SBU DISTRIBUSI WILAYAH 1 JAWA BAGIAN BARAT

PLTG Talang Duku Sumatera Selatan

SURAT IJIN KERJA MALAM
DIBERIKAN KEPADA
MULAI JAM SAMPAI JAM .
JUMLAH PEKERJA ORANG
(Daftar Terlampir)

URAIAN SINGKAT PEKERJAAN

...
..............
LOKASI....
...
LEMBAR PEMERIKSAAN
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Lembar Periksa
Ijin melakukan pekerjaan Pengangkatan.
Ijin Kerja Panas / Dingin / Galian.
Ijin Radiography
APD
APAR
Penerangan.
Flag man
Stick Lamp (Lampu Stik)
Rambu-rambu scotchlite.
Barricade Tape.
Job Safety Analysis (JSA)
Ijin dari instansi terkait.
Sosialisasi Lingkungan.
Lain-lain.

Diminta oleh:
Diperiksa oleh:
Disetujui oleh:

JABATAN
Foreman
Supervisor
HSE Engineer
HSE
koordinator
Site Manager
PMC / PGN

TANGGAL

Ada

Tidak Ada

NAMA

Tidak Dipakai

TTD

Catatan

CATATAN