SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini, kami masing-masing ahli waris dari almarhum_____________________________
bin/binti ______________________________
1. Nama : _________________________
Pekerjaan : ________________
Alamat : ______________
2. Nama : _________________________
Pekerjaan : ________________
Alamat : ______________
3. Nama : _________________________
Pekerjaan : ________________
Alamat : ______________
4. Nama : _________________________
Pekerjaan : ________________
Alamat : ______________
5. Nama : _________________________
Pekerjaan : ________________
Alamat : ______________
6. Nama : _________________________
Pekerjaan : ________________
Alamat : ______________
Pada hari ini _______________ tanggal ________ bulan ________________________ tahun _____________ dengan
ini memberikan kuasa penuh dengan hak subtansi kepada :
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _______________________________________________

1. Untuk bertindak atas nama dan guna kepentingan Pemberi Kuasa menjual dan/atau melepaskan serta memindahkan
segala hal apapun yang ada dan/atau dapat dilakukan serta harus boleh dilakukan atas sebidang tanah yang terletak
di Desa ______________ Kecamatan _______________ Kabupaten Karawang, dengan Persil No. ____________
Kohir/C Desa No ________ Kelas _______, Blok _______________, Luas _______ m2 (__________________)
dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara
: ______________________________
Timur
: ______________________________
Selatan
: ______________________________
Barat
: ______________________________
2. Untuk menghadap Pejabat Instansi, Badan-badan, Orang-orang yang menerima dan memberikan penerangan dan
memutuskan dan lain-lain.
3. Menandatangani perjanjian naskah atau surat-surat permohonan izin menerima uang dan untuk menandatangani
kwitansi atau tanda bukti penerimaan yang syah.
4. Mengajukan klaim-klaim atau lain-lain, mengurus dan menjelaskan segala sesuatu yang berhubungan dengan
kuasa ini dalam arti yang seluas-luasnya dan ditandatangani di atas kertas yang bermaterai secukupnya.
Surat Kuasa dan Naskah ini dibuat dalam keadaan sehat badan, sehat pikiran dan tidak dipaksakan/dipengaruhi oleh
siapapun.
Yang menerima kuasa,

Yang memberi kuasa,

1. ______________________

( _______________________ )

2. ______________________

( _______________________ )

3. ______________________

( _______________________ )

4. ______________________

( _______________________ )

5. ______________________

( _______________________ )

6. ______________________

( _______________________ )

Nomor

Nomor

Tanggal

Tanggal

Mengetahui,
Kepala Desa ________________

Mengetahui,
Camat ________________

( Model IV )

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami

yang

bertandatangan

(cap

jempol)

di

bawah

ini,

ahli

waris

dari

almarhum

____________________________ bin/binti ____________________________, tempat tinggal terakhir di

Kp. _____________________ Desa __________________ Kecamatan ___________________ Kabupaten
Karawang yang telah meninggal dunia pada tanggal ______________________ di ____________________,
menerangkan bahwa dengan sesungguhnya dan bersedia diangkat sumpah, bahwa dari perkawinan almarhum
dengan :
1. ___________________________________________

masih hidup/telah meninggal dunia

2. ___________________________________________

masih hidup/telah meninggal dunia

3. ___________________________________________

masih hidup/telah meninggal dunia

Telah dilahirkan dan saat ini masih hidup ________ orang anak/saudara kandung seayah/seibu ______ orang,
yaitu :
1. Nama
Tempat Tinggal
2. Nama
Tempat Tinggal
3. Nama
Tempat Tinggal
4. Nama
Tempat Tinggal
5. Nama
Tempat Tinggal
6. Nama
Tempat Tinggal

: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________

Demikian surat pernyataan ini kami/saya buat dalam keadaan sehat akal dan pikiran, tanpa mendapat paksaan
atau dipengaruhi oleh siapapun juga kepentingan diterbitkannya surat keterangan ahli waris.
PARA AHLI WARIS

1. _________________________________

(_______________________________)

2. _________________________________

(_______________________________)

3. _________________________________

(_______________________________)

4. _________________________________

(_______________________________)

5. _________________________________

(_______________________________)

6. _________________________________

(_______________________________)

( Model V )

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa __________________ Kecamatan ________________
Kabupaten Karawang, menerangkan bahwa berdasarkan surat pernyataan ahli waris tanggal _____________
(terlampir) maka nama-nama tersebut di bawah ini :
1. Nama

: ______________________________________________________________

Tempat Tinggal
2. Nama

: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________

Tempat Tinggal
3. Nama

: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________

Tempat Tinggal
4. Nama

: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________

Tempat Tinggal
5. Nama

: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________

Tempat Tinggal
6. Nama

: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________

Tempat Tinggal

: ______________________________________________________________

Adalah ahli waris dari almarhum _________________________ bin/binti _________________________,

tempat tinggal terakhir di Desa ____________________ Kecamatan ____________________ Kabupaten
Karawang, dari perkawinan dengan :
1. ___________________________________________

masih hidup/telah meninggal dunia

2. ___________________________________________

masih hidup/telah meninggal dunia

3. ___________________________________________

masih hidup/telah meninggal dunia

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

______________, tgl ________________________

Nomor

Tanggal

:
Mengetahui,
Camat ______________________

Kepala Desa _____________________

SURAT KUASA
Yang

bertandatangan

di

bawah

ini,

kami

masing-masing

ahli

waris

dari

almarhum

__________________________________ bin/binti __________________________________

1. Nama : ________________________

Pekerjaan : __________________

Umur : _____ Tahun

2. Nama : ________________________

Pekerjaan : __________________

Umur : _____ Tahun

3. Nama : ________________________

Pekerjaan : __________________

Umur : _____ Tahun

4. Nama : ________________________

Pekerjaan : __________________

Umur : _____ Tahun

5. Nama : ________________________

Pekerjaan : __________________

Umur : _____ Tahun

6. Nama : ________________________

Pekerjaan : __________________

Umur : _____ Tahun

Masing-masing Bangsa Indonesia, tempat tinggal di Kp. __________________ Desa ________________

Kecamatan ___________________ Kabupaten Karawang. Pada hari ini ___________ tanggal ___________
dengan ini memberi Kuasa Penuh dengan hak subsitusi kepada :
Nama

: _______________________________________________

Tempat Tanggal Lahir

: _______________________________________________

Pekerjaan

: _______________________________________________

Alamat

: _______________________________________________
_______________________________________________

1. Untuk bertindak atas nama dan guna kepentingan Pemberi Kuasa menjual dan/atau melepaskan serta
memindahkan segala hal apapun yang ada dan/atau dapat dilakukan serta harus boleh dilakukan atas
sebidang tanah yang terletak di di Desa ___________________ Kecamatan ____________________
Kabupaten Karawang, dengan Persil No. ____________ Kohir/C Desa No ________ Kelas _______,
Blok _______________, Luas _______ m2 ( ________________ Ha) dengan batas-batas sebagai
berikut :
Utara

: ______________________________

Timur

: ______________________________

Selatan

: ______________________________

Barat

: ______________________________

2. Untuk menghadap Pejabat Instansi, Badan-badan, Orang-orang yang menerima dan memberikan
penerangan dan memutuskan dan lain-lain.
3. Melanjutkan ..

3. Menandatangani perjanjian naskah atau surat-surat permohonan izin menerima uang dan untuk
menandatangani kwitansi atau tanda bukti penerimaan yang syah.
4. Mengajukan klaim-klaim atau lain-lain, mengurus dan menjelaskan segala sesuatu yang berhubungan
dengan kuasa ini dalam arti yang seluas-luasnya dan ditandatangani di atas kertas yang bermaterai
secukupnya.

Surat Kuasa dan Naskah ini dibuat dalam keadaan sehat badan, sehat pikiran dan tidak
dipaksakan/dipengaruhi oleh siapapun.
Yang menerima kuasa,

Nomor

Tanggal

Yang memberi kuasa,

1. ______________________

( _______________________ )

2. ______________________

( _______________________ )

3. ______________________

( _______________________ )

4. ______________________

( _______________________ )

5. ______________________

( _______________________ )

6. ______________________

( _______________________ )

7. ______________________

( _______________________ )

8. ______________________

( _______________________ )

9. ______________________

( _______________________ )

Mengetahui,
Kepala Desa ________________

Nomor

Tanggal

:
Mengetahui,
Camat ________________