REGISTER KUNJUNGAN PELAYANAN KB UPT PUSKESMAS BATU JANGKIH TH.

2012
HARI/
TGL.

STATUS
NO

NAMA

UMUR

ALAMAT

Baru

Lama

KONTRASEPSI
Suntikan

IUD

inflan

STATUS BAYAR
Lain2

Umum

Gakin

STATUS BAYAR
Program

Lain-lain

REGISTER KUNJUNGAN UGD UPT PUSKESMAS BATU JANGKIH

HARI/
TANGGAL

NO

NAMA
PENDERITA

UMUR
L

NAMA KK

ALAMAT

DIAGNOSA

STATUS PEMBAYARAN/ JML BAYAR

BAYAR ( Rp )

ASKES/No. Kartu

JAMKES/No. Kartu

ML BAYAR
PROG

LAIN2

TINDAKAN/

PETUGAS

OBATan

JAGA

REKAP KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALANUGD

UPT PUSKESMAS BATU JANGKIH

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH

TAHUN 2015

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN UNTUK RAWAT INAP

UPT PUSKESMAS

Bulan

: BATU JANGKIH

TOTAL
KUNJU-

JENIS

KUNJUNGAN MENURUT

KELAMIN

KELOMPOK UMUR

JLH

NGAN
1

STATUS BAYAR

0-7

8 HR-

1-12

1-4

5-6

7-9

10-14

15-19

20-44

45-54

55-59

60-69

>70

hr

1 bl

bl

th

th

th

th

th

th

th

th

th

th

10

11

12

13

14

15

16

17

18

JLH
19

Gratis

Lain

Bayar

Askes

KS/MSK

Prog

nya

20

21

22

23

24

Jumlah
25

1. JANUARI

62

25

37

62

21

12

10

62

32

30

62

2. PEBRUARI

43

16

27

43

13

43

15

32

43

3. MARET

47

25

22

47

22

47

24

23

47

4. APRIL

33

21

12

33

11

33

20

13

33

5. MEI

40

14

45

40

23

40

18

22

40

6. JUNI

23

10

13

23

12

23

16

23

7. JULI

32

18

14

32

15

32

27

32

8. AGUSTUS

25

13

12

25

25

13

11

25

9. SEPTEMBER

29

10

19

29

10

29

18

11

29

10. OKTOBER
11. NOVEMBER
12. DESEMBER
JUMLAH

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Batu Jangkih,

B a n s a l, s.Kep
NIP : 19811231 2002 1 007

BULAN
TAHUN

:SEPTEMBER
:2015

JUMLAH BAYAR

KUNJUNGAN

KETERANGAN

Jumlah

Jumlah

Pasien

hari

Umum

KIA

Dalam

Luar

Sem-

Diru-

Pulang

Mening

rawat

( Rp )

( Rp )

Wil

Wil

buh

juk

Paksa

gal

27

28

29

30

31

32

33

34

35

26

62

43

43

47

49

33

36

40

45

23

25

32

42

25

38

29

33

29

Batu Jangkih, _______________________201__

Petugas Yang Melaporkan,

NS. Nunsim Adnan, S.Kep

NIP :

LAPORAN PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT ( UGD )

UPT PUSKESMAS

BULAN
TAHUN

: BATU JANGKIH
KUNJUNGAN MENURUT
KELOMPOK UMUR

JENIS
Bulan

KELAMIN
L

JLH

STATUS BAYAR

0-7

8 HR-

1-12

1-4

5-6

7-9

10-14

15-19

20-44

45-54

55-59

60-69

>70

hr

1 bl

bl

th

th

th

th

th

th

th

th

th

th

10

11

12

13

14

15

16

17

Gratis

JLH
18

Lain

Bayar

Askes

KS/MSK

Prog

nya

19

20

21

22

23

Jumlah
24

1. JANUARI

18

16

34

21

34

30

34

2. PEBRUARI

13

21

21

18

21

3. MARET

4. APRIL

11

18

18

12

18

5. MEI

12

15

15

12

15

6. JUNI

14

14

14

7. JULI

18

24

16

24

21

24

8. AGUSTUS

12

12

12

9. SEPTEMBER

16

16

10

16

10. OKTOBER
11. NOVEMBER
12. DESEMBER
JUMLAH

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Batu Jangkih,

B a n s a l, s.Kep
NIP : 19811231 2002 1 007

: SEPTEMBER
: 2015

Jumlah
Pasien

25

JUMLAH BAYAR

KUNJUNGAN

KETERANGAN

Umum

KIA

Dalam

Luar

Sem-

Diru-

Pulang

Mening

( Rp )

( Rp )

Wil

Wil

buh

juk

Paksa

gal

26

27

28

29

30

31

32

33

34

21

18

15

14

24

12

12

16

16

Batu Jangkih, _______________________201___

Petugas Yang Melaporkan,

NS. Nunsim Adnan, S.Kep

NIP :

LAPORAN KEGIATAN PROGRAM INDERA PENGLIHATAN ( MATA )

UPT PUSKESMAS

: BATU JANGKIH

BULAN
TAHUN
JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

NO

KEEGIATAN

< 1 bl

1bl-1 th

15-24 th

25-44 th

45-59 th

60-64 th

Total

Total

Total

Total

Total

Total

Total

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Jenis Penyakit
3/60
b. Kelainan Refraksi
c. Glaucoma
d. Xerofthalmi
e. Kelaianan Kornea
f. Lain-lain Sebutkan
- Kunjungtivitis
- Pterygium
- Trachoma
JUMLAH
a. Jumlah Operasi Katarak
b. Follow Up Pasca Operasi Katarak
Tajam Penglihatan 6/6-6/18
<6/18-6/60
<6/60

JUMLAH

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Batu Jangkih,

________________________________
NIP :

5-14 th

a. Katarak : > 3/60

1-4 th

ULAN
AHUN

:_________________
: 201____
Jumlah

60-64 th

>65 th

Jumlah

Kasus Baru

Total

Kasus lama

Jumlah

Kunjungan

Kasus

Total

Total

Total

Total

Total

Dirujuk

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

Batu Jangkih, _______________________201____

Petugas Yang Melaporkan,

__________________________________
NIP :

LAPORAN KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN JIWA

UPT PUSKESMAS

: BATU JANGKIH

BULAN
TAHUN
JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

NO

KEEGIATAN

Gangguan Mental

< 1 bl

5-14 th

15-24 th

25-44 th

45-59 th

60-64 th

Total

Total

Total

Total

Total

Total

Total

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

b. Gangguan Neorotik
c. Retardasi Mental
d. Gangguan Kesehatan Jiwa
bermula pada bayi, anak,
remaja dan perkembangan
e. Penyakit Jiwa Lainnya
sebutkan :
......................................................
.....................................................
..
JUMLAH

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Batu Jangkih,

NIP :19711231 199703 1 023

1-4 th

a. Gangguan Psikotorik

Zainal Abidin, SKM

1bl-1 th

ULAN
AHUN

:_________________
: 20___

60-64 th

>65 th

Jumlah

Jumlah

Total

Jumlah

Kasus Baru

Kasus lama

Kunjungan

Kasus

Total

Total

Total

Total

Total

Dirujuk

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

Batu Jangkih, _______________________20___

Petugas Yang Melaporkan,

Taufan Indra Pandi, A.Md.Kep

NIP : 19841130 201001 1 018

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN UNTUK RAWAT JALAN

UPT PUSKESMAS

: BATU JANGKIH
KUNJUNGAN MENURUT
KELOMPOK UMUR

JENIS
Bulan

TOTAL
KUNJU-

KELAMIN
L

JLH

NGAN
1

STATUS BAYAR

0-7

8 HR-

1-12

1-4

5-6

7-9

10-14

15-19

20-44

45-54

55-59

60-69

>70

hr

1 bl

bl

th

th

th

th

th

th

th

th

th

th

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Gratis

JLH
19

Lain

Bayar

Askes

KS/MSK

Prog

nya

20

21

22

23

24

Jumlah
25

1. JANUARI
2. PEBRUARI
3. MARET
4. APRIL
5. MEI
6. JUNI
7. JULI
8. AGUSTUS
9. SEPTEMBER
10. OKTOBER
11. NOVEMBER
12. DESEMBER
JUMLAH

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Batu Jangkih,

Zainal Abidin, SKM

NIP : 19711231 1997 1 023

:____________________
:___________

Jumlah
Pasien

26

JENIS PELAYANAN
Dalam

Luar

Wil

Wil

#REF!

#REF!

REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN UNTUK RAWAT JALAN

UPT PUSKESMAS BATU JANGKIH
PUSTU/ POSKESDES :___________________
BULAN
:___________________
KUNJUNGAN MENURUT

JENIS

NO.

HARI/TGL.

JML
KUNJU-

KELAMIN
L

B/L

NGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

KELOMPOK UMUR

STATUS BAYAR

0-7

8 HR-

1-12

1-4

5-6

7-9

10-14

15-19

20-44

45-54

55-59

60-69

>70

hr

1 bl

bl

th

th

th

th

th

th

th

th

th

th

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

JLH
20

Jumlah

Gratis

Bayar

Jamkes

Kader

21

22

23

30
31

JUMLAH

STATUS BAYAR
Gratis

ALAMAT PASIEN

JENIS PELAYANAN
Lain

Prog/UKS

nya

24

25

Jumlah
26

Dalam
POLI

KB

UGD

LAIN2

27

28

29

30

Luar

Wilayah Wilayah
31

32

_____________tgl._______________________
Petugas Penanggung jawab,

_____________________________

DATA REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN

UPT PUSKESMAS BATU JANGKIH TAHUN 2015
SATATUS PASIEN
BULAN :__________________
UMUM
JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH

BPJS

BUKU KIA

KB

UKS

PELA
KADER

LAIN2

BP

PELAYANAN
GIGI

KIA

LAIN2

DATA REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN

PUSTU/ POSK :_________________UPT PUSKESMAS BATU JANGKIH TAHUN 2015

BULAN
JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH

UMUM

BPJS

SATATUS PASIEN
BUKU KIA
KB
UKS

KADER

LAIN2

JML BAYAR
BAYAR
GRATIS

DATA REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN

UPT PUSKESMAS BATU JANGKIH TAHUN 2015

REKAP PENGGUNAAN KUPON RUJUKAN BPJS

UPT PUSKESMAS BATU JANGKIH

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH

TAHUN 2015

DATA KESAKITAN ( LB1 )

UNIT

:__________________

BULAN

:__________________

NO

JENIS PENYAKIT

Kode

Nama Penyakit

JUMLAH PENDERITA
0-7 Hr
K3

8-28 Hr
K4

1 bl- < 1 th 1 - < 5 th 5 - < 9 th 9 - < 15 th 15 - < 20 th 20 - < 45 th 45 - < 55 th 55 - < 60 th

K5
K6
K7
K8
K9
K10
K11
K12

___________ tgl.______
Petugas yang melapo

_____________________

JUMLAH
60 - < 70 th
K13

> 70 th
K14

TOTAL

_____ tgl.__________________
as yang melaporkan,

_______________________