JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Untuk Memenuhi Laporan Asuhan Keperawatan

Departemen

: _______________________________

Periode

: _______________________________

Tempat

: _______________________________

Oleh :
____________________________________
____________________________________

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR OPERASI

TEMPAT
: ______________________________
Identitas Klien
Inisial

No. RM

Usia

Tanggal masuk

Jenis kelamin

Tanggal pengkajian

Alamat

Tindakan

Status pernikahan

Operator/Assistant

Agama

Anastesi

Pendidikan

Perawat OK

Pekerjaan

Sumber info

R. Rawat

Keluarga yang
dapat dihubungi

Diagnosa Medis

Keluhan Utama saat MRS

Keluhan saat Pengkajian

Status keluarga

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

PRE OPERASI
Diagnosa
Keadaan Umum

CM
TD

TTV
Pernafasan

Apatis
Samnolen
Nadi

Stupor
Suhu

RR

Spontan

Canula

O2 =

Tenang

Cemas

Tidak Sadar

Informed Concent
Protese (gigi palsu, cat
kuku, kontak)
Perhiasan

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Folly Cateter / drain

Ya

Tidak

Persiapan Kulit/cukur

Ya

Tidak

Huknah, Gliserin, yall

Ya

Tidak

Hasil Laboratorium

Koma

Ya

lpm

Tidak

Waktu :

Persediaan darah

Ya

Tidak

Contoh darah
Hasil Rontgen, USG,
CT-Scan, MRI, Lain-lain

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Alergi obat

Ya

Tidak

Obat premedika

Ya

Tidak

Infus

Obat yang diberikan

Pernah dioperasi
Penkes
Marker Area Op

Ya
> 6 Bulan

< 6 Bulan

Dalam
Ya

Batuk

Nafas

Tidak

Latihan
miring
Tidak

Lain-lain

GCS
Respon Membuka Mata

Respon Verbal

Respon Motrik

4 (spontan)

5 (Orientasi penuh)

6 (mengikuti perintah)

3 (diajak bicara)

4 (Bingung)

5 (respon nyeri)

2 (rangsang sakit)

3 (Bicara kacau)

4 (fleksi)

1 (tidak berespon)

2 (menggumam)

3 (fleksi abnormal)

1 (tidak bicara)

2 (ekstensi)
1 (tidak berespon)

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

INTRA OPERASI
Anestesi

Pembedahan

Jenis anestesi

Sab

Lokal

Ga

Posisi Canul

Tangan Ka / Ki

Arteri Line

Kaki Ka / Ki

Posisi Operasi

Terlentang

Jenis operasi

Bersih

Posisi tangan

Terlentang

Folly chateter

Miring

Tengkurap / Lithotomi
Tengkurap

Ya
Nomor

Ket

Tidak

Betadine 10%

Alkohol

Pemasang
Disinfeksi Kulit
Insisi kulit
Diatermi
Code Diatermi

Betadine
7,5%
Mediana

Pranmetial

Ya
Monopolar
Valley Lap

Microsil

Tidak

Bipolar
Aspen

Martin

Erbe

Lainnya

Dipasang oleh
Lokasi
Pemeriksaan

Bokong

Tungkai

Bahu

Sebelum
Utuh

Paha
Sesudah

Menggelembung

Utuh

Menggelembung

Monitor anestesi

Ya

Tidak

Stand By

Mesin Anestesi

Ya

Tidak

Stand By

Unit pemanas
Torniquet

Ya

Tidak

Ternamed

Termoquet

Ya

Mulai :
Tidak

Lengan

Paha

Mulai:

Diawasi:

Ya

Tidak

Lokasi :

Jenis :

Irigasi Luka

Ya

Tidak

Cairan

Nacl

Implant

Tampon

Antibiotik

H2o2

Rl

Sebelum Operasi

Sesudah Operasi

Ukuran

Ukuran

Kassa
Jumlah jarum
Bisturi
Roll kassa
Depper
Pemeriksa
Instrumen
Lengkap
Cairan

Ya

Tidak

Masuk:

Keluar:

Total :

PA

Kultur

Sitologi

Balance
Jaringan
Analisa
Nama Jaringan
Jumlah

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

POST OPERASI
Masuk RR

Jam :

TTV

TD

Meninggal

Ya

Keadaan umum

CM

Pernafasan

Spontan

Sirkulasi

Merah muda

Sianosis

Turgor kulit

elastis

tidak elastis

Mukosa mulut

Lembab

kering

Ekstremitas

Hangat

Dingin

Posisi

Supine

RR

Suhu

Tidak
Samnolen

Apatis

tersumbat O2

Stupor
Nasal

Fowler

Keadaan Emosi

Ya

Tidak

Warna:

Jumlah:

Tenang

Gelisah

Ruangan
Resep

Penerima
Ya

Oral

Miring ka / ki

Perdarahan
Folly Chateter

Koma

Tidak

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

PEMERIKSAAN FISIK
I.

Keadaan Umum

Kesadaran
Tanda-tanda Vital

TD:

Tinggi Badan
II.

T ax:
Berat Badan

Kepala dan Leher

Kepala

Mata

Hidung

Mulut dan Tenggorokan

Telinga

Leher
III.

N:

Thorax dan Dada

Inspeksi
Palpasi

Jantung
Perkusi
Auskultasi
Paru
Inspeksi

Palpasi
Perkusi

RR:

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

Auskultasi
IV.

Payudara dan Ketiak

V.

Punggung dan Tulang Belakang

VI.

Abdomen

Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
Perkusi
VII.

Genetalia

Inspeksi
Palpasi
VIII.

Ekstremitas

Atas

Bawah

IX.

Sistem Neurologi

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

X.

Kulit

Kuku

Kulit dan Kuku

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

DATA PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
Pola Toleransi-Koping Stres
Pengambilan Keputusan

Masalah utama terkait perawatan

di RS atau penyakit

Yang biasa dilakukan ketika

mengalami stres
Harapan setelah Menjalani
Perawatan
Perubahan yang dirasa setelah
sakit
Konsep diri
Gambaran diri
Ideal diri
Harga diri
Peran
Identitas diri

Sendiri

dibantu orang lain, sebutkan