penulis dalam semua tulisan berbahasa inggris mengenai terapi
penyakit yang relevan. Daftar kesimpulan dan rekomendasi disebarkan ke semua
kelompok penulis untuk umpan balik. Sebuah konferensi diselenggarakan untuk
mendiskusikan hal-hal yang kontroversial. Setiap bagian direvisi dan digabungkan
oleh ketua kelompok penulis. Draft yang dihasilkan dikirim ke keseluruhan kelompok
penulis untuk dikomentari. Komentar dimasukkan ke dalam draft oleh ketua atau
wakil ketua kelompok penulis, dan seluruh kelompok penulis diminta untuk
menyetujui draft akhir. Ketua dan wakil ketua kelompok penulis merevisi dokumen
sebagai respon terhadap tinjauan sejawat, dan dokumen kembali dikirim ke seluruh
kelompok penulis untuk usulan tambahan dan persetujuan.
Rekomendasi

didasarkan

atas

metode

dewan

stroke

AHA

yang

mengklasifikasikan level kebenaran efek terapi dan kelas evidence (tabel 1 dan 2).
Semua rekomendasi kelas 1 dicantumkan dalam tabel 3. Semua rekomendasi baru
atau yang diperbarui dicantumkan dalam tabel 4.

Insiden Dan Prevalensi aSAH

Terdapat variasi yang besar dalam insiden tahunan aSAH pada daerah-daerah
yang berbeda di dunia. Sebuah penelitian WHO menemukan 10 kali lipat variasi
dalam insiden tahunan berdasarkan umur-yang disesuaikan (adjusted) di negaranegara di Eropa dan Asia, dari 2,0 kasus per 100.000 populasi di Cina sampai dengan
22,5 kasus per 100.000 populasi di Finlandia. Review sistematik lanjut mendukung
insiden tinggi aSAH di Finlandia dan Jepang, insidens yang rendah di Amerika
Selatan dan Tengah, dan insiden intermediet sekitar 9,1 kasus per 100.000 populasi
pada daerah lainnya. Dalam review sistematik lain yang lebih terkini dengan
penelitian yang berbasis populasi, insiden aSAH berkisar antara 2 sampai dengan 16
kasus per 100.000 populasi. Dalam review tersebu, kumpulan laju insiden aSAH yang
berdasarkan umur-yang disesuaikan pada negara-negara dengan pendapatan rendah
sampai menengah ditemukan hampir dua kali lipat dari negara dengan pendapatan
tinggi. Meskipun beberapa laporan telah mengajukan bahwa insiden aSAH di
Amerika Serikat sekitar 9,7 per 100.000 populasi, sampel rawat inap seluruh negri
tahun 2003 menunjukkan estimasi aSAH sekitar 14,5 kasus hidup per 100.000
dewasa. Karena kematian akibat aSAH seringkali terjadi sebelum masuk ke rumah
sakit (estimasi 12% sampai 15% kasus), insiden aSAH yang tepat mungkinlah lebih
tinggi. Meskipun sejumlah penelitian yang berbasis populasi telah mengindikasikan
bahwa insiden aSAH relatif stabil dalam 4 dekade terakhir, review terkini yang
menyesuaikan umur dasn jenis kelamin menunjukkan sedikit penurunan insiden
antara 1950 dan 2005 untuk daerah-daerah selain Jepang, Amerika Utara dan Tengah,
dan Finlandia. Data ini sama dengan penelitian yang menunjukkan bahwa insiden
aSAH meningkat dengan umur, dengan rata-rata umu onset tipikal pada dewasa 50
tahun. aSAH secara relatif jarang pada anak; laju insiden meningkat dengan
bertambah tuanya anak, dengan insiden yang berkisar antara 0,18 sampai 2,0 per
100.000 populasi. Mayoritas penelitian juga mengindikasikan insiden aSAH yang
lebih tinggi pada wanita dibanding pada pria. Kumpulan gambaran terkini

melaporkan bahwa insiden pada wanita sekitar 1,24 (95% cinvidence interval, 1,09
1,42) lebih tinggi dibanding pria. Angka ini lebih rendah dibanding estimasi
sebelumnya yaitu 1,6 (95% cinvidence interval, 1,1 2,3) untuk tahun 1960 sampai
1994. Bukti efek umur dan jenis kelamin terhadap insiden aSAH muncul dalam
kumpulan data penelitian, dengan insiden yang lebih tinggi dilaporkan pada pria lebih
muda (25 45 tahun), wanita antara 55 dan 85 tahun dan pria > 85 tahun.
Nampaknya juga terdapat perbedaan dalam insiden aSAH berdasarkan ras dan etnis.
Ras kulit hitam dan hispanik nampaknya memiliki insiden aSAH yang lebih tinggi
dibanding dengan ras kulit putih Amerika.
Faktor Resiko dan Pencehagan aSAH
FFaktor resiko aSAH termasuk hipertensi, merokok, alkohol, dan penggunaan
obat-obat simpatomimetik (mis. kokain). Sebagai tambahan terhadap jenis kelamin
wanita (di atas), resiko aSAH ditingkatkan dengan adanya aneurisma serebral yang
tidak pecah (utamanya aneurisma yang simptomatik, berukuran besar, dan terletak di
arteri komunikan posterior atau sistem vertebrobasilar), riwayat aSAH sebelumnya
(dengan atau tanpa aneurisma residual tidak terkoreksi), riwayat dengan aneurisma
familial (setidaknya 1 anggota keluarga first-degree dengan aneurisma intrakranial,
dan khususnya bila 2 anggota keluarga first-degree yang terkena) dan riwayat
keluarga dengan aSAH, dan sindrom genetik tertentu, seperti penyakit polokistik
renalis autosom dominan dan sindrom Ehler-Danlos tipe IV. Penemuan baru yang
dilaporkan sejak publikasi versi pedoman sebelumnya termasuk sebagai berikut: (1)
aneurisma sirkulasi anterior nampaknya lebih mudah mengalami ruptur pada pasienpasien < 55 tahun, sementara pada ruptur aneurisma komunikans posterior lebih
sering pada pria, dan ruptur anurisma basilar dihubungkan dengan kurangnya
penggunaan alkohol. (2) ukuran, di mana ruptur aneurisma nampaknya lebih kecil
pada pasien-pasien dengan kombinasi hipertensi dan merokok dibandingkan dengan
mereka dengan salah satu faktor resiko tersebut saja. (3) faktor kehidupan yang
signifikan seperti finansial atau masalah-masalah legal lainnya dalam sebulan terakhir

dapat meningkatkan resiko aSAH. (4) ukuran aneurisma > 7 mm terbukti merupakan
faktor resiko ruptur. (5) nampaknya tidak terdapat peningkatan resiko aSAH dalam
kehamilan, persalinan dan masa nifas.
Inflamasi nampaknya memainkan peran penting dalam patogenesis dan
perkembangan aneurisma intrakranial. Mediator prominen/menonjol termasuk faktor
nuklear k-light-chain enhancer oleh sel B teraktivasi (NF-kB), tumor necrosis factor,
makrofag, dan reactive oxygen species. Meskipun tidak terdapat penelitian terkontrol
pada manusia, tetapi penghambat 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase
(statin) dan penghambat kanal kalsium dapat memperlambat pembentukan aneurisma
melalui inhibisi NF-kB dan jalur lainnya. Di antara faktor-faktor resiko aSAH, jelas
bahwa resiko yang berperan dan dapat dimodifikasi adalah indeks masa tubuh rendah,
merokok, dan konsumsi alkohol tinggi. Namun, meskipun dengan perkembangan
yang nyata dalam terapi hipertensi dan hiperlipidemia dan penurunan kuantitas
merokok seiring dengan waktu, insiden aSAH tidak mengalami perubahan yang
berarti dalam 30 tahun.
Mungkin, diet meningkatkan resiko stroke secara umum dan khususnya
aSAH. Dalam penelitian epidemiologis Finnish, perokok yang dipantau selama > 13
tahun, meningkatkan konsumsi yogurt (tetapi tidak semua produk susu) dihubungkan
dengan resiko aSAH yang lebih tinggi. Konsumsi sayuran yang lebih banyak
dihubungkan dengan resiko stroke dan aSAH yang lebih rendah. Konsumsi teh dan
kopi lebih tinggi dan konsumsi magnesium yang lebih tinggi dihubungkan dengan
penurunan resiko stroke secara keseluruhan tetapi tidak mempengaruhi resiko aSAH.
Prediksi perkembangan aneurisma intrakrianial individual dan potensinya
mengalami ruptur pada pasien tertentu masih menjadi masalah. Bila dipantau melalui
MRI, aneurisma yang lebih besar (berdiameter 8 mm) cenderung bertambah besar
seiring waktu, yang secara tidak langsung menyatakan resiko ruptur yang lebih besar.
Beberapa karakteristik morfologi aneurisma (seperti bentuk leher botol [bottleneck]

dan rasio ukuran aneurisma terhadap pembuluh darahnya) dihubungkan dengan status
ruptur, tetapi bagaimana hal ini dapat diaplikasikan terhadap individual-individual
pasien untuk memprediksi ruptur aneurisma di kemudian hari masih belum jelas.
Variabilitas pada setiap pasien kini masih belum dapat diprediksi, tetapi variabilitas
antar individu demikian secara nyata mengubah resiko deteksi dan ruptur aneurisma
dan dapat melemahkan keuntungan skrining rutin pada pasien resiko tinggi.
Meskipun dengan ketidak pastian demikian, tetapi usia muda, harapan hidup
yang lebih panjang, dan angka ruptur yang lebih tinggi, semuanya menyebabkan
terapi ruptur aneurisma lebih cenderung lebih efektif dalam pembiayaan dan
mengurangi morbiditas dan mortalitas. Dua penelitian observasional luas aneurisma
familial menunjukkan bahwa skrining pasien-pasien seperti ini juga dapat
mengefisiensikan pembiayaan dalam mencegah aSAH dan meningkatkan kualitas
hidup. Penelitian yang lebih kecil telah mengajukan bahwa krining pada mereka
dengan 1 anggota keluarga first-degree dengan aSAH juga dapat dianjurkan, tetapi
masih belum jelas apakah pasien dengan riwayat terapi aSAH sebelumnya juga harus
diskrining kini. Dalam penelitian Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment
(CARAT), aSAH rekuren diprediksi dengan eliminasi aneurisma yang inkomplit dan
muncul dalam rata-rata 3 tahun setelah terapi tetapi jarang setelah 1 tahun. Krining
noninvasif berulang kemudian mungkin tidak akan menghemat pembiayaan,
meningkatkan harapan hidup, atau meningkatkan kualitas hidup pada pasien acak.
Pasien dngan eliminasi aneurisma yang adekuat setelah aSAH memiliki resiko aSAH
rekuren yang lebih rendah untuk setidaknya 5 tahun, meskipun beberapa aneurisma
yang di-coiled masih membutuhkan terapi.
Faktor resiko dan pencegahan aSAH :
Rekomendasi
1. Terapi

tekanan

direkomendasikan

darah
untuk

tinggi

dengan

mencegah

medikasi

stroke

iskemik,

antihipertensi
perdarahan

intraserebral, dan cedera kardiak, renal, dan organ target lainnya (kelas
I; level bukti A).
2. Hipertensi harus diterapi, dan terapi tersebut dapat mengurangi resiko
aSAH (kelas I; level bukti B)
3. Penggunaan tembakau dan penyalahgunaan alkohol harus dihindari
untuk mengurangi resiko aSAH (kelas I; level bukti B).
4. Sebagai tambahan terhadap ukuran dan lokasi aneurisma dan umur dan
status kesehatan pasien, mungkin bijak untuk mempertimbangkan
karakteristik

morfologis

dan

hemodinamik

aneurisma

bila

mendiskusikan resiko ruptur aneurisma (kelas Iib, level bukti B)

(rekomendasi baru)
5. Konsumsi diet yang kaya sayuran dapat menurunkan resiko aSAH (kelas
Iib; level bukti B) (rekomendasi baru)
6. Mungkin bijak untuk menawarkan skrining noninvasif pada pasien
dengan aSAH familial (dengan stidaknya 1 anggota keluarga first-degree)
dan/atau dengan riwayat aSAH untuk mengevaluasi aneurisma de novo
atau pertumbuhan kembali aneurisma yang lambat pada aneurisma yang
telah mendapatkan terapi, tetapi resiko dan keuntungan skrining ini
masih membutuhkan penelitian lebih lanjut (kelas Iib; level bukti B)
7. Setelah koreksi aneurisma, pemeriksaan radiografik serebrovaskular
segera pada umumnya direkomendasikan untuk mengidentifikasi sisa
atau rekurensi aneurisma yang mungkin membutuhkan terapi (kelas 1;
lebel bukti B) (rekomendasi baru)
Perjalanan Penyakit dan Prognosis aSAH
Meskipun fatalitas kasus aSAH masih tinggi di seluruh dunia, tetapi angka
mortalitas aSAH nampaknya telah mengalami penurunan pada negara-negara industri
dalam 25 tahun terakhir. Satu penelitian si Amerika Serikat melaporkan penurunan
sekitar 1% per tahun dari tahun 1979 sampai dengan 1994. Yang lainnya
menunjukkan bahwa angka fatalitas kasus menurun dari 57% pada pertengahan
1970an menjadi 42% pada pertengahan 1980an, sementara angka dari pertengahan

1980an sampai dengan tahun 2002 dilaporkan berada si sekitar 26% sampai dengan
36%. Angka mortalitas bervariasi luas di antara penelitian-penelitian berbeda yang
didokumentasikan, berkisar dari 8% sampai dengan 67%. Variasi regional menjadi
jelas bila jumlah dari penelitian yang berbeda diperbandingkan. Reta-rata mortalitas
dalam penelitian epidemiologis dari Amerika Serikat adalah 32% vs 43% sampai
dengan 44% di Eropa dan 27% di Jepang. Jumlah ini didasarkan atas penelitian yang
tidak selalu memperhitungkan secara penuh kasus-kasus kematian sebelum sampai ke
rumah sakit. Ini merupakan pertimbangan yang penting terkait dengan perbaikan
survival pasien-pasien yang di rawat dengan aSAH di rumah sakit.
Usia rata-rata pasien yang datang dengan aSAH semakin meningkat, yang
mana telah diketahui memiliki dampak negatif dalam angka survival. Variasi jenis
kelamin dan ras juga dapat memainkan peran dalam berbagai tingkat, dengan
beberapa penelitian yang mengajukan mortalitas yang lebih tinggi pada wanita
dibanding pada pria, dan mortalitas yang lebih tinggi pada ras kulit hitam, Indian
Amerika/penduduk asli Alaska, dan Asia/Penduduk pulau Pasifik dibandingkan
dengan ras kulit putih.
Penelitian berbasis populasi yang tersedia menawarkan informasi yang lebih
sedikit mengenai prognosis fungsional pasien-pasien yang berhasil bertahan hidup.
Dilaporkan angka dependensi persisten antara

8% dan 20% ketika digunakan

modifikasi Rankin Scale (skala Rankin). Meskipun tidak berdasarkan populasi, data
uji menunjukkan gambaran yang serupa, dengan 12% pasien pada International
Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) menunjukkan batasan gaya hidup yang
signifikan (modifikasi skala Rankin 3) dan 6,5% dependen secara fungsional
(modifikasi skala Rankin skor 4 4) dalam 1 tahun setelah aSAH. Selanjutnya, skalaskala yang secara relatif tidak sensitif terhadap gangguan kognitif, perubahan prilaku,
penyesuaian sosial kembali, level energi dapat secara substansial merendahkan efek
aSAH terhadap fungsi dan kualitas hidup pasien-pasien yang bertahan hidup.
Penelitian multipel dengan menggunakan desain yang berbeda secara konsisten telah

membuktikan bahwa gangguan intelektual sangat lazim ditemukan setelah aSAH.

Meskipun fungsi kognitif cenderung mengalami perbaikan setalah tahun pertama,
gangguan kognitif global masih tersisa pada sekitar 20% pasien aSAH dan
dihubungkan dengan pemulihan fungsional yang lebih buruk dan kualitas hidup yang
rendah. Defisit kognitif dan penurunan fungsional seringkali dibarengi dengan
gangguan mood (ansietas, depresi), kelalahan/fatugue, dan gangguan tidur. Dengan
demikian, skala penilaian kesejahteraan dan kualitas hidup utamanya dapat
bermanfaat dalam penilaian integral pasien-pasien dengan aSAH, bahkan pada
mereka dengan independensi fungsional. Kesulitan prilaku dan psikologis, demikian
juga dengan demikian pula dengan daya tahan fisik dan mental yang buruk,
merupakan beberapa dari faktor-faktor yang membentuk inabilitas pasien-pasien yang
tidak independen.
Masih banyak yang harus dipelajari mengenai kausa-kausa defisit kognitif dan
fungsional setelah aSAH dan metode yang terbaik adalah dengan menilai intelektual
dan pemulihan fungsiaonal pada pasien-pasien ini. Beratnya presentasi klinis
merupakan indikator prognostik yang paling kuat dalam aSAH. Beratnya kondisi
klinis awal dapat dimanfaatkan untuk dikategorikan dengan menggunakan skala
tervalidasi sederhana, seperti Hunt and Hess dan skala World Federation of
Neurological Surgeons. perdarahan ulang aneurisma merupakan prediktor mayor
akan prognosis yang buruk, seperti yang akan didiskusikan dalam bagian selanjutnya.
Faktor prediktif prognosis buruk lainnya termasuk usia tua, penyakit medis berat
yang diderita secara bersamaan, edema serebral global dalam temuan CT Scan,
perdarahan intraventrikular dan intraserebral, vasospasme simptomatik, infark
serebral lanjut/lambat (terutama bila multipel), hiperglikemia, demam, anemia, dan
komplikasi sistemik lainnya seperti pneumonia dan sepsis. Beberapa faktor aneurisma
tertentu seperti ukuran, lokasi, dan konfigurasi yang komplek, dapat meningkatkan
resiko komplikasi peri-prosedural dan mempengaruhi prognosis secara keseluruhan.
Terapi pada senter/pusat kesehatan dengan daya tampung yang besar dengan adanya

pelayanan bedah dan endovaskular dapat dihubungkan dengan prognosis yang lebih
baik.
Perjalanan Klinis dan Prognosis aSAH:
Rekomendasi
1. Beratnya kondisi klinis awal aSAH harus ditentuka

dengan cepat

dengan menggunakan skala tervalidasi sederhana (mis Hunt and Hess,

World Federation of Neurological Surgeons), karena merupakan indikator
yang paling berguna dalam prognosis setelah aSAH (kelas I; level bukti
B)
2. Resiko perdarahan ulang dini aneurisma tinggi, dan perdarahan ulang
dihubungkan dengan prognosis yang sangat buruk. Dengan demikian,
direkomendasikan evaluasi dan terapi segera pasien-pasien yang
dicurigai dengan aSAH (kelas I; level bukti B)
3. Setelah keluar dari rumah sakit, sebaiknya agar merujuk pasien dengan
aSAH untuk mendapatkan evaluasi komprehensif, antara lain penilaian
kognitif, prilaku, dan psikososial (kelas Iia; level bukti B) (rekomendasi
baru)
Manifestasi Klinis dan Diagnosis aSAH
Presentasi klinis aSAH merupakan salah satu yang paling khas dalam ilmu
kedokteran. Tanda khas aSAH pada pasien yang sadar adalah keluhan nyeri kepala
yang paling buruk sepangjang hidup saya, yang digambarkan oleh sekitar 80%
pasien yang dapat memberikan riwayat penyakit (anamnesis). Nyeri kepala ini
dikarakteristikkan dengan sangat tiba-tiba dan dengan segera mencapai intensitas
maksimal (thunderclap headache). Peringatan berupa sentinel headache (nyeri kepala
sentinel/awalan) yang mendahului aSAH yang berhubungan dengan ictus juga
dilaporkan oleh 10% sampai dengan 43% pasien. Sentinel headache ini meningkatkan
kemungkinan perdarahan ulang dini sampai dengan 10 kali lipat. Kebanyakan

aneurisma intrakranial tetap asiptomatik sampai dengan terjadinya ruptur. aSAH

dapat terjadi selama aktivitas fisik atau stress. Meskipun demikian, dalam review
yang memuat 513 pasien dengan aSAH, insiden terbesar ruptur terjadi pada saat
pasien sedang dalam rutinitas sehari-hari, tanpa adanya aktivitas fisik yang berat.
Onset nyeri kepala dapat dihubungkan dengan 1 tanda dan gejala tambahan,
termasuk mual dan/atau muntah, kaku kuduk, fotofobia, hilangnya kesadaran sesaat,
atau defisit neurologis fokal (termasuk parese nervus kranialis). Dalam penelitian
retrospektif dengan 109 pasien yang terbukti menderita aSAH, nyeri kepala terdapat
pada 74% di antaranya, mual dan muntah pada 77%, dan hilangnya kesadaran pada
53%, dan kaku kuduk pada 35% diantaranya. Sebanyak 12% pasien mengalami
kematian sebelum mendapatkan tindakan medis.
Meskipun dengan presentasi klasik aSAH, tetapi temuan individual ditemukan
secara inkonsisten/tidak selalu sama, dan karena tipe nyeri kepala aSAH cikup
bervariasi, kesalahan atau keterlambatan diagnosis seringkali terjadi. Sebelum tahun
1985, kesalahan diagnosis aSAH terjadi dalam sebanyak 64% dari kasus, dengan data
yang lebih terkini menunjukkan bahwa angka kesalahan diagnosis sekitar 12%.
Kesalahan diagnosis dihubungkan dengan hampir 4 kali lipat kecenderungan
kematian atau disabilitas dalam 1 tahun pada pasien dengan defisit neurologis
minimal atau tanpa defisit pada visite awal. Kesalahan diagnosis yang paling sering
adalah gagalnya mendapatkan CT Scan kepala tanpa kontras. Dalam sub bagian
pasien yang lebih kecil, kecurigaan yang besar berdasarkan presentasi klinis akan
mengarah pada diagnosis yang tepat meskipun dengan CT Scan kepala dan hasil tes
cairan serebrospinal yang normal, seperti yang ditunjukkan dalam penelitian di mana
1,4% pasien yang didiagnosis dengan aSAH segera setelah menggunakan teknik
radiografik vaskular.
Pasien mungkin melaporkan gejala-gejala yang sesuai dengan perdarahan
minor sebelum terjadinya ruptur mayor, yang disebut sebagai sentinel bleed atau
warning leak. Mayoritas perdarahan minor ini terjadi dalam 2 sampai dengan 8

minggu sebelum terjadinya aSAH yang nyata. Nyeri yang berhubungan dengan
warning leak biasanya lebih ringan dibandingkan dengan yang berhubungan dengan
ruptur mayor, tetapi mungkin dapat menetap selama beberapa hari. Mual dan muntah
dapat terjadi, tetapi meningismus jarang ditemukan setelah perdarahan sentinel . di
antara 1752 pasien dengan ruptur aneurisma dari 3 seri, 340 (19,4%; kisaran 15% 37%) memiliki riwayat nyeri kepala berat yang tiba-tiba sebelum mengalami kejadian
yang menyebabkan pasien datang ke rumah sakit. Pentingnya mengenali warning
leak tidak boleh dilebih-lebihkan. Nyeri kepala merupakan keluhan utama yang
seringkali muncul pada unit gawat darurat, dan aSAH hanya menyubang 1% dari
keseluruhan nyeri kepala yang dievaluasi pada unit gawat darurat. Dengan demikian,
indeks kecurigaan tinggi dibenarkan, karena diagnosis warning leak atau perdarahan
sentinel sebelum ruptur yang besar mungkin dapat menyelamatkan jiwa. Kejang
dapat terjadi pada sampai dengan 20% pasien setelah aSAH, pada umumnya dalam
24 jam dan lebih sering terjadi pada aSAH yang berhubungan dengan perdarahan
intraserebral, hipertensi, dan aneurisma arteri serebri anterior dan arteri komunikans
anterior.
CT Scan tanpa kontras masih merupakan landasan diagnosis aSAH; sejak
publikasi pedoman-pedoman versi sebelumnya, hanya terdapat perubahan kecil dalam
teknologi radiografi untuk kondisi ini. Sensitivitas CT dalam 3 hari pertama setelah
aSAH masih tetap tinggi (hampir mencapai 100%), setelah itu akan menurun secara
moderat dalam beberapa hari berikutnya. Setelah 5 sampai 7 hari, nilai CT negatif
akan meningkat secara tajam, dan pungsi lumbal seringkali dibutuhkan untuk
menunjukkan xantokromia. Namun, perkembangan dalam MRI otak, utamanya
penggunan fluid-attenuated inversion recovery, proton density, diffusion-weight
imanging, dan gradient echo sequences, seringkali dapat memungkinkan diagnosis
aSAH ditegakkan ketika CT Scan kepala menunjukkan hasil yang negatif dan
terdapat kecurgaan klinis aSAH, dan kemungkinan dapat menghindarkan
dilakukannya pungsi lumbal. Peran MRI dalam aSAH peri-mesensefalic masih

kontroversial. Indikasi MRI angiografi pada aSAH masih sedikit dikarenakan

keterbatasan dalam ketersediaan rutin, logistik (termasuk kesulitan dalam men-scan
pasien akut), predisposisi terhadap motion artifact (artefak gerakan), kesediaan
pasien, waktu penilaian yang lebih lama, dan biaya. Aneurisma dengan ukuran < 3
mm masih tidak dapat ditunjukkan dengan baik melalui CT angiografi (CTA), dan hal
ini menimbulkan kontroversi yang berkelanjutan dalam kasus aSAH dengan CTA
negatif. Dalam kasus-kasus perdarahan subarakhnoid peri-mesensefalik (SAH),
beberapa penulis mengklaim bahwa hasil CTA negatif cukup untuk menyingkirkan
perdarahan aneurisma dan dengan demikian tidak dibutuhkan angiografi, tetapi hal ini
masih merupakan kontroversi. Dalam 1 penelitian, secara keseluruhan kesepahaman
antara interobserver dan intraobserver untuk aneurisma peri-ensefalik adalah baik,
tetapi masih terdapat sedikit ketidak sepahaman di antara observer, yang
menunjukkan bahwa klinisi harus berhati-hati ketika memutuskan apakah akan
meneruskan follow-up radiografik. Dalam penelitian lainnya, hasil CTA negatif yang
dapat diandalkan menyingkirkan aneurisma bila CT Scan kepala menunjukkan pola
SAH peri-ensefalik klasik menunjukkan atau tidak terdapat darah. Digital
Substaction Angiography (DSA) diindikasikan bila terdapat pola aSAH aneurisma
difus, dan dibutuhkan ulangan DSA lanjut bila temuan DSA awal negatif, yang mana
mengarah pada deteksi aneurisma kecil pada 14% kasus. Bila darah terletak pada
sulkus-sulkus, CTA harus dinilai dengan baik akan tanda-tanda vaskkulitis , dan DSA
direkomendasikan untuk konfirmasi. Penelitian yang lainnya telah menunjukkan
bahwa CTA mungkin tidak akan menunjukkan aneurisma kecil dan bahwa angiografi
serebral 2 dan 3 dimensi haruslah dilakukan, utamanya bila perdarahan disertai
dengan hilangnya kesadaran. Dalam kasus-kasus pola aSAH difus, kebanyakan pakar
setuju bahwa CTA negatif harus diikuti dengan angiografi 2 dan 3 dimensi. Pada
pasien-psaien yang lebih tua dengan penyakit vaskular degeneratif, CTA dapat
menggantikan kateter angiografi serebral pada kebanyakan kasus bila kualitas gambar
sangat baik dan analisis dilakukan dengan hati-hati. Tulang-tulang disekitar yang
mendasari mungkin akan menyulitkan dengan penggunaan radiografi CTA, terutama

basis kranii. Sebuah teknik baru CTA-MMBE (CTA potongan multipel yang
dikombinasikan dengan eliminasi apusan tulang yang bersesuaian), akurat dalam
mendeteksi aneurisma intrakranial dalam segala proyeksi tanpa gangguan gambaran
lapisan tulang. CTA-MBBE memiliki batasan sensitivitas dalam mendeteksi
aneurisma yang sangat kecil. Data menunjukkan bahwa DSA dan angiografi
rotasional 3 dimensi dapat difokuskan pada pembuluh darah yang menjadi pusat
ruptur aneurisma dengan menggunakan CTA. Teknik baru lainnya, dual-energy CTA,
memiliki kualitas gambar diagnostik dengan dosis radiasi yang lebih rendah
dibanding substraksi digital CTA dan akurasi diagnostik yang tinggi dibandingkan
dengan DSA 3 dimensi (tetapi tidak terhadap DSA 2 dimensi) dalam deteksi
aneurisma intrakranial.
Angiografi serebral masih digunakan secara luas dalam investigasi aSAH dan
kateterisasi ruptur aneurisma serebral. Meskipun CTA saja terkadang dianggap cukup
bila aneurisma akan diterapi dengan surgical clpping, masih terdapat kontroversi
yang substansial mengenai kemampuan CTA dalam menentukan apakah suatu
aneurisma memungkinkan untuk mendapatkan terapi endovaskular atau tidak. Dalam
1 seri penelitian, dengan 95,7% pasien dengan aSAH dirujuk untuk terapi dengan
dasar CTA. Pada 4,4% pasien, CTA tidak memberikan informasi yang cukup untuk
menentukan terapi yang terbaik, dan pasien-pasien tersebut membutuhkan DSA;
61,4% pasien dirujuk ke terapi endovaskular dengan dasar pemeriksaan CTA; dan
coiling yang berhasil dicapai pada 92,6% dari jumlah tersebut. Penulis menyimpulkan
bahwa CTA dengan scan 64 potongan merupakan alat yang akurat untuk
mendeteksi dan menggambarkan karakteristik aneurisma dalam aSAH akut dan
bahwa CTA bermanfaat dalam menentukan untuk memberikan terapi berupa coil atau
clip terhadap aneurisma. Partial volume averaging phenomena secara artifisial dapat
melebarkan leher aneurisma dan dapat mengarah pada kesimpulan bahwa suatu
aneurisma tidak dapat diterapi dengan endovascular coiling. Kontroversi ini
nampaknya disebabkan oleh spesifikasi teknologi yang berbeda (detektor 16 vs 64

potongan), ketebalan potongan, dan algoritma proses data berbagai sistem CT Scan,
yang memiliki resolusi spasial yang berbeda. Angiografi serebral 3 dimensional
lebih sensitif untuk mendeteksi aneurisma dibanding angiografi 2 dimensional.
Kombinasi angiografi serebral 2 dan 3 dimensional biasanya memberikan
penggambaran morfologik anatomi aneurisma yang terbaik dengan resolusi spasial
tinggi, dan tentu saja, selalu digunakan dalam persiapan terapi endovaskular.
Flat-panel volumetric CT merupakan perkembangan yang relatif baru yang
memungkinkan menghasilkan gambaran yang menyerupai CT dari suatu putaran
rotasional 3 dimensional kerangka x-ray pada ruang angiografi. Untuk saat ini,
teknik ini tidak memiliki peran substansional dalam diagnosis awal aSAH karena
kontras resolusi dan spasialnya yang tidak cukup tinggi, namun, teknologi ini dapat
digunakan

secara

intra-prosedural

selama

embolisasi

untuk

menyingkirkan

hidrosefalus. Akhir-akhir ini dosis radiasi telah mulai mencuat sebagai pertimbangan
penting pada pasien dengan aSAH. Kombinasi CT Scan kepala tanpa kontras untuk
diagnosis aSAH, konfirmasi penempatan ventrikulostomi, investigasi perubahanperubahan neurologis, CTA untuk diagnosis aneurisma, perfusi CTA dan CT untuk
mengenali vasospasme, dan kateter angiografi serebral intuk embolisasi aneurisma
dan kemudian untuk terapi endovaskular vasospasme dapat menyebabkan
terpaparnya dosis radiasi yang substansional pada kepala, dengan kemungkinan
resiko cedera radiasi, seperti eritema kulit kepala dan alopesia. Meskipun beberapa
atau semua pemeriksaan radiografik ini seringkali dibutuhkan, tetapi perlu dilakukan
upaya untuk mengurangi jumlah paparan radiasi pada pasien-pasien dengan aSAH
bilamana mungkin.
Manifestasi klinis dan diagnosis aSAH:
Rekomendasi:
1. aSAH merupakan seebuah kondisi emergensi yang seringkali salah
diadiagnosis. Kecurigaan pada aSAH harus ada pasien-pasien dengan
nyeri kepala onset akut yang sangat berat.

2. Penatalakasanaan diagnostic akut harus mengikutkan pemeriksaan CTScan kepala tanpa kontras, yang mana, jika jika tak bisa didiagnosis
dengan CT-Scan maka seharusnya dilaPkukan pemeriksaan punksi
lumbal lanjutan.
3. CTA dipertimbangkan pada pasien aSAH. Jika sebuah aneurisma
terdeteks dengan CTA, maka penelitian ini mungkin mampu membantu
dalam menentukan tipe perbaikan aneurisma, namun jika CTA tak bisa
mendeteksi aneurisma, maka DSA masih direkomendasikan (kecuali
pada kemungkinan tidak adanya gejala aSAH perimesensefalik klasik).
4. MRI mungkin beralasan untuk dilakukan sebagai sarana diagnosisi pada
pasien aSAH yang tak bisa didiagnosis dengan CT Scan, meskipun hasil
negative tidak menyingkirkan kebutuhan akan pemeriksaan analisis
cairan serebrospinal.
5. DSA dengan angiografi

3 dimensi rotasional didindikasikan untuk

mendeteksi aneurisma pada pasien-pasien dengan aSAH (kecuali jika

aneurisma sebelumnya telah terdeteksi dengan pemeriksaan angiogram
non invasive) dan untuk rencana terapi (untuk mencari tahu di mana
letak aneurisma, dan apakah cocok dengan coiling atau dengan bedah
mikro).
Langkah Medis untuk mencegah perdarahan setelah aSAH
Perdarahan kembali aneurisma berhubungan dengan prognosis yang buruk dan angka
mortalitas yang sangat tinggi pada pasien-pasien yang bisa bertahan setelah aSAH.
Resiko perdarahan kembali maksimal pada 2 hingga 12 jam pertama, dengan rata-rata
kejadian antara 4 % hingga 13,6 % dalam 24 jam pertama. Kenyataannya lebih dari
sepertiga kejadian perdarahan kembali terjadi dalam 3 hingga 6 jam pertama sejak
munculnya gejala. Perdarahan kembali yang dini biasanya menimbulkan dampak
yang lebih buruk disbanding perdarahan kembali yang terjadi lebih lama. Factorfaktor yang berhubungan dengan kejadian perdarahan kembali ialah, aneurisma yang
telah lama, status neurologis saat masuk rumah sakit yang buruk, kehilangan

kesadaran yang lebih dini, dan nyeri kepala sentinel sebelumnya (nyeri kepala yang
terjadi dalam 1 jam terakhir yang tidak mengarah pada diagnosis aSAH), ukuran
aneurisma yang lebih besar, dan kemungkinan tekanan darah sistolik lebih dari 160
mmHg. Factor genetic, meskipun berkaitan dengan aneurisma tidak meningkatkan
resiko terjadinya perdarahan kembali pasca aSAH. Pengobatan dini rupture
aneurisma dapat mengurangi resiko terjadinya perdarahan kembali. Di antara pasienpasien yang menunjukkan pola gejala yang terlambat selama vasospasme, hilangnya
aneurisma yang terlmbat dihubungkan dengan factor resiko perdarahan kembali yang
lebih besar jika dibandingkan dengan hilangnya aneurisma yang lebih awal. Telah
disepakatai secara umum bahwa tekanan darah harus dikendalikan pada pasien pasca
aSAHdan selama aneurisma belum menghilang, namun berapa ukuran tekanan darah
harus ditekan belum disepakati. Berbagai variasi pengobatan bisa digunakan.
Nicardipin mungkin memberikan hasil tekanan darah yang lebih baik jika
dibandingkan dengan labetalol dan sodium nitroprussid meskipun data menunjukkan
perbedaan hasil yang tak terlalu jauh. Meskipun tekanan perfusi ke otak yang lebih
rendah bisa menyebabkan iskemia otak, namun peneltian menunjukkan pasien yang
sakit berat secara neurologis tidak menunjukkan adanya hubungan antara penggunaan
nicardipin dengan penurunan tekanan oksigen ke otak. Klefidipin, sebuah obat
penyekat kanal kalsium kerja pendek, adalah pilihan lain untuk mengontrol hipertensi
akut, namun data penggunaannya pada pasien aSAH masih kurang. Terapi
antifibrinolitik menunjukkan berkurangnya kejadian perdarahan kembali aneurisma
ketika menghilangnya aneurisma terlambat. Sebuah pusat rujukan menganjurkan
pengggunaan asam aminokaproat untuk mencegah perdarahan kembali selama pasien
dirujuk. Obat ini menunjukkan pengurangan kejadian perdarahan kembali tanpa
meningkatkan resiko terjadinya DCI, tapi penggunaannya selama 3 bulan atau lebih
tidak menunjukkan manfaat. Ada peningkatan resiko kejadian thrombosis vena dalam
tapi tidak menyebabkan emboli paru, Asam aminokaproat maupun asam traneksamat
tidak disetujui penggunaannola FDA untuk mencegah aeurisma.
Langkah pencegahan perdarahan kembali pada pasien pasca-aSAH:

Rekomendasi:
1. Di antara selang waktu antara timbulnya gejala aneurisma dengan
tindakan penghilangan aneurisma, tekanan darah harus dikontrol untuk
mencegah resiko terjadinya stroke, perdarahan kembali, dan untuk
mengembalikan tekanan perfusi.
2. Rentang sampai batas berapa tekanan darah harus dikendalikan masih
belum diketahui, namun penurunan tekanan darah hingga di bawah
1600 mmHg adalah masuk akal.
3. Bagi pasien-pasien yang mengalami penundaan penghilangan aneurisma
yang tak dapat dihindari, memiliki resiko perdarahan kembali, dan tak
memiliki kontraindikasi,penggunaan asam traneksamat dan asam
aminokaproat sebagaia

terapi jangka pendek (<72 jam) adalah

beralasan.
Metode bedah dan Endovaskuler untuk terapi rupture aneurisma serebral
Metode

klip bedah mikro sebagai penanganan aneurisma intrakranialmerupakan

modalitas utama dalam pengobatan aneurisma sebelum pada tahun 1991, Guglielmi
menemukan penanganan oklusi yang terjadi pada pasien aneurisma dengan
pendekatan endovaskuler melalui gulungan elektrik yang bisa dilepaskan. Dengan
kemajuan ilmu tentang bedah mikro dan endovaskuler, algoritma penatalaksanaan,
tipe aneurisma mana yang cocok dengan masing-masing metode secara kontnyu
diperbaiki. Sebuah multisnter, melakukan uji perbandingan bedah mikro dengan
pendekatan endovaskuler pada pasien aSAH di 42 pusat pelayanan bedah saraf. Bagi
pasien yang memenuhi syarat penelitian, ahli bedah saraf dan intervensinoalis akan
membandingkan hasil terapi pada aneurisma yang ditangani dengan bedah mikro
dengan pasien yang ditangani dengan pendekatan endovaskuler. Hasil primer yang
dinilai adalah mortalitas pasca terapi, angka ketergantungan dan kecacatan,
sedangkan hasil sekunder yang dinilai adalah resiko terjadinya kejang, resiko
terjadinya perdarahan kembali. Pada 1 tahun pertama pasca pengobatan, penurunan

angka kematian dan kecacatan mencapai 31 % pada pasien yang ditangani dengan
bedah mikro, serta 24 % pada pasien yang ditangani dengan terapi endovaskuler.
Resiko kejadian kejang dan kemunduran fungsi kognitif yang signifikan berkurang
pada passion yang ditangani dengan metode endovaskuler, namun resiko untuk
terjadinya perdarahan kembali mencapai 2,9 % (pada pasien yang menjalani bedah
mikro hanya 0,9%). Hanya 58 % pasien yang menjalani terapi endovaskuler yang
mendapatkan penyembuhan aneurisma, sedangkan pada pasien pasien yang menjalani
bedah mikro angka keberhasilannya mencapai 81%. Sebuah studi analisis retrospektif
menemukan bahwa oklusi yang tidak sempurna dari aneurisma dan rekurrensi
aneurisma yang subsequent bergantung pada diameter leher dan ukuran lengkungan
puncak aneurisma. Menjadi sulit untuk menghilangkan aneurisma pada pembuluh
darah yang sangat kecil (<3 mm). sebuah penelitian menunjukkan kegagalan metode
coil pada 5% kasus, pengisian puncak atau sisa leher aneurisma pada 30% kasus,
serta komplikasi prosedural yang lebih tinggi pada aneurisma yang kecil. Meskipun
penyembuhan aneurisma bisa ditingkatkan dngan meningkatkan daya resap stent,
namun cara ini berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya komplikasi,
terutama pada pasien SAH, pada pasien dengan aneurisma yang besar, sebab
dibutuhkan terapi antiplatelet periprosedural untuk mencegah tromboemboli
pembuluh darah. Meskipun stent dengan daya serap arus yang rendah, dengan atau
tanpa coil merupakan pilihan yang lebih baik untuk banyak kasus SAH dengan
aneurisma

sakkular,

namun

stent

tersebut

masih

banyak

didiskusikan

pengggunaannya pada pasien dengan diseksi aneurisma, dimna mengorbankan

pembuluh darah bukan merupakan pilihan, dan bedah mikro membawa resiko yang
lebih tinggi. Pendekatan lain yang meningkatkan kesembuhan sempurna dari
aneurisma adalah pemberian bahan biologik yang lebih aktif dari gulungan platinum
murni. Meskipun penelitian yang tak terkontrol menunjukkan potensi pengurangan
resiko rekurrensi, namun data-data tersebut masih belum kuat dan membutuhkan
penelitian lain yang terkontrol. Jadi, meskipun kemanjuran pengggunaan metode
gulungan endovaskuler terlihat lebih baik daripada metode bedah mikro, namun

penelitian lebih lanjut masih dibutuhkan sebab daya tahannya yang masih butuh
perhatian yang signifikan.
Untuk memberikan keseimbangan antara keamanan dan daya tahan, ada banyak
usaha multiple untuk mengidentifikasi pasien-pasien yang lebih baik mendapatkan
pengobatan dengan metode endovaskuler atau metode bedah mikro. Meskipun datadata yang digunakan dalam penelitian tersebut masih sederhana, namun kebanyakan
percaya bahwa dengan teknologi endovaskuler sekarang, aneurisma pada arteri
serebral media mungkin sulit untuk diterapi dengan embolisasi coil, sehingga
pendekatan bedah cenderung memberikan hasil yang lebih baik. Meskipun banyak
penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan umur yang lebih tua lebih caik
mendapatkan terapi endovaskuler disbanding pendekatan bedah, namun data yang
digunakan dalam penelitian ini jarang dan masih diperdebatkan waktunya. Meskipun
pasien yang menunjukkan hematoma intraparenkim < 50 mL memiliki insidensi hasil
yang tidak bagus, namun evakuasi hematoma dalam 3,5 jam menunjukkan
peningkatan hasil dan memberikan alasan penggunaan metode bedah mikro pada
pasien-pasien dengan hematoma. Sebaliknya, pasien yang sedang vasospasme,
mungkin lebih baik dengan teknik endovaskuler, tergantung pada letak anatomi
aneurismadan hubungannya dengan spasme. Pasien dengan derajat keadaan klinis
yang buruk mungkin lebih baik mendapatkan terapi endovaskuler, terutama pada
pasien-pasien dengan usia tua, sebab seiring dengan peningkatan usia, daya tahan
pengobatan tidak menjadi terlalu penting. Penting bahwa pasien-pasien dengan
kondisi klinis yang buruk harus ditangani di pusat layanan yang memiliki kedua jenis
modalitas di atas.penangana denganmetode endovaskulerpada aneurisma sirkulasi
posterior telah diterima secara luas dalam berbagai penelitian. Sebuah penelitian
metaanalisis menunjukkan bahwa resiko mortalitas pada pasien yang mendapatkan
pengobatan dengan coiling pada aneurisma bifurkasio basilar adalah 0,9 % dan resiko
komplikasi permanennya mencapai 5,4 %. Penelitian yang lebih terkini menunjukkan
bahwa resiko mortalitas dan morbiditas pada pasien yang diterapi dengan
endovaskuler pada aneurisma sirkulasi posteriror sebesar 3,7 % dan 9,4 %. Data

tersebut menunjukkan kecenderungan rupture pada pasien pasca ccoiling aneurisma

sirkulasi posterior. Sebuah penelitian membandingkan metode clipping dan metodde
coiling pada aneurisma apex basilar menunjukkan hasil yang buruk pada 11 %pasien
yang mendapatkan terapi endovaskuler dan 30 % pada pasien yang diterapi dengn
metode bedah mikro. Dalam penelitian tersebut, perbedaan utama kedua metode
tersebut terletak pada rata-rata angka kejadian iskemia dan perdarahan selama proses
pembedahan. Angka rekurensi dan iskemia yang terjadi kemudian pada kedua
kelompok penelitian tersebut sama.
Oklusi aneurisma yang tidak lengkap dan

terbentuknya aneurisma kembali dari

tumpukan coil yang progresif merupakan penyulit yang sering ditemui pada
pengobatan endovaskuler pada aneurismaarteri basiler. Dalam sebuah penelitian pada
aneurisma sirkulasi posterior, ditemukan bahwa 85% pasien yang telah oklusi
lengkap, dalam 17 bulan, tidak satupun yang mengalami kompaksi. Sedangkan
pasien-pasien yang tidak mengalami oklusi lengkap, 47 % di antaranya mengalami
rekanalisasi. Berdasarkan temua tersebut, follow up dengan DSA rutin tetap
dibutuhkan pasien-pasien aneurisma sirkulasi posterior yang telah mendapatkan
terapi coiling. Khususnya bagi mereka yang tidak mengalami oklusi aneurisma
sempurna.
Pengobatan bedah dan Endovaskular pada rupture aneurisma serebral:
Rekomendasi:
1. Bedah clipping atau coiling endovaskuler pada pasien dengan rupture
aneurisma harus segera dilakukan sesegera mungkin pada sebagian
besar pasien, untuk mengurangi kejadian perdarahan kembali pasca
aSAH
2. Penutupan aneurisma lengkap disarankan jika memang mem ungkinkan
3. Keputusan untuk melakukan pennganan aneurisma, yang dinilai oleh
ahli bedah serebrovaskular dan ahli endovaskuler, sehrusnya merupakan
keputusan multidisiplin yang mempertimbangkan karakteristik pasien
dan jenis aneurismanya.

4. Untuk pasien dengan ruptur aneurisma yang dinilai bisa mendapatkan

pengobatan

baik

bedah

maupun

endovascular,

maka

endovaskuler perlu lebih dipertimbangkan.

5. Jika tak ada kontraindikasi, maka pasien-pasien

yang

metode
telah

mendapatkan pengobatan baik bedah maupun endovaskuler, harus

dilakukan pemeriksaan pencitraan follow up, dan sangat disarankan
untuk dilakukan pengobatan ulang jika terbukti masih ada tanda sisa
aneurisma yang signifikan.
6. Metode bedah mikro lebih disarankan pada pasien dengan hematoma
intraparenkim yang besar (>50 mL) dan pada aneurisma arteri serebral.
Metode o=coiling endovaskuler disarankan pada pasien yang berusia
lebih tua (>70 tahun), pasien dengan kondisi klinik yang buruk, dan
aneurisma pada apex basiler.
7. Pemasangan stent pada rupture aneurisma berhubungan dengan
peningkatan mortalitas adan morbiditas, dan hanya disarankan jika
factor resiko lain telah disingkirkan.
Karakteristik Rumah Sakit dan Sistem Pelayanan
Di Amerika Serikat, sebuah penelitian pada kasus aSAH nontraumatik yang
dilakukan pada tahun 2003, perbaikan aneurisma yang devinitif, didapatkan pada
lebih dari sepertiga jumlah kasus. Rintangan yang biasa ditemukan pada perbaikan
yang definitive lebih tinggi pada rumah sakit pendidikan dibandingkan dengan rumah
sakit non pendidikan. Dalam sebuah peneliitian lain yang dilakukan pada tahun 1993
hingga tahun 2003, rumah sakit yang lebih besar dengan status rumah sakit
pendidikan berhubungan dengan biaya yang lebih mahal, masa perawatan yang lebih
lama, namun dengan hasil yang lebih baik dan mortalitas yang lebih rendah terutama
pada pasien yang telah pernah mendapatkan penanganan bedah. Terapi endovaskuler
yang lebih sering dilakukan pada pasien berusia lanjut juga berhubungan dengan ratarata mortalitas yang lebih tinggi padarumah sakit yang lebih kecil. Rumah
sakitpendidikan besar dihubungkan dengan hasil yang lebih bagus, khususnya dalam

penanganan bedah clipping. Dua factor yang berkaitan dengan hasil yang lebih baik
dalam penanganan aSAH di rumah sakit pendidikan

ialah penggunaan metode

endovaskuler yang lebih banyak dan juga persentase pasien rujukan dari rumah sakit
lain yang lebih tinggi. Istitusi yang lebih sering menggunakan metode embolisasi coil
endovaskuler memiliki angka mortalitas yang lebih rendah. Sebagai tambahan, sekitar
16 % pengurangan resiko terjadinya kematian di rumah sakit yang menggunakan
terapi intervensi seperti balon angioplasty untuk mengobati vasospasme arteri.
Karena itu daya tamping rumah sakit dan ketersediaan saran pengobatan baik metode
bedah mikro maupun metode endovaskuler merupakan hal yang sangat menentukan
dalam meningkatkan hasil pengobatan aSAH. Sebagaia tambahan, butuh biaya
tambahan untuk memindahkan penanganan pasien dari rumah sakit yang lebih kecil
ke rumah sakit yang lebih besar. Meskipun, sebuah penelitian menunjukkan bahwa
perawatan yang diberikan di rumah sakit sama antara hari kerja dan akhir pecan,
namun penelitian lain menunjukkan bahwa penanganan ahli yang intensif serta
perawatan yang diberikan tidak konsisten., dan adanya perbedaan dalam praktek
tersebut tidaklah disebabkan oleh perbedaan data. Perbedaan penanganan yang
siginifikan dilaporkan oleh responden penelitian, antara yang berasal dari Amerika
Utara dengan Eropa , serta antara mereka yang dirawat di rumah sakit besar dengan
yang dirawat di rumah sakit kecil. Jadi, penelitian ini membuktikan bahwa metode
perawatan intensif yang diberikan oleh klinisi berbeda-beda, tergantung pada buktibukti yang ada.
Salah satu upaya terbaru untuk meningkatkan keseragaman penanganan aSAH adalah
pengembangan sebuah dewan akreditasi untuk menyelengggarkan program pelatihan
neuroradiologi bedah dan endovaskuler. Usaha yang lain adalah legislasi regulasi di
lebiih dari 10 negara untuk menentukan elemen penting di pusat layanan stroke serta
system perawatannya.kelompok serangan pada otak memasukkan manajemen
penatalaksanaan pada aSAH sebagai bagiannya.dalam perspektif endovaskuler
ekspertise ini mencakup kemampuan menangani pasien dengan aneurisma
intracranial,vasospasme yang dipicu SAH, malformasi pembuluh darah otak, dan

stroke iskemik. Elemen penting yang lain yang perlu diperhatikan adalah ketersediaan
ahli bedah saraf dan vaskuler setiap hari.
Karakteristik Rumah Sakit dan Sistem Perawatan
Rekomendasi:
1. Rumah

Sakit

kecil

(<10

kasus

aSAH

per tahun)

seharusnya

menyarankan rujukan penanganan pasien aSAH ke rumah sakit yang

lebih besar yang memiliki ahli bedah saraf, ahli endovaskuler juga
layanan perawatan neuro-intensif
2. Perlu monitoring setiap hari atas tindakan bedah maupun endovaskuler
3. Perlu proses administrasi Rumah sakit untuk memastikan bahwa
prosedur standar telah diberikan oleh dokter terhadap pasien.
Penetalaksanaan Anestesi selama pengobatan bedah dan endovaskuler
Tujuan umum dari manajemen anestesi adalah mengendalikan hemodinamik untuk
meminimalkan resiko rupture aneurismadan melindungi otak dari cedera iskemik.
Meskipun strategi hipotensi telah digunakan di masa lalu untuk mencegah rupture
aneurisma, data justru menunjukkan kerugian strategi ini, yaitu peningkatan resiko
deficit neurologis baik dini maupun lanjut. Sebuah ppenelitian retrospektif
menunjukkan penurunan tekanan arteri 50 % justru memmberikan hasil yang buruk,
namun setelah disesuaikan dengan rata-rata umur pasien, hasil peneliitian ini menjadi
tidak signifikan. Pada pasien yang sedang menjalani bedah aneurisma serebral,
hiperglikemi seringkali berhubungan dengan kemunduran kognitif dan fungsi
neurologis. Kemunduran fungsi neurologis tersebut seringkali ditemukan dalam
praktek, dan ditemukan terutama saat kadar gula darah > 152 mg/dL. Sejumlah obat
telah digunakan untuk melindungi otak selama pembedahan aneurisma serebral,
namun tak satupun yang kelihatannya memberikan hasil yang bagus.
Strategi hipotermia sistemik telah digunakan di beberapa klinik bedah untuk
mencegah cedera otak iskemik. Penggunaan strategi hipotermia selama proses
kraniotomi untuk mengobati rupture aneurisma serebral telah dievaluasi di berbagai
mltisenter. Penelitian menunjukkan bahwa penggunaan metode hipotermia relative

aman, namun tidak member manfaat dalam menekan mortalitas dan penurunan fungsi
neurologis pada pasienaSAH yang lebih baik. Sebagai tambahan, hipotermi
intraoperatif tidak memiliki manfaat pada fungsi neurologis setelah SAH. Sebagai
catatan, kedua penelitian tersebut tidaklah mampu memberikan gambaran manfaat
metode hipotermi yang lebih sederhana, derta metode lain yang sering digunakan.
Clipping temporer seringkali digunakan untuk meningkatkan kondisi bedah pasien,
dan

mencegah rupture intraoperatif selama diseksi aneurisma dilakukan. Dalam

sebuah penelitian retrospektif, hasil operasi tidaklah berhubungan dengan oklusi

vaskuler temporer. Induksi hipertensi disarankan jika clipping temporer diperkirakan
> 120 detik. Namun, manfaat dari strategi ini belum diteliti banyak. Dari beberapa
pasien dengan aneurisma besar, hipotermi dalam kelihatannya mungkin dilakukan
dan memberikan manfaat namun hasilnya masih meragukan. Hipotermi dalam,
dicapai dengan penghentian jantung transien melalui induksi adenosin, untuk
mengontrol

perdarahan

akibat

rupture

aneurisma

intraoperatif

atau

untuk

mendekompresi aneurisma yang besar. Namun, penelitian pada pasien yang lebih tua
masih membutuhkan penelitian lebih lanjut.
Hanya ada sedikit literature tentang manajemen anestesi pada pasien yang sedang
menjalani terapi endovaskuler rupture aneurisma serebral.secara umum, manajemen
anesrtesi yang digunakan pada tindakan pembedahan pada pasien rupture aneurisma
serebral juga digunakan pada terapi endovaskuler. Pilihan teknik anestesi berbedabeda tergantung dari institusi, dengan teknik yang paling banyak digunakan adalah
sedasi dan anestesi umum. Tak ada penelitian yang telah membandingkan kedua
teknik tersebut. Tujuan utama dari teknik anestei adalah mencegah pergerakan pasien
untuk mendapatkan gambaran vaskuler yang bagus yang digunakan selama terapi.
Karena itu, anestesi umum dengan intubasi endotrakeal sering digunakan dalam
prosedur.
Rupture aneurisma intraprosedur merupakan tantangan utama dalam terapi
endovaskuler.seringkali terjadi peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba dan massif
dengan atau tanpa bradikardi yang berperan dalam peningkatan tekanan intracranial.

Hiperventilasi dan osmosis diuretic mungkin dibutuhkan untuk mengontrol tekanan

intracranial. Pengobatan agresif terhadap hipertensi in mungkin bisa menyebabkan
iskemia, sehingga terapi antihipertensi harus diberikan pada pasien dengan
peningkatan tekanan darah yang massif.
Terapi endovaskuler berbeda dengan terapi bedah dalam hal antikoagulan seperti
heparin, sering diberikan selama embolisasi aneurisma. Pasien yang telah
mendapatkan terapi antikoagulan harus segeramendapatkan terapi refersal dengan
protamin jika terjadi rupture aneurisma intraprosedural. Dengan peningkatan
penggunaan stent intravaskuler, penggunaan obat antiplatelet (aspirin, klopidogrel)
semakin umum. Dalam kasus rupture intraprosedural, usaha reversal antiplatelet cepat
dapat diusahakan dengan menggunakan transfuse platelet.
Manajemen Anestesi selama Terapi Bedah dan Endovaskuler
Rekomendasi:
1. Minimalisasi derajat dan durasi hipotensi intraoperatif selama bedah
aneurisma berlasngsung mungkin diindikasikan.
2. Data tentang penggunaan metode farmakologis dan induksi hipertensi
selama oklusi pembuluh darah temporer masih belum mamadai,namun
ada contoh bahwa penggunaan kedua metode tersebut memiliki alasan
3. Induksi hipotermi selama bedah aneurisma tidaklah direkomendasikan
secara rutin, namun mungkin bisa disarankan pada beberapa kasus
tertentu.
4. Pencegahan hiperglikemia intraoperatif sangat disarankan
5. Penggunaan anestesi umum pada terapi endovaskuler pada pasien
rupture aneurisma serebral bermanfaat pada beberapa pasien tertentu.
Manajemen Vasospasme Serebral dan DCI pasca aSAH
Temuan vasospasme pasca aSAH sering ditemukan melalui angiografi serebral.
Biasanya ditemukan 7 hingga 10 hari pasca aSAH dan menghilang dalam 21 hari.
Kaskade yang menumpuk memuncak di dinding arteri dipicu oleh kontak antara
oxyhemoglobin dengan sisi bagian dalam pembuluh darah. Patomekanisme dinding

pembuluh darah ini telah menjadi bahan penelitian secara luas, namun belum ada
terapi preventif yang efektif yang mampu dikembangkan. Penyebab dari kesulitan ini
ialah kenyataan bahwa vasospasme terjadi di level multiple dari dinding arteri hingga
dinding arteriola. Kerusakan dinding arteri yang besar hanya ditemukan secara
angiografis pada 50 % kasus penurunan kesadaran, dan meskipun ada hubungan
antara besarnya spasme arteri dengan gejala iskemia, namun ada beberapa pasien
dengan spasme arteri yang besar namun tidak menunjukkan gejala, sementara ada
pasien dengan spasme arteri yang sedang, namun justru bisa berkebang ke infark.
Banyak factor yang mungkin berkontribusi dalam perkembangan iskemia dan infark,
termasuk kegagalan mikrosirkulasi distal, anantomi kolateral yang buruk, dan variasi
genetic serta variasi fisiologis tubuh terhadap toleransi iskemik seluler.
DCI, khususnya yang behubungan dengan vasospasme arterial, menyisakan penyebab
utama kematian dan kecacatan pada pasien aSAH. Penatalaksanaan pasien aSAH
dengan vasospasme bersifat kompleks. Banyak kemajuan signifikan dalam
pengetahuan tentang aSAH yang menginduksi vasospasme dan DCI tlah dilakukan
sejak publikasi dari berbagai versi guideline yang berfokus pada pencegahan dengan
nimodipin oral, serta mempertahankan euvolemia, triple-H therapy, dan/atau terapi
endovaskuler dengan vasodilator dan ballon angiografi. Pertama, penggunaan
nimodipin beralasan kuat, dengan berbagai penelitian metaanalisis membuktikan hasil
neurologis yang lebih baik dengan mencegah penebalan pembuluh darah. Meskipun
hanya sedikit data penting yang berkaitan dengan manfaat profilaktik hipovolemia
jika dibandingkan mempertahankan euvolemia, namun data terbaru menunjukkan
baik metode angioplasti profilaktik maupun antiplatelet profilaktik tidak efektif dalam
mengurangi angka morbiditas. Sama halnya, satu-satunya penelitian tentang
penggunaan drainase lumbar berasal dari sebuah penelitian case-control. Meskipun
ada penelitian investigasi sedang dilakukan untuk menilai penggunaan intervensi ini
dalam mengurangi spasme arteri dan DCI, data penelitian menunjukkan penggunaan
trombolitik infuse intratekal lebih baik, meskippun dengan berbagai kekurangan
metodologis dalam penelitiannya.jugaa ada banyak penelitian penting lain tentang

berbagai metode yang digunakan untuk mengurangi insidensi dan konsekuensi

iskemik dari aSAH yang menginduksi vasospasme. Pendekatan-pendekatan baru
tersebut, didasarkan pada berbagai data eksperimental yang menunjukkan peran
penting disfungsi endotel, khususnya di level mikrosirkulasi.
Beberapa penelitian terbarumenguji penggunaan statin, antagonis endotelin 1, dan
magnesium sulfat. Obat-obatan statin telah banyak diteliti dengan berbagai hasil.
Meskipun data terbaru menunjukkan tidak adnya manfaat darip neggunaan statin,
namun penelitian metaanalisis masih dilakukan. Clazosentan, obat antagonis reseptor
endotelin 1, telah dibuktikan berhubungan dengan penurunan insidensi vasospasme
angiografi. Manfaat klinis belum benar-benar dibuktikan namun telah umum dipercya
bahwa vasospasme berhubungan dengan stroke.

Magnesium sulfat telah diteliti

dalam berbagai pilot trial. Meskipun ada beberapa rekomendasi berkurangnya

iskemik lanjut dengan pemberian magnesium sulfat, manfaat penggunaannya belum
banyak diteleiti secara luas. Sebuah penelitian lain justru menunjukkan manfaat
pemberian magnesium sulfat belum bisa dibuktikan. Diagnosis DCI, yang seringkali
problematik, merupakan hal yang jelas, bahwa serangkaian pengujian neurologis
merupakan hal penting, namun sensitifitasnya terbatas pada pasien dengan kondisi
klinis yang buruk. Karena itu, pendekatan diagnosisnya harus mempertimbangkan
situasi klinis. Berbagai alat diagnostic telah digunakan untuk mengidentifikasi, yaitu;
(1) penebalan arteri (2) abnormalitas perfusi atau penurunan oxyhemoglobin otak.
Perbedaan-perbedaan alat diagnostic tersebut memiliki masing-masing kelebihan dan
kekurangan. Meskipun penelitian perbandingan mengenai akurasi diagnosis
penebalan arteri telah ditunjukkan dengan berbagai modalitas, namun belum ada
penelitian tentang hasil dari berbagai metode diagnosis tersebut. Telah dikatakan
bahwa pencitraan perfusi yang menunjukkan daerah yang hipoperfusi mungkin lebih
akurat dalam mendiagnosis DCI dibandingkan dengan pencitraan antomis penebalan
didnding arteri atau perubahan aliran darah arteri melalui Doppler transkranial. CT
perfusi merupakan teknologi pencitraan yang lebih maju meskipun penggunaanya
secara berulang dibatasi oleh resikonya yang relative tinggi akibat paparan radiasi.

Setelah DCI didiagnosis, maka terapi awal berupa induksi tambahana hemodinamik
harus segera dilakukan untuk meningkatkan perfusi serebral. Belum ada penelitian
memadai yang menunjukkan penggunaan metode ini, namun namun peningkatan
cepat kondisi pasien dengan penggunaannya serta perburukan kondisi pasien jika
terapi dihentikan menunjukkan manfaat yang bisa dipercaya. Mekanisme dari
manfaat ini masih belum jelas. Pada beberapa pasien, peningkatan tekanan arteri ratarata mungkin meningkatkan laju aliran darah serebral melalui disfungsi autoregulasi.
Selain itu, ada beberapa efek transluminal langsung yang menyebabkan dilatasi arteri.
Secara tradisional, peningkatan hemodinamik meliputi hemodilusi, hipervolemia, dan
terapi hipertensi. Kebanyakan literature telah memindahkan focus bahasan dari terapi
augmentasi ini ke terapi mempertahakan euvolemia dan terapi induksi hipertensi.
Sebuah penelitian augmentasi dengan alat ballon aorta telah dilakukan. Intervensi
endovaskuler sering digunakan pada pasien yang tidak menunjukkan perbaikan
dengan terapi augmentasi dan pada pasien dengan deficit neurologi fokal yang tibatiba, dan lesi fokal yang terlihat dari angiografi yang sesuai dengan gejala yang
terlihat. Intervensi secara umum terdiri dari balloon angioplasty pada lesi yangbisa
dijangkau dan pemberian infuse vasodilator pada pembuluh darah yang lebih distal.
Banyak obat vasodilator telah digunakan. Yang sceara umum digunakan adalah
calcium channel blocker, namun nitrat oxide telah banyak digunakan. Papaverin
jarang digunakan sebab bisa menyebabkan neurotoksisitas. Kekurangan utama
penggunaan vasodilator adalah manfaatnya yang relative jangka pendek. Seperti
halnya terapi augmentasi, belum ada penelitian teruji yang membuktikan baik secara
klinis maupun bukti angiografik manfaat dari penggunaan vasodilator ini.
Manajemen vasospasme serebral dan DCI Pasca aSAH
Rekomendasi:
1. Nimodipin oral harus diberikan pada semua pasien dengan aSAH (pelru
diingat bahwa telah terbukti meningkatkan hasil neurologis tapi tidak dengan
vasospasme serebral. Nilai dari penggunaan antagonis kalsium yang lain, baik
oral maupun intravena masih belum jelas)

2. Mempertahankan euvolemia dan volum sirkulasi darah normal

direkomendasikan untuk mencegah DCI
3. Pemberian obat-obatan hipervolemia

provilaktik

atau

balloon

angioplasty sebelum penyakit berkembang ke spasme angiografik tidak

direkomendasikan
4. Doppler transkranial beralasan untuk memonitor perkembangan
vasospasme arteri.
5. Pencitraan perfusi dengan CT atau MRI dapat bermanfaat untuk
mengidentifikasi lokasi yang berpotensi mengalami iskemia
6. Induksi hipertensi direkomendasikan pada psien dengan DCI kecuali
7.

pada kenaikana tekanan darah yang tak bisa ditolerir oleh jantung
Angioplasty serebral dengan atau tanpa terapi vasodilator intra arteri
selektif beralasan untuk diberikan pada pasien dengan

vasospasme

serberal simptromatik, khususnya pada pasien yang tidak berspon

terhadapa terapi hipertensi secara cepat.
Manajemen hidrosephalus yang disebabkan oleh aSAH
Hidrosefalus akut terjadi pada 15 % hingga 87 % pasien dengan aSAH. Hidrosefalus
yang tergantung pada pintasan kronik terjadi pada 8,9 % hingga 48 % pasien dengan
aSAH. Hanya ada 1 penelitian terkontrol yang meneliti manajemen hidrosefalus yang
berkaitan dengan aSAH. Hidrosefalus akut yang berkaitan dengan aSAH diterapi
dengan external ventricular drainage (EVD) atau dengan lumbar drainage. EVD pada
pasien dengan hidrosefalus yang berkaitan dengan aSAH memberikan perbaikan
neurologis. resiko perdarahan kembali aneurisma pada pasien yang diebrikan terapi
EVD telah diteliti pada 3 penelitian. Penelitian pertama menemukan resiko yang lebih
tingggi untuk kejadian perdarahan kembali, sedngkan dua penelitian lainnya
memperlihatkan peningkatan resiko.metode lumbar drainage telah dilaporkan aman
(tidak menyebabkan peningkatan kejadian perdarahan kembali) namun hal tersebut
hanya diteliti melalui penelitian retrospektif. Satu di antara penelitian tersebut secara
spesifik menguji efek penggunaan lumbar drainage terhadap relaksasi otak intra
operatif. Resiko secra teoretis perpindahan jaringan setelah penggantian cairan

lumbar, pada pasien dengan hipertensi intracranial harus dipertimbangkan metode apa
yang digunakan,khususnya pada pasien dengan yang mengalami hematoma intra
parenkim. Saat sebuah hidrosefalus obstrukitf ditemukan, maka prosedur EVD harus
segera dipersiapkan. Data-data sebelumnya menunjukkan bahwa drainage lumbar
terbukti menurunkan resiko terjadinya vasospasme serangkaian pungsi lumbar yang
dilakukan untuk menangani hidrosefalus akut pada aSAH telah disebutkan aman
untuk dilakukan namun metode ini hanya diteliti di penelitian retrospektif.
Hidrosefalus kronik yang berkaitan dengan aSAH diterapi dengan replacement
ventrikel shunt.

Sejumlah penelitian retrospektif telah dilakukan untuk mencari

factor-faktor prediksi yang bisa mnyebabkan hidrosefalus kronik yang berkaitan

denganaSAH.sebuah penelitian metaanalisis membuktikan bahwa resiko yang lebih
rendah untuk terjadinya hidrosefalus kronik pada pasien yang mendapatkan terapi
bedah clipping dibandingkan dengan mereka yang ditangani dengan metode coiling.
Namun, hanya satu dari 5 penelitian yang membuktikan adanya perbedaan signifikan
tersebut, 3 lainnya menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan signikfikan antara
metode boiling dan klipping. Sebuah penelitian telah membandigkan 95 pasien yang
sedang mendapatkn terapi klipping aneurisma, evakuasi darah sosternal, dan
fenestrasi lamina terminalis, terapi endovaskuler, dan menemukan bahwa hidrosefalus
yang berkaitan dengan aSAH terjadi pada 17 % pasien yang mendapatkan terapi
bedah dan 33% pada pasien yang ditangani dengan metode endovaskuler.
Manajemen Hidrosefalus yang disebabkan oleh aSAH
Rekomendasi:
1. Hidrosefalus akut yang berkaitan dengan aSAH sebaiknya diterapi
dengan diversi cairan serebrospinal (EVD atau lumbar drainage,
tergantung pada kondisi)
2. Hidrosefalus kronik yang berkaitan dengan aSAH yang simtomatik
sebaiknya diterapi dengan diversi cairan serebrospinal yang permanen.
3. Penghentian EVD > 24 jam kelihatannya tidak efektif dalam mengurangi
perlunya dilakukan ventricular shunting

4. Fenestrasi rutin pada lamina terminalis tidak berguna untuk menekan

hidrosefalus yang tergantung shunt dank arena itu tidak dilakukan
secara rutin.
5.
Manajemen Kejang yang disebabkan oleh aSAH
Insidensi, implikasi lanjut, dan manajemen kejang yang disebabkan oleh aSAH masih
controversial. Sampai sekarang, masih tidak ada penelitian random terkontrol yang
bisa dijadikan sebagai guideline untuk penatalaksanaan dan pencegahan kejang pada
aSAH. Persentase yang cukup tinggi terlihat pada pasien aSAH yang mengalami
episode kejang (sebanyak 26 %). Namun angka tersebut masih menyisakan
pertanyaan apakah kejang tersebut disebabkan oleh status epileptik murni. Penelitian
retrospektif terbaru menunjukkan angka kejadian kejang yang lebih rendah (sekitar 6
% hingga 18 %). Dua penelitian lain menunjukkan bahwa kebanyakan episode kejang
tersebut dialami sebelum perawatan secara medis dilakukan. Kejang yang berlanjut
dilaporkan terjadi pada 3 %hingga 7 % pasien. Penelitian retrospektif telah dilakukan
untuk mengetahui factor resiko terjadinya kejang dini yang disebabkan oleh aSAH,
termasuk aneurisma arteri serebral medial. Ketebalan bekuan aSAH yang disebakan
oleh hematom intraserebral, perdarahan kembali, infark, kondisi neurologis yang
buruk, dan riwayat hipertensi merupakan salah satu diantaranya. Pilihan pengobatan
rupture aneurisma juga sepertinya mempengaruhi perkembangan episode kejang.
Sebuah penelitian menunjukkan bahwa pasien yang diterapi dengan terapi
endovaskuler tidak mengalami episode kejang periproseudral dan angka kejadian
kejang lanjutan sekitar 3 %. Selain itu, perawatan lanjut pada pasien yang diteliti
ISAT menunjukkan kejadian kejang yang lebih rendah secara signifikan pada pasien
yang diterapi dengan metode endovaskuler. Hubungan antara episode kejang dengan
hasil pengobatan masih belum jelas, namun ada penelitian yang menunjukkan bahwa
episode kejang berhubungan dengan prognosisi yang lebih buruk. Sebuah penelitian
menunjukkan bahwa status epileptikus nonkonvulsif merupkan factor predictor kuat
bagi prognosis buruk pasien. Meskipun kualitas bukti yang digunakan dalam sebagai

anti kejang pada pasien aSAH masih meragukan, nammun terapi antiepileptic
profilaktik kerja pendek masih digunakan secar umum pada pasien-pasien aSAH
dengan alasan bahwa kejang yang terjadi pada pasien yang sakit berat bisa
menyebabkan cedera bertambah berat atau perdarahan kembali pada aneurisma. Bukti
dari beberapa penelitian retrospektif pada beberapa pasien yang menjalani kranitomi
memperkuat pendapat ini. Namun manfaat dari penggunaan antikonvulsan rutin pada
pasien aSAH yang mendapatkan terapi bedah hingga sekarang masih belum diterima.
Sejumlah manfaat dari penggunaan anti kejang rutin pada pasien aSAH harus dibatasi
dengan mempertimbangkan resiko penggunaannya dalam jumlah besar. Dalam
sebuah penelitian, di mana obat anti kejang diberikan secara rutin, efek merugikan
obat terlihat pada 23 % pasien. Penelitian retrospektif lainnya menunjukkan bahwa
penggunaan fenitoin profilaktik secara independen justru berhubungan dengan
prognosis kognitif yang lebih buruk setelah 3 bulan. Data yang dikumpulkan dari
berbagai penelitian juga menunjukkan efek merugikan dari obat anti kejang termasuk
efek vasospasme, DCI, demam yang menunjukkan bahwa mungkin ada banyak
kecurigaan dalam penggunaan obat anti kejang. Meskipun ada penelitian yang
menunjukkan manfaat dari penggunaan anti kejang pada aSAH, namun penelitian
tersebut terlalu kecil dan terbatas (contoh: level antikonvulsan yang digunakan tidak
dimonitor secara rutin).
Manjemen Kejang yang disebabkan oleg aSAH
Rekomendasi:
1. Penggunaan antikonvulsan profilaktik mungkin perlu dipertimbangkan
pada periode posthemoragik
2. Penggunaan antikonvulsan

jangka

panjang

secar

rutin

tidak

direkomendasikan tapi mungkin dipertimbangkan pada pasien yang

diketahui memiliki factor resiko untuk mengalami episode kejang
lanjutan, seperti riwayat kejang sbelumnya, hematoma intraserebral,
hiertensi ya g tidak terkendali, infark, dan aneurisma pada arteri serbral
maedial.

Manajemen Komplikasi pada Pasien aSAH

Hipernatremia dan hiponatremia sering didapatkan pada pasein dengan aSAH.
Kejadian hiponatremi dilaporkan terjadi pada 10 % hingga 30 % kasus aSAH.
Hiponatremi berhubungan dengan onset sonografik dan vasospasme. Hiponatremi
dapat terjadi melalui beberap mekanisme pasca aSAH. Sindrom cerebral salt wasting
disebabkan oleh sekresi natriuretik peptide yang berlebihan dan menyebabkan
hiponatremi akibat natriuresis yang berlebihan yang bisa menyebabkan kontraksi
volume cairan. Diagnosis sindrom cerebral salt wasting sering ditemukan pada pasien
dengan kondisi klinis yang buruk, ruptue aneurisma arteri komunikans anterior,
hidrosefalus, dan ini mungkin merupakan factor resiko bagi prognosis yang buruk.
Sebuah penelitian menunjukkan bahwa penggunaan cairan koloid maupun kristaloid
untuk resusitasi volum yang agresif bisa memperbaiki resiko iskemia serebral dan
sindrom cerebral salt wasting pasca aSAH. Sebuah penelitian retrospektif telah
menunjukkan bahwa larutan salin efektif dalam mengorkesi hiponatremia, sebagai
tambahan penggunaan larutan hipertonik sepertinya meningkatkan aliran darah ke
otak, oksigenasi jaringan otak, dan pH pasien pada aSAH yang berat.
Dua buah penelitian menunjukkan bahwa

fludrokortison bisa memperbaiki

hiponatremia dan keseimbangan cairan. Sebuah penelitian lain menunjukkan bahwaa

obat ini juga medmbantu dalam mengurangi kebutuhan cairan dan meningkatkan
kadar sodium melalui mineralokortikoid. Penelitian yang mirp menunjukkan bahwa
pengurangan natriuresis dan kadar hiponatremia yang lebih rendah pada pasien aSAH
diterapi dengn hidrokortison. Peran albumin sebagai volum expander selama
terjadinya vasospasme pada pasien aSAH juga telah diteliti, namunbelum ada bukti
yang menyokong penggunaan kristaloid dalam pengobatan pasien aSAH.
Demam merupakan komplikasi yang paling umum ditemukan pada pasie aSAH.
Terjadinya demam non-infeksius pada aSAH berhubungan dengan beratnya cedera
otak, jumlah perdarahan, perkembanagn vasospasme, dan itu ungkin merupakan
sebuah penandaadanya inflamasi sistemik yang dipicu oleh darah dan produk darah.

Analisis data dari sebuah penelitian retrospektif menunjukkan bahwa beratnya

demam berkaitan dengan prognosis kognitif yang bruk dari pasien yang bisa bertahan
dari aSAH> peningkatan prognosis fungsional melalui penanganan demam pada
ASAH telah banyak dilaporkan. Penelitian baik pada manusia maupun binatang
percobaan telah membuktikan bahwa kadar glukosa darah berhubungan dengan
prognosis yang uruk setelah cedera otak iskemik. Mekanise yang bisa menjelaskan
fenomena pada manusia masih belum diketahui, data yang diperoleh dari pasien
aSAH yang membandingkan terapi agresif dengan trapi standar untuk asien-pasien
yang mengalami hiperglikemia menunjukkan bahwa control glukosa pada pasien
aSAH bisa mnurunkan secara signifikan prognosis buruk pada pasien-pasien tersebut.
Nmun demikian, kadar glukosa darah yang masih dalam batas normal berhubungan
dengan krisis energy metabolic dan rasio laktat-piruvat pada pasien-psien dengan
kondisi aSAH yang buruk. Anemia merupakan kondisi yang umum ditemukan pada
pasien aSAH dan mungkin berpengaruh pada penyaluran oksigen ke otak. Transfuse
darah merah padapasien aSAH yang mengalami anemia menghasilkan prognosis
yang lebih baik. Data penelitian menunjukkan bahwa kadar hemoglobin yang lebih
tinggi pada pasien aSAH menunjukkan prognosis yang lebih baik. Namun demikian,
batas kadar sel hemoglobin untuk indikasi transfuse masih belum jelas, sehingga
pemberiannya secara luas berbeda-beda. Lagipula, dalam praktek sehari-hari,
penggunaan transfuse sel darah merah secara berulang , justru menunjukkan hasil
yang lebih buruk pada pasien aSAH. Sekarang ini, penelitian telah menunjukkan
keamanan dan manfaat menjaga kadar hemgoglobin pada pasien aSAH untuk
mencegah vasospasme. Namun, hemoglobin optimal pada pasien pasca aSAH masih
belum diketahui.
Dua komplikasi tambahan adalah trombositopenia yang diinduksi oleh heparin dan
thrombosis vena dalam. Pasien dengan trombositopenia yang diinduksi oleh heparin
tipe II sepertinya memiliki kecenderungan lebih tinggi untuk mengalami komplikasi
trombotik seperti vasospasme/DCI, tingkat kematian yang lebih tinggi, dan prognosis
yang lebih buruk. Masih belum jelas, apakah pencegahantrombositopenia yang

diiinduksi oleh heparin, seperti pemberian heparin pada prosedur angiografik

bermakna secara klinis, namun penting untuk diingat komplikasi ini agar paparan
heparin yang berlebihan bisa dicegah dan memungkinkan penggunaan obat
alternative lain selain heparin dengan petunjuk dari ahli hematologi. Sebagai
perbandingan thrombosis vena dalam telah banyak diakui sering terjadi pada pasien
pasca aSAH, khususnya pasien-pasien yang menjalani masa immobilisasi akibat
status mental yang buruk. Selain itu, pengujian kohor pada penggunaan secar rutin
(heparinoid sub kutan dan external pneumatic compression sleeves) telah dilakukan,
data terbaru menunjukkan bahwa meskipun protocol screening digunakan dalam
mengidentifikasi kasus-kasus trombosisyang asimtomatik, tidak ada perbedaan
signifikan kejadian emboli paru pada pasien yang menjalani telah diskreening
maupun yang tidak diskreening.
Manajemen Komplikasi yang Disebabkan oleh aSAH
Rekomendasi:
1. Pemberian larutan hipotonis dalam jumlah besar dan peningkatan volum
cairan intravaskuler tidak direkomendasikan
2. Pemantauan status volume cairan pada pasien yang mengalami aSAH
melalui beberapa kombinasi seperti pengukuran tekanan vena sentral,
tekanan paru, dan keseimbangan cairan beralasan, seperti halnya terapi
cairan koloid maupun kristaloid
3. Pengendlian suhu tubuh yang agresif untuk mencapai suhu tubuh yang
normal dengan menggunakan system modulasi suhu standar maupun
advanced beralasan.
4. Manajemen gula darah melaui pencegahan hipoglikemia yang ketat
perlu dipertimbangkan sebagai bagian dari manajemen perawatan krisis
secara umum pada pasien aSAH.
5. Penggunaan transfuse PRC untuk menangani anemia mungkin beralasan
pada pasien aSAH yang beresikomengalami iskemi serebral. Target
hemoglobin optimal yang ingin dicapai perlu ditentukan.

6. Penggunaan fludrocortison asetat dan larutan salin beralasan untuk

mencegah dan mengoreksi hiponatremia.
7. Trombositopenia yang diinduksi oleh heparin sering ditemukan sebagai
komplikasi aSAH. Identifikasi dini dan target pengobatan sangat
direkomendasikan

namun

penelitian

masih

dibutuhkan

untuk

mengetahui metode screening yang ideal.

Ringkasan dan Kesimpulan
Penatalaksanaan aSAH merupakan hal yang kompleks, dan kadar pengetahuan
sekarang ini masih terus berkembang dengan cepat. Pembaruan ini, yang berasal dari
publikasi ilmiah 42 bulan terakhir memberikan 22 rekomendasi. 5bdiantranya adalah
rekomendasi kelas I. juga ada 9 perubahan dari rekomendasi sebelumnya. Totalnya,
ada 22 rekomendasi kelas I. meskipun data-data tersebut menunjukkan bahwa revisi
yang berkesinambungan masih dibutuhkan, namun data yang ditampilkan di sisni
hanyalah merupakan awal bagi pengetahuan yang lebih lanjut. Penelitian yang lebih
lanjut dengan manajemen pasien akan memberikan kita guideline sebagai titik awal
bagi kita untuk melakukan segala hal yang dibutuhkan untuk meningkatkan hasil
penatalaksanaan pasien-pasien aSAH.