PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PETUKANGAN

Jl.Ciledug Raya No.8A, Petukagan Selatan,Jakarta Selatan
Tekp: 021 7340906 Fax.021 73889956
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PETUKANGAN
NOMOR :

/ RSIA PETUKANGAN / 2015

TENTANG

KEBIJAKAN AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PETUKANGAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PETUKANGAN,
Menimbang

: a. Bahwa untuk meningkatkan

mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan

Anak Petukangan , maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang

bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Petukangan dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya suatu Kebijakan Akses ke
Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan rumah sakit ibu dan anak
petukangan sebagaimana landasan bagi penyelenggaraan seluruh
pelayanan di Rumah Sakit;
c. Bahwa sebagai pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam poin a dan
b tersebut diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran;
4. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

269/menkes/per/II/2008 tentang Rekam Medis;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/2011 tentang Keselamatan
Pasien;

6. SK Menteri Kesehatan Nomor 436/1993 tentang berlakunya Standar

Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Indonesia;
7. Kepmenkes Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit
Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan

Pertama

: KEPUTUSAN

DIREKTUR

RUMAH

SAKIT

IBU

DAN

ANAK

PETUKANGAN TENTANG KEBIJAKAN AKSES KE PELAYANAN

DAN KONTINUITAS PELAYANAN.
Kedua

: Kebijakan Akses ke Palayanan dan Kontinuitas Pelayanan rumah sakit ibu

dan anak petukangan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Ketiga

: Pembinaan dan pengawasan dilaksanakan oleh Kasi Pelayanan Medik dan

Non Medik, Kasi Keperawatan dan Kasi Penunjang Medik dan Non Medik
Rumah Sakit Ibu Dan Anak Petukangan.

Keempat

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian

hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 13 Agustus 2015
Direktur,

dr. Hendrivand SpOG

Tembusan :
1. Direktur RSIA Petukangan.
2. Setiap Kepala Seksi RSIA Petukangan
3. Arsip

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PETUKANGAN
Jl.Ciledug Raya No.8A, Petukagan Selatan,Jakarta Selatan
Tekp: 021 7340906 Fax.021 73889956
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak Petukangan
Nomor

Tanggal

KEBIJAKAN AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

RUMAH SAKIT PETUKANGAN MEDICAL CENTRE
1. SKRINING / TRIAGE PASIEN
Kebijakan Umum Skrining
Semua pasien yang datang berobat dilakukan skrining terlebih dahulu untuk
menentukan pelayanan yang dibutuhkan : preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif dan
menetapkan pelayanan yang paling tepat sesuai dengan kebutuhan pasien dan kemampuan
Rumah Sakit.
Kebijakan Khusus Skrining
1) Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau diluar Rumah Sakit .
2) Skrining dapat dilakukan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan radiologi.
3) Skrining dilakukan sesuai dengan kondisi pasien.
4) Skrining dilakukan oleh tim ( dokter dan perawat ) berdasarkan buku Panduan Praktek
Klinik
5) Hasil skrining dijadikan dasar untuk menentukan pemberian pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit atau pasien dirujuk ke Rumah sakit lain.
6) Khusus untuk skrining HIV dilakukan oleh tim Voluntery Conseling and Testing HIV
( VCT ) sesuai dengan standar prosedur operasional yang telah ditetapkan oleh tim
VCT.

TRIAGE

1) Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan emergensi.
2) Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
3) Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.
4) Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil sesuai kemampuan rumah sakit dulu
sebelum dirujuk
2. PENDAFTARAN RAWAT JALAN & PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
Kebijakan Umum
1) Peralatan di unit pendaftaran pasien rawat jalan harus selalu dilakukan pemeliharaan
dan perbaikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2) Pelayanan di unit pendaftaran pasien rawat jalan harus selalu berorientasi kepada mutu
dan keselamatan pasien.
3) Semua petugas unit pendaftaran pasien rawat jalan wajib memiliki SK Direktur sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
4) Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
5) Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien.
6) Pelayanan Pendaftaran di buka 24 jam
7) Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8) Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
9) Setiap bulan wajib membuat laporan.
Kebijakan khusus :
1) Pasien diterima di poliklinik dan diberikan pelayanan medis oleh DPJP berdasarkan
2)

indikasi penyakitnya.
Kunjungan Baru yaitu pasien yang pertama kali datang kepelayanan rawat jalan pada

3)

tahun yang sedang berjalan.

Kunjungan Lama yaitu kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru pada tahun

4)

yang sedang berjalan.

Pengunjung Baru adalah Pasien yang baru pertama kali datang ke RSIA Petukangan dan
dapat melakukan kunjungan dibeberapa Poliklinik sebagai kunjungan baru dengan

kasus baru , setiap pengunjung baru diberikan berkas rekam medis dan nomor rekam
5)

medis , nomor rekam medis diberikan hanya satu kali seumur hidup.
Pengunjung Lama adalah pasien yang datang untuk kedua kali dan seterusnya, datang
ke poliklinik yang sama atau berbeda sebagai kunjungan lama atau baru dengan kasus

6)

lama atau baru dan tidak mendapat nomor rekam medis lagi.
Pasien lama yang sudah mempunyai Nomor Rekam medik, pasien langsung menuju

7)

poliklinik yang dituju.

Pasien baru harus mendaftar di bagian loket pendaftaran pasien untuk

8)

berkas rekam medis dan nomor Rekam medik.

Pasien rawat jalan tidak memerlukan persyaratan khusus ( Hasil pemeriksaan

9)

penunjang).
Bagi pasien yang membawa hasil skrining dan tes diagnostik dari layanan kesehatan

mendapatkan

lain diterima dan dapat dipergunakan sebagai dasar perawatan selanjutnya.

10) Di Unit Pelayanan / Poliklinik:
a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP ) dan perawat di unit pelayanan
memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien.
b. Jika memerlukan konsul ke unit pelayanan/penunjang lain pasien akan diberikan
formulir permintaan pemeriksaan dan atau lembar konsul .
c. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan di poliklinik, DPJP menetapkan apakah
pasien dinyatakan pasien di rawat inap atau pulang atau dirujuk ke layanan
kesehatan lain.
d. Jika pasien dinyatakan pulang, pasien mengambil obat di bagian farmasi sesuai
resep yang diberikan DPJP.
e. Petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan administrasi pembayaran di kasir
bagi pasien swasta.
f. Pasien dengan jaminan asuransi menyelesaikan administrasi melalui bagian
administrasi pasien.
11) Setiap pasien yang di rekomendasi dokter pemeriksa untuk rawat inap , keluarga pasien
untuk mendaftar rawat inap .
12) Pasien umum rujukan dokter untuk rawat inap langsung mendaftar ke pendaftaran
rawat inap.
13) Pasien dapat di rawat inap, setelah mendapat rekomendasi rawat inap dari dokter
poliklinik dan dokter UGD.
14) Petugas UGD dan petugas poliklinik mengantarkan pasien serta menyerahkan pasien
kepada petugas rawat inap.
15) Petugas melakukan checking form transfer antar ruang dengan teliti.

3. IDENTIFIKASI PASIEN
1)

2)

Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat Darurat
(IGD), dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur
Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan
tenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf adrninistrasi dan staf pendukung yang

3)

4)

5)
6)

bekerja di rumah sakit.

Semua pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur harus
diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.
Kapanpun dimungkinkan pasien rawat inap harus menggunakan gelang pengenal dengan
minimal 3 data (nama, tanggal lahir, nomer rekam medis)
Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.
Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika
pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk

7)

pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.3

Seluruh staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
b. Memastikan identiiikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk
darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau

8)

pamberian pengobatan atau tindakan lain.

c. Melaporkan kejadian salah identfikasi pasien; termasuk hilangnya gelang pengenal.
Perawat yang bertugas (perawat penangung jawab pasien)
a. Bertanggungjawab memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan kebenaran
data yang tercatat di gelang pengenal.
b. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika tardapat kesalahan data,

9)

gelang pengenal harus diganti, dan bebas coretan.

Kepala Instalasi / Kepala ruang
a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan
menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insidens salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya

10)

suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali isidens tersebut.

Manajer
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh
Kepala Instalasi.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi

4. PENUNDAAN PELAYANAN ATAU PENGOBATAN

1) Penjelasan tentang penundaan / perubahan jadwal pelayanan atau pengobatan yang

disebabkan oleh masalah medis dilakukan oleh dokter yang melakukan pelayanan atau
pengobatan
2) Pada kondisi dimana dokter tidak dapat memberi penjelasan alasan penundaan tindakan,
maka dapat diwakilkan kepada manajemen RSIA PMC
3) Penjelasan tentang penundaan / perubahan jadwal pelayanan atau pengobatan

yang

disebabkan oleh masalah unit dilakukan oleh petugas unit terkait.

4) Penjelasan tentang penundaan / perubahan pelayanan jadwal pelayanan atau pengobatan
yang disebabkan oleh masalah kerusakan alat dilakukan oleh penanggung jawab unit.
5) Informasi yang diberikan ke pasien berkaitan dengan penundaan / perubahan jadwal
pelayanan atau pengobatan paling sedikit meliputi : alasan penundaan, rencana jadwal
berikutnya.
6) Untuk pasien dengan indikasi CITO dan mengalami penundaan tindakan / pelayanan
atau pengobatan yang mengakibatkan baik masalah adiministrasi maupun masalah
kerusakan

alat, maka pasien tersebut harus segera dirujuk ke rumah sakit yang

mempunyai pelayanan atau pengobatan sejenis.

7) Semua proses penundaan pelayanan atau pengobatan pasien dicatat dalam rekam medis
8) Apabila terdapat kondisi yang menyebabkan penundaan / perubahan jadwal pelayanan
atau pengobatan seperti :
(1) Masalah medis :
a. Dokter member penjelasan tentang penyebab penundaan / perubahan jadwal
pelayanan atau pengobatan dan menjadwalkan ulang rencana pelayanan atau
pengobatan.
b. Pasien dipulangkan menunggu kondisi pasien secara medis sudah layak untuk
dilakukan pelayanan atau pengobatan dan dijadwalkan berikutnya.
(2) Masalah administrasi :
a. Petugas administrasi menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyebab
penundaan / perubahan jadwal pelayanan atau pengobatan.
b. Petugas administrasi menginformasikan kedokter dan perawat bahwa pelayanan
atau pengobatan belum bisa dilakukan.
c. Perawat menghubungi dokter untuk meminta penjadwalan ulang.
d. Pasien dipulangkan / menunggu sampai masalah administrasi selesai.
e. Apabila masalah administrasi sudah selesai, maka pasien harus melakukan
penjadwalan ulang.
(3) Masalah fasilitas / kerusakan alat medis :
a. Penanggung jawab unit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga
tentang penyebab penundaan / perubahan jadwal pelayanan atau pengobatan.

b. Penanggung jawab unit menghubungi dokter dan memberikan penjelasan tentang

penyebab penundaan / perubahan jadwal pelayanan atau pengobatan.
c. Pasien dirujuk ke rumah sakit lain yang mempunyai fasilitas pelayanan atau
pengobatan yang sama atau dipulangkan menunggu sampai alat diperbaiki.
d. Apabila alat sudah diperbaiki, maka penanggung jawab unit menghubungi dokter
untuk penjadwalan ulang dan menhubungi pasien untuk menginformasikan jadwal
yang telah ditentukan dokter.

5. TRANSFER DI DALAM ATAU KELUAR RUMAH SAKIT

1) Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
2) Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan.
3) Proses keluar RSIA PMC dilakukan setelah ada kejelasan bahwa rumah sakit tempat
rujukan mampu menyediakan kebutuhan pasien.
4) Dalam proses transfer tentukan terlebih dahulu level kondisi pasien.
5) Proses transfer dilakukan sesuai level kategori kondisi pasien yang terdiri dari 4 (empat)
level.
6) Semua staf medis dan paramedis harus mampu

melakukan proses transfer sesuai

dengan level kondisi pasien.

7) Proses transfer didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
6. RENCANA PEMULANGAN PASIEN
1) Rencana pemulangan pasien jika diperlukan meliputi kebutuhan pelayanan penunjang
dan pelayanan medis lanjutan.
2) Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya
yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi
pasien.
3) DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan
kesiapan pasien untuk dipulangkan. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap
untuk dipulangkan.
4) Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau
sesuai kebutuhan pasien.
5) Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.

6) Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.

7) Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
8) Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan yang merujuk pasien
ke rumah sakit.
9) Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan
dimasukkan ke rekam medis pasien.

7. STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

1) PPK harus diterapkan pada pasien secara individual
Panduan Pelayanan Kedokteran (termasuk turunan-turunannya: clinical pathway,
algoritme, protokol, prosedur, standing orders) merupakan panduan yang harus
diterapkan sesuai dengan keadaan pasien.
2) PPK dibuat untuk penyakit / kondisi patologis tunggal
3) Reaksi individual terhadap prosedur diagnosis dan terapi bervariasi
4) Praktik kedokteran modern harus lebih mengakomodasi preferensi pasien dan
keluarganya
8. INFORMASI PELAYANAN
1) Bagian Informasi dan Tempat Penerimaan Pasien
Memberikan informasi pelayanan kesehatan yang bersifat umum meliputi:
a. Fasilitas pelayanan yang dimiliki rumah sakit
b. Fasilitas dan tarif kamar perawatan
c. Daftar dokter yang mempunyai surat ijin praktek dan yang merawat di rumah sakit
d. Asuransi yang bekerjasama dengan rumah sakit
e. Informasi tentang hak pasien dan keluarga
f. Informasi prosedur pengurusan resume medis dan surat menyurat lainnya
g. Tata tertib dan peraturan rumah sakit
2) Bagian Keperawatan
Memberikan informasi pelayanan kesehatan yang bersifat umum dan khusus meliputi:
a. Rencana pelayanan dan tindakan keperawatan yang akan dilakukan
b. Informasi tentang biaya perawatan, biaya pemeriksaan penunjang, biaya obat, biaya
operasi, dll
c. Jam kunjungan dokter
d. Prosedur persiapan operasi
e. Prosedur pemulangan pasien

3) Dokter instalasi gawat darurat, dokter poli umum dan spesialis, dokter gigi, dokter
anasthesi dan dokter penanggung jawab pasien
Memberikan informasi mengenai:
a. Rencana pengobatan dan tindakan kedokteran yang akan dilakukan
b. Rencana operasi yang akan dilakukan
c. Prognosa penyakit, resiko, kemungkinan penyakit dan komplikasi, alternatif
pengobatan
d. Informasi hasil pengobatan dan hasil pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
selama pasien dalam perawatan di rumah sakit
4) Bagian Administrasi
Memberikan informasi tentang biaya rumah sakit secara keseluruhan
a. Bagian penunjang seperti laboratorium, radiologi, rehabilitasi medis
b. Berikan informasi mengenai:
c. Rencana tindakan yang akan dilakukan
d. Biaya tindakan
9. HAMBATAN DI POPULASI PASIEN
Kebijakan Umum :
1) Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang
lainnya dalam memberikan pelayanan.
2) Rumah sakit sering melayani berbagai populasi masyarakat. Mungkin pasiennya tua,
cacat fisik, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada
penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit.
3) Rumah sakit sudah mengidentifikasi kesulitan tersebut dan telah melaksanakan proses
untuk mengurangi dan menghilangkan rintangan tersebut pada saat penerimaan.
4) Rumah sakit juga berusaha untuk mengurangi dampak dari rintangan tersebut dalam
memberikan pelayanan.
Kebijakan Khusus :
1) Upaya mengurangi kendala fisik:
a. Menyediakan kursi roda yang bisa digunakan oleh pasien jika ingin berobat pada
lobby rumah sakit.
b. Memberikan lampu penerangan pada area loket pendaftaran.
c. Koridor rumah sakit yang cukup lebar.

2) Upaya mengurangi kendala bahasa dan budaya :

a. Daftar nama penterjemah bahasa asing dan bahasa daerah.
b. Daftar nama petugas yang mampu berbahasa isyarat untuk pasien tuna rungu.
3) Upaya mengurangi kesalahan arah tempat tujuan :
a. Penunjuk arah yang mudah dibaca.
b. Adanya penunjuk arah disetiap persimpangan.
c. Penomoran gedung.
10. TRANSPORTASI RS
1) Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat
pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari
rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
2) Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
3) Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaannya.
4) Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit
dalam hal kualitas dan keamanan transportasi
5) Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik
rumah

sakit,

dilengkapi

dengan

peralatan

yang

memadai,

perbekalan

dan

medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.

6) Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau
dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan

A. SPO
a. SPO SKRINING / TRIAGE PASIEN
b. SPO PENDAFTARAN RAWAT JALAN & PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
c. SPO PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN
d. SPO PENUNDAAN PELAYANAN ATAU PENGOBATAN
e. SPO TRANSFER DI DALAM ATAU KELUAR RUMAH SAKIT
f. SPO RENCANA PEMULANGAN PASIEN
g. SPO INFORMASI PELAYANAN
h. SPO HAMBATAN DI POPULASI PASIEN
i. SPO TRANSPORTASI RS

B. DOKUMEN IMPLEMENTASI

a.
b.
c.
d.
e.
f.

REKAM MEDIS
CHECKLIST KRITERIA TRANSFER PASIEN
SERTIFIKAT PELATIHAN SKRINING/TRIAGE
SERTIFIKAT PELATHAN TRANSFER PASIEN
MOU RS RUJUKAN
BUKTI PEMELIHARAAN TRANSPORTASI RS

C. PROGRAM
a. PROGRAM DIKLAT TENTANG PELATIHAN SKRINING / TRIAGE
b. PROGRAM DIKLAT TENTANG PELATIHAN TRANSFER PASIEN