00.a Dokumen Pra Kualifikasi PDF

DOKUMEN PRA KUALIFIKASI
PENGADAAN JASA PEMBORONGAN

PEKERJAAN PENGECATAN MARKA JALAN TOL
PADA RUAS JALAN TOL JAKARTA TANGERANG TAHUN 2015
1.
UMUM
1.
Jasa Pemborongan
: Layanan pekerjaan pelaksanaan konstruksi atau wujud fisik

lainnya yang perencanaan teknis dan spesifikasinya
ditetapkan oleh Pengguna Barang/Jasa dan/atau rancang
bangun (design and built), dimana proses serta
pelaksanaannya diawasi oleh Pengguna Barang/Jasa.
2.
HPS
: Harga Perkiraan Sendiri.
3.
Panitia Pengadaan
: Tim yang dibentuk oleh Pejabat Pelaksana Pengadaan

Barang/Jasa untuk melaksanakan Pemilihan Penyedia
Barang/Jasa.
4.
Penyedia Barang/Jasa
: Badan usaha atau orang perseorangan yang kegiatan

usahanya menyediakan barang/jasa, serta telah memenuhi
persyaratan teknis untuk terdaftar pada sistem pengadaan
barang/jasa secara elektronik.
5.
LPSE Jasa Marga
: Layanan Pengadaan Barang/Jasa Secara Elektronik

PT Jasa Marga (Persero) Tbk. adalah layanan Pengadaan
Barang/Jasa secara elektronik di lingkungan Perusahaan.
6.
Aplikasi SPSE
: Aplikasi Sistem Pengadaan Secara Elektronik adalah

aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara
Elektronik (SPSE) berbasis website yang terpasang di
server LPSE Jasa Marga dan dapat diakses melalui
website LPSE Jasa Marga.
7.
Form Isian Elektronik
: Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafis berisi

komponen isian yang dapat diinput oleh pengguna aplikasi.
8.
E-Lelang
: Metode pemilihan Penyedia Barang/Jasa Pemborongan/

Jasa Lain yang mengacu pada Keputusan Direksi
PT Jasa Marga (Persero) Tbk Nomor : 143/KPTS/2014
Tanggal 25 Agustus 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/ Jasa Di Lingkungan PT Jasa Marga
(Persero) Tbk. dan Keputusan Direksi PT Jasa Marga
(Persero) Tbk. Nomor : 160/KPTS/2014 tanggal
24 September 2014 tentang Layanan Pengadaan
Barang/Jasa Secara Elektronik di Lingkungan PT Jasa
Marga (Persero) Tbk.
Dokumen Kualifikasi : 1 / 27
2.
3.
PENJELASAN UMUM PEKERJAAN

2.1. Pengadaan
Jasa Pemborongan
2.2. Metode Pemilihan Penyedia Jasa
Pelelangan Umum dengan Pra Kualifikasi
2.3. Pekerjaan
Pengecatan Marka Jalan Tol Pada Ruas Jalan

Tol Jakarta - Tangerang Tahun 2015
2.4. Lokasi Pekerjaan
Km. 19 + 000 s.d Km. 26 + 300 AB

Pada Ruas Jalan Tol Jakarta Tangerang
2.5. Jangka Waktu Pelaksanaan
60 (Enam puluh) Hari Kalender
2.6. Jangka Waktu Pemeliharaan
365 (Tiga ratus enam puluh lima) Hari kalender
2.7. Sumber Dana
: RKAP Cabang Jakarta Tangerang

PT Jasa Marga (Persero) Tbk. Tahun 2015
2.8. Pengguna Jasa Pemborongan
: General Manager Jakarta Tangerang

PT Jasa Marga (Persero) Tbk.
JADWAL KEGIATAN
Jadwal kegiatan pelelangan mengikuti sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi Sistem
Pengadaan Secara Elektronik (SPSE).
Jika terdapat perubahan jadwal kegiatan akan diinformasikan dan diumumkan dalam aplikasi
Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE).
4.
METODE EVALUASI KUALIFIKASI

Metode Evaluasi Kualifikasi mengacu pada Keputusan Direksi PT Jasa Marga (Persero) Tbk
Nomor : 143/KPTS/2014 Tanggal 25 Agustus 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa Di Lingkungan PT Jasa Marga (Persero) Tbk. dan Keputusan
Direksi PT Jasa Marga (Persero) Tbk. Nomor : 160/KPTS/2014 tanggal 24 September 2014
tentang Layanan Pengadaan Barang/Jasa Secara Elektronik di Lingkungan PT Jasa Marga
(Persero) Tbk.
5.
INSTRUKSI KEPADA PESERTA CALON PENYEDIA JASA
5.1. UMUM
5.1.1. PESERTA KUALIFIKASI
Peserta Kualifikasi/Calon Penyedia Jasa yang dapat mengikuti pengadaan barang/jasa,
wajib memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a.
Telah terdaftar di LPSE Jasa Marga.
b.
Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk menjalankan usaha/

kegiatan sebagai Penyedia Jasa dan menandatangani Pakta Integritas.
c.
Memiliki surat ijin usaha pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh intansi
Pemerintah/terkait yang berwenang serta masih berlaku.
d.
Memiliki keahlian, pengalaman, kemampuan teknis dan manajerial untuk menyediakan

barang/jasa.
e.
Telah memenuhi kewajiban perpajakan minimal 2 (dua) tahun terakhir yang telah
diaudit oleh Akuntan Publik yang terdaftar di kementrian keuangan republik indonesia,
dibuktikan dengan bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT), Pajak
Penghasilan (PPh) tahun terakhir dan bukti Surat Setoran Pajak tahun terakhir sesuai
peraturan perundang-undangan.
f.
Memiliki sumber daya manusia dengan sertifikasi keahlian sesuai bidang pekerjaan
yang dipersyaratkan, kemampuan keuangan/permodalan, peralatan dan fasilitas lain
yang diperlukan dalam pengadaan barang/jasa.
g.
Menyerahkan serta mengirimkan kualifikasi perusahaan, mendaftar lelang,

mendownload dokumen lelang, mengirim pertanyaan (jika perlu aanweijzing), upload
dokumen penawaran dan memberikan sanggahan (jika perlu).
h.
Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit oleh pengadilan, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan, dan/atau Direksi yang bertindak untuk dan atas
nama Perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana atau tersangkut suatu
perkara hukum
i.
Secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.
j.
Memiliki alamat kantor tetap yang jelas, alamat tinggal tetap yang jelas serta dapat
dijangkau dengan pos.
k.
Tidak masuk dalam daftar hitam (blacklist).
l.
Dalam hal Peserta/Calon Penyedia Jasa akan atau sedang melakukan kemitraan/KSO,
baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus memiliki
perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi yang memuat persentase kemitraan/KSO
dan perusahaan yang mewakili kemitraan/KSO tersebut.
m. Peserta/Calon Penyedia Jasa kemitraan/KSO dilarang untuk mengubah Perjanjian

Kemitraan/Kerja Sama Operasi.
5.1.2. PEMASUKAN FORMULIR/DATA ISIAN KUALIFIKASI
a.
Formulir/Data Isian Kualifikasi disampaikan melalui Form Isian Elektronik kualifikasi

yang tersedia pada Aplikasi Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE).
b.
Formulir/Data Isian Kualifikasi disampaikan dalam bentuk file yang di-upload melalui
Aplikasi Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE) ke LPSE Jasa Marga.
c.
Jika Form Isian Elektronik kualifikasi yang tersedia pada Aplikasi Sistem Pengadaan
Secara Elektronik (SPSE) belum mengakomodir data kualifikasi tersebut, maka dapat
meng-upload pada fasilitas pengunggahan lain yang tersedia pada Aplikasi Sistem
Pengadaan Secara Elektronik (SPSE) dan/atau fasilitas komunikasi lainnya.
d.
Dengan mengirimkan data kualifikasi secara elektronik, maka Penyedia Jasa telah
menyetujui pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut :
c.1. Penyedia Jasa tidak dalam pengawasan pengadilan atau tidak terlibat dalam
tindak pidana, tidak dinyatakan pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan.
c.2. Penyedia Jasa tidak masuk dalam daftar hitam.
c.3. Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana.
c.4. Data kualifikasi yang diisi benar dan jika dikemudian hari ditemukan tidak benar
dan ada pemalsuan maka Penyedia Jasa dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata dan atau dilaporkan
secara pidana kepada pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
c.5. Surat Penyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi sebagaimana tertuang
dalam Dokumen Kualifikasi.
6.
e.
Pemasukan data kualifikasi disesuaikan dengan jadwal yang telah ditentukan. Apabila
terlambat data kualifikasi tidak dilakukan dievaluasi.
f.
Bagi Penyedia Jasa yang berbentuk konsorsium atau dalam bentuk kerjasama lain,
maka pemasukan dokumen kualifikasi dilakukan oleh Penyedia Jasa yang ditunjuk
untuk mewakili konsorsium atau bentuk kerjasama lain.
KETENTUAN UMUM
A. Calon Penyedia Jasa yang mempunyai Penilaian Kinerja Penyedia Jasa di PT Jasa
Marga (Persero) Tbk. dengan Predikat Kinerja Penyedia Jasa : Kurang/Buruk/
Sangat Buruk, dan yang sedang dimasukan dalam Daftar Hitam di PT Jasa Marga
(Persero) Tbk. tidak dapat mengikuti kegiatan Pengadaan dan langsung dinyatakan
GUGUR tanpa perlu dilakukan Evaluasi Kualifikasi.
B. Evaluasi Kualifikasi dilakukan secara bertahap sesuai tahapan Penilaian Kualifikasi
sebagai berikut :
Tahap 1. Evaluasi Administrasi
Tahap 2. Evaluasi Kemampuan Keuangan
Tahap 3. Evaluasi Kemampuan Teknis
Jika pada suatu tahapan Penilaian Kualifikasi dinyatakan GUGUR, maka Evaluasi
Kualifikasi langsung dihentikan dan tidak perlu dilanjutkan pada tahap Penilaian
Kualifikasi berikutnya.
C. Untuk Calon Penyedia Jasa yang melakukan Kerja Sama Operasi/Kemitraan, maka
Evaluasi Kualifikasi dilakukan terhadap semua Calon Penyedia Jasa yang melakukan
Kerja Sama Operasi/Kemitraan, kecuali ditentukan lain dalam Metode Evaluasi ini.
D. Pelaksanaan Evaluasi dan Penilaian Kualifikasi dilakukan oleh Panitia Pengadaan
dibantu oleh Tim Teknis.
E. Hasil Evaluasi Kualifikasi kemudian dinyatakan dalam Berita Acara yang ditandatangani
oleh Panitia Pengadaan.
F.
Pengajuan Daftar Peserta Penawaran oleh Panitia Pengadaan kepada Pejabat

Pelaksana Pengadaan Barang/Jasa dan Pengesahan Daftar Peserta Penawaran oleh
Pejabat Pelaksana Pengadaan Barang/Jasa. Daftar Peserta Penawaran adalah Peserta
yang lulus Evaluasi Kualifikasi pada Pra Kualifikasi dan berhak melakukan Penawaran.
G. Memiliki Sisa Kemampuan Nyata (SKN) yang cukup untuk melaksanakan Pekerjaan ini.
H. Prinsip Pengadaan Barang/Jasa ini adalah efisien, efektif, kompetitif, transparan, adil
dan wajar serta akuntabel.
3.2. PENILAIAN DAN BOBOT PENILAIAN KUALIFIKASI
3.2.1. Tahap 1.
Evaluasi Administrasi
A. Evaluasi Administrasi dilakukan terhadap pemeriksaan kelengkapan dan persyaratan

Formulir Isian Kualifikasi yang telah ditetapkan;
B. Evaluasi Administrasi dilakukan terhadap masing-masing Calon Penyedia Jasa;
C. Evaluasi Administrasi menghasilkan kesimpulan :
LULUS (memenuhi syarat); atau
GUGUR (tidak memenuhi syarat). Bagi Peserta yang GUGUR tidak dilakukan tahap
Penilaian Kualifikasi selanjutnya.
3.2.2. Tahap 2.
Evaluasi Kemampuan Keuangan
A. Bobot Penilaian untuk Evaluasi Kemampuan Keuangan adalah 50%;

B. Evaluasi Kemampuan Keuangan dilakukan terhadap masing-masing Calon Penyedia
Jasa;
C. Ambang batas nilai minimal untuk Evaluasi Kemampuan Keuangan adalah 60;
D. Peserta dinyatakan LULUS Evaluasi Kemampuan Keuangan jika nilai Evaluasi
Kemampuan Keuangan lebih dari atau sama dengan ambang batas nilai yang telah
ditetapkan, dan dinyatakan GUGUR jika nilai Evaluasi Kemampuan Keuangan kurang
dari ambang batas nilai yang telah ditetapkan. Bagi Peserta yang GUGUR tidak
dilakukan tahap Penilaian Kualifikasi selanjutnya;
E. Unsur yang dinilai pada Evaluasi Kemampuan Keuangan adalah :
F.
a.
Jumlah Kas dan Bank (KB) dengan Bobot Penilaian adalah 30%;
b.
Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) dengan Bobot Penilaian adalah 50%;
c.
Debt Equity Ratio (DER) dengan Bobot Penilaian adalah 20%.
Untuk Calon Penyedia Jasa yang melakukan Kerja Sama Operasi/Kemitraan, maka
penilaian hanya dilakukan terhadap Lead Firm Kerja Sama Operasi/Kemitraan
tersebut.
3.2.3. Tahap 3. Evaluasi Kemampuan Teknis

A. Bobot Penilaian untuk Evaluasi Kemampuan Teknis adalah 50%;
B. Evaluasi Kemampuan Teknis dilakukan terhadap masing-masing Calon Penyedia Jasa;
C. Ambang batas nilai minimal untuk Evaluasi Kemampuan Teknis adalah 60;
D. Peserta dinyatakan LULUS Evaluasi Kemampuan Teknis jika nilai Evaluasi Kemampuan
Teknis lebih dari atau sama dengan ambang batas nilai yang telah ditetapkan, dan
dinyatakan GUGUR jika nilai Evaluasi Kemampuan Teknis kurang dari ambang batas
nilai yang telah ditetapkan. Bagi Peserta yang GUGUR tidak dilakukan tahap Penilaian
Kualifikasi selanjutnya;
E. Unsur yang dinilai pada Evaluasi Kemampuan Teknis adalah :

a.
Kemampuan Dasar (KD) dengan Bobot Penilaian adalah 70%;
b.
Nilai Paket Pekerjaan Tertinggi (NPT) dengan Bobot Penilaian adalah 30%.
Penilaian dilakukan terhadap nilai paket pekerjaan tertinggi yang pernah dikerjakan
dalam kurun waktu minimal selama 5 (Lima) tahun terakhir.
F.
Untuk Calon Penyedia Jasa yang melakukan Kerja Sama Operasi/Kemitraan, maka
penilaian hanya dilakukan terhadap Lead Firm Kerja Sama Operasi/Kemitraan
tersebut.
Ambang Batas Nilai Rata-rata Minimal (Nilai Evaluasi Kemampuan Keuangan dan Nilai
Evaluasi Kemampuan Teknis) :
Ambang batas nilai rata-rata minimal (Nilai Evaluasi Kemampuan Keuangan dan Nilai
Evaluasi Kemampuan Teknis) adalah 60.
Peserta dinyatakan LULUS Evaluasi Kualifikasi jika nilai rata-rata (Nilai Evaluasi
Kemampuan Keuangan dan Nilai Evaluasi Kemampuan Teknis) lebih dari atau sama dengan
ambang batas nilai yang telah ditetapkan, dan dinyatakan GUGUR jika nilai total tersebut
kurang dari ambang batas nilai yang telah ditetapkan.
4.
FORMULIR/DATA ISIAN KUALIFIKASI

Calon Penyedia Jasa wajib menyampaikan/melampirkan Formulir/Data Isian Kualifikasi,
sebagai berikut :
Keterangan : Format Formulir Isian Kualifikasi yang diperlukan Terlampir

FORMULIR / DATA ISIAN KUALIFIKASI YANG WAJIB DILAMPIRKAN/DIKIRIM/
NO
DIUPLOAD DALAM APLIKASI SISTEM PENGADAAN SECARA ELEKTRONIK (SPSE)
1.
PAKTA INTEGRITAS
ASLI ditandatangani oleh Pemimpin Utama dari Penyedia Jasa atau Pemimpin (yang
tercantum dalam Akte Perusahaan dan Perubahannya) yang diberi Kuasa oleh Pemimpin
Utama yang bertindak untuk dan atas namanya sebagai Penyedia Jasa.
2.
Surat Pernyataan dengan meterai secukupnya dari Pemimpin Utama dari Calon
Penyedia Jasa atau Pemimpin (yang tercantum dalam Akte Perusahaan dan
Perubahannya, atau yang diangkat sebagai pemimpin berdasarkan Surat Keputusan)
yang diberi Kuasa oleh Pemimpin Utama yang bertindak untuk dan atas namanya
sebagai Penyedia Jasa, tentang :
2.1
Surat Pernyataan Kebenaran Domisili Perusahaan.
2.2
Surat Pernyataan Kebenaran bahwa semua data yang disampaikan dalam Formulir
Isian Kualifikasi adalah benar.
2.3
Surat Pernyataan (dalam satu Surat Pernyataan) yang berisi :

Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak; dan
Tidak pernah dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana dan atau tidak
sedang sebagai tersangka/terdakwa; dan
Kegiatan Badan Usaha :
-
Tidak sedang dalam perselisihan dengan PT Jasa Marga (Persero) Tbk dan
NO

-
Tidak sedang masuk dalam daftar hitam dari PT Jasa Marga (Persero) Tbk,
maupun Instansi/Lembaga Negeri/Swasta manapun; dan
2.4
Surat Pernyataan bahwa kegiatan usahanya tidak sedang dinyatakan pailit dan tidak
sedang dihentikan dan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan.
2.5
Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan Siklus K3 (sesuai Formulir isian

kesanggupan Kontraktor).
3.
Data Administrasi tentang Badan Usaha.
4.
Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha.
5.
Pengurus Badan Usaha.
6.
Data Personil/Tenaga Ahli yang dapat dimobilisasi yang memiliki Ijasah Sarjana Teknik
Sipil dan Sertifikasi Keahlian bidang Pelaksana Jalan. Berupa data isian, Yang masih
berlaku.
7.
Data Peralatan untuk melaksanakan Pekerjaan : Milik Sendiri/Sewa. Berupa Data Isian.
8.
Data Pengalaman Pekerjaan termasuk Pengalaman Pekerjaan Sub Kontrak dalam kurun
waktu sampai dengan 5 (Lima) tahun terakhir.
9.
Berupa Data Isian. Tidak perlu melampirkan Foto Kopi bukti Kontrak.
Soft Copy File dalam bentuk spreadsheet (Ms. Excel / Sejenis) diserahkan kepada
Panitia Pengadaan.
Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan/on going project.
10.
11.
Laporan Keuangan Perusahaan (Berupa data isian), yang disertai bukti lampiran :
a.
Foto kopi Laporan Keuangan 2 (dua) tahun terakhir (Tahun 2013 dan Tahun 2014)
dimaksud, yang telah diaudit (Audited) oleh Kantor Akuntan Publik yang terdaftar
di Surat Keputusan Menteri Keuangan dan opini dari Auditor adalah wajar;
b.
Melampirkan Surat Pernyataan tentang Tanggung Jawab atas Laporan Keuangan

untuk tahun 2013 dan tahun 2014;
c.
Dilampirkan foto kopi bukti yang menyatakan bahwa Kantor Akuntan Publik tersebut
terdaftar di Surat Keputusan Menteri Keuangan;
d.
Soft Copy File dari data isian Laporan Keuangan dalam bentuk spreadsheet
(Ms. Excel / Sejenis) diserahkan kepada Panitia Pengadaan.
Foto Kopi Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi yang masih berlaku dengan Kualifikasi
minimal Grade 5 / M1, Sub Bidang Sipil :
12.
Berupa Data Isian. Tidak perlu melampirkan Foto Kopi bukti Kontrak.
Soft Copy File dalam bentuk spreadsheet (Ms. Excel / Sejenis) diserahkan kepada
Panitia Pengadaan.
Jalan Raya, Jalan lingkungan, termasuk perawatannya,
Foto Kopi Sertifikasi Badan Usaha terregister dan masih berlaku dengan Kualifikasi
minimal Grade 5 / M1, Sub Bidang Sipil :
NO

13.
Jalan Raya, Jalan lingkungan, termasuk perawatannya,
Kewajiban Perpajakan Badan Usaha, dengan Foto Kopi bukti :
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Kegiatan Usaha,
Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP),
Surat Keterangan Nomor Seri Faktur Pajak dari Dirjen Pajak (yang Masih berlaku),
Surat Pemberitahuan Pajak Tahunan (SPPT) Badan, tahun terakhir dan Bukti
Pelunasannya.
14.
Foto copy sertifikat Manajemen Mutu atau setara ISO, yang masih berlaku. (tidak wajib)
15.
Foto copy Sertifikat SMK3 atau setara OHSAS 18001, yang masih berlaku. (tidak wajib)
16.
Foto Kopi Surat Keterangan Domisili Badan Usaha, yang masih berlaku.
17.
Foto Kopi Tanda Daftar Perusahaan untuk Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi,
yang masih berlaku.
18.
Foto Kopi Kartu Tanda Asosiasi (AKI/Gapensi/AABI/Kadin/dll), yang masih berlaku.
19.
Untuk Badan Usaha yang melakukan Kerja Sama Operasi/Kemitraan :
Wajib mempunyai Perjanjian Kerja Sama Operasi/Kemitraan yang memuat

prosentase operasi/kemitraan dan perusahaan yang mewakili Kerja Sama
Operasi/Kemitraan (Lead Firm) tersebut
Badan Usaha Asing wajib melakukan Kerja Sama Operasi/Kemitraan dengan Badan
Usaha Lokal
Masing-masing Badan Usaha yang melakukan Kerja Sama Operasi/Kemitraan wajib

menyerahkan semua data Formulir Isian Kualifikasi yang disyaratkan.
Catatan :
1. Terhadap dokumen-dokumen/berkas yang dilampirkan untuk proses Prakualifikasi ini, apabila
telah habis masa berlakunya dan sedang dalam proses perpanjangan/registrasi ulang, maka
wajib dilampirkan Surat Keterangan sedang dalam proses perpanjangan dari instansi terkait
dan dilampirkan pula copy dokumen yang telah habis masa berlakunya dan/atau yang akan di
registrasi ulang.
2. Formulir/data kualifikasi yang disampaikan harus dilaksanakan pemindaian terlebih dahulu dari
dokumen asli dan disimpan dalam format pdf. kemudian di-upload kepada Panitia Pengadaan
melalui Aplikasi Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE) ke LPSE Jasa Marga.
3. Peserta Penawaran tidak diperkenankan mengupload dokumen Penawaran dan kelengkapannya

dalam bentuk compress folder (ZIP, RAR, dan sebagainya) karena dapat terjadi CORRUPTED
FILE pada waktu extract.
5.
SANGGAHAN HASIL PRA KUALIFIKASI

A. Sanggahan terhadap hasil Pra Kualifikasi dapat dilakukan oleh Peserta secara tertulis
kepada Panitia Pengadaan dan atau Pengguna Jasa Pemborongan disertai bukti yang
kuat sebagai pendukungnya ;
B. Jika ternyata sanggahan tersebut benar, maka dilakukan Evaluasi Kualifikasi ulang ;
C. Alamat pengajuan Sanggahan :
Kepada : Yth.
Ketua Panitia Pelelangan Umum Dengan Pra Kualifikasi
Pengadaan Jasa Pemborongan
Pekerjaan Marka Jalan Tol
Pada Ruas Jalan Tol Jakarta Tangerang
PT Jasa Marga (Persero) Tbk.
Plaza Tol Tangerang Jalan Raya MH. Thamrin - Tangerang 15001
Telp. (021) 55753904, 55756237 Fax. (021) 557 54029, 710 20652
6.
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
A. Pembuktian Kualifikasi dilakukan setelah tahap Evaluasi Penawaran terhadap Peserta
urutan Peringkat I dan atau sampai dengan Peringkat III;
B. Pembuktian Kualifikasi dilakukan dengan cara memeriksa semua kebenaran dokumendokumen asli yang diperlukan terhadap data yang disampaikan dalam Formulir Isian
Kualifikasi;
C. Apabila pada saat Pembuktian Kualifikasi ditemukan penipuan/pemalsuan atas data
yang disampaikan, maka terhadap Peserta yang bersangkutan dikenakan sanksi
berupa:
7.
1)
Peserta langsung dinyatakan gugur; dan
2)
Jaminan Penawaran disita dan menjadi hak Pengguna Jasa Pemborongan; dan
3)
Peserta dimasukkan dalam Daftar Hitam di PT Jasa Marga (Persero) Tbk sekurangkurangnya 2 (dua) tahun; dan
4)
Peserta tidak boleh mengikuti Pengadaan Barang/Jasa di PT Jasa Marga (Persero)

Tbk untuk 2 (dua) tahun berikutnya; dan
5)
Peserta diancam/dapat dituntut secara perdata dan pidana sesuai peraturan

perundang-undangan yang berlaku.
PELELANGAN GAGAL DAN PELELANGAN ULANG

A. Pelelangan Umum dengan Pra Kualifikasi dinyatakan GAGAL oleh Panitia Pengadaan,
apabila:
a.
Jumlah Peserta yang mengikuti Pra Kualifikasi kurang dari 3 (tiga); atau
b.
Jumlah Peserta yang lulus Pra Kualifikasi kurang dari 3 (tiga).
B. Apabila Pelelangan Umum dengan Pra Kualifikasi GAGAL karena butir A di atas, maka :
a.
Dilakukan Pelelangan Umum dengan Pra Kualifikasi ULANG dengan cara

mengumumkan kembali Pelelangan tersebut untuk mengundang Peserta baru, dan
tetap mengikut-sertakan Peserta yang telah menyampaikan Formulir Isian

Kualifikasi atau yang telah lulus Evaluasi Kualifikasi;
b.
Jika setelah dilakukan Pelelangan Umum dengan Pra Kualifikasi ULANG

sebagaimana dimaksud pada butir B Ayat a di atas, ternyata :
1)
Dalam hal yang lulus Evaluasi Kualifikasi hanya 2 (dua) Peserta, maka
langsung dilakukan Undangan Penawaran, Penyampaian Dokumen
Penawaran, Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi Penawaran,
Pembuktian Kualifikasi hanya terhadap 2 (dua) Peserta tersebut, dan
selanjutnya Klarifikasi dan Negosiasi dari segi teknis dan biaya; atau
2)
Dalam hal yang lulus Evaluasi Kualifikasi hanya 1 (satu) Peserta, maka
langsung dilakukan Undangan Penawaran, Penyampaian Dokumen
Penawaran, Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi Penawaran,
Pembuktian Kualifikasi hanya terhadap 1 (satu) Peserta tersebut, dan
selanjutnya Klarifikasi dan Negosiasi dari segi teknis dan biaya.
C. Pelelangan/Seleksi Umum/Terbatas dengan Pra Kualifikasi (dimana Peserta Pra

Kualifikasi yang lulus Pra Kualifikasi minimal tiga Peserta) dinyatakan gagal oleh Panitia
Pengadaan apabila jumlah Penyedia Barang/Jasa dalam Daftar Peserta Penawaran
yang menyampaikan Dokumen Penawaran kurang dari 3 (tiga);
D. Apabila Pelelangan/Seleksi Umum/Terbatas dengan Pra Kualifikasi gagal karena butir C
pasal ini, maka :
a.
Mengundang ulang semua Penyedia Barang/Jasa yang tercantum dalam Daftar

Peserta Penawaran untuk menyampaikan Dokumen Penawaran ulang secara
lengkap;
b.
Jika setelah dilakukan undangan Penyampaian Dokumen Penawaran ulang

sebagaimana dimaksud pada butir D Ayat a pasal ini, ternyata :
1)
Dalam hal yang menyampaikan Dokumen Penawaran ulang hanya 2 (dua)

Peserta, maka langsung dilakukan Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi
Penawaran, Pembuktian Kualifikasi hanya terhadap 2 (dua) Peserta tersebut,
dan selanjutnya Klarifikasi dan Negosiasi dari segi teknis dan biaya; atau
2)
Dalam hal yang menyampaikan Dokumen Penawaran ulang hanya 1 (satu)

Peserta, maka langsung dilakukan Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi
Penawaran, Pembuktian Kualifikasi hanya terhadap 1 (satu) Peserta tersebut,
dan selanjutnya Klarifikasi dan Negosiasi dari segi teknis dan biaya.
===== Pekerjaan Marka Jalan Tol =====
LOGO DAN NAMA PENYEDIA JASA

BESERTA ALAMAT DOMISILI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN JASA PEMBORONGAN

PEKERJAAN PENGECATAN MARKA JALAN TOL
PADA RUAS JALAN TOL JAKARTA TANGERANG
TAHUN 2015
Formulir Isian Kualifikasi 1

LOGO DAN NAMA PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
:
:
(Nama Pemimpin Utama)

(Jabatan)
Sesuai dengan Anggaran Dasar dan Peraturan Perusahaan, berwenang bertindak untuk dan atas
nama :
Perusahaan
Alamat Kedudukan
:
:
(Nama Penyedia Barang/Jasa)

(Alamat Penyedia Barang/Jasa)
Dalam rangka Pelelangan Umum dengan Pra Kualifikasi Pengadaan Jasa Pemborongan
Pekerjaan Pengecatan Marka Jalan Tol Pada Ruas Jalan Tol Jakarta - Tangerang Tahun
2015, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1.
Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN);
2.
Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adanya indikasi
KKN di dalam proses Pengadaan ini;
3.
Dalam proses Pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas dan kewajiban secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber
daya secara maksimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari persiapan,
pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
4.
Tidak
akan
melakukan
pengaturan-pengaturan
yang
bertentangan
dengan
ketentuan/peraturan yang berlaku dan atau dengan prinsip-prinsip Pengadaan Barang/Jasa
yang efisien, efektif, kompetitif, transparan, adil dan wajar, akuntabel;
5.
Saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dan sanksi hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila saya melanggar hal-hal yang
telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini.
Lokasi, Tanggal-Bulan-Tahun
Nama Penyedia Barang/Jasa
meterai Rp.6.000,tanggal
tanda tangan & cap Penyedia Jasa
Nama Pemimpin Utama atau
Pemimpin yang Diberi Kuasa
Jabatan
Surat Kuasa : Jika Diperlukan

SURAT KUASA
Nomor
Tanggal
:
:
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
: (Nama Pemimpin Utama)
Jabatan
: (Jabatan, Nama Penyedia Jasa, yang berkedudukan di Alamat Penyedia

Jasa, dasar Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pemimpin Utama)
Selaku PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :
Nama
: (Nama Pemimpin)
Jabatan
: (Jabatan, Nama Penyedia Jasa, yang berkedudukan di Alamat Penyedia

Jasa, dasar Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pemimpin)
Selaku PENERIMA KUASA

Untuk bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku Penyedia Jasa dan diberi
kewenangan untuk menandatangani Formulir Isian Kualifikasi yang diperlukan dalam Pelelangan
Umum dengan Pra Kualifikasi Pengadaan Jasa Pemborongan Pekerjaan Pengecatan Marka
Jalan Tol Pada Ruas Jalan Tol Jakarta - Tangerang Tahun 2015, dengan ketentuan bahwa
Kuasa ini diberikan tanpa Hak Subtitusi dan Ikatan menurut peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Lokasi, Tanggal dan Tahun

PENERIMA KUASA
PEMBERI KUASA
Nama Pemimpin
Jabatan
Nama Pemimpin Utama

Jabatan
Formulir Isian Kualifikasi 2(1)

SURAT PERNYATAAN
Nomor

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama
Jabatan
Bertindak
untuk dan atas nama
Alamat
Email
Nomor Telepon
: Nama Pemimpin Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa

: Jabatan
: Nama Penyedia Jasa
: Alamat Pemimpin Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa
: ....@yahoo / ...@gmail / lainnya yang sering digunakan dan aktif
: Nomor Telepon Pemimpin Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa
Menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa Nama Penyedia Jasa memiliki
kegiatan usaha dibidang Jasa Konstruksi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Usaha Nomor
:....................tanggal....................dengan masa berlaku terhitung mulai dari tanggal.....................s.d
tanggal....................dengan keterangan sebagai berikut :
Nama Usaha
Alamat Usaha
Nomor Telepon
Nomor Faximile
Alamat Email
:
:
:
:
:
Nama Penyedia Jasa

Alamat Penyedia Jasa
Nomor Telepon Penyedia Jasa
Nomor Fax Penyedia Jasa
....@yahoo / @gmail / lainnya yang sering digunakan dan aktif
alamat diatas dapat digunakan sebagai sarana korespondensi dalam melaksanakan kegiatan surat
menyurat serta kami Nama Penyedia Jasa bersedia dikenakan sanksi apabila ditemukannya
ketidaksesuaian antara alamat yang tertera dalam surat pernyataan ini dengan kondisi yang
sebenarnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari Pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama Penyedia Jasa
Jabatan

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Nomor
Tanggal
:
:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nama
Jabatan
Bertindak
untuk dan atas nama
Alamat
Alamat Email
Nomor Telepon
Nomor Fax.

: Jabatan
: Alamat Penyedia Jasa
: ....@yahoo / @gmail, dan lain-lain
: Nomor Telepon Penyedia Jasa
: Nomor Fax Penyedia Jasa
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data-data yang disampaikan dalam Formulir
Isian Kualifikasi untuk Pelelangan Umum dengan Pra Kualifikasi Pengadaan Jasa
Pemborongan Pekerjaan Pengecatan Marka Jalan Tol Pada Ruas Jalan Tol Jakarta Tangerang Tahun 2015, adalah BENAR.
Jika dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan atas data-data yang disampaikan tersebut,
maka Nama Penyedia Jasa dan Saya yang bertindak untuk dan atas nama Nama Penyedia Jasa
bersedia dikenakan Sanksi berupa :
1. Langsung dinyatakan GUGUR dalam Pengadaan ini; dan
2. Jaminan Penawaran yang disampaikan disita dan menjadi hak Pengguna Jasa
Pemborongan; dan
3. Dimasukkan dalam Daftar Hitam di PT Jasa Marga (Persero) Tbk selama sekurangkurangnya 2 (Dua) Tahun; dan
4. Tidak boleh mengikuti Pengadaan Barang/Jasa di PT Jasa Marga (Persero) Tbk. selama
sekurang-kurangnya 2 (Dua) Tahun; dan
5. Diancam/dapat dituntut secara perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Nama Penyedia Jasa
meterai Rp.6.000,Tanggal, tanda tangan & cap Penyedia Jasa
Jabatan

SURAT PERNYATAAN
Nomor
Tanggal
:
:

1. Nama
2. Jabatan
3. Bertindak
untuk dan atas nama
4. Alamat
5. Alamat Email
6. Nomor Telepon
7. Nomor Fax.

: Jabatan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Formulir Isian Kualifikasi/
Dokumen Penawaran/Kontrak berdasarkan (Akta Pendirian Perusahaan, Perubahannya,
Surat Kuasa: disebutkan secara jelas Nomor dan Tanggalnya untuk masing-masing)
dalam Pelelangan Umum dengan Pra Kualifikasi Pengadaan Jasa Pemborongan
Pekerjaan Pengecatan Marka Jalan Tol Pada Ruas Jalan Tol Jakarta - Tangerang
Tahun 2015, dan
2. Saya tidak pernah dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana dan atau tidak sedang
sebagai tersangka/terdakwa; dan
3. Nama Penyedia Jasa dan kegiatan usahanya :
a. Tidak sedang dalam perselisihan dengan PT Jasa Marga (Persero) Tbk. dan
b. Tidak sedang masuk dalam Daftar Hitam di PT Jasa Marga (Persero) Tbk. maupun
Instansi/Lembaga Negeri/Swasta manapun.
Nama Penyedia Jasa
Jabatan

SURAT PERNYATAAN
Nomor
Tanggal
:
:

1. Nama
2. Jabatan
3. Bertindak
untuk dan atas nama
4. Alamat
5. Alamat Email
6. Nomor Telepon
7. Nomor Fax.

: Jabatan
Menyatakan dengan sesungguhnya kegiatan usaha (Nama Penyedia Barang/Jasa) tidak sedang
dinyatakan pailit dan tidak sedang dihentikan dan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan.

Nama Penyedia Jasa
.
Jabatan

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN SIKLUS K3
Nomor
Tanggal
:
:

1. Nama
2. Jabatan
3. Bertindak
untuk dan atas nama
4. Alamat
5. Alamat Email
6. Nomor Telepon
7. Nomor Fax.

: Jabatan
Menyatakan dengan sesungguhnya Kesanggupan melaksanakan Siklus Manajemen K3 (SMK3)

Pada Pengadaan Jasa Pemborongan Pekerjaan Pengecatan Marka Jalan Tol Pada Ruas
Jalan Tol Jakarta - Tangerang Tahun 2015.

Nama Penyedia Jasa
Jabatan

DATA ADMINISTRASI TENTANG BADAN USAHA

1
2
3
Nama Badan Usaha

Status Badan Usaha
Alamat Badan Usaha
a. Nomor Telepon
b. Nomor Fax
c. e-mail
4 Alamat Kantor Pusat Badan Usaha
a. Nomor Telepon
b. Nomor Fax
c. e-mail
5 Surat Keterangan Domisili Perusahaan
a. Nomor
b. Tanggal Masa Berlaku
6 Surat Ijin Jasa Konstruksi (SIUJK)
a. Nomor
b. Kualifikasi, Bidang/Sub Bidang
c. Tanggal Masa Berlaku
7 Sertifikasi Badan Usaha (SBU) teresgister
a. Nomor
b. Kualifikasi, Bidang/Sub Bidang
8 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
a. Nomor
b. Kegiatan Usaha
9 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
10 Nomor Surat Pengukuhan Pengusaha
Kena Pajak (SPPKP)
:
: Pusat/Wilayah/Cabang
*)
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
*) diisi sesuai dengan status Badan Usaha yang bersangkutan

Nama Penyedia Jasa
Jabatan

LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA
1.
Akte Pendirian Perusahaan

Nomor
Tanggal
Pengesahan Menteri (wajib)
2.
Nomor
Tanggal
Perubahannya (Jika Ada)

Nomor
Tanggal
Pengesahan Menteri (wajib)
3.
Nomor
Tanggal
Tambahan Berita Negara RI

Nomor
Tanggal

Nama Penyedia Jasa
Jabatan
KOP DAN NAMA PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI
PENGURUS BADAN USAHA

I.
KOMISARIS BADAN USAHA
NO
II.
NAMA
JABATAN
DASAR KEPUTUSAN
SURAT PENGANGKATAN
DIREKSI/PIMPINAN BADAN USAHA
NO
NAMA
JABATAN
DASAR KEPUTUSAN
SURAT PENGANGKATAN

Nama Penyedia Jasa
Jabatan

DATA PERSONIL/TENAGA AHLI YANG DAPAT DIMOBILISASI
UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Kelahiran
PENDIDIKAN FORMAL
SERTIFIKASI KEAHLIAN
Nama
Lengkap
Badan
No
Tanggal
dengan
Program Perguruan Tahun Sertifikasi Kualifikasi
Tgl/Bln/Thn
Masa
Gelar
Studi Tinggi/Sekolah Lulus Asosiasi Keahlian
Berlaku
(BSA)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
PENGALAMAN
KERJA
Tahun
s.d
Tahun
(10)
Rencana
Jabatan dalam
Jabatan Pekerjaan Ini
(11)
(12)
General
Superintendent
Deputy
General
Superintendent
Quality
Engineer
Material
Engineer
Traffic / Safety
Engineer
Ahli K3
Administrasi
Dan
seterusnya
1.
Keterangan :
Kolom (4)
diisi S3/S2/S1/D-IV/D-III dan Program Studinya,
Kolom (7)
diisi Badan Sertifikasi Asosiasi (BSA): misalnya HPJI/ATAKI/PATI atau

BSA lainnya,
Kolom (8)
diisi Kualifikasi Keahlian: misalnya Ahli Pelaksana Utama/Madya/Muda

bidang Jalan/Jembatan atau lainnya.
2.
Data agar dibuat dalam format Spreadsheet (Ms. Excel/Sejenis).
3.
Foto Kopi Bukti Ijasah dan Sertifikasi Keahlian TIDAK PERLU dilampirkan.
Nama Penyedia Jasa
(tanpa meterai)
Jabatan

DATA PERALATAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN
No
Jenis
Peralatan
(1)
(2)
Pick Up
Light Truck
Alat Pengaduk
(Portable E. Mixer)
Generator Set
Screed Mobile Hoffman
Hand Screed
Thermoplastic Line
Marking Machine
Truck & Preheater
Alat Bakar
(Appliance Spray burner)
Alat Core
(Pembuat Lubang)
Kondisi
Status
Kapasitas
Merk Dan Jumlah
Tahun
Peralatan
Kepemilikan
Produksi
Tipe
Alat
Pembuatan
Saat Ini
(%)
( Milik Sendiri/Sewa )
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Lokasi Alat
Sekarang
(9)
10 Asphalt/Concrete Cutter
Dst. ..dan lain-lain
1.
Keterangan :
Kolom (5) : diisi Kapasitas Produksi dan Satuan Produksinya,
Kolom (7) : diisi Prosentase Kondisi Peralatan : 100% adalah Alat Baru.
2.
Data Peralatan yang disampaikan merupakan peralatan yang relevan untuk menunjang
pelaksanaan Pekerjaan.
3.
Melampirkan Surat Pernyataan Kelayakan Operasi terhadap peralatan-peralatan yang akan

digunakan untuk melaksanakan Pekerjaan ini serta dibubuhi meterai. (Wajib)
4.
5.
Foto Kopi Bukti Kepemilikan Alat TIDAK PERLU dilampirkan.

Nama Penyedia Jasa
(tanpa meterai)
Jabatan

DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
TERMASUK PENGALAMAN PEKERJAAN SUB KONTRAK
( Kurun Waktu 5 (Lima) Tahun Terakhir Tahun 2009 2013 )
KONTRAK
No
(1)
I
Nama
Pekerjaan
(2)
Pemberi
Kerja /
Tugas
(3)
Nomor
Dan
Tanggal
(4)
Nilai Kontrak
Nilai Sharing Badan
Akhir (Addendum
Usaha Yang
Terakhir)
Bersangkutan
Rp.
Rp.
(5)
(6)
BERITA ACARA
Serah
Serah
Terima
Terima Akhir
Sementara
(FHO)
(PHO)
Nomor dan Nomor dan
Tanggal
Tanggal
(7)
(8)
Bukti Kontrak
atau Referensi
dari Pemberi
Kerja/Tugas
Ada/Tidak Ada
(9)
PEKERJAAN PENGECATAN MARKA JALAN PADA RUAS JALAN TOL
1
dst
II
PEKERJAAN PENGECATAN MARKA JALAN PADA RUAS JALAN ARTERI NASIONAL / PROVINSI / KABUPATEN
1
dst
III
PEKERJAAN KONSTRUKSI SIPIL LAINNYA
1
dst
1.
2.
Keterangan :
Kolom (4)
diisi Nomor dan Tanggal Kontrak
Kolom (5)
diisi Nilai Kontrak Akhir (Addendum Terakhir, jika ada)
Kolom (6)
diisi Nilai Sharing Badan Usaha yang bersangkutan jika melakukan Kerja Sama
Operasi/Kemitraan
Kolom (7)
Diisi Nomor dan Tanggal Berita Acara Serah Terima Sementara jika belum
dilakukan, diisi rencana tanggal Serah Terima Sementara
Kolom (8)
Diisi Nomor dan Tanggal Berita Acara Serah Terima Akhir jika belum dilakukan,
diisi rencana tanggal Serah Terima Akhir
Kolom (9) : Diisi ADA atau TIDAK ADA

3.
Soft Copy (dalam Flash Disk / CD) agar diserahkan kepada Panitia Pengadaan pada saat
penyampaian Formulir Isian Kualifikasi.
4.
Foto Kopi Bukti Kontrak/Referensi Kerja TIDAK PERLU dilampirkan.

Nama Penyedia Jasa
(tanpa meterai)
Jabatan

DATA PEKERJAAN
YANG SEDANG DILAKSANAKAN (ON GOING PROJECT)
KONTRAK
Nilai Kontrak
Nilai Sharing Badan
Nama
Pemberi
Nomor
No
Akhir (Addendum
Usaha Yang
Pekerjaan Kerja/Tugas
Dan
Terakhir)
Bersangkutan
Tanggal
Rp.
Rp.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Rencana atau Tanggal

Serah Terima
Sementara
Jangka Waktu
Pelaksanaan
Pekerjaan
Hari Kalender
(7)
Tanggal
(9)
1
2
3
4
dst ..
1.
Keterangan :
Kolom (4) :
Diisi Nomor dan Tanggal Kontrak,
Kolom (5) :
Diisi Nilai Kontrak Akhir (Addendum Terakhir, jika ada),
Kolom (6) :
Diisi Nilai Sharing Badan Usaha yang bersangkutan jika melakukan Kerja
Sama Operasi/Kemitraan,
Kolom (7) :
Diisi Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan,
Kolom (8) :
Diisi Rencana atau Tanggal Berita Acara Serah Terima Sementara.
2.
3.
penyampaian Formulir Isian Kualifikasi.
4.
Foto Kopi Bukti Kontrak/Referensi Kerja TIDAK PERLU dilampirkan.

Nama Penyedia Jasa
(tanpa meterai)
Jabatan
Formulir Isian Kualifikasi 10 (1)

LAPORAN KEUANGAN YANG TELAH DIAUDIT (AUDITED)
TAHUN 2013 DAN TAHUN 2014
telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik
yang terdaftar di Surat Keputusan Menteri Keuangan
Laporan Keuangan (Audited) tahun 2012 dan tahun 2013
TAHUN 2013
NO
URAIAN
Rp.
1
Penjelasan/Opini dari Auditor
2
Jumlah Kas dan Bank
Total Hutang
Total Ekuitas
Total Aktiva Lancar
Total Hutang Lancar
Laba Usaha
Debt Equity Ratio (DER)
TAHUN 2014
Rp.
Keterangan :
1.
Data Laporan Keuangan tersebut diisi dengan mengacu pada Laporan Keuangan yang telah
di audit (audited) oleh Akuntan Publik untuk Tahun 2013 dan Tahun 2014 serta opini dari
Auditor terhadap Laporan Keuangan tersebut adalah Wajar ;
2.
Penyedia Jasa bertanggungjawab sepenuhnya terhadap kebenaran Laporan Keuangan yang

dituangkan dalam Surat Pernyataan Kebenaran Laporan Keuangan yang ditandatangani oleh
pemimpin utama atau pemimpin yang diberi kuasa dan dibubuhi meterai secukupnya. (Surat
Pernyataan dilampirkan) ;
3.
Data agar dibuat dalam format Spreadsheet (Ms. Excel / sejenis) ;
4.
penyampaian Formulir Isian Kualifikasi ;
5.
Dilampirkan Foto Kopi Bukti Laporan Keuangan (audited) Tahun 2013 dan Tahun 2014 ;
6.
DILAMPIRKAN pula foto kopi bukti yang menyatakan bahwa Kantor Akuntan Publik tersebut
terdaftar di Surat Keputusan Menteri Keuangan.
Nama Penyedia Jasa
(bermeterai Rp. 6000)
Jabatan
Formulir Isian Kualifikasi 10 (2)

SURAT PERNYATAAN TENTANG TANGGUNG JAWAB

ATAS LAPORAN KEUANGAN TAHUN 2013 DAN TAHUN 2014
Nomor
Tanggal
:
:
Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama
2. Jabatan
3. Bertindak
untuk dan atas nama
4. Alamat
5. Alamat Email
6. Nomor Telepon
7. Nomor Fax.

: Jabatan
Menyatakan bahwa :
1.
Bertanggung jawab atas penyusunan dan penyajian Laporan Keuangan nama Penyedia Jasa
untuk tahun yang berakhir pada 31 Desember 2013 dan 31 Desember 2014.
2.
Laporan Keuangan nama Penyedia Jasa untuk tahun-tahun yang kami sebut pada butir 1
tidak mengandung fakta tindak kecurangan (Fraudulance) yang dilakukan secara sengaja oleh
Manajemen.
3.
Laporan Keuangan nama Penyedia Jasa untuk yang kami sebut pada butir 1 telah disusun
dan disajikan sesuai dengan prinsip akuntansi yang berlaku umum di Indonesia.
4.
Semua informasi dalam Laporan Keuangan nama Penyedia Jasa untuk tahun-tahun yang
kami sebut pada butir 1 telah disajikan secara lengkap dan benar.
5.
Laporan Keuangan nama Penyedia Jasa untuk tahun yang kami sebut pada butir 1 tidak
mengandung informasi atau fakta material yang tidak benar, dan tidak menghilangkan
informasi atau fakta material.
Nama Penyedia Jasa
(bermeterai Rp. 6000)
Jabatan

00.a Dokumen Pra Kualifikasi PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

00.a Dokumen Pra Kualifikasi PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN PRA KUALIFIKASI

PENGADAAN JASA PEMBORONGAN

: Layanan pekerjaan pelaksanaan konstruksi atau wujud fisik

: Harga Perkiraan Sendiri.

: Tim yang dibentuk oleh Pejabat Pelaksana Pengadaan

: Badan usaha atau orang perseorangan yang kegiatan

LPSE Jasa Marga

: Layanan Pengadaan Barang/Jasa Secara Elektronik

: Aplikasi Sistem Pengadaan Secara Elektronik adalah

Form Isian Elektronik

: Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafis berisi

: Metode pemilihan Penyedia Barang/Jasa Pemborongan/

PENJELASAN UMUM PEKERJAAN

2.2. Metode Pemilihan Penyedia Jasa

Pelelangan Umum dengan Pra Kualifikasi

Pengecatan Marka Jalan Tol Pada Ruas Jalan

2.4. Lokasi Pekerjaan

Km. 19 + 000 s.d Km. 26 + 300 AB

2.5. Jangka Waktu Pelaksanaan

60 (Enam puluh) Hari Kalender

2.6. Jangka Waktu Pemeliharaan

365 (Tiga ratus enam puluh lima) Hari kalender

2.7. Sumber Dana

: RKAP Cabang Jakarta Tangerang

2.8. Pengguna Jasa Pemborongan

: General Manager Jakarta Tangerang

METODE EVALUASI KUALIFIKASI

INSTRUKSI KEPADA PESERTA CALON PENYEDIA JASA

Telah terdaftar di LPSE Jasa Marga.

Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk menjalankan usaha/

Memiliki keahlian, pengalaman, kemampuan teknis dan manajerial untuk menyediakan

Menyerahkan serta mengirimkan kualifikasi perusahaan, mendaftar lelang,

Secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.

Tidak masuk dalam daftar hitam (blacklist).

m. Peserta/Calon Penyedia Jasa kemitraan/KSO dilarang untuk mengubah Perjanjian

Formulir/Data Isian Kualifikasi disampaikan melalui Form Isian Elektronik kualifikasi

Tahap 1. Evaluasi Administrasi

Tahap 2. Evaluasi Kemampuan Keuangan

Tahap 3. Evaluasi Kemampuan Teknis

Pengajuan Daftar Peserta Penawaran oleh Panitia Pengadaan kepada Pejabat

A. Evaluasi Administrasi dilakukan terhadap pemeriksaan kelengkapan dan persyaratan

LULUS (memenuhi syarat); atau

Evaluasi Kemampuan Keuangan

A. Bobot Penilaian untuk Evaluasi Kemampuan Keuangan adalah 50%;

Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) dengan Bobot Penilaian adalah 50%;

Debt Equity Ratio (DER) dengan Bobot Penilaian adalah 20%.

3.2.3. Tahap 3. Evaluasi Kemampuan Teknis

E. Unsur yang dinilai pada Evaluasi Kemampuan Teknis adalah :

Kemampuan Dasar (KD) dengan Bobot Penilaian adalah 70%;

FORMULIR/DATA ISIAN KUALIFIKASI

Keterangan : Format Formulir Isian Kualifikasi yang diperlukan Terlampir

Surat Pernyataan Kebenaran Domisili Perusahaan.

Surat Pernyataan (dalam satu Surat Pernyataan) yang berisi :

FORMULIR / DATA ISIAN KUALIFIKASI YANG WAJIB DILAMPIRKAN/DIKIRIM/

Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan Siklus K3 (sesuai Formulir isian

Data Administrasi tentang Badan Usaha.

Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha.

Pengurus Badan Usaha.

Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan/on going project.

Melampirkan Surat Pernyataan tentang Tanggung Jawab atas Laporan Keuangan

Jalan Raya, Jalan lingkungan, termasuk perawatannya,

FORMULIR / DATA ISIAN KUALIFIKASI YANG WAJIB DILAMPIRKAN/DIKIRIM/

Jalan Raya, Jalan lingkungan, termasuk perawatannya,