INSTRUMEN SUPERVISI KLINIS DAN EVALUASI

PELAKSANAAN KTSP
DOKUMEN II
Nama Sekolah

Nama Guru

Mata Pelajaran

No
Aspek
A Silabus
1.Materi

Komponen Pengamatan

Tanggapan

Bahan ajar di sekolah mencakup ( )100%

semua materi pokok
( ) 75%
( ) 50%
( ) kurang dari 50%

Alasan & Kendala

........................................................
.................................................

Bahan ajar tersampaikan kepada ( )100%

peserta didik
( ) 75%
( ) 50%
( ) kurang dari 50%
2.Kegiatan Pembelajaran Kesesuaian kegiatan
pembelajaran

(
(
(
(

)100%
) 75%
) 50%
) kurang dari 50%

........................................................
........................................................
........................................................
...........................................

3.Indikator Pencapaian

Ketercapaian indikator

(
(
(
(

)100%
) 75%
) 50%
) kurang dari 50%

........................................................
........................................................
........................................................
............................................

4.Penilaian

Kesesuaian teknik, bentuk, dan ( )100%

instrumen penilaian
( ) 75%
( ) 50%

........................................................
........................................................
........................................................

( ) kurang dari 50%

............................................

(
(
(
(

)100%
) 75%
) 50%
) kurang dari 50%

........................................................
........................................................
........................................................
............................................

2. Materi Pembelajaran

Kesesuaian dengan materi pokok (

pada silabus
(
(
(

)100%
) 75%
) 50%
) kurang dari 50%

........................................................
........................................................
........................................................
............................................

3. Model/Metode
Pembelajaran

Kesesuaian model/metode
pembelajaran dengan materi
pokok

)100%
) 75%
) 50%
) kurang dari 50%

........................................................
........................................................
........................................................
............................................

4. Langkah-Langkah
Pembelajaran

Kesesuaian tahapan langkah( )100%

langkah kegiatan pembelajaran ( ) 75%
( ) 50%
( ) kurang dari 50%

........................................................
........................................................
........................................................
............................................

5. Alat dan Sumber Bahan Kesesuaian penggunaan alat dan ( )100%

sumber bahan
( ) 75%
( ) 50%
( ) kurang dari 50%

........................................................
........................................................
........................................................
............................................

6. Penilaian

........................................................
........................................................
........................................................
............................................

B Rencana Pelaksanaan Pembelajaran

1. Tujuan Pembelajaran Kesesuaian dengan indikator
pencapaian pada silabus

(
(
(
(

Kesesuaian instrumen penilaian (

(soal atau tugas yang digunakan) (
(
(

)100%
) 75%
) 50%
) kurang dari 50%

C Pelaksanaan di Dalam Kelas

Tujuan Pembelajaran Tersampaikan sesuai program

(
(
(
(

)100%
) 75%
) 50%
) kurang dari 50%

Materi Pembelajaran

Tersampaikanya materi pokok

pada RPP

(
(
(
(

)100%
) 75%
) 50%
) kurang dari 50%

Model/Metode
Pembelajaran

Penerapan model/metode
pembelajaran

(
(
(
(

)100%
) 75%
) 50%
) kurang dari 50%

Langkah-Langkah
Pembelajaran

Terlaksananya langkah-langkah ( )100%

pembelajaran
( ) 75%
( ) 50%
( ) kurang dari 50%

Alat dan Sumber Bahan Digunakannya alat dan sumber ( )100%

bahan
( ) 75%
( ) 50%
( ) kurang dari 50%
Penilaian

C Lain Lain
1. Program Tahunan
(Prota)

Digunakannya instrumen
penilaian pada RPP

(
(
(
(

)100%
) 75%
) 50%
) kurang dari 50%

Mata Pelajaran telah

( ) Sudah dan lengkap
dikembangkan dengan lengkap ( ) Sudah tdk lengkap
dan memadai
( ) Belum dikembang-

........................................................
........................................................
........................................................

2. Pemetaan Kompetensi Telah dikembangkan dengan

Dasar Per-Semester
lengkap dan memadai

kan dan tdk lengkap ........................................................

........................
( ) Sudah dan lengkap ........................................................
( ) Sudah tdk lengkap ........................................................
( ) Belum dikembang- ........................................................
kan dan tdk lengkap ........................................................
.........................................
(.) Sudah Lengkap
........................................................
(.) Belum Lengkap
........................................................
(.) Belum dikem........................................................
bangkan
........................................................
........................
(.) Sudah Lengkap
........................................................
(.) Belum Lengkap
........................................................
(.) Belum dikem........................................................
bangkan
............................................

3. Program Kegiatan
Remidial

Telah dikembangkan dengan

lengkap

4. Program Kegiatan
Pengayaan

Telah dikembangkan dengan

lengkap

5. Media Pelajaran dan

Sumber Belajar

Ketersediaan dan pemanfaatan

media pelajaran dan sumber
belajar

(.) Memadai
(.) Cukup memadai
(.) Kurang memadai
(.) Tidak Tersedia

6. Buku Paket Mata

Pelajaran

Ketersediaan dan pemanfaatan

buku paket mata pelajaran

(.) Memadai
(.) Cukup memadai
(.) Kurang memadai
(.) Tidak Tersedia

7. Buku Referensi

Ketersediaan dan pemanfaatan

buku referensi

(.) Memadai
(.) Cukup memadai
(.) Kurang memadai
(.) Tidak Tersedia

8. Ruang Perpustakaan,
Laboratorium, dan
Ruang Pendukung

Ketersediaan dan pemanfaatan

Ruang Perpustakaan,
Laboratorium, dan Ruang

(.) Memadai
(.) Cukup memadai
(.) Kurang memadai

........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
.........................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
.........................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
.........................................
........................................................
........................................................
........................................................

Lainnya

Pendukung Lainnya

(.) Tidak Tersedia

9. Ketersediaan Peralatan Ketersediaan dan pemanfaatan

dan Bahan Praktik
Peralatan dan Bahan Praktik

(.) Memadai
(.) Cukup memadai
(.) Kurang memadai
(.) Tidak Tersedia

10. Alokasi waktu setiap Satu jam pelajaran 40 menit

jam pelajaran
11. Pelaksanaan Penilaian Sesuai dengan Permendiknas
No. 20 Tahun 2007

(
(
(
(

)
)
)
)

ya
tidak
ya
tidak

........................................................
.........................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
.........................................
........................................................
..................................................
........................................................
..................................................