KARTU MONITORING SUHU VAKSIN PROGRAM IMUNISASI

BULAN :
TAHUN :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S

+12
+11
+10
+9
+8
+7
+6
+5
+4
+3
+2
+1
0
-1
-2
-3
-4
Hasil Pembacaan dengan alat pantau suhu = FRIDGE-TAG ( tulis dengan angka yang muncul setelah ditekan " READ " ) pada kolom di bawah ini
+ 8 C
Time
Status
OK/ALRM

+ 2 C
Time
Status
OK/ALRM

Catatan

FRIDGE-TAG NUMBER :
Unit Yang di Pantau
:
PUSKESMAS :
KAB / KOTA
PROPINSI :

Penanggung jawab :

NAMA :

KARTU MONITORING SUHU VAKSIN PROGRAM IMUNISASI

C

BULAN :
TAHUN :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S

+12
+11
+10
+9
+8
+7
+6
+5
+4
+3
+2
+1
0
-1
-2
-3
-4
Hasil Pembacaan dengan alat pantau suhu = FRIDGE-TAG ( tulis dengan angka yang muncul setelah ditekan " READ " ) pada kolom di bawah ini
+ 8 C
Time
Status
OK/ALRM

+ 2 C
Time
Status
OK/ALRM

Catatan

FRIDGE-TAG NUMBER :
Unit Yang di Pantau
:
KAB / KOTA
PROPINSI :

Penanggung jawab :

NAMA :

KARTU MONITORING SUHU VAKSIN PROGRAM IMUNISASI

BULAN :
TAHUN :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S

+12
+11
+10
+9
+8
+7
+6
+5
+4
+3
+2
+1
0
-1
-2
-3
-4
Hasil Pembacaan dengan alat pantau suhu = FRIDGE-TAG ( tulis dengan angka yang muncul setelah ditekan " READ " ) pada kolom di bawah ini
+ 8 C
Time
Status
OK/ALRM

+ 2 C
Time
Status
OK/ALRM

Catatan

FRIDGE-TAG NUMBER :
Unit Yang di Pantau
:
PROPINSI

Penanggung jawab :

:
NAMA :

KARTU PEMANTAUAN SUHU PROGRAM IMUNISASI

DINAS KESEHATAN PROPINSI :

BULAN :
TAHUN :

FRIDGE-TAG NUMBER :
Unit Yang di Pantau
:
Hasil

Tanggal

Hasil Pemeriksaan

Suhu
Luar
(C)

Pagi

Sore

(C)

Fridge Tag

Pencatatan suhu
Time

Status
OK / ALARM

Bawah

Time

(C)

Atas

Status
OK / ALARM

10

Keterangan
11

PETUNJUK PENGISIAN :

1
2

Kolom 1 : Jelas

Kolom 2 : Catat suhu ( lihat suhu luar) pada

thermometer

Kolom 3 -4 : Catat suhu ( lihat suhu digital bagian

depan, bawah kanan L.Es

Kolom 5 & 8 : catat angka yang muncul

tanda (suhu atas), tanda (suhu bawah)

Kolom 6 & 9 : catat waktu terpapar dengan

10

suhu atas/suhu bawah

11

Kolom 7 & 10 : catat status F.Tag OK / A

12

( A : ALARM )

13

Kolom 11 : Jelaskan bila ada masalah

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MENGETAHUI :
Kepala Seksi Pencegahan & Pengamatan Penyakit
Bidang Bina P2 - PL

Pengelola Vaksin & Rantai Vaksin

KARTU PEMANTAUAN SUHU LEMARI ES PROGRAM IMUNISASI

KABUPATEN/KOTA:.
BULAN
TAHUN
PROP

:
:
:

Unit Yang di Pantau

:
FRIDGE-TAG NUMBER :
Hasil

Tanggal

Hasil Pemeriksaan

Fridge Tag

Pencatatan suhu

Pagi

Sore

(C)
2

Time

Status
OK / ALARM

Bawah

Time

(C)

Atas

Status
OK / ALARM

Keterangan
10

PETUNJUK PENGISIAN :
Kolom 1 : Jelas
Kolom 2 : Catat suhu ( lihat suhu luar) pada

thermometer

Kolom 3 -4 : Catat suhu ( lihat suhu digital bagian

depan, bawah kanan L.Es

Kolom 5 & 8 : catat angka yang muncul

tanda (suhu atas), tanda (suhu bawah)

Kolom 6 & 9 : catat waktu terpapar dengan

suhu atas/suhu bawah

Kolom 7 & 10 : catat status F.Tag OK / A

10

( A : ALARM )

11

Kolom 11 : Jelaskan bila ada masalah

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
, . 20
Pengelola Program & Coldchain

KARTU PEMANTAUAN SUHU LEMARI ES SOLAR CHILL PROGRAM IMUNISASI

PUSKESMAS
: __________________________
BULAN
KABUPATEN / KOTA : __________________________
TAHUN
PROPINSI
:
Hasil
Kondisi Matahari
Tanggal
Suhu
Pencatatan suhu

Luar
(C)

Pagi

Sore

(C)

(C)

Pagi

Siang

: _____________________
: ___________

Sore

CR/BR/MD CR/BR/MD CR/BR/MD

5

Hasil Pemeriksaan / Pengamatan

Fridge Tag
Atas

Time

Status
OK / ALARM

Bawah

Time

Status
OK / ALARM

10

11

12

13

Keterangan
14

PETUNJUK PENGISIAN :
Kolom 1 : Jelas
Kolom 2 : Catat suhu ( lihat suhu luar) pada

1
2

thermometer
Kolom 3 -4 : Catat suhu ( lihat suhu digital bagian

3
4

depan, bawah kanan L.Es

Kolom 5 - 7 : catat kondisi matahari dengan kode

CR : Cerah

BR : Berawan

MD : Mendung

Kolom 8 & 11 : catat angka yang muncul

tanda (suhu atas), tanda (suhu bawah)

10

Kolom 9 & 12 : catat waktu terpapar dengan

11

suhu atas/suhu bawah

12

Kolom 10 & 13 : catat status F.Tag OK / A

13

( A : ALARM )

14

Kolom 14 : Jelaskan bila ada masalah

15
16
17
18
19

dicatat di : Pkms .

20
21
22
23

( )
NIP

24
25
26

MENGETAHUI :
Pimpinan Puskesmas

27
28
29
30

( ..)
NIP.

31