.

No Laporan :

1.0. DATA PERSONAL

Nama
Kelamin

:
:

Departemen
Jabatan

:
:

Usia
Kebangsaan

:
:

Nama Supervisor
Mulai kerja sejak

:
:

Waktu
Tanggal

:
:

Tempat kejadian
Cuaca

:
:

Tanggal pelaporan

Material yang terlibat

Tipe kecelakaan

Nearmiss / Property damage / First Aid / Minor / Major / Fatality

2.0. DATA KECELAKAAN

3.0. KERUGIAN
Manusia

: Ya

Tidak

Potensi

Peralatan

: Ya

Tidak

Potensi

Lingkungan

: Ya

Tidak

Potensi

3.A. MANUSIA
Kepala

Dada

Tangan

Mata

Perut

Lengan

Telinga

Paha

Pergelangan

Leher

Kaki

Jari tangan

Bahu

Jari kaki

Lainnya

:
:

3.B. PERALATAN
Peralatan

Nama pabrik

No asset

Komponen yang rusak

Kondisi

Dapat digunakan
Rusak

Perkiraan Biaya
Keparahan

Rupiah

: Hancur
Besar

3.C. LINGKUNGAN
Lokasi

Kondisi

Kerusakan sementara
Kerusakan permanen

Perkiraan Biaya

Hilang

Rupiah
Hal. 1 dari 4

Sedang
Kecil

4.0. KRONOLOGI SINGKAT

V. KECELAKAAN BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN/KEGIATAN

Loading/ Unloading

Maintenance

Excavation

Pigging

Stringing

Welding

Thurst Boring

Other :

Lifting

Grinding

Hot tapping

Traffic

Radiography

Coating

VI. SUMBER BAHAYA

Jatuh (dari ketinggian/level yg sama)

Kejatuhan

Ledakan

Dinding galian yang tidak stabil.

Kebakaran

Banjir

Tertabrak/menabrak

Terkena sengatan listrik

Menghirup/menelan/menyerap zat berbahaya

Terkena suhu ekstrim (panas/dingin)

VII. SKETSA / GAMBAR

Hal. 2 dari 4

VIII. ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN-INSIDEN

Penyebab Langsung
Tindakan di bawah standar

Kondisi di bawah standar

Mengoperasikan tanpa wewenang

Pelindung/pagar tidak memadai

Gagal untuk mengingatkan

APD tidak memadai

Gagal untuk mengamankan

Peralatan rusak

Mengoperasikan pada kecepatan lebih

Gerakan terbatas

Mematikan/menghilangkan alat safety

Sistem peringatan tidak memadai

Menggunakan alat yang rusak

Bahaya ledakan dan api

Menggunakan alat dengan tidak benar

Kerapian & keteraturan tidak memadai

Menggunakan APD dengan tidak benar

Permukaan licin

Memuat dengan tidak benar

Kondisi lingkungan kerja membahayakan

Mengangkat dengan tidak benar

Paparan kebisingan

Menempatkan dengan tidak benar

Paparan radiasi

Mengerjakan dengan posisi yg tidak benar

Temperatur ekstrim

Memperbaiki alat pada saat alat bekerja

Paparan tekanan ekstrim

Bercanda saat bekerja

Pencahayaan tidak memadai atau berlebihan

Di bawah pengaruh obat dan atau alkohol

Ventilasi tidak memadai

Lainnya

Lainnya

..

..

..

Personal Factors

Penyebab Dasar
Job Factors

Faktor Manusia

Faktor Pekerjaan

Kemampuan fisik tidak memadai

Pengawasan tidak memadai

Kemampuan psikologi tidak memadai

Design tidak memadai

Kurang pengetahuan

Pembelian tidak memadai

Kurang ketrampilan

Perkakas, material & peralatan tidak memadai

Mengalami tekanan fisik

Perawatan tidak memadai

Mengalami tekanan mental

Standar kerja tidak memadai

Motivasi kurang

Pemakaian yang berlebihan

Tujuan yang saling berbenturan

Penyalahgunaan wewenang

Faktor lainnya

sasaran yang saling berbenturan kepentingan

Lainnya.

..

Program Kontrol Manajemen

Program tidak memadai
Standar program tidak memadai
Kesesuaian dengan standar tidak memadai

VIII. KESIMPULAN DAN PEMBALAJARAN

Hal. 3 dari 4

IX. TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

Tindakan perbaikan & pencegahan yang sudah dilakukan

Rekomendasi tindakan yang harus dilakukan untuk mencegah kejadian terulang

(Urutannya adalah dari program kontrol manajemen, kemudian

penyebab dasar & terakhir penyebab langsung)

X. SAKSI
Nama

Perusahaan

Jabatan

XI. PENGESAHAN
Diinvestigasi Oleh:

Dibuat Oleh:
HSE

Mengetahui,
Cordinator QHSSE

( Nama, tanda tangan & tanggal )

( Nama, tanda tangan & tanggal )

Hal. 4 dari 4