NPSN

Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk

Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
Provinsi:

JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota:

KAB. PROBOLINGGO

Kecamatan:

MARON

Desa/Kelurahan:

SUKO

Berada di Daerah Khusus?

0 = Tidak

(sesuai PP 74/2008)

1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang

2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain
3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain

Nama Sekolah/Madrasah:
Status Sekolah/Madrasah:

SD Negeri

Suko

1 = SD Negeri; 2 = SD Inpres; 3 = SD Swasta; 4 = MI Negeri;

5 = MI Swasta

NPSN:

Alamat:

JL. DUSUN GUMUK

Nama Kepala Sekolah/ Madrasah:

MARIYAM, S.Pd. MM

Nomor HP/Telepon:

081234961914

Nama Responden:

MARIYAM, S.Pd. MM

Jabatan Responden:

1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Waka Sekolah/Madrasah;

3 = Bendahara; 4 = Tata Usaha; 5 = Guru

Nama Pewawancara:
Tanggal Wawancara:
Nama Pemeriksa:

Drs. THOHA, M.Pd

2

tanggal

Drs. THOHA, M.Pd

9 bulan

Tanggal Periksa:

tanggal

9 bulan

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN

1.

Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SD/MI, serta bagaimana kondisinya?
(lihat Lampiran-1A)

2. Berapa jumlah Rombel dan Buku Teks Wajib yang ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah untuk
matapelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan PKn yang dimiliki SD/MI?
3. Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SD/MI)?
(lihat Lampiran-2A dan Lampiran-2B)
4.

a.

Apakah SD/MI memiliki ruang khusus untuk guru, kepala sekolah, dan tenaga kependidikan lainnya? 1 =

b.

Berapa jumlah meja dan kursi di ruang guru, kepala sekolah, dan tenaga kependidikan lainnya tersebut?
yang tidak perlu disediakan kursinya di ruang guru adalah penjaga sekolah dan tenaga kebersihan. Termasuk te
memiliki meja dan kursi di ruang lain tidak dihitung lg di ruang guru)

Kursi
1
1

Meja
Jumlah Unit
Kapasitas orang per Unit
c.
5.

Berapa jumlah tenaga kependidikan lainnya di SD/MI?

Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SD/MI untuk melakukan supervisi dan pembinaan? (kunjun
Agama (PA) ke SD untuk saat ini tidak diperhitungkan dalam pencapaian SPM))

Frekuensi kunjungan
Jml jam kunjungan Terlama
6.

1
1

J
3
9

F
1
3

M
1
3

A
2
6

M
5
15

J
0
0

J
1
3

A
1
3

Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SD/MI selama satu tahun? (merujuk pada kalender akademik)

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN

7.

Apakah SD/MI menerapkan kurikulum yang berlaku?

1 = Ya; 0 = Tidak
Jika jawabannya TIDAK, sebutkan kurikulum yang digunakan:

8.

Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SD/MI?

9.

Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SD/MI?

10.

Berapa jumlah alat peraga IPA yang dimiliki SD/MI?

Jumlah Alat Peraga

a.
b.
c.
d.
e.
f.
11.

Model kerangka manusia

Model tubuh manusia
Bola dunia
Contoh peralatan optik
Kit IPA untuk eksperimen dasar
Poster/carta IPA

Baik

Rusak/ Tidak
Dipakai

1
2
3
6
14

1
1
4
10

Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS), Ulangan Kenaikan Kelas (UKK), dan U

a.

Orang tua peserta didik? 1 = Ya; 0 = Tidak

UAS

UKK

UN/US

b.

Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya

rekapitulasinya)? 1 = Ya; 0 = Tidak

12.

Apakah SD/MI memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS)
untuk tahun lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas
sekolah/madrasah) 1 = Punya; 0 = Tidak

13.

Apakah SD/MI mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? (minimal berisi pelaksanaan kegiatan belajar
mengajar di sekolah/madrasah dan pembelanjaan biaya operasional dan investasi) 1 = Punya; 0 = Tidak

14.

Apakah SD/MI sudah menetapkan Komite Sekolah/Madrasah?

1 = Sudah; 0 = Belum

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN

15.

Jika sudah, apakah Komite Sekolah/Madrasah berperan aktif dalam menyampaikan:

a.
Kebijakan SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak
b.
Program kerja SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak
c.
Anggaran SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak

Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat

Kepala SD/MI,

Nama
NIP.

MARIYAM, S.Pd. MM
19670205 199308 2 002

Nama.
NIP.

D
196

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN

Lampiran-1A:
Daftar Ruang Kelas di SD/MI, Kondisi, dan Perlengkapannya
Dalam menghitung meja dan kursi siswa berdasarkan kapasitasnya bukan fisiknya. Kursi yang tidak layak untuk kegiatan
pembelajaran tidak dihitung (contoh: tempat duduk tanpa sandaran).Kursi harus Kuat, stabil, dan aman
(kursi plastik tidak kuat dan tidak aman)
Jml Meja
No

Nama Ruang Kelas

Kondisi 1

1
1
2
3
4

2
R01
R02
R03
R04

3
1
1
1
4

Jml K

Unit

Kapasitas Orang

Unit

4
13
10
10
10

5
25
20
20
24

6
25
20
20
24

5
6
7

R05
R06
R07

4
2
2

16
16
19

35
32
38

35
32
38

Keterangan:
1

Diisi dengan 1 = Baik; 2 = Rusak Ringan; 3 = Rusak Sedang; 4 = Rusak Berat.

Diisi dengan 1 = Ada; 0 = Tidak.

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN

Lampiran-1B:
Daftar Rombel, Jam Pembelajaran, dan Buku Teks Wajib

No

Nama Ruang Kelas

Nama
Rombel 1

Kelas

Jumlah
Siswa
L

Jumlah
Jam
Pembelajaran

J
BIN

1
1
2
3
4
5
6
7

2
R01
R02
R03
R04
R05
R06
R07

3
Kelas 1
Kelas 2A
Kelas 2B
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6

4
1
2A
2B
3
4
5
6

5
13
11
11
12
20
18
14

6
12
9
9
12
15
14
24

7
30
31
31
32
36
36
36

8
21
20
25
35
31
50

Keterangan:
1
Digit 1 Nama rombel harus menunjukkan tingkat kelasnya, misal: 1A = kelas 1A, 2B = kelas 2B, ..., dst.
BIN: Bahasa Indonesia; MAT: Matematika; IPA; Ilmu Pengetahuan Alam; IPS: Ilmu Pengetahuan Sosial; dan PKn: Pendidikan
Kewarganegaraan
2

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN

Lampiran-2A:

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Nama Guru 1

MARIYAM, S.Pd. MM
SITI KHOTIJAH, A.Ma.Pd
YAYUK ROEHAENI, A.Ma.Pd
TUMINEM, A.Ma.Pd
ALI IMRON, S.Pd
NURY AKNI SUSANTI, S.Pd.SD
SYAMSUL ARIFIN, S.Pd
SRI YULINA, S.Pd. SD
LASRIANI, S.Pd
ISMAWATI, S.Sn
SITI MU'MINATIN, S.Pd

L/P

NIP

Pendidikan Terakhir 3

No

Status Kepegawaian 2

Jumlah dan Status Kepegawaian Guru

P
P
P
P
L
P
L
P
P
P
P

19670205 199308 2 002

19580305 197702 2 002
19640808 198703 2 016
19680105 199104 2 003
19810215 200903 1 004
20548608 290485 2 006
20548608 180483 1 007
20548608 180286 2 008
20548608 261773 2 009
20548608 120373 2 010
20548608 301184 2 011

1
1
1
1
1
3
3
3
3
3
3

S2
D2
D2
D2
S1
S1
S1
S1
S1
S1
S1

Keterangan:
1
Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
2

Diisi dengan 1 = Guru Tetap PNS; 2 = Guru Tetap Yayasan; 3 = Guru Tidak Tetap

Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA

Diisi dengan 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Guru Kelas; 3 = Guru Mata Pelajaran

Tidak perlu diisi untuk Guru Kelas

Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum;

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

2

NPSN

RPP Sesuai Dengan

Silabus? 2

Menerapkan RPP? 2

Mengembangkan dan
Menerapkan Program
Penilaian? 2

MARIYAM, S.Pd. MM
SITI KHOTIJAH, A.Ma.Pd
YAYUK ROEHAENI, A.Ma.Pd
TUMINEM, A.Ma.Pd
ALI IMRON, S.Pd
NURY AKNI SUSANTI, S.Pd.SD
SYAMSUL ARIFIN, S.Pd
SRI YULINA, S.Pd. SD
LASRIANI, S.Pd
ISMAWATI, S.Sn
SITI MU'MINATIN, S.Pd

Memiliki RPP? 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Nama Guru 1

Memiliki Silabus? 2

No

Rata-rata Jam Kerja/

Minggu untuk Guru Tetap

Lampiran-2B:
Jam Kerja dan Kinerja Guru

37.5
37.5
37.5
37.5
37.5
37.5
37.5
37.5
37.5
37.5
37.5

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Keterangan:
1
Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
2

Diisi dengan 1 = Ya; 0 = Tidak

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

al untuk
yah

; 4 = MI Negeri;

/Madrasah;

bulan

5 tahun

26-09-2015
Err:502

bulan

26-09-2015

5 tahun

Err:502

untuk
(lihat Lampiran-1B)

ndidikan lainnya? 1 = Punya; 0 = Tidak

kan lainnya tersebut? (tenaga kependidikan

bersihan. Termasuk tenaga kependidikan yg

n pembinaan? (kunjungan pengawas Pendidikan

er akademik)

S
1
3

O
1
3

N
0
0

D
2
6
40

3
1
1
2
5

9
3
3
6
15

0
1
1
1

0
3
3
3

1
0
2

10
5

n Kelas (UKK), dan Ujian Akhir (UN/US) kepada:

UN/US
1

3
0
6

1
1

aan kegiatan belajar

0 = Tidak

1
1
1

Pemeriksa

Drs. THOHA, M.Pd

19620720 198504 1 004

ntuk kegiatan

Jml Kursi
Unit

Kapasitas Orang

6
25
20
20
24

7
25
20
20
24

Papan Tulis 2

8
1
1
1
1

R01
R02
R03
R04

35
32
38

35
32
38

1
1
1

R05
R06
R07
R08
R09
R10
R11
R12
R13
R14
R15
R16
R17
R18
R19
R20
R21
R22

Wajib

Jumlah Buku Teks 2

BIN

MAT

IPA

IPS

PKn

8
21
20
25
35
31
50

9
25
21
21
25
35
31
40

10
25
21
21
25
35
31
40

11

12
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

an PKn: Pendidikan

PKn

PJOK
PJOK

PAI

1
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0

Mata Pelajaran
Sertifikasi

Status Sertifikasi 6

Mata Pelajaran Yang

Diampu 5

Penugasan 4
1
2
2
2
3
2
3
2
2
2
2

Guru Kelas
Guru Kelas
Guru Kelas
PJOK

PKn
PJOK
PAI
Guru Kelas
PAI
PKn
PJOK

Mengembangkan dan
Menerapkan Program
Penilaian? 2

Melaporkan Hasil
Evaluasi? 2

Mendapat Supervisi Kelas

dan Umpan Balik 2
Kali/Semester? 2

0
5
4
8
6
0

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

SD Negeri
SD Swasta

26-09-2015
Err:502

26-09-2015
Err:502