Lampiran-3.

Formulir permohonan kaji etik

Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Nomor

Tahun

(diisi oleh KER)

PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN ETIK RISET

Kepada : Sekretaris Komisi Etik Riset

Fakultas kedokteran
Universitas Trisakti
Jakarta
Judul Riset

: Hubungan Rinitis Alergi dengan Kualitas Hidup Remaja Usia 17-19 Tahun

Peneliti Utama : Yanuar Widyastoko

NIM

: 03012283

Kontak Person
Nama

: Yanuar Widyastoko

Bagian

: Pendidikan Kedokteran

Alamat

: Jln. Rajawali Baru no.45 Halim Perdana Kusuma, Jakarta Timur

Telepon

: (021) 8003132/ 081910253394

Faksimili

: -

Email

: yanuarwidyastoko@gmail.com

DATA RISET
1. Penyerahan Penelaahan riset : (Beri tanda X pada kontak tersedia)
Baru
:
Perbaikan
: dari riset nomor
X
(tulis
riset sebelumnya)
Perbaikan lanjutan

nomor

: dari riset nomor

(tulis nomor riset sebelumnya)

2. Tanggal dimulai riset :

2 November 2015
3. Perkiraan tahapan waktu berlangsung riset :
2 bulan, November Desember 2015
4. Apakan peneliti mengajukan permohonan pendanaan dari luar institusi?*
Ya
Tidak
(bila tidak, langsung ke pertanyaan no. 5)
(bila ya, berilah penjelasan tentang Badan Pendana dan lampirkan aplikasinya)

5. Uraikan dengan singkat dan jelas tentang latar belakang ilmiah riset ini.
Rinitis alergi merupakan penyakit kronis yang cenderung meningkat tidak hanya
di negara barat juga negara berkembang. Dewasa ini rinitis alergika merupakan masalah
kesehatan global. Penyakit ini ditemukan diseluruh dunia yang diderita sedikitnya 1025% populasi dan prevalensinya terus meningkat. The Allergic Rhinitis and its impact on
asthma (ARIA) update 2008 memperkirakan 500 juta penduduk didunia menderita rinitis
alergika.

Meskipun pada umumnya rinitis alergika bukan penyakit berat tapi dapat

berdampak pada kehidupan sosial penderita dan kinerja di sekolah serta produktifitas
kerja. Disamping itu biaya yang ditimbulkan oleh rinitis alergika cukup besar. Prevalensi
rinitis alergi di Indonesia mencapai 1,5-12,3% dan cenderung mengalami peningkatan
setiap tahunnya.

Dampak kualitas hidup pada pasien rinitis alergika kadang tidak menjadi
perhatian utama dalam tatalaksana penyakit ini. Hal ini disebabkan karena rinitis alergika
merupakan penyakit yang ringan yang jarang membutuhkan hospitalisasi, tindakan
operasi atau intervensi yang kompleks. Walaupun demikian rinitis alergi menyebabkan
gangguan pada fisik, psikologis dan sosial yang juga perlu diinvestigasi.
6. Uraikan dengan singkat dan jelas tujuan serta hipotesis riset ini!
Tujuan
Tujuan umum
o Meningkatkan pemahaman masyarakat mengenai rinitis alergi, dan
hubungannya dengan kualitas hidup.

Tujuan khusus
o Mengetahui prevalensi dari remaja usia 17-19 tahun yang
mengalami gejala rinitis alergi.
o Mengetahui kualitas hidup remaja usia 17-19 tahun.
o Mencari adanya hubungan antara rinitis alergi dengan kualitas
hidup.

Hipotesis
Terdapat hubungan antara rinitis alergi dengan kualitas hidup remaja usia
17-19 tahun.
7. Uraikan dengan singkat dan jelas hasil signifikan yang diharapkan dari riset ini!
Hasil yang diharapkan adalah terdapatnya hubungan antara rinitis alergi dengan
kualitas hidup remaja usia 17-19 tahun.
8. Uraikan dengan sigkat semua cara pengumpulan data yang digunakan dalam riset ini
yang berkaitan dengan subjek penelitian (misalnya wawancara, pengukuran tinggi badan,
pengambilan darah perifer/vena dan lain-lain)
Di peroleh dari data primer melalui kuesioner ARIA sebanyak 2 lembar dengan 3
pertanyaan dan kuesioner WHOQOL sebanyak 6 lembar dengan 26 pertanyaan.
9. Uraikan tentang kemungkinan bahaya, risiko atau kerugian, yang berkaitan dengan cara
pengumpulan data yang dijelaskan pada nomor 7 di atas, dan upaya-upaya apa yang dapat
dilakukan untuk mencegah, dan meminilkannya.
Tidak ada

10. Jelaskan secara singkat fasilitas tersedia yang dapat digunakan untuk mengatasi
kemungkinan terjadinya peristiwa atau hal-hal yang tidak menyenangkan subjek
penelitian akibat secara pengumpulan data yang disebutkan pada pertanyaan nomor 7 di
atas.
Tidak ada
11. Jelaskan manfaat untuk subjek penelitian yang dapat diperoleh bila mengikuti kegiatan
riset ini.
Subjek akan mengetahui dampak rinitis alergi dengan kualitas hidup remaja
12. Adakah insentif yang diberikan kepada subjek penelitian? Ada / Tidak
13. Bila ada, Jelaskan insentif yang diberikan :
14. Uraikan dengan singkat cara merekrut subjek penelitian.
Setelah mendapat surat izin penelitan untuk melakukan penelitian di SMA Negeri
14 Jakarta, peneliti akan membahas mengenai jadwal pengisian kuisioner oleh kepala
SMAN 14 Jakarta, dimana subjek penelitiannya yaitu siswa dan siswi kelas III IPA.
Peneliti akan memulai penelitian dengan memperkenalkan diri terlebih dahulu dan
menjelaskan perihal penelitian yang akan dilakukan oleh peneliti. Setelah itu peneliti
akan memberikan memberikan informed consent. Jika informed consent sudah disetujui
dan ditandatangani subjek penelitian, maka peneliti akan memberikan kuesioner untuk
diisi para responden.
15. Uraikan kriteria inklusi dan ekslusi subjek penelitian.
Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah :
o Bersedia mengikuti penelitian
o Usia 17-19 tahun
o Kelas XII IPA SMAN 14 Jakarta
Kriteria ekslusi pada penelitian ini adalah :
o Tidak hadir saat pengambilan data

16. Adakah hubungan khusus antara peneliti dan subjek riset?

Tidak ada
17. Lampirkan salinan format Informed Consent dan materi penjelasan yang telah
diberikan kepada subjek riset!
Terlampir pada lampiran 1 dan lampiran 4

18. Siapa yang memberikan penjelasan tentang riset ini kepada subjek penelitian?
Peneliti utama : Anto Triwibowo
19. Apakah ada hubungan khusus antara si pemberi penjelasan dan subjek penelitian?
Tidak ada
20. Kapan penjelasan itu diberikan?
Sebelum informed consent ditandatangani jika subjek menyutujui untuk mengisi
kuesioner.
21. Apakah subjek penelitian dapat memberikan persetujuan (Informed Consent) sendiri?*
Ya
Tidak
Bila tidak, Mengapa?
22. Siapa yang akan diberi penjelasan dan siapa yang akan memberikan persetujuan
(Informed Consent)?
Subjek penelitian yaitu siswa dan siswi SMAN 14 Jakarta kelas III IPA.
Pernyataan
Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa semua penjelasan yang diberikan
adalah benar dan bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan riset di atas.
Status Peneliti
Peneliti Utama

Nama
Yanuar Widyastoko

*Coret yang tidak perlu

Tanggal
26 September 2015

Tanda tangan

Lampiran 1
INFORMED CONSENT
Penjelasan mengenai penelitian
Penelitian mengenai hubungan antara rinitis alergi dengan kualitas hidup pada remaja usia 15 19 tahun di SMA X. Fungsi penelitian ini agar dapat memberitahukan masyarakat akan
hubungan rinitis alergi pada kualitas hidup remaja usia 15 - 19 tahun.
Oleh karena itu kami mengharapkan saudara untuk ikut serta dalam penelitian ini. Bila
bersedia maka peneliti akan memberikan waktu bagi saudara untuk melakukan pengisian
kuisoner. Hasil dari semua tes yang dilakukan akan dijaga kerahasiaannya.
Bila ada pertanyaan, saudara dapat menghubungi peneliti di nomor telepon 081910253394.
Saudara bebas untuk menolak ikut dalam penelitian ini. Bila saudara bersedia ikut dalam
penelitian ini kami mohon untuk membubuhkan tanda tangan pada formulir persetujuan bawah
ini.
Jakarta, 8 Agustus 2015

(Yanuar Widyastoko)

FORMULIR PERSETUJUAN

Semua penjelasan di atas telah disampaikan kepada saya dan telah saya pahami. Dengan
menandatangani formulir ini saya SETUJU untuk ikut dalam penelitian ini.

Nama peserta penelitian

Usia

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan (*pilih salah satu)

Tanda tangan

Tanggal