LAPORAN JAGA

19-20 Januari 2015

MRS
: 10
Obstetri
:9
Ginekologi
:1
TINDAKAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
Obstetri
Fisiologis
:2
Patologis
:6
Rencana SC : 0
Ginekologi
Kuretase
:Kuretase PA : Biopsi PA
:Manual Plasenta : Sisa Kamar Bersalin : 6
ICU
:1
Bangsal Cempaka : 12
Poliklinik
: Meninggal
: -

No
.
1.

2.

Nama

Diagnosa

Keadaan Terakhir

No
.
3.

4.

Nama

Diagnosa

Keadaan Terakhir

No
.
5.

Nama
Ny. hikmah/
25 th/
Anak hidup:
1
MRS 17-12015/23.50
WITA

Diagnosa
G3P1A1 H 40
minggu +inpartu
kala I fase aktif +
JTHIU+preskep

Keadaan Terakhir
S) Keluhan (-)
O) TD: 120/80 N: 80x/m RR: 20x/m
T: 36,7
TFU: 2 jari bawah umbilikus
kontraksi: (+) baik
v/v : fluxus (-)

18/1/2015
A) P2A1 pp SPT-BK
Pukul 01.05
Lahir bayi lakiAS. Mefenamat 3x500 mg
laki/2500g/49cm/789/ P) PO:
SF 1x1
mec (+)
Mx kel/VS/kontraksi uterus/fluxus

6.

Ny.
Nordiyati/ 16
tahun/Anak
Hidup: 0
MRS 18
Januari 2015/
8.00 WITA

G1P0A0 H 40-41
minggu
+
Eklampsia + Fetal
distres
+
penurunan
kesadaran+ primi
muda+ Post Date
+ JTHIU + Preskep
16.30
Lahir bayi
perempuan, BB
2700gr, PB 49 cm, AS
2-3-5, anus (+),
kelainan kongenital
(-)

S:
Nyeri perut (<) Perdarahan (-),
gelisah, sakit kepala
O: GCS:E4 V5 M6 AICD (-)
TD:140/90mmHg
RR :
21x/menit
N
:95x/menit
T
:
36,1C
A:
P1A0 + Post Partum Spt-Bk +
eklamsia
P: inf RD5 1000cc/24 jm
inj. MgSO4 40% 6 gr dalam 500cc
D5%
bila kejang berulang inj diazepam
1 amp
inj. Ceftriaxone 2x1gr
Inj antrain 1x1 ampl
Po nifedipin 3x10mg bila TD >
160/110

No
.
7.

Nama
Ny. Yulia A/
25th/Anak
hidup: MRS 18-12015/15.45
WITA

8.

Diagnosa
G1P0A0 H 40-41
mgg + inpartu
kala I fase aktif +
Post Date + JTHIU
+ Preskep
17.30
Lahir bayi
perempuan, BB
3000gr, PB 50cm, AS
5-7-8, anus (+),
kelainan kongenital

Ny.
Maria G3P2A0 6-7
Ulfah/35
minggu + Abortus
Tahun/Anak
Imminens
Hidup: 2
MRS tanggal
18
Januari
2015/23.00
WITA

Keadaan Terakhir
S: Nyeri perut (-) Perdarahan (<)
O: GCS :
E4 V5 M6 AICD (-)
TD:110/80mmHg RR :
20x/menit
N
:86x/menit
T
:
36,5C
A: P1A0 + 2 jam Post Partum VE
P: PO amoxicilin 3x500mg
PO As. Mefenamat 3x500mg
PO Nutribreast 2x1
obs kontraksi uterus, perdarah

S) Perdarahan pervaginam (-)

O) TD: 110/70 mmHg
RR: 18x/menit
N: 98X/menit
T : 36,1
A) G3P2A0 6-7 minggu + Abortus
Imminens
P) Pro USG (19/1/2015)
IVFD RL:D5% (1:1) 20 tpm
PO Dupaston 1x1tab

No
.
9.

Nama
Ny.
Roliyawati/2
5th/
Anak hidup:
1
MRS 19-12015/02.15
WITA

10. Ny.
Jamiatun/19
Tahun/
Anak Hidup:
0

Diagnosa
G2P1A0 39-40
minggu inpartu
kala II + JTHIU
Preskep
02.40

bayi spt-bk
L/3800gr/52cm/AS
7-8-9, Anus (+),
kelainan kongenital
(-)

G1P0A0 hamil 41
minggu inpartu
kala I fase aktif +
JTHIU presentasi
kaki

05.35
MRS tanggal
Lahir bayi laki-laki
19
Januari
dengan BB: 2900gr,
2015/03.50
PB: 49cm, AS: 7-8-9,
WITA
BS: 40-41

Keadaan Terakhir
S) Perdarahan (-) Nyeri(-)
O) TD:120/80
N:97
RR: 24
t:37 C
TFU: 2 jari dibawah umbilicus
V/V :Fluksus: (-)
Kontraksi: (+)baik
A) P2A0 PP Spt BK
P)
Cefadroxyl 2x500 mg
As.mefenamat 3x500mg
SF 2X1 tab
Mx : Kel/Vs/ Flx/ Kont. Uterus

S)Perdarahan pervaginam (-)

O) TD: 110/70 mmHg
RR:
18x/menit
N : 84 x/menit
T :
36,1
A) P1A0 PP Spontan presentasi
kaki
P) Amoxicilin 3x500mg
Asam Mefenamat 3x500mg
SF 1x1tab

PERSALINAN
FISIOLOGIS
( PASIEN)

1. Ny. Anisa / 38 th/Anak hidup 3

MRS 19-1-2015/13.45 WITA
G4P3A0 H41 minggu Inpartu Kala II + JTHIU Preskep
KU : ingin melahirkan
RPS: os merupakan kiriman dari bidan dengan diagnosis G4P3A0
H4I minggu Inpartu Kala II, Os mengeluhkan kencang-kencang
sejak tadi malam jam 21.00. namun kencang-kencang yang
dirasakan jarang. Keluar lendir darah (+) keluar air-air (-)
RPD : Ht (-), DM(-), Asma (-)
RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)
R/ Haid : M : 12 tahun
L :7H
S : 28 H
R/ Kontrasepsi : R/
Obstetri
:
1.
2004/bidan/sptbk/aterm/perempuan/3800/hidup
2. 2005/bidan/spt-bk/aterm/laki-laki/3500/hidup
3. 2008/bidan/spt-bk/aterm/laki-laki/3500/hidup
4. Hamil ini
HPHT :
TP
:
UK
: 41 minggu

STU GCS 4-5-6

Konj.Anemis(-/-)
TD : 120/80 N : 81x/mnt RR: 20/mnt T: 36,60C
STO TFU : 35 cm
TBJ : 3500 gram

DJJ: 12-12-11
His: 4 x/10 menit (30-40 detik)

VT : lengkap/ket (-)/kepala/UUK ki depan/HIII

Diagnosa :
G4P3A0 H41 minggu Inpartu Kala II + JTHIU Preskep
p) Ibu dipimpin mengejan

Pukul 14.15
Lahir bayi perempuan/3300g/sptbk/49cm/AS 7-8-9 / Anus (+)
Pukul 14.25
MAK III plasenta lahir lengkap

LAPORAN PARTUS
1. Pembukaan lengkap, kepala didepan vulva, ibu dipimpin
mengedan saat his. Tangan kanan memegang perineum,
tangan kiri menahan defleksi kepala. Kepala dilahirkan
secara spontan. Kepala dipegang secara biparietal,
dilakukan penarikan kearah posterior untuk melahirkan
bahu depan hingga dibawah simfisis, kemudian dilakukan
penarikan kearah anterior untuk melahirkan bahu
belakang. Kemudian dilakukan penarikan sejajar lantai.
Berturut turut lahir badan, bokong, dan kedua kaki.
2. Lahir bayi perempuan, BB: 3300 gr, PB: 49cm AS: 78-9
anus (+) kelainan kongenital (-) mekonium (+)
3. Dilakukan klem 2 posisi pada tali pusat, tali pusat
dipotong dilakukan penyuntikan oksistosisn 10 IU
(im)pada regio femur lateral
4. Dilahirkan plasenta lengkap dengan insertio lateralis,
kalsifikasi (-), hematom (-), infark(-)
5. Observasi perdarahan 150 cc

FOLLOW UP POST PARTUM

Tgl. 19-01-2015 Pukul 16.00
S) Keluhan (-)
O) TD: 120/70 N: 80x/m RR: 16x/m T: 36,7
TFU: 2 jari bawah umbilikus
kontraksi: (+) baik
v/v : fluxus (-)
A) P3A0 pp SPT-BK 2 jam + HD baik
P) PO. Cefadroxyl 3x500 mg
AS. Mefenamat 3x500 mg
SF 1x1
Mx kel/VS/kontraksi uterus/fluxus

FOLLOW UP TERAKHIR
Tgl. 20-01-2015 Pukul 06.00
S) Keluhan (-)
O) TD: 120/70 N: 80x/m RR: 16x/m T: 36,7
TFU: 2 jari bawah umbilikus
kontraksi: (+) baik
v/v : fluxus (-)
A) P3A0 pp SPT-BK 2 jam + HD baik
P) PO. Cefadroxyl 3x500 mg
AS. Mefenamat 3x500 mg
SF 1x1
Mx kel/VS/kontraksi uterus/fluxus

2. Ny. Juliani / 34 th/Anak hidup 2

MRS 20-1-2015/18.00 WITA
G4P2A1 H39-40 minggu inpartu kala I fase laten dengan
riwayat KPP 6 jam yll + JTHIU Preskep
KU : ingin melahirkan
RPS: os merupakan kiriman dari bidan. Pasien mengaku keluar airair warna jernih jam 12.00 disertai kencang-kencang yang jarang.
Gerak janin (+) keluar lendir darah (-). Karena tidak ada kemajuan
persalinan dibidan pasien dirujuk ke RS Ulin.
RPD : Ht (-), DM(-), Asma (-)
RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)
R/ Haid : M : 13 tahun
L :5H
S : 28 H
R/ Kontrasepsi : pil kb 1 bulan stop 1 tahun terakhir
R/ Obstetri
: 1. 2002/bidan/spt-bk/aterm/perempuan/3300/hidup
2. Abortus/usia 3 bulan/2006
3. 2008/bidan/sptbk/aterm/perempuan/3500/hidup
4. Hamil ini
HPHT : 15-4-2014
TP
: 21-2-2015
UK
: 39-40 minggu

STU GCS 4-5-6

Konj.Anemis(-/-)
TD : 100/90 N : 88x/mnt RR: 20/mnt T: 36,60C
STO TFU : 31 cm
TBJ : 2945 gram

DJJ: 12-11-13
His: 2 x/10 menit (20-30 detik)

VT : 3 cm/50%/ket (-)/kepala/UUK ki depan/SS Mel/HI

Diagnosa :
G4P2A1 H39-40 minggu inpartu kala I fase laten
dengan riwayat KPP 6 jam yll + JTHIU Preskep
p) USG, NST
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Obs. CHPB
Evaluasi 6 jam pro Spt. BK

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

19 Januari 2015
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin

12.8

g/dl

Leukosit

10.8

Ribu/ul

Eritrosit

4.17

Juta/ul

Hematokrit

37.2

Vol%

Trombosit

201

Ribu/ul

RDW-CV

14.7

MCV

89.3

Fl

MCH

30.6

Pg

MCHC

34.4

HEMATOLOGI

MCV, MCH, MCHC

17

NST

USG

LAPORAN PARTUS
1. Pembukaan lengkap, kepala didepan vulva, ibu dipimpin
mengedan saat his. Tangan kanan memegang perineum,
tangan kiri menahan defleksi kepala. Kepala dilahirkan
secara spontan. Kepala dipegang secara biparietal,
dilakukan penarikan kearah posterior untuk melahirkan
bahu depan hingga dibawah simfisis, kemudian dilakukan
penarikan kearah anterior untuk melahirkan bahu
belakang. Kemudian dilakukan penarikan sejajar lantai.
Berturut turut lahir badan, bokong, dan kedua kaki.
2. Lahir bayi perempuan, BB: 3300 gr, PB: 49cm AS: 78-9
anus (+) kelainan kongenital (-) mekonium (+)
3. Dilakukan klem 2 posisi pada tali pusat, tali pusat
dipotong dilakukan penyuntikan oksistosisn 10 IU
(im)pada regio femur lateral
4. Dilahirkan plasenta lengkap dengan insertio lateralis,
kalsifikasi (-), hematom (-), infark(-)
5. Observasi perdarahan 150 cc

FOLLOW UP POST PARTUM

Tgl. DD-MM-YYYY Pukul
S) Keluhan (-)
O) TD: 120/70 N: 80x/m RR: 16x/m T: 36,7
TFU: 2 jari bawah umbilikus
kontraksi: (+) baik
v/v : fluxus (-)
A) P3A0 pp SPT-BK 2 jam + HD baik
P) PO. Cefadroxyl 3x500 mg
AS. Mefenamat 3x500 mg
SF 1x1
Mx kel/VS/kontraksi uterus/fluxus

FOLLOW UP TERAKHIR
Tgl. 20-01-2015 Pukul 06.00
S) Keluhan (-)
O) TD: 120/70 N: 80x/m RR: 16x/m T: 36,7
TFU: 2 jari bawah umbilikus
kontraksi: (+) baik
v/v : fluxus (-)
A) P3A0 pp SPT-BK 2 jam + HD baik
P) PO. Cefadroxyl 3x500 mg
AS. Mefenamat 3x500 mg
SF 1x1
Mx kel/VS/kontraksi uterus/fluxus

GINEKOLOGI
(1 PASIEN)

1. Ny. Ernie/52 Tahun/Anak Hidup: 3

MRS tanggal 19 Januari 2015/18.00 WITA
Ca Cervix
KU : Nyeri perut
RPS : Os merupakan rujukan dari RSUD Doris Sylvanus dengan
diagnosis carsinoma cervix + anemia + bronkitis kronis. Os
sebelumnya dirawat d RSUD tsb sekitar 1 minggu karena badan
terasa lemas dan nyeri dibagian perut sebelah kiri semakin hari
semakin sakit. Os sudah didiagnosis Ca Cervix sejak 2 tahun
yang lalu. Os mengeluhkan tidak bisa makan sejak 3 hari yang
lalu
RPD : HT (-), DM (-), Asma (-)
RPK : HT (-), DM (-), Asma (-)
R/ Haid
: Tahun 2006 sudah berhenti haid
R/ Perkawinan : 2x : 1. 1982 s.d. 2006 (meninggal karena Ca
Lidah)
2. 8 tahun
R/ Kontrasepsi : R/ Obstetri : 1. 1984/aterm/SptBK/dukun/lupa gr/P/hidup
2. 1989/aterm/SptBK/dukun/lupa gr/P/hidup
3. 1994/aterm/SptBK/dukun/lupa 24
gr/L/hidup

Status General
GCS : E4 V5 M6 Konj. Anemis (+/+)
TD : 100/70mmHg RR : 18x/menit
N : 90x/menit T : 36,5C
Status Ginekologi
V/V: Fluxus (+) tidak aktif, flour albus (-)
Portio : Tertutup, licin
CU : Tidak teraba
AP ka/ki : Massa (-) Nyeri (-)
Hasil PA : Biopsi serviks uteri Karsinoma Sel Skuamosa
berdiferensiasi baik
Diagnosis:
Ca Cervix
Planning:
25

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

13 Januari 2015 di RSUD Doris
Sylvanus
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin

11,3

g/dl

Leukosit

36,7

Ribu/ul

Eritrosit

5.3

Juta/ul

Hematokrit

46

Vol%

613

Ribu/ul

32

Mg/dl

0,62

Mg/dl

SGOT

35

U/L

SGPT

16

U/L

HEMATOLOGI

Trombosit

Ureum
Kreatinin

26

Follow Up Terakhir 20/1/2015

06.00
S) Perdarahan pervaginam (-)
O) TD: 110/70 mmHg
RR: 18x/menit
N : 98X/menit T : 36,1
A) Ca Cervix
P)

SISA VK
( PASIEN)

1. Ny. Khairunnisa 30 thn/ Anak hidup 1

MRS 19 Januari 2015/ 10.30 WITA
G2P1A0 H 22-23 minggu belum inpartu dengan
Hipertensi Kronis + R/ BSC 7 tahun yll + JTHIU preskep
RPS: Pasien datang sendiri ke vk bersalin dengan keluhan
perdarahan pervaginam. Perdarahan pervaginam terjadi sejak
pukul 17.00 sore kemarin. Perdarahan muncul saat pasien
kencing. Keluhan keluar air-air (-). Penglihatan kabur kadangkadang. Nyeri ulu hati (+).
RPD : Ht (+), DM(-), Asma (-)
RPK : Ht (+), DM(-), Asma (-)
R/ Perkawinan
: 1 kali selama 8 tahun
R/haid
: menarche :11 tahun; lama: 7 hari; siklus: 28 hari
HPHT : 13-8-2014, UK : 22-23 minggu, TP : 20-5-2015
R/ Kontrasepsi
: 1. Suntik KB 1 bulan 1x selama 7 tahun
terakhir ini
R/ Obstetri :
1. 2008/ aterm/SC a/i plasenta pevia/ RS/ 3400
gr/ perempuan/ hidup

STU :
GCS 4-5-6
AICD (-)
TD : 200/100
N : 117x/mnt
BB : 73 kg TB : 157 cm
Konj anemis (-/-)
Eks : edema (-/-)

RR: 20x/mnt

T: 36,8 0C

STO
:
Proteinuri dipstick (-)
TFU : 14 cm
His: (-)

DJJ: 152 x/m

VT : (-) /Ket (+)

Diagnosa :
G2P1A0 H 22-23 minggu belum inpartu dengan Hipertensi Kronis + R/ BSC 7
tahun yll + JTHIU preskep

Planning :
O2 masker 6 LPM
Stabilisasi KU
Inf RL 20 tpm
Nifedipine 3x10mg
R/ konsul IPD

15.30
Lapor tutup jaga dr. Sutarinda, Sp.OG (K)
Advice:
-Lanjutkan terapi
15.45
Lapor buka jaga dr. Robyanoor, Sp.OG
Advice : R/ co fetomaternal besok (19 Jan 2015)

16.45
S) Nyeri kepala (-) , pandangan kabur (-) ,mual (-), nyeri ulu hati (-), perdarahan (-), nyeri
perut (-)
O)
TD : 151/89
N : 90x/mnt
BB : 73 kg TB : 157 cm
Konj anemis (-/-)
Eks : edema (-/-)
STO
:
Proteinuri dipstick (-)
TFU : setinggi umbilicus
His: (-)
fluxus (-)

RR: 20x/mnt

T: 36 0C

DJJ: 152 x/m

VT : (-) /Ket (+)

Diagnosa :

G2P1A0 H 22-23 minggu belum inpartu dengan Hipertensi Kronis + R/

BSC 7 tahun yll + JTHIU preskep
Planning :
IVFD RL 12 tpm
O2 masker 6 LPM
Nifedipine 3x10 mg
Metildopa 3x250 mg ( jikaTD > 180/110)
EKG
R/ Konsul fetomaternal besok (20 Jan 2015)

Lab 19 Januari 2015

Pemerik
saan

Hasil

Satuan

Pemerik
saan

Hasil

Satuan

Hb

11.1

g/dl

Ureum

14

Mg/dl

Leukosit

12.5

Ribu/ul

Kreatinin

0.52

Mg/dl

SGOT

13

U/L

SGPT

12

U/L

hematokri 32.0
t

Vol%

trombosit

262

Ribu/ul

MCV

83.8

Fl

MCH

29.0

Pg

MCHC

34.6

10/22/15

Lab 19 Januari 2015

Pemerik
saan

Hasil

LDH

256

Asam
Urat

3.8

Natrium

138.6

Kalium

3.71

Clorida

103.1

10/22/15

Satuan

URINALI
SA
Warna

Kuning
jernih

Protein
Albumin

Negatif

Darah
samar

1+

Leukosit

Negatif

Follow up 20/1/2015 pukul 06.00

S : keluhan (-)
O: STU :
GCS 4-5-6
TD : N : x/mnt RR: x/mnt

T: 360C

Diagnosis :

G2P1A0 H 22-23 minggu belum inpartu dengan

Hipertensi Kronis + R/ BSC 7 tahun yll + JTHIU
preskep
Planning:

2. Ny. Harniatin 25 thn/ Anak hidup 0

MRS 19 Januari 2015/ 10.30 WITA
G1P0A0 H 39-40 minggu + inpartu kala 1 fase laten +
PEB + JTHIU Preskep + TBJ 2800 gr
RPS: Pasien merupakan rujukan dari BPS. Pasien megeluh 1 hari
SMRS nyeri prut sejak pukul 05.00 pagi kemarin. Pasien juga
mengeluh kencang-kencang sejak pukul 23.00 tadi malam dan
disertai keluar lendir darah. Pasien juga mengeluh mata kabur
pada kedua mata sejak pukul 02.00 dini pagi. Mual dan nyeri ulu
hati (+). Pasien ke bidan karena ingin melahirkan,namun karena
tekanan darah yang tinggi, sehingga pasien dirujuk ke RSUD
Ulin anjarmasin.
RPD : Ht (-), DM(-), Asma (-)
RPK : Ht (+), DM(-), Asma (-)
R/ Perkawinan
: 1 kali selama 2 tahun
R/haid
: menarche :14 tahun; lama: 4 hari; siklus: 28 hari
HPHT : 1542014, UK : 39-40 minggu. TP : 22-1-2015
R/ Kontrasepsi
: (-)

STU :
GCS 4-5-6
AICD (-)
TD : 178/106
N : 107x/mnt
BB : kg TB : cm
Konj anemis (-/-)
Eks : edema (-/-)

RR: 22x/mnt

T: 36,10C

STO
:
TFU : 28 cm
DJJ: 148 x/m
Presentasi kepala
His: (+)
TBJ : 2800 gr
VT : 3 cm/25%/Ket (+)/kep/ss mell/HI

Diagnosa :
G1P0A0 H 39-40 minggu + inpartu kala 1 fase laten + PEB + JTHIU
Preskep + TBJ 2800 gr
Planning :
O2 masker 6 LPM
Inf RL 20 tpm
Inj SM sesuai protap
Inj ceftriaxone 2x1 g
Nifedipine 3x10mg
Metildopa 3x500 mg (bila TD > 160/110)
Minum max 1000 cc
Balance cairan
M0 : Kel/VS/His/Djj

15.30
Lapor tutup jaga dr. Sutarinda, Sp.OG (K)
Advice:
-Lanjutkan terapi
15.45
Lapor buka jaga dr. Robyanoor, Sp.OG
Usul : Obs kemajuan persalinan per 6 jam
Bila His tidak adekuat pro OD
Advice : ACC Pro OD bila His tidak adekuat

Lab 19 Januari 2015

Pemerik
saan

Hasil

Satuan

Pemerik
saan

Hasil

Satuan

Hb

13.9

g/dl

Ureum

Mg/dl

Leukosit

18.2

Ribu/ul

Kreatinin

0.57

Mg/dl

SGOT

29

U/L

SGPT

16

U/L

hematokri 40.5
t

Vol%

trombosit

343

Ribu/ul

MCV

82.3

Fl

MCH

28.1

Pg

MCHC

34.3

10/22/15

Lab 19 Januari 2015

Pemerik
saan

Hasil

LDH

595

Asam
Urat

4.1

Natrium

134.2

Kalium

3.41

Clorida

98.5

10/22/15

Satuan

URINALI
SA
Warna

Kuning
jernih

Protein
Albumin

2+

Darah
samar

2+

Leukosit

Negatif

USG

10/22/15

NST

10/22/15