FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR USIA LANJUT

I. IDENTITAS
Nama

Alamat

Nama wisma

Jenis kelamin

Umur

: 84 tahun

Kategori

Middle

Status

Menikah

Agama

Islam

Protestan

Suku

Jawa

Madura

laki-laki

perempuan
Elderly

Old

Very old

tidak menikah

janda
Hindu

duda
Katolik

Budha

lain-lain, sebutkan . . . . .

Tingkat Pendidikan :

Industri Shcool

SD

SLTP

Lama tinggal di panti :

< 1 th

1 3 th

SLTA

PT

> 3 th

Sumber pendapatan :
Ada, ......
Tidak, jelaskan ......
Keluarga yang dapat dihubungi :
Ada, ......
Tidak, .......
Riwayat pekerjaan :
II. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini :
Nyeri dada

pusing

batuk

Gatal

diare

jantung berdebar

Penglihatan tidak kabur

panas

sesak
nyeri sendi

Penglihatan kabur

Lain-lain, .......................
Keluhan yang dirasakan 3 bulan terakhir :

Penyakit yang diderita saat ini:

sesak nafas (PPOM)

Diare

penyakit kulit

jantung

Konstipasi

DM

Hipertensi

nyeri sendi/rematik
mata
lain-lain .....................

III. STATUS FISIOLOGIS

Postur tulang belakang lansia :
Skoliosis

tegap

membungkuk

kifosis

Lordosis

Tanda-tanda vital dan status gizi

Suhu

: .....o Celcius

Tekanan darah : ....... mmHg

Nadi

: .......x/menit

Respirasi

: .......x/menit

Berat badan

: ...... kg

Tinggi badan

: cm

(IMT)

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala :
Kebersihan :
Kerontokan rambut :
2. Mata :
Konjungtiva
:
Sklera
:
Strabismus
:
Penglihatan
:
Peradangan
:
Riwayat katarak
:
Penggunaan alat bantu penglihatan :
3. Hidung :
Bentuk
:
Peradangan :
Penciuman
:
4. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan
:
Gigi palsu
:
Mukosa
:
Peradangan/stomatitis
:
Gigi geligi
:
Radang gusi
:
Kesulitan mengunyah
:
Kesulitan menelan
:
5. Telinga
Kebersihan
:
Peradangan

Pendengaran :
Alat bantu

:
2

Daun telinga

6. Leher :
Pembesaran kelenjar thyroid :
JVD

Kaku kuduk

7. Dada
Bentuk dada

Retraksi

Wheezing

Ronchi

8. Abdomen
Bentuk
Nyeri tekan
Kembung
Supel
Bising usus
Massa
9. Genetalia
Kebersihan
Haemorhoid
Hernia
Prolaput
Lecet

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

10.Ekstremitas
Kekuatan otot skala 1 5

Lumpuh
Ada kontraksi
Melawan grafitasi dengan sokongan
Melawan grafitasi tetapi tidak ada tahanan
Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
Melawan grafitasi denngan kekuatan penuh

Rentang gerak

Deformitas

Tremor

Edema kaki

Penggunaan alat bantu .................................

Refleks:
Otot
Biceps
Triceps

Kanan

Kiri

Knee
Achiles
11. Integumen
Kebersihan

Warna

Kelembaban

Gangguan pada kulit

12. Test Koordinasi/keseimbangnan

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

ASpek Penilaian

Keterangan

Nilai

Berdiri dengan postur normal

Berdiri dengan postur normal (mata
tertutup)
Berdiri dengan satu kaki
Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi
netral
Berdiri, lateral dan fleksi trunk
Berjalan, tempatkan salah satu tumit
didepan jari kaki yang lain
Berjalan sepanjang garis lurus
Berjalan mengikuti tanda gambar pd
lantai
Berjalan mundur
Berjalan mengikuti lingkaran
Berjalan dengan tumit
Berjalan dengan dengan ujung kaki

Jumlah
Interpretasi : 25 : Ny. Mu mampu beraktifitas dengan bantuan sedang sampai maksimal.
Kriteria penilaian :
4 : melakukan aktivitas dengan lengkap
3 : Sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
2 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal
1 : Tidak mampu melakukan aktivitas

Keterangan:
42 54 : melakukan aktivitas dengan lengkap
28 41
: sedikit bantuan (untuk
keseimbanngan )
14 - 27 : Dengan bantuan sedang sampai
maksimal
< 14 tidak mampu melakukan aktivitas

IV. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Hubungan dengan orang lain lain dalam wisma :
Tidak dikenal
sebatas kenal
mampu berinteraksi
Mampu kerja sama
Hubungan dengan orang lain diluar wisma di dalam panti
Tidak dikenal
sebatas kenal
mampu berinteraksi
Mampu kerja sama
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti
Selalu
sering
jarang
tidak pernah
Stabilitas emosi
Labil
stabil
iritabel
datar
Jelaskan :
Motivasi Penghuni panti
4

Kemauan sendiri
Frekuensi kunjungan keluarga
1 X/bulan

tepaksa
2 X/bulan

tidak pernah

Pengkajian masalah intelektual

Tingkat kerusakan intelektual (menggunakan SPMSQ) ajukan pertanyaan dibawah ini
Benar

Salah

Nomor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat ibu/bapak ?
Berapa umur ibu/bapak ?
Kapan ibu/bapak lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan

Jawaban klien

3 dari setiap angka baru, secara menurun

Jumlah
Interpretasi :
Salah 0 - 3
: fungsi intelektual utuh
Salah 4 5
: fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 8
: fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 10 : fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : 3 : fungsi intelektual utuh.
Identifikasi Aspek Kognitif
Dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam)
No

Aspek
Kognitif

Orientasi

2
orientasi
3

Registrasi

4.

Perhatian
dan
kalkulasi

5.

Mengingat

Bahasa

Nilai Nilai
Max Klien

Kriteria

Jawaban klien

Menyebutkan dengan benar:

Tahun:; Musim:,tanggal :
Hari: ,Bulan :
Dimana kita sekarang berada ?
Negara; Propinsi; Kabupaten/kota
Panti; Wisma
Sebutkan 3 nama objek (mis: kursi,
meja, kertas), kemudian ditanyakan
pada klien, klien menjawab:
Kursi; Meja; kertas
Meminta klien berhitung mulai dari
100 kemudian kurangi 7 sampai lima
tingkat,
Pasien menjawab:
93; 86; 79; 72; 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada poin ke 3 (tiap poin
nilainya 1
Menanyakan kepada klien tentang
benda (sambil menunjukkan benda
tersebut)
5

1. Meja
2. Jilbab
Minta klien untuk mengulangi kata
berikut:
Tidak ada; dan; jika; atau tetapi
Klien menjawab:
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
1. ambil kertas di tangan perawat
2. lipat kertas tersebut
3. dan letakan di meja samping
tempat tidur
Perintahkan kepada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai satu poin
tutup mata anda
Perintahkan kepada klien untuk
menuliskan kalimat dan menyalin
gambar
Total Nilai
Interpretsi hasil:
24 30 : tidak ada gangguan koqnitif
18 23 : gangguan koqnitif sedang
0 17 : gangguan koqnitif berat
Kesimpulan : 19 : Gangguan koqnitif sedang.
V. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Kebiasaan merokok :

> 3 batang sehari

< 3 batang sehari

Kebiasaan minum alcohol :

tidak pernah

kadang-kadang

Kebiasaan minum kopi :

tidak

ya

2 gelas /hari

tidak merokok
sering
1 gelas/hari

> 3 gelas /hari

PENGETAHUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat :
Sudah mengerti dan jelas
sudah mengerti tetapi kurang jelas

belum

mengerti
Apakah anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita ?
Sudah mengerti dan jelas
sudah mengerti tetapi kurang jelas

belum

mengerti
Apakah anda mengerti tentang pencegahan penyakit-penyakit pada usia lanjut
Sudah mengerti dan jelas
sudah mengerti tetapi kurang jelas

belum

mengerti
Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan fisik untuk usia lanjut
6

Sudah mengerti dan jelas

sudah mengerti tetapi kurang jelas

belum

mengerti
POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi:
Frekuensi makan :
1 X/hr
2 X/hr
3 X/hr
tdk teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan :
1 porsi habis
porsi
< porsi
Lain-lain
Makanan tambahan :
dihabiskan
tidak dihabiskan
kadang-2 habis
Pola pemenuhan kebutuhan cairan :
Frekuensi minum :
< 3 gelas/hr
> 3 gelas/hr
Alasan < 3gls/hari :
takut kencing mlm hari
tdk merasa haus
Persediaan air minum terbatas
kebiasaan minum sedikit
Jenis minuman :
air putih
teh
kopi
susu
Lain-lain
Pola kebiasaan tidur :
Jumlah waktu tidur:
< 4 jam
4 6 jam
> 6 jam
Gangguan tidur berupa :
insomnia
sering terbangun
sulit mengawali
Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur :
Santai
diam saja
ketrampilan
kegiatan keagamaan
Pola eliminasi B A B :
Frekuensi :
1 X/hr
2 X/hr
lain-lain, jelaskan . .. . .
Konsistensi :
encer
lembek
keras
Gangguan B A B :
inkontinensia alvi
konstipasi
Diare
Tidak ada gangguan
Pola B A K :
Frekuensi :
1 3 X/hr
4 6 X/hr
> 6X/hr
Warna Urine :
kuning jernih
putih jernih
kuning keruh
Gangguan B A K :
inkontinensia urine
retensio urine
Lainnya : . . . . . . . . .
Pola Aktivitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan :
membantu kegiatan di dapur
Berkebun
pekerjaan rumah tangga
ketrampilan tangan
Pola pemenuhan kebersihan diri
Mandi :
1 X/hr
2 X/hr
3X/hr
Sikat gigi :
1X/hr
2X/hr
tidak pernah, alasan . . . . .
Menggunakan pasta gigi :
ya
tidak
Kebiasaan berganti pakaian :
1X/hr
2X/hr
Lain-lain, jelaskan .......
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (indeks Berthel)
No

Kriteria

Makan

Minum

3
4

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur,

atau sebaliknya
Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut,
gosok gigi)

Dgn.
Bantuan

Mandiri

Skor yg
didpt

Keterangan
Frek.,
jml.,jenis
Frek., jml.,
jenis

Frekuensi
7

6
7
8
9

Keluar masuk toilet (mencuci pakaian,

menyeka tubuh, menyiram)
Mandi
Jalan di peremukaan datar
Naik turun tangga
Mengenakan pakaian

10

Control bowel (b a b)

11

Control bladder (b a k)

12

Olah raga/latihan

13

Rekreasi/pemanfaatan waktu luang

Frekuensi

Frekuensi:
Konsistensi:
Frekuensi
Warna
Jenis
frekuensi
Jenis
frekuensi

Jumlah
Interpretasi:
< 65 : ketergantungan total
65 125 : ketergantungan sebagian
130 : mandiri
Kesimpulan : . . . . .
VI. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :

rumah

petak

Jenis bangunan :

permanen

semi permanen

Atap rumah :

genting

Dinding :

asrama

seng

tembok

Paviliun
non permanen

ijuk

kayu

asbes
bambu

Lain-lain .....

(jelaskan)
Lantai :

semen

tegel

keramik

tanah

Lainnya: . . . . .
Kebersihan lantai :
Ventilasi :

baik

cukup

kurang

< 15% luas lantai

Pencahayaan :

15% luas lantai

baik

kurang, jelaskan . . . . .

Pengaturan penataan perabot :

baik

kurang, jelaskan . . . . .

Sanitasi
Penyediaan air bersih (MCK) :
PDAM

sumur

Penyediaan air minum :

Jamban :

mata air

air direbus sendiri

leher angsa

sungai dll, sebutkan

air mineral, lain-lain sebutkan . . . .

cemplung terbuka

cemplung tertutup

Lain-lain , sebutkan . . . . .
Sarana pembuangan air limbah (SPAL):
Pembuangan sampah :

ditimbun

got
dibakar

sungai, lain-lain sebutkan . . . . .

daur ulang
8

Dikelola dinas
Polusi udara :

tidak ada

ada, bila ada dari mana sebutkan . . . . .

Keberadaan binatang pengerat :

ada, jelaskan....

tidak ada

Fasilitas
Peternakan :

ada

tidak ada, jenis . . . . .

Sarana olah raga :

Taman :

tidak ada
tidak ada

ada, jenis . . . . .
ada, jenis . . . . .

Ruang pertemuan :

tidak ada

ada, luas . . . . .

Sarana hiburan :

tidak ada

ada, jenis . . . . .

Sarana ibadah :

tidak ada

ada, jenis . . . . .

Keamanan dan Transportasi

Keamanan :
Sistem keamanan lingkungan : penanggulangan kebakaran
Penanggulangan bencana :

ada

tidak ada

rata

tidak rata

ada

tidak ada

Transportasi :
Kondisi jalan masuk panti :

licin

Tidak licin
Jenis transportasi yang dimiliki :

mobil

sepeda motor

Lainnya, . . . . . jumlah : . . . . .. . .
Komunikasi :
Sarana komunikasi :

ada

tidak ada

Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti :

Fax

telepon

kotak surat

lain-lain, sebutkan . . . . .

Cara penyebaran informasi :

langsung

tidak langsung

Lain-lain, sebutkan . . . . . .