Anda di halaman 1dari 3

Pelatihan-osn.

com
Konsultan Olimpiade Sains Nasional
Head Office : Kompleks Sawangan Permai Blok A5 No.12A, Sawangan, Depok 16511
http://pelatihan-osn.com
Ofiice : 021-2951 1160. Contact Person : 0-878787-1-8585 / 0813-8691-2130

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM LATIHAN DAN TES JARAK JAUH PERSIAPAN OSN 2015 TINGKAT SMP DAN
SMA
1. Isilah Formulir pendaftaran ini dengan data-data yang benar dan sesuai dengan data diri calon peserta
2. Formulir pendaftaran ini bisa digunakan sebagai formulir pendaftaran individu ataupun pendaftaran kolektif

Data Sekolah
Nama Sekolah
: .............................................................................................................................................
............................
Alamat Lengkap Sekolah
: .............................................................................................................................................
............................
No. HP Penanggung Jawab OSN
: .............................................................................................................................................
............................
Email Penanggung Jawab OSN
: .............................................................................................................................................
............................
Data Peserta
No.
1.
2.
3.

Nama Lengkap peserta

Bidang Studi

Kelas

No. HP*

Alamat email*

Pelatihan-osn.com
Konsultan Olimpiade Sains Nasional
Head Office : Kompleks Sawangan Permai Blok A5 No.12A, Sawangan, Depok 16511
http://pelatihan-osn.com
Ofiice : 021-2951 1160. Contact Person : 0-878787-1-8585 / 0813-8691-2130

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
* data no.HP dan alamat email wajib diisi. Harap pastikan akun email peserta yang diberikan adalah akun email
yang benar dan valid karena segala informasi baik soal-soal latihan dan tes dan informasi nilai akan kami
kirimkan ke email.
Biaya telah ditransfer ke :
(BNI 0219582912 / Mandiri 165-0000-133885)** a.n. Riddar Kurnia
**coret/hapus yang tidak perlu

Sejumlah : ............................................................................................., pada


tanggal : ........................................................................................

.................., ..........................................
Pendaftar/Penanggung Jawab OSN

Pelatihan-osn.com
Konsultan Olimpiade Sains Nasional
Head Office : Kompleks Sawangan Permai Blok A5 No.12A, Sawangan, Depok 16511
http://pelatihan-osn.com
Ofiice : 021-2951 1160. Contact Person : 0-878787-1-8585 / 0813-8691-2130

(.........................................................)

Keterangan :
Harap formulir pendaftaran dan file foto/scan dari bukti transfer dikirimkan via email ke elearning@pelatihanosn.com atau dikirimkan langsung ke sekretariat pelatihan-osn.com, Kompleks Sawangan Permai Blok A5
No.12 A, Depok 16511, paling lambat tanggal 15 Desember 2014.