Faktor Risiko Infeksi Lokasi Pembedahan

setelah Operasi Caesar di Inggris:

Hasil Penelitian Kohort Multisenter
C Wloch,a J Wilson,b, c T Lamagni,a P Harrington,a Charlett,d E Sheridanaa
a

Departemen Pelayanan Kesehatan yang Berhubungan dengan Infeksi dan Resisten Antimikroba, Badan
Perlindungan Kesehatan, London, UK b Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Imperial College
Healthcare NHS Trust, Rumah Sakit Hammersmith, London, UK c Bucks New University, Uxbridge, UK d
Departemen Statistik, Pemodelan dan Ekonomi, Badan Perlindungan Kesehatan, London, UK
Korespondensi: C Wloch, Department of Healthcare Associated Infection and Antimicrobial Resistance, Health
Protection Agency, 61 Colindale Avenue, London NW9 5EQ, UK. Email catherine.wloch@hpa.org.uk
Diterima pada tanggal 18 Juni 2012. Diterbitkan online pada tanggal 1 Agustus 2012.

Tujuan Penelitian Untuk menilai frekuensi dan faktor risiko terjadinya infeksi lokasi
pembedahan setelah operasi Caesar.
Disain Penelitian Studi kohort multisenter prospektif.
Tempat dan Waktu Penelitian Empat belas rumah sakit NHS di Inggris, bulan April sampai
September 2009.
Populasi Wanita yang menjalani operasi Caesar di rumah sakit yang berpartisipasi selama
periode studi yang ditentukan.
Metode Infeksi yang memenuhi definisi kasus standar diidentifikasi melalui pemantauan
aktif oleh petugas kesehatan selama pasien dirawat di rumah sakit, pada saat pasien kontrol
kembali rumah sakit, selama kunjungan rumah oleh bidan dan melalui kuesioner yang
dilengkapi sendiri oleh pasien.
Hasil Pengukuran Utama Infeksi luka operasi dalam waktu 30 hari setelah operasi.
Hasil Secara keseluruhan, 9,6% (394/4107) wanita dalam penelitian mengalami infeksi pasca
operasi setelah operasi Caesar, 0,6% (23/4107) diantaranya dirawat kembali untuk
penatalaksanaan infeksi. Berat badan berlebih (Indeks Massa Tubuh [IMT] 25-30 kg/m2 odds

ratio [OR] 1,6, interval kepercayaan 95% [CI 95%] 1,2-2,2) atau obesitas (IMT 30-35 kg/m 2
atau OR 2,4, CI 95% 1,7-3,4; IMT>35 kg/m2 atau OR 3,7, CI 95% 2,6-5,2) adalah faktor
risiko independen utama untuk infeksi (dibandingkan dengan IMT 18,5-25 kg/m2). Wanita
yang lebih muda, dan operasi yang dilakukan oleh asosiasi spesialis dan staf ahli bedah
cenderung berkemungkinan lebih besar mengalami infeksi lokasi pembedahan, masingmasingnya dengan OR 1,9, CI 95% 1,1-3,4 (<20 tahun dibandingkan 25-30 tahun), dan OR
1,6, CI 95% 1,0-2,4 (dibandingkan dengan konsultan).
Kesimpulan Studi ini mengidentifikasi tingginya tingkat infeksi pasca operasi setelah operasi
Caesar. Mengingat jumlah wanita yang melahirkan dengan cara operasi Caesar di Inggris,
infeksi akan mengakibatkan biaya pengobatan yang cukup besar. Pencegahan infeksi ini
seharusnya menjadi prioritas kesehatan klinis dan publik.
Kata kunci Operasi Caesar, endometritis, Inggris, epidemiologi, obesitas, infeksi lokasi
pembedahan.

Mohon mencatumkan sitasi jurnal ini dengan format : Wloch C, Wilson J, Lamagni T, Harrington P,
Charlett A, Sheridan E. Risk factors for surgical site infection following Caesarean section in
England: results from a multicentre cohort study. BJOG 2012;119:13241333.

Pendahuluan
Proporsi jumlah persalinan dengan cara operasi Caesar di Inggris telah meningkat secara
substansial selama 30 tahun terakhir dari 9% pada tahun 1980 menjadi 25% pada tahun
2009/10,1 dengan variasi yang cukup besar pada Inggris NHS Trust, khususnya pada operasi
Caesar secara darurat.2 Infeksi pasca operasi merupakan salah satu dari sejumlah
kemungkinan komplikasi operasi Caesar3,4 dengan tingkat yang dilaporkan berkisar antara 1,2
hingga 5,0% untuk wanita selama dirawat inap.5-8 Mengingat singkatnya lama rawat inap di

rumah sakit pasca operasi, biasanya 2-4 hari, tingkat infeksi setelah operasi Caesar secara
keseluruhan cenderung lebih tinggi secara signifikan dari estimasi ini.5,6
Meskipun sebagian besar infeksi luka operasi Caesar dangkal, luka ini merupakan
beban besar untuk sistem kesehatan, mengingat tingginya jumlah wanita yang menjalani
operasi ini. Namun, proporsi infeksi adalah infeksi yang lebih parah pada jaringan yang lebih
dalam atau organ reproduksi yang memerlukan rawat inap yang lebih lama di rumah sakit
atau dirawat kembali untuk dirawat ke rumah sakit, 9,10 sehingga menambah beban ekonomi
dari infeksi ini. Pada kejadian yang sangat langka infeksi yang berkembang setelah operasi
Caesar ini dapat menyebabkan hal yang berbahaya seperti yang didokumentasikan dalam 08
Confidential Enquiry into Maternal Deaths tahun 2006-2008.11
Mengingat pentingnya infeksi ini, dan kurangnya skema surveilans nasional yang ada
setelah operasi Caesar, kami mengembangkan penelitian untuk menilai secara komprehensif
tingkat infeksi lokasi pembedahan setelah operasi Caesar melalui deteksi infeksi selama
rawat inap pertama dan melalui sejumlah metode deteksi yang dilaksanakan setelah pasien
dipulangkan. Penelitian ini juga mengumpulkan data tentang faktor-faktor risiko potensial
infeksi ini.

Metode
Partisipasi rumah sakit
Lima belas rumah sakit telah berpartisipasi dalam Health Protection Agencys (HPA) Surgical
Site Infection Surveillance Scheme setuju untuk berpartisipasi dalam studi pendahuluan
operasi Caesar setelah permintaan untuk sukarelawan. Seluruh rumah sakit merupakan rumah
sakit akut umum, memberikan perawatan darurat dan pengobatan umum untuk penyakit akut,
dan merupakan rumah sakit yang dipercaya, telah melaksanakan 2.100 hingga 11.284
persalinan dalam satu setahun pada tahun 2009/10, 550-2.742 diantaranya adalah operasi

Caesar.1 Kelima-belas rumah sakit tersebut memiliki unit perawatan khusus bayi, delapan
diantaranya memiliki unit bayi dengan dependensi tinggi dan delapan diantaranya juga
memiliki unit perawatan intensif neonatus.
Seluruh data mengenai operasi Caesar yang terjadi di setiap rumah sakit yang
berpartisipasi dikumpulkan selama 3 bulan yang ditentukan untuk memastikan bahwa
surveilans dilakukan pada sampel wanita yang representatif. Penelitian ini berlangsung
selama bulan April hingga September 2009 dan surveilans dilakukan pada periode 3 bulan
pertama dan kedua.

Pengumpulan data
Protokol surveilans dan dataset adalah berdasarkan literatur yang ada dan sesuai dengan
pendapat penasehat dari Inggris Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists dan
Royal College of Midwives. Data dikumpulkan oleh staf rumah sakit yang ditentukan dari
teater dan rekam medik rumah sakit pada serangkaian faktor demografi dan operasi termasuk
usia, skor American Society of Anaesthesiologists (ASA), indeks massa tubuh (IMT, kg/m 2)
yang diukur pada awal pertemuan di klinik, diabetes, etnisitas, lama kehamilan, operasi
Caesar sebelumnya, tingkat luka, anestesi, antikoagulan, profilaksis antimikroba, jumlah
kehilangan darah dan komplikasi lainnya, metode penjahitan luka, durasi operasi dan tingkat
ahli bedah (ahli bedah junior dalam pelatihan: Tahun Ajaran 1 dan 2, Spesialis Panitera;
tingkat asisten spesialis: Tingkat Staf dan Spesialis Asosiasi; spesialis yang senior:
Konsultan). Data dimasukkan ke dalam basis data Surgical Site Infection Surveillance
System oleh staf rumah sakit via situs yang aman.

Klasifikasi faktor risiko dan definisi kasus

Indikasi untuk operasi Caesar diklasifikasikan menurut kategori urgensi risiko Royal College
of Obstetricians dan Gynaecologists12 sebagai berikut: ancaman langsung terhadap kehidupan
ibu atau janin, berbahaya untuk ibu atau janin tetapi tidak terdapat ancaman langsung

terhadap kehidupan ibu atau janin, tidak terdapat bahaya untuk ibu atau janin tetapi
membutuhkan persalinan segera, atau pada waktu yang disesuaikan dengan ibu atau staf.
Kontaminasi lokasi pembedahan diklasifikasikan menggunakan sebuah adaptasi dari
definisi standar13 untuk memasukkan faktor pecah ketuban. Oleh karena itu, dimana membran
telah pecah kurang dari 12 jam sebelum operasi Caesar, luka tersebut akan diklasifikasikan
sebagai bersih dari kontaminasi, dan jika pecah lebih dari 12 jam sebelum luka
diklasifikasikan sebagai terkontaminasi. Skor indeks risiko yang menggabungkan definisi
yang dimodifikasi dari klasifikasi luka dihitung pada setiap wanita. 14 Skor tersebut terdiri dari
skor ASA 3, klasifikasi luka terkontaminasi atau kotor, dan durasi operasi >75 persentil
waktu (60 menit untuk operasi Caesar), dengan masing-masing faktor memberikan satu nilai
untuk indeks risiko.
Terdapatnya infeksi lokasi pembedahan didefinisikan dengan menerapkan satu set
standar kriteria klinis dan mikrobiologis (lihat materi Supplementary, Tabel S1). 15 Infeksi
lokasi pembedahan dideteksi oleh tenaga kesehatan profesional (dokter rumah sakit dan bidan
komunitas) dikategorikan sebagai i. infeksi luka operasi dangkal, ii. infeksi luka operasi
dalam, dan iii. infeksi organ/ruang (endometritis dan infeksi saluran reproduksi lainnya),
diadaptasi dari definisi Centers for Disease Control and Prevention (CDC).16

Pemastian Kasus
Semua wanita yang menjalani operasi Caesar pada periode 3 bulan surveilans yang
ditentukan yang memenuhi kriteria untuk dimasukkan dan dilaksanakanlah penelitian kohort.
Setiap operasi Caesar yang dilakukan di rumah sakit yang berpartisipasi secara aktif dan
prospektif ditindaklanjuti untuk mengidentifikasi infeksi yang memenuhi definisi kasus
standar. Pasien dipantau selama rawat inap, pada saat dirawat kembali ke rumah sakit, pada
hari kunjungan ke rumah sakit dan kunjungan oleh bidan komunitas setelah keluar rumah
sakit sampai kunjungan terakhir oleh bidan (minimal 10 hari setelah operasi). Seorang

koordinator surveilans dari setiap rumah sakit dilatih oleh tim studi Health Protection
Agencys dalam metodologi surveilans termasuk definisi kasus. Bidan komunitas dilatih
bergiliran secara lokal oleh koordinator surveilans dan diberikan definisi kasus dan bentuk
laporan standar untuk menunjukkan terdapatnya gejala. Infeksi yang dilaporkan oleh bidan
komunitas dikonfirmasi oleh koordinator surveilans rumah sakit sebelum dimasukkan ke
dalam basis data. Basis data menyediakan pemeriksaan validasi lebih lanjut untuk
memastikan bahwa gejala memenuhi kriteria infeksi.
Infeksi lokasi pembedahan yang terdapat di masyarakat dan tidak terdeteksi di tempat
lain juga diidentifikasi melalui kuesioner yang diisi oleh wanita pada saat 30 hari setelah
operasi. Infeksi yang potensial dilaporkan oleh para wanita tersbut dikonfirmasi oleh
koordinator surveilans rumah sakit menggunakan kriteria tertentu yang kemudian
dimasukkan kedalam akun gejala yang dilaporkan sendiri (Tabel 1). Sedangkan infeksi lokasi
pembedahan yang dilaporkan sendiri telah dideteksi langsung oleh rumah sakit atau
pelayanan kesehatan profesional berbasis komunitas, deteksi infeksi tersebut dianggap
berasal dari pelayanan kesehatan profesional.
Tabel 1. Kriteria untuk mengidentifikasi infeksi
lokasi pembedahan yang dilaporkan pasien
Infeksi
Kriteria
Indikasi infeksi lokasi
Luka
pembedahan
Luka
Kriteria 1 Keluarnya nanah dari luka
superfisial
+ antibiotik
Kriteria 2 Tanda-tanda klinis * +
dehiscence
Kriteria 3 Tanda-tanda klinis * +
antibiotik
Endometri Kriteria 4 Nyeri Rahim + antibiotik
tis
Kriteria 5 Nyeri perut + antibiotik
Kriteria 6 Drainase purulen dari
rahim + antibiotik
* Tanda-tanda klinis : setidaknya dua dari nyeri,
panas, kemerahan atau bengkak

Analisis data

Data dianalisis dengan menggunakan MICROSOFT EXCEL dan STATATM (versi 11).
Perbandingan antara kelompok dilakukan menggunakan tes chi-square dan Wilcoxon ranksum. Infeksi luka dan rahim digabungkan untuk menilai faktor risiko untuk setiap infeksi
lokasi pembedahan yang terjadi dalam 31 hari setelah prosedur. Faktor risiko dikelompokkan
menurut kategori yang diakui secara internasional, misalnya klasifikasi IMT World Health
Organization, atau sesuai dengan distribusi frekuensi. Analisis regresi logistik multivariabel
dilakukan menggunakan model efek campuran untuk membentuk faktor independen terkait
dengan terjadinya infeksi lokasi pembedahan dengan penyisihan variasi diantara rumah sakitrumah sakit dengan memasukkan kode identifikasi rumah sakit sebagai efek acak pada
model. Masing-masing komponen indeks risiko dimasukkan secara terpisah untuk analisis
multivariabel. Kurva receiver operating characteristic (ROC) digunakan untuk menentukan
nilai dari model akhir dalam memprediksi risiko infeksi, dengan luas di bawah kurva
menunjukkan kemampuan model untuk memprediksi risiko (nilai 0,5 mengindikasikan tidak
terdapat kemampuan prediktif dan nilai 1,0 menunjukkan kemampuan prediksi yang
sempurna). Intraclass Correlation Coefficient dihitung untuk menentukan proporsi dari total
varians karena terdapatnya varians diantara rumah sakit-rumah sakit.

Hasil
Populasi penelitian
Empat belas rumah sakit NHS dari tujuh Pengambil Kebijakan Strategis Kesehatan di Inggris
menyelesaikan surveilans. Satu rumah sakit mundur setelah 6 minggu karena mereka tidak
dapat menyelesaikan surveilans pada kohort penuh dari pasien wanita akibat kurangnya
sumber daya dan akibatnya data mereka yang tidak lengkap keluarkan dari analisis.
Sebanyak 4.107 operasi yang dimasukkan dalam penelitian ini, dengan jumlah
prosedur per rumah sakit pada setiap 3 bulan periode surveilans berkisar antara 120 hingga

408 operasi. Usia rata-rata wanita yang dimasukkan dalam studi ini adalah 31 tahun (kisaran
14-56) dan median IMT adalah 25,3 (kisaran interdesil 20,4-35,0). Etnisitas tercatat untuk
3.883 (94,5%) wanita 9,3% diantaranya adalah Asia, 5,7% kulit hitam dan 81,8% kulit putih.
Rata-rata lama rawat inap di rumah sakit pasca operasi adalah 3 hari.
Tujuh puluh enam persen (3.137) wanita dipantau setelah keluar dari rumah sakit.
Pemantauan setelah keluar dari rumah sakit setidaknya selama 10 hari tercapai pada 74%
diantaranya (3.029/4.107) dengan 36% dipantau selama 30 hari (1.482/4.107). Perbandingan
karakteristik mereka dipantau hingga 30 hari menggunakan salah satu metode deteksi,
termasuk kuesioner yang dilengkapi sendiri oleh pasien, dapat dilihat pada Tabel 2.
Kegagalan untuk memantau hingga 30 hari berhubungan dengan usia yang sedikit lebih muda
(30,9 vs 31,9 tahun), IMT yang sedikit lebih tinggi (26,4 vs 25,8 kg/m 2), proporsi lebih tinggi
pada etnis non-kulit putih dan tidak dapat membaca bahasa Inggris (4,9% vs 2,1%). Tidak
terdapat perbedaan yang signifikan dalam pemantauan menurut status diabetes, indikasi
untuk operasi Caesar atau untuk jumlah operasi Caesar sebelumnya.

Tabel 2. Perbandingan karakteristik wanita yang dipantau hingga 30 hari pascaoperasi melalui metode
apapun dengan mereka yang
dipantau selama < 30 hari
Karakteristik
Semua
Pemantauan
Pemantauan
Signifikansi
wanita
selama 30
selama < 30
Statistik
(n=4.107)
hari
hari
(n=1.482)
(n=2.625)
Rata-rata usia (tahun)
Rata-rata IMT
Etnis (%)
Asia
Kulit hitam
Kulit putih
Campuran
Lainnya
Diabetes (%)
Urgensi risiko RCOG (%)
Waktu persalinan yang dibutuhkan
Ancaman langsung
Bahaya terhadap ibu dan janin
Tidak terdapat bahaya pada ibu
dan janin, namun membutuhkan
persalinan segera
Jumlah operasi Caesar
sebelumnya (%)
0
1
2
3

Tidak dapat berbicara bahasa

Inggris (%)*
*Informasi didapatkan oleh 12 dari 14 rumah sakit

Profilaksis antibiotik
Sembilan puluh delapan persen (3.699/3.776) wanita yang dikumpulkan informasinya
diberikan profilaksis antimikroba. Pada kebanyakan rumah sakit (9/14) pilihan pertama agen
antibiotik adalah co-amoxiclav. Selanjutnya empat rumah sakit menggunakan cefuroxime dan
satu rumah sakit menggunakan kombinasi cefradine dan metronidazole. Waktu pemberian
antibiotik bervariasi pada masing-masing rumah sakit yaitu delapan rumah sakit memberikan
antibiotik setelah persalinan, dimana tiga diantaranya lebih tepatnya memberikannya setelah
plasenta di klem. Berikutnya tiga rumah sakit memberikan antibiotik pada saat induksi
anestesi dan tiga rumah sakit lainnya memberikannya selama operasi.

Infeksi lokasi pembedahan yang terdeteksi

Setelah menerapkan semua metode deteksi, terdapat 394 infeksi lokasi pembedahan yang
teridentifikasi dari 4.107 operasi, menunjukkan risiko sebanyak 9,6%. Tiga wanita dilaporkan
telah mengalami infeksi luka dan infeksi uterin. Sebelas persen (44/394) infeksi terdeteksi
pada saat awal dirawat inap (21) atau melalui pendaftaran kembali ke rumah sakit (23), 55%
(218/394) terdeteksi setelah keluar dari rumah sakit oleh bidan komunitas atau lainnya
kesehatan berbasis rumah sakit profesional dan 34% (132/394) dilaporkan oleh wanita dan
dikonfirmasi oleh koordinator surveilans. Dalam semua, 95% dari infeksi diidentifikasi
setelah awal rawat inap tinggal.
Dari 394 infeksi, 348 (88,3%) adalah luka dangkal, 19 (4,8%) luka dalam dan 27
(6,9%) yang organ / infeksi ruang, 25 di antaranya digolongkan sebagai endometritis. Waktu
rata-rata terinfeksi untuk semua infeksi lokasi pembedahan adalah 10 hari dan untuk infeksi

dalam dan organ/ruang saja adalah 8 hari. Dari 4107 wanita yang dipantau oleh penelitian,
0,6% (23/394) dirawat kembali di rumah sakit untuk pengobatan infeksi mereka.
Mikroorganisme penyebab dicatat pada 39,8% kasus infeksi (157/394). Dari infeksi
tersebut 24,2% (38/157) diantaranya diketahui merupakan polimikroba. Patogen yang paling
sering dilaporkan adalah Staphylococcus aureus (40,4%) dimana 17,1% diantaranya resisten
terhadap methicillin. Patogen lainnya adalah kokus anaerob (23,2%), Enterobacteriaceae
(13,3%) dan streptokokus (7,4%) sebagaimana yang ditunjukkan pada Tabel 3.

Tabel 3. Mikroorganisme yang dilaporkan sebagai

penyebab infeksi lokasi pembedahan setelah operasi
Caesar dalam studi multisenter di Inggris (2009)
Organisme
%

Jumlah

* Mikroorganisme kausatif tidak dilaporkan pada 60%

dari infeksi (237 dari 394 infeksi lokasi pembedahan).

Faktor risiko
Analisis variabel tunggal menunjukkan bahwa sejumlah faktor yang terkait dengan terjadinya
infeksi (Tabel 4 dan 5) adalah mencakup IMT, diabetes, tingkat dokter bedah dan skor ASA.

Obesitas sangat terkait dengan terjadinya infeksi lokasi pembedahan, dimana risiko
meningkat pada setiap kategori IMT secara berturut-berturut (Gambar 1). Variabel analisis
tunggal yang terpisah yang berkaitan dengan IMT baik luka dangkal maupun dalam dan
infeksi organ/ruang menunjukkan bahwa IMT secara bermakna berhubungan dengan
terjadinya luka dangkal (P < 0,0001) dan infeksi dalam/organ-ruang (P < 0,003).
Status diabetes dilaporkan pada 3.917 wanita, 5,6% (218) diantaranya memiliki
gestational diabetes (160; 4,1%) dan diabetes tipe I (41, 1,0%) atau tipe II (17; 0,4%) yang
sudah diderita sebelumnya. Risiko infeksi lokasi pembedahan untuk wanita dengan diabetes
adalah 15,6% (CI 95% 11,0-21,1%) dibandingkan dengan 9,6% (CI 95% 8,7-10,6%) untuk
wanita non-diabetes (OR 1,8, CI 95% 1,2-2,6). Operasi di mana ahli bedah memimpin adalah
asosiasi spesialis atau tingkat staf dikaitkan dengan kemungkinan infeksi yang lebih tinggi
daripada yang dilakukan oleh konsultan (13,1%, CI 95% 10,3-16,3% berbanding 7,9%, CI
95% 6,0-10,2%; OR 1,8, CI 95% 1,2-2,6). Sebagian besar prosedur (61%) dilakukan oleh
panitera spesialis. Wanita dengan skor ASA dari 2 juga memiliki risiko yang jauh lebih tinggi
mengalami infeksi dibandingkan dengan wanita dengan skor 1 (OR 1,5, CI 95% 1,2-2,0).
Tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada risiko infeksi lokasi pembedahan sehubungan
dengan skor indeks risiko atau kategori risiko Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists.
Tingkat infeksi lokasi pembedahan menunjukkan distribusi luas berbentuk U untuk
usia wanita; lebih tinggi pada wanita < 20 tahun (13%, CI 95% 7,9-19,3%) dan wanita di atas
45 tahun (16%, CI 95% 5,3-32,8%; Tabel 4) dibandingkan dengan kelompok usia 25-30
tahun (9,2 %, CI 95% 7,4-11,2%) tetapi tidak signifikan dalam analisis variabel tunggal.
Analisis multivariabel dihasilkan oleh model dimana faktor dipertahankan jika
mereka signifikan secara keseluruhan, atau signifikan (atau mendekati signifikansi) pada
salah satu strata individu (Tabel 4 dan 5). Setelah penyesuaian untuk faktor risiko pasien dan

segala hal yang terkait dengan operasi pada analisis multivariabel, termasuk variasi antara
rumah sakit, hanya IMT yang ditemukan berhubungan secara bermakna dengan terjadinya
infeksi lokasi pembedahan. Dibandingkan dengan wanita dengan IMT normal (18,5-25
kg/m2), wanita gemuk (IMT 25-30) diketahui memiliki peluang untuk terinfeksi 1,6 kali (CI
95% 1,2-2,2) lebih besar dibandingkan wanita dengan berat badan normal, dan wanita
obesitas (IMT > 30) 2,4 kali lebih besar (CI 95% 1,7-3,4). Mengingat potensi efek modifikasi
antara IMT dan variabel lain pada model, hal ini juga diuji namun diketahui tidak signifikan.
Meskipun hubungan usia dan tingkat ahli bedah dengan terjadinya infeksi luka
operasi dalam model multivariabel secara keseluruhan tidak bermakna, kategori tertentu
dalam variabel ini menunjukkan bukti peningkatan kemungkinan infeksi. Terdapat beberapa
bukti dari kemungkinan terjadinya infeksi pada wanita berusia < 20 tahun (OR 1,9, CI 95%
1,1-3,4) dibandingkan dengan wanita berusia 25-30 tahun, dan operasi yang dilakukan oleh
asosiasi spesialis dan ahli bedah tingkat staf (OR 1,6, CI 95% 1,0-2,4) dibandingkan dengan
konsultan. Baik etnis maupun durasi operasi berhubungan dengan infeksi lokasi pembedahan
secara signifikan namun terdapat bukti lemah bahwa wanita dari etnis kulit hitam dan operasi
selama 55-70 menit dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan terjadinya infeksi.
Mengingat bahwa hanya 36% wanita yang telah didokumentasikan pemantauannya
untuk periode 30 hari, sedangkan 74% lainnya telah didokumentasikan pemantauannya untuk
setidaknya periode 10 hari, analisis multivariabel diulangi untuk infeksi yang terdeteksi
dalam 10 hari pertama (55% dari semua infeksi). Hal mengkonfirmasi IMT (P < 0,0001) dan
usia muda (usia < 20 tahun, P = 0,04) sebagai faktor risiko untuk infeksi tanpa faktor-faktor
lain yang mencapai signifikansi statistik dalam pengurangan dataset ini.
Daerah di bawah kurva ROC untuk memprediksi risiko infeksi lokasi pembedahan
setelah operasi Caesar berdasarkan IMT, usia, etnis, tingkat ahli bedah dan durasi operasi
adalah 0,64. Hal ini dibandingkan dengan nilai yang lebih rendah yaitu 0,52 untuk kurva

ROC berdasarkan indeks risiko dengan tingkat luka yang disesuaikan, yang menunjukkan
kekuatan prediksi minimal.
Intraclass Correlation Coefficient adalah 0,06 (P <0,01), menunjukkan bahwa hanya
6% total varians dalam terjadinya infeksi yang dihitung pada varians rumah sakit.

Diskusi
Hasil dari penelitian ini telah mengidentifikasi tingginya tingkat infeksi lokasi pembedahan
setelah operasi caesar, dengan satu dari sepuluh operasi yang menyebabkan infeksi. Ini jauh
lebih tinggi daripada tingkat infeksi untuk histerektomi abdominal (6,6%) dan mendekati
jumlah kasus yang terkait dengan operasi usus besar (12,7%) yang diidentifikasi
menggunakan metode deteksi setara (Wloch 2011, pengamatan pribadi).

Table 4. Faktor risiko terkait pasien untuk infeksi luka pembedahan setelah operasi Caesar di
Inggris (2009)
Faktor Risiko
Tingkat
No.
Unadjusted
P
Adjusted
Z2;
(df), P
Terkait Pasien
Infeksi
ops
OR (95% CI)
OR* (95%
(%)
CI)
Umur dalam tahun (n =
4105)
<20
12.84
148 1 .3 (0.80-2.36)
0.
1 . (1.08
9.35
7
25 9
(6),
2
3.42)
0.15
20-24.9
8.7
552 0 .9 (0.65-1.37)
0.
0 . (0.64
4
76 9
5
1.42)
25-29.9
9.17
938
30-34.9
10.15
1241 1 .1 (0.83-1.48)
0.
1 . (0.94
1
48 2
9
1.77)
35-39.9
8.96
960 0 .9 (0.70-1.32)
0.
1 . (0.73
6
81 0
3
1.45)
40-44.9
10.26
234 1 .1 (0.70-1.82)
0.
1 . (0.62
3
61 0
8
1.88)
>=45
15.63
32 1 .8 3
(0.69-4.89)
0.
1 . (0.64
23 8
4
5.29)
ASA skor (n = 3128)
1
9.01
2243 2
13.27
814
1.54
(1.20- <0
1.97)
.0
1

3+

15.49

71

1.86
3.60)

Kategori IMT (n = 3910)

<18.5

4.65

86 0 .6 9

(0.25-1.91)

0.
47

0 .
7
2

(0.26
2.02)

18.5-24.9
25-29.9

6.75
9.65

1704
1140 1 .5
0

(1.14-1.98)

30-34.9

13.45

565
9

2 .1

(1.61-2.98)

>=35

19.28

415
1

3 .3

(2.43-4.52)

<0
.0
1
<0
.0
1
<0
.0
1

1 .
6
4
2 .
4
1
3 .
6
7

(1.22
2.20)
(1.73
3.37)
(2.62
5.16)

9.75
9

1579 511

Penyulit ibu atau janin

10.11

1355

Tidak ada penyulit namun

9.68

568

perlu proses lahir cepat

Diabetes (n = 3917)
No
Yes

9.6
15.6

3699
218

Etnis (n = 3883)
Asian

8.36

359
2

0 .8

(0.56-1.22)

0.
33

Black

11.71

222
0

1 .2

(0.78-1.83)

0.
41

1 .
0
2
1 .
6
0

(0.65
1.61)
(0.99
2.59)

White
Campuran

10.07
5.13

3177
39 0 .4 9

(0.12-2.03)

0.
32

Lainnya

6.98

86 0 .6 8

(0.29-1.56)

0.
36

0 .
6
4
1 .
0
9

(0.15
2.75)
(0.46
2.59)

7.82

422

(0.55-

0.
26

37-40
>40

9.65
10.74

2176
1378

0.80
1.18)
1.13
1.41)

(0.90-

0.
28

Seksio
Cesaria
seblumnya (n = 3766)
0
1

9.81
9.93

2376
1068

Kategori risiko
4013)
Waktu lahir sesuai
Bahaya segera

Usia
3976)
<37

(n

Kehamilan(n

(0.96-

0.
06
65.48
(4),
<0.01

0.93
1.31)
1.06
1.35)
0.99
1.37)

1.76
2.57)

(0.66(0.83(0.71-

(1.20-

0.
68
0.
66
0.
93

<0
.0
1

1.01
(0.791.29)
2
10.9
266
1.14
(0.751.71)
3+
14.29
56
1.55
(0.723.31)
*Dengan penyesuaian untuk variasi antara rumah sakit; juga
disesuaikan dengan durasi operasi dan kategori ahli bedah (tabel 4)

0.
92
0.
54
0.
26

4.10
(4),
0.39

Rumah sakit mengambil bagian dalam studi ini meliputi kedua daerah resapan
perkotaan dan pedesaan dan termasuk unit bersalin kecil dan besar. Karena ada sekitar 160
000 bedah caesar yang dilakukan setiap tahun di Inggris,1 jika temuan dari penelitian ini
diekstrapolasi secara nasional ini akan mengindikasikan lebih dari 15 000 perempuan yang
menjalani operasi caesar akan mengalami infeksi pascaoperasi setiap tahun, dengan 960
(0,6%) dirawat kembali akibat infeksi mereka. Infeksi luka operasi yang terjadi selama rawat
inap awal atau yang dirawat kembali akan menimbulkan biaya yang signifikan ke rumah
sakit. Namun, sebagian besar biaya yang dihasilkan dari infeksi ini akan ditanggung oleh
kesehatan masyarakat sebagai akibat dari perpanjangang perawatan oleh bidan komunitas,
kunjungan ke dokter umum dan peresepan antibiotik. Saat ini sedikit informasi yang tersedia
tentang efek infeksi luka pembedahan pada pengalaman dan kualitas hidup wanita meskipun
pasti akan memiliki dampak pada kehidupan keluarga.

Table 5. Faktor risiko terkait operasi untuk infeksi luka pembedahan setalah operasi Caesardi
Inggris (2009)
Faktor risiko terkait operasi Infectio
No.
Unadjusted
P
Adjuste
Z
2;
n
ops
OR (95% CI)
d OR*
(df), P
rate (%)
(95%
CI)
Anaesthesia (n = 3962)
Spinal
9.8
2359
Epidural
10.4
837
1.08
(0.83- 0.5
1.40)
7
Umum
8 .9
260
0.9
(0.58- 0.6
1.41)
6
Lebih dari satu metode
10.1
506
1.02
(0.74- 0.9
1.41)
1
Antikoagulasi (n = 3087)
Mekanik
9.5
1909
Medical
11
1178
1.18
(0.93- 0.1
1.50)
8
Profilaksis antimikroba (n =
3776)
No
10.4
77
Yes
10
3699
0.95
(0.45- 0.9
2.00)
Kehilangan darah dalam ml (n

= 3963)
0-499
500-999

9.4
10.9

1544
284

1000-1500

10.1

2036

1500 +

6.1

99

1.07
1.34)
1.14
1.73)
0.62
1.45)

(0.86(0.75(0.27-

0.5
3
0.5
4
0.2
7

Complicated caesarean section (n

= 3740)
Tidak ada komplikasi
9.9
Perdarahan berlebih
9.9

3430
203

Ekstensi rahim

12.2

107

9.3
10.8

1141
1926

1.18
1.50)

10
6.7

3656
75

Staples

10.3

145

Other

3.4

59

0.65
1.62)
1.05
1.81)
0.32
1.31)

Durasi operasi (n = 3902)

<40 minutes

8 .8

1546

40-55 minutes

10.2

1534

55-70 minutes

11.6

533

>70

8 .7

289

Tingkatan Ahli bedah (n =

3923)
Consultant

7.9

707

Staff and Assistant

13.1

519

1.76
2.60)

(1.21-

<0.
01

1.55 (1.022.37)

Specialist grade
Specialist Registrar (trainee)

9.8

2399

(0.95-

FY1 and FY2

7.5

279

Other

15.8

19

1.29
1.75)
0.96
1.63)
2.22
7.86)

0.1
1
0.8
9
0.2
2

1.31 (0.931.83)
1.07 (0.591.93)
2.44 (0.649.25)

Kelas luka (n = 4082)

1
2

9.4
10.4

3021
662

3 and 4

10

399

Indeks risiko (n = 3001)

0
1

10.1
12

2396
566

7.9

38

angles/vaginal tear
Penutupan lemak
3067)
No
Yes

(n

Metode
penutupan(n
3935)
Continuous
Interrupted

0.94
1.53)
1.26
2.28)

(0.58(0.70-

0.8
1
0.4
4

(0.92-

0.2

(0.26-

0.3
5
0.8
7
0.1
1

(0.61(0.08-

1.17
1.48)
1.34
1.84)
0.98
1.53)

1.13
1.49)
1.05
1.49)
1.23
1.63)
0.77

(0.91(0.97(0.63-

0.2
2
0.0
7
0.9
4

1.19 (0.911.54)
1.37 (0.961.96)
1.11 (0.681.81)
-

(0.57(0.63-

(0.85-

0.4

(0.74-

0.7
9

(0.92-

0.1
6
0.6

(0.24-

3.47 (3),
0.32

5.66 (4),
0.23

2.52)
3
0
1
Omitted
*Dengan penyesuain untuk variasi rumah sakit; dan penyusaian
untuk umur, IMT dan etnis (table 5)

Studi ini menemukan bahwa antibiotik profilaksis diberikan untuk hampir semua
wanita untuk setiap informasi tercatat. The Department of Healths High Impact Intervention
Care Bundle untuk mencegah infeksi luka pembedahan merekomendasikan bahwa profilaksis
antibiotik diberikan dalam waktu 60 menit sebelum insisi. 17 Sebagai konsekuensi dari
kekhawatiran mengenai antibiotik melintasi plasenta dan mungkin mengubah usus flora bayi,
mempengaruhi perkembangan kekebalan tubuh sistem atau menyamarkan sepsis neonatal, 18
beberapa rumah sakit memberikan antibiotik setelah menjepit tali pusat untuk meminimalkan
paparan janin. Namun, perdebatan baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat antibiotik
spektrum luas pra-sayatan menurunkan infeksi ibu tanpa efek jangka pendek yang dapat
dibuktikan pada neonatal.19 Penyelidikan lebih lanjut dari dampak waktu administrasi pada
neonatal diperlukan.
Kebanyakan penyebab organisme dilaporkan adalah flora kulit yang umum atau flora
saluran kelamin perempuan. B-laktam yang digunakan untuk profilaksis antimikroba di
banyak rumah sakit dalam penelitian ini cocok untuk organisme tersebut, yang menunjukkan
bahwa rejimen profilaksis saat ini sudah sesuai.
Peningkatan risiko infeksi luka pembedahan pada wanita yang lebih muda telah
dilaporkan dalam dua studi

5,20

tetapi penelitian lain di Skotlandia menemukan sebaliknya,

bahwa risiko infeksi sedikit meningkat dengan meningkatnya umur.6 Data dari penelitian ini
menunjukkan bahwa wanita yang lebih muda (< 20 tahun) memiliki tingkat infeksi luka
pembedahan tinggi dengan peningkatan secara signifikan kemungkinan infeksi ketika
disesuaikan dengan faktor risiko bedah dan pasien lainnya. Alasan untuk peningkatan pada
wanita muda tidak jelas dan layak dipertimbangkan lebih lanjut karena studi ini menemukan
kenaikan itu tidak mungkin hasil bias pemastian karena tidak ada perbedaan panjang rawat

inap di rumah sakit atau jumlah hari bidan menindaklanjuti antara perempuan muda (<20
tahun) dan wanita yang lebih tua.
Hubungan antara infeksi situs bedah dan IMT telah dicatat di beberapa studi. 5,6,21,22 Ini
mungkin akibat dari dosis standar antibiotik profilaksis mencapai konsentrasi jaringan yang
tidak memadai pada wanita obesitas,

23

terutama jika tidak ada penyesuaian dengan dosis

sebanding dengan IMT. Selain itu, lemahnya perfusi secara relatif pada jaringan adiposa
dapat mengganggu penyembuhan luka, menurunkan respon imun lokal dan memfasilitasi
terjadinya infeksi.24-26 Insisi untuk wanita gemuk juga mungkin perlu lebih panjang dan
karena itu melibatkan lebih jaringan menjadi terkena kontaminasi.

23

Meskipun penjahitan

dari ruang jaringan subkutan dianjurkan untuk mengurangi risiko infeksi luka dan terbukanya
jahitan untuk wanita dengan lemak subkutan > 2 cm, belum ada rekomendasi pada jenis insisi
yang optimal untuk perempuan obesitas.27 Namun, mungkin ada kesempatan terbatas untuk
mengatasi obesitas dengan menargetkan saran diet di awal kehamilan atau prekonsepsi.27
Meskipun studi ini melibatkan lebih dari 4.000 perempuan, hal itu mungkin tidak
cukup besar untuk memberikan jawaban konklusif apakah peningkatan kejadian infeksi pada
operasi yang dilakukan oleh asosiasi spesialis dan staf ahli bedah kelas adalah efek nyata. Hal
ini juga mungkin bahwa temuan ini adalah hasil dari pengganggu disebabkan oleh beberapa
karakteristik lain dari perempuan yang menjalani operasi caesar yang tidak disesuaikan dalam
model. Kurangnya signifikansi status diabetes dalam analisis multivariabel mungkin hasil
dari penyesuaian berdasarkan kategori IMT.
Indeks risiko standar untuk memprediksi risiko infeksi pascaoperasi terbatas
penggunaannya dalam operasi caesar karena indeks tersebut tidak mengelompokkan risiko
secara jelas pada kelompok wanita tersebut.28 ini ditanggung oleh penelitian ini di mana
bahkan modifikasi klasifikasi luka untuk memasukkan risiko dari pecah membran hanya
diaktifkan indeks risiko untuk mencapai kurva ROC dari 0,52, sedangkan model yang berasal

dari analisis multivariabel dalam penelitian ini didasarkan pada IMT, usia, kelompok etnis,
ahli bedah kelas dan operasi durasi mencapai skor ROC 0,64. Meskipun nilai ini rendah
untuk tujuan prediksi menggunakan model ini atau salah satu model risiko prosedur spesifik
disarankan oleh studi lainnya lainnya 5,20,29,30 mungkin lebih tepat daripada menggunakan
indeks risiko standar ketika membandingkan tingkat infeksi luka pembedahan setelah
persalinan caesar .
Sebagian besar infeksi dilaporkan dari operasi caesar adalah infeksi insisi dangkal.
Ada sedikit insisi dalam atau organ / ruang (infeksi rahim dan infeksi saluran reproduksi)
untuk melakukan analisis multivariabel terpisah dengan infeksi dalam dan infeksi organ /
ruang sebagai hasil tapi regresi variabel logistik tunggal dari IMT menunjukkan bahwa IMT
tetap merupakan faktor risiko yang signifikan untuk infeksi dalam dan infeksi organ / ruang.
Hal ini menunjukkan bahwa strategi yang ditujukan untuk mengendalikan obesitas akan
berdampak pada semua jenis infeksi sluka pembedahan. Penelitian lebih lanjut diperlukan
pada kelompok yang lebih komprehensif wanita, namun mengingat bahwa beberapa penulis
mengusulkan bahwa faktor risiko endometritis dan infeksi insisi dapat berbeda.20,31,32
Meskipun infeksi insisi superfisial relatif kecil, hal ini masih cenderung menghasilkan
rasa sakit dan ketidaknyamanan, membutuhkan terapi antimikroba dan dapat berlanjut
mempengaruhi jaringan yang lebih dalam. Menghindari infeksi yang lebih parah merupakan
sebuah prioritas, tetapi pemantauan infeksi superfisial serta dalam memberikan sensitivitas
yang lebih tinggi yang dapat digunakan untuk memeriksa kualitas perawatan dan mendeteksi
potensi masalah dengan pencegahan infeksi. Selanjutnya, semua infeksi akan mengakibatkan
pertambahan biaya untuk pelayanan kesehatan melalui perpanjangan kunjungan oleh bidan
masyarakat dan kunjungan ke dokter umum.
Meskipun tetap ada kemungkinan beberapa variasi antara rumah sakit dalam deteksi
dan pelaporan infeksi luka, diambil langkah-langkah untuk memastikan bahwa infeksi luka

pembedahan dilaporkan seobyektif dan konsisten mungkin. Staf rumah sakit dan bidan
komunitas dilatih untuk menerapkan definisi kasus standar. Infeksi dikonfirmasi oleh
koordinator pengawasan dan pemeriksaan validasi lebih lanjut yang diterapkan oleh
perangkat lunak entri data berbasis web untuk memverifikasi bahwa gejala memenuhi kriteria
untuk infeksi.
Data tindak lanjut pasca pemulangan dari rawat inap tidak diperoleh untuk semua
wanita meskipun setiap wanita memiliki kesempatan untuk melaporkan setiap infeksi yang
berkembang setelah perawatan bidan mereka

berhenti. Bagi sebagian data perempuan

mengenai kejadian infeksi luka pembedahan yang tersedia 10 hari setelah operasi, namun
data ini hanya tersedia untuk sepertiga perempuan pada 30 hari setelah operasi. Tidak
diragukan lagi ini akan mengakibatkan rendahnya pemastian infeksi insisi yang
bermanifestasi setelah pemulangan, dan meremehkan kejadian yang sebenarnya infeksi luka
pembedahan. Namun, rumah sakit terus memantau untuk wanita dirujuk kembali atau
mengunjungi klinik rawat jalan dengan infeksi luka pembedahan hingga 30 hari, infeksi
sangat serius dalam dan organ / ruang akan lebih baik dipastikan. Ada sedikit bukti dari
perbedaan antara perempuan ditindaklanjuti selama 30 hari dan perempuan dengan tindak
lanjut <30 hari. Ada perbedaan kecil di IMT dan usia tetapi perbedaan lebih jelas diamati
pada etnis dan kemampuan membaca bahasa Inggris. Jelas faktor terakhir akan memiliki
pengaruh langsung pada kemampuan wanita untuk menyelesaikan kuesioner pasien tanpa
bantuan dan berpengaruh terhadap deteksi kami mengenai infeksi pada wanita-wanita.
Penyediaan salinan kuesioner pasien dalam bahasa lain akan membantu mengurangi bias ini.
Namun, analisis infeksi yang terdeteksi hingga 10 hari setelah operasi ditemukan bahwa
hasilnya adalah sangat mirip dengan analisis utama, yang menunjukkan tidak ada bukti utama
bias yang disebabkan oleh variasi dalam periode tindak lanjut.

Kesimpulan
Studi ini mengidentifikasi tingginya tingkat infeksi luka pasca operasi caesar; mengingat
banyaknya perempuan yang menjalani operasi caesar di Inggris, infeksi ini cenderung
mengeluarkan biaya kesehatan tambahan yang cukup besar. Faktor risiko independen yang
signifikan untuk infeksi luka yang obesitas, usia <20 tahun dan operasi yang dilakukan oleh
asosiasi spesialis atau staf ahli bedah kelas. Meskipun usia wanita yang datang untuk operasi
caesar tidak setuju untuk intervensi klinis, saran diet, mengoptimalkan teknik bedah dan
identifikasi dosis yang paling tepat dari antibiotik profilaksis dapat menyediakan sarana
untuk mengurangi infeksi luka pada wanita obesitas. Mengingat peningkatan prevalensi
obesitas pada wanita usia subur, dari satu dari tujuh pada tahun 1997 untuk satu dari lima di
2008,33 identifikasi langkah-langkah efektif untuk meningkatkan penyembuhan luka dan
mencegah infeksi setelah operasi caesar menjadi semakin mendesak.

Pengungkapan Kepentingan
Semua penulis melaporkan tidak ada potensi konflik kepentingan.

Kontribusi terhadap Kepenulisan

Semua penulis berpartisipasi dalam pengeditan naskah ini dan menyetujui versi final untuk
publikasi. JW menyusun dan merancang penelitian, dengan masukan dari CW, PH dan
Christine McDougall. CW mengkoordinasikan penelitian dan melakukan analisis. CW, JW
dan TL disusun kertas. ES menyediakan keahlian mikrobiologi dan AC memberikan nasihat
statistik. TL adalah penjamin.

Rincian Persetujuan Etika

Perlindungan Kesehatan Badan memiliki Informasi Nasional Dewan Pemerintahan
persetujuan Perawatan Kesehatan dan Sosial untuk pengumpulan data surveilans sesuai

dengan bagian 251 dari NHS UU 2006. Tidak ada persetujuan etis tambahan yang diperlukan
untuk melakukan studi ini.

Pendanaan
Studi ini tidak menerima pendanaan eksternal.

Ucapan Terima Kasih

Kami berterima kasih kepada Suzanne Elgohari untuk saran pada analisis, Kalpna Pindoria
untuk bantuan administrasi, dan Andrew Hall untuk tinjauan kritis. Kami ingin berterima
kasih kepada staf di Control Infeksi dan Bersalin Departemen di rumah sakit yang
berpartisipasi dan bidan masyarakat yang terlibat dalam penelitian ini: Dorset County NHS
Foundation Trust, Shirley Pike, Rosie Limbach dan Melanie Hunter (Bersalin); George Eliot
NHS Trust, Karen Shorthose dan Dawn Fuller (Bersalin); James Paget Universitas Rumah
Sakit NHS Foundation Trust, Linda Hawtin dan Kati Rowse-Smith (Infeksi Pencegahan &
Pengendalian); Kingston Hospital NHS Trust, Louise Doyle (Bersalin), Victoria Wells
(Pencegahan dan Pengendalian Infeksi); Maidstone dan Tunbridge Wells NHS Trust, Helen
Gregson ( Pencegahan Infeksi); Plymouth Rumah Sakit NHS Trust; Rumah Sakit Royal
Berkshire NHS Foundation Trust, Bernadeth Rafanan, Nilangi Virgincar (Infeksi Pencegahan
& Pengendalian) dan Gill Valentine (Kebidanan & Kandungan); Kerajaan Devon dan Exeter
NHS Foundation Trust; Royal Wolverhampton Rumah Sakit NHS Trust; St Helens dan
Knowsley Rumah Sakit Kepercayaan NHS; South Devon Kesehatan NHS Trust; Rumah
Sakit Whittington NHS Trust.

Informasi Pendukung
Tambahan Informasi Pendukung dapat ditemukan dalam versi online artikel ini:
Tabel S1. Kriteria untuk mendefinisikan infeksi luka operasi (SSI) terdeteksi oleh tenaga
kesehatan professional.

Harap dicatat: Wiley-Blackwell tidak bertanggung jawab atas isi atau fungsi informasi
pendukung setiap disediakan oleh penulis. Pertanyaan (selain bahan yang hilang) harus
diarahkan kepada penulis yang sesuai.