SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSB PURA RAHARJA

No. SEP

Tgl. SEP

: 26/02/2015

No.Kartu
Nama Peserta

: 0001463776389
: ULVI ZAKIYAH, SE, MM

Peserta

: MANDIRI

Tgl.Lahir

: 29/06/1980

COB

Jns.Kelamin

: P

Jns.Rawat

: Rawat Jalan

Poli Tujuan

: Poli Obstetri/Gyn.

Kls.Rawat

: Kelas III

Asal Faskes Tk. I

: PUCANG SEWU

Diagnosa Awal

: Maternal care due to uterine scar from previous surgery

Catatan

1301R02502150000226

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Cetakan ke 3 - 2/26/2015 11:20:28 AM

Pasien/
Keluarga Pasien

Petugas
BPJS Kesehatan

_____________

____________