BAB 1

PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang
Hati merupakan organ intraabdomen yang paling sering terkena trauma setelah limpa.

Perlukaan pada hati dapat bersifat superficial dan ringan, tetapi dapat pula bersifat laserasi
dalam yang berat, yang menimbulkan kerusakan pada sistem saluran empedu intrahepatik.
Berdasarkan lokasinya hepar merupakan kelenjar terbesar didalam tubuh, menepati hampir
seluruh regio hypocondrica dextra, sebagian besar epigastrium dan seringkali meluas sampai
ke regio hypocondricasinistra sejauh linea mamilaria.1
Hati adalah organ metabolik terbesar ditubuh. Hati mempunyai berat sebesar 2% berat
badan pada orang dewasa yaitu sekitar 1500 gram. Hati terdapat langsung dibawah diafragma
mengisi bagian kubah kanan ruang abdomen dan sebagian di kubah kiri. Fungsi hati antara
lain sebagai metabolisme karbohidrat,lemak, dan protein, pembentukan dan sekresi empedu,
penimbunan dan vitamin mineral, detoksifikasi dan sintesis protein dan faktor pembekuan
darah. 3
Trauma hepar adalah perlukaan hepatobilier dapat disebabkan oleh trauma tumpul
atau luka tembus dinding perut yang mungkin berupa trauma tajam. Mekanisme yang
menimbulkan kerusakan hepatobilier pada trauma tumpul adalah efek kompresi dan
deselerasi. Sedangkan pada trauma tajam dapat disebabkan oleh tusukan benda tajam atau
oleh peluru. Berat ringannya kerusakkkan akibat trauma pada sistem hepatobilier bergantung
pada jenis trauma, penyebab, kekuatan, dan arah datangnya trauma. Lebih dari 50% trauma
berat hepatobilier disertai trauma organ intraabdominal lain. Mortalitas berbanding lurus
dengan jumlah organ lain yang terkena. Yang paling sering cedera bersama dengan hati
adalah organ intrathoraks yaitu; jantung, paru, atau diafragma, disusul berurutan oleh
lambung, usus halus, ginjal, usus besar, limpa, pankreas, dan pembuluh darah besar.
Komplikasi yang dapat terjadi akibat trauma hepatobilier adalah perdarahan, infeksi,
kebocoran empedu, dan hemobilia.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Organ Hepar

2.1.1

Anatomi. 4

Bentuk hepar seperti suatu pyramid berisi tiga dengan basis menunjuk kekanan sedangkan
apeks (puncak)nya ke kiri. Pada laki-laki dewasa beratnya 1400- 1600 gram, perempuan
1200-1400 gram, ukuran melintang (transversal) 20-22,5 cm, vertikal 15-17 cm, sedangkan
ukuran dorsoventral yang paling besar adalah 10-12,5 cm.2
PERMUKAAN HEPAR

Gambar 1. Anatomi hepar

2

1. Facies diafragmatica (facies superior) hepar, adalah permukaan hepar yang

menghadap ke diafragma dibedakan atas empat bagian, yaitu sebagai berikut;

Pars anterior

Pars superior

Pars posterior

Pars dextra

Disisi kanan pars anterior dipisahkan oleh diafragma dari costae dan cartilago
costaeVI-X, sedangkan disisi kiri dari costae dan cartilago costae VII-VIII. Seluruhnya
tertutup oleh peritoneum kecuali disepanjang perlekatannya dengan ligamentum falciforme
hepatis.2
Bagian dari pars superior dekat jantung mempunyai cekungan yang dinamakan
impresio (fossa) cardiaca. Disebelah kanan, pars posterior lebar dan tumpul sedangkan
disebelah kiri tajam. Agak kekanan bagian tengah terdapat sulcus venae cavae (ditempati oleh
venacava inferior). Kira-kira 2-3 cm ke sebelah kiri vena cava inferior terdapat fissura
ligamenta vensosi (ditempati oleh ligamentum veenosum arantti) diantara keduanya terdapat
lobus quadratus.2Disebelah kanan vena cava inferior terdapat suatu daerah berbentuk segitiga
yang dinamakan impressio suprarenalis. Disebelah kiri fissura ligamenti venosi terhadap
sulcus oesohagealis yang ditempati oleh cardiacum oesophagei.2
2. Facies viseralis (fascia inferior ) hepar
Cekung dan menghadap ke dorsocaudal kiri, ditandai oleh adanya alur dan bekas alat
yang berhubungan dengan hepar. Fascia viseralis tertutup peritoneum kecuali
ditempat vesica fellea. Alur- alur memberikan gambaran huruf H dan dibentuk oleh:
fossae sagitalis dextra et sinistra, dan porta hepatis (bagian yang melintang).
Fossa sagitalis sinstra (fissura longitudinal) memisahkan lobus dextra dan lobus
sinistra hepatis. Porta hepatis memotong tegak lurus dan membaginya menjadi dua
bagian, yaitu fissura ligamenti teretis, dan duktus venosus.2
Porta hepatis (fissura transversa) panjangnya kira-kira 5 cm, memisahkan
lobus Quadratus disebelah ventral serta lobus caudatus dan proc. Caudatus di dorsal.
Porta hepatis ditempati oleh ;
3

 Vena porta
Arteri hepatica
Ductus choledochus
Nervus hepaticus
Ductus lymphaticus
Vena porta dan arteri hepatica, dan ductus choledochus terbungkus oleh
ligamentum hepatoduodenale. Biasanya hepar dianggap mempunyai lobus, yaitu
lobus dextra dan lobus sinistra hepar.
Lobus Dextra Hepatica
Lobus dextra 6 kali lebih besar daripada lobus sinistra hepatis dan mempunyai
regio hypocondriaca dextra. Pada lobus dextra terdapat lobus quadratus dan lobus
cuadatus. Lobus quadratus terdapat diantara vesica fellea dan fissura ligamenti testis,
batasnya adalah :
Ventral : margo inferior hepar yaitu bagian yang tipis, tajam dan ditandai oleh
adanya incissura ligamenti teretis.
Dorsal : porta hepatis
Kanan : fossa vesica fellea
Kiri : fissura ligamentum teretis
Lobus Sinistra Hepatica
Lebih kecil dan lebih rata dari lobus dextra, terletak diregio epigastrica dan regio
hypochondrica sinistra.
Ligamentum Hepatica
Merupakan lipatan peritoneum yaitu ;

Ligamentum falcifrome hepatis

Ligamentum coronaria heptis

Ligamentum triangulare dextra

4

Ligamentum triangulare sinistra

Vaskularisasi hepar yaitu ;

Arteri hepatica

Vena porta

Vena hepatica

HISTOLOGI HEPAR.4

2.1.2
-

Kelenjar tebesar.
Organ yang terbesar ke-2 setelah kulit
Letak: di dalam perut di bawah diafragma.
Hepar dibungkus oleh kapsula glisson: jaringan ikat padat yang mengandung sabutsabut kolagen dan elastis yang membungkus seluruh permukaan hepar.

Gambar 2. Histologi hepar

Porta hepatis
- Tempat masuk dan keluarnya pembuluh darah.
- Fisura pada hati: tempat masuknya vena porta dan arteri hepatika dan tempat keluarnya
duktus hepatika.
- Mempunyai hilus: jaringan ikat yang mengikuti pembuluh darah masuk ke hepar dan
membagi hepar menjadi 2, yaitu: lobus dan lobulus.
- Lobulus pada manusia tidak jelas. Yang jelas terdapat pada babi, beruang, dan unta.
- Hepar terbagi menjadi 2, yaitu:
1. Parenchyma hepar, yang terdiri atas:
a. Sel-sel hepar (hepatosit)
- Bentuk: polihedral, diameter: 20-30 m.
- Jumlah inti: 1 atau lebih dari 1, bulat.

Hepatosit tersusun dalam lempengan-lempengan setebal 1 sel: lamina hepatis,

yang tersususn atas epitel kelenjar.

Sitoplasma eosinofil, tersusun banyak organel: mitokondria, aapratus golgi,

lisosom, butir glikogen, dan tetesan lemak.

Lobus dipisahkan oleh jaringan ikat yang mengandung duktus biliaris,

pembuluh limfe, saraf, dan pembuluh darah.

- Bagian perifer lobulus: zona aktif (zone of permanent function).
- Bagian sentral lobulus: zona yang tidak aktif (zone of permanent repose).
- Zona di antara keduanya: zone of intermediet zone.
b. Kapiler-kapiler empedu
- Dibentuk oleh selaput sel dari 2 sel hepatosit yang berdekatan.
- Dindingnya mempunyai mikrovili.
- Mengalirkan empedu ke arah perifer lobuli, ditampung ke dalam kala hering,
yang tersusun atas epitel selapis kubis pucat, susunannnya kurang teratur.
- Intralobuler: saluran empedu yang sudah punya dinding sendiri, yang
tersusun atas epitel selapis pipih.
2. Sinusoid
- Sistem kapiler intralobuler
- Lumen lebar dan saling beranastomosis
- Memisahkan lamina hepatis yang 1 dengan yang lain.
- Dindingnya, terdiri dari:
a. Sel endotel
Tersusun atas sel pipih berinti gelap, sifat:
Selaput sel berlubang-lubang (fenestrated).
Hubungan antar sel tidak lengkap.
Tidak mempunyai basal membran.
b. Sel dari Von kupffer
Inti bulat.
Sel fagosit, mempunyai bentuk seperti bintang karena mempunyai
juluran-juluran plasma yang menyusup di antara sel-sel endotel.

Gambar 3. Lapisan histologi hepar

Jaringan ikat (septum interlobaris)

-

Jaringan ikat kendor .

6

Tempat pertemuan 3 lobuli yang berdekatan, yaitu:

a) Vena interlobularis Cabang dari vena porta, penampang terbesar, dinding
tipis.
b) Arteri interlobular Cabang dari arteri hepatika, penampang terkecil, dinding
tebal.
c) Duktus interlobularis Saluran empedu, penampang sedang, tersusun atas
epitel selapis kubis.
Ketiga lobuli tersebut akan membentuk segitiga kiernan (portal triad). Lobulasi
Hepar, vena sentralis sebagai pusatnya.

Empedu
Membran luar diselubungi oleh Jaringan Epitel Selapis Pipih
Ada 3 lapisan :
a. Lamina Propia => terdapat papil-papil propia, Crypts dan Arteriol dan Venule
b. Jaringan Otot Polos => terdapat jaringan ikat elastis
c. Serosa => terdapat jaringan ikat perimuskular, nervus dan arteri dan vena

Lapisan-lapisan kandung empedu:

1. tunika submukosa
Berlipat-lipat seperti sarang lebah. Dilapisi oleh epitel selapis silindris yang pucat dengan
mikrovilli yang cepat mengalami autodigesti post mortem. Lamina propria terdiri dari
jaringan ikat dengan sedikit otot polos.
2.Tunika muskularis
Terdiri dari otot polos yang tebal dengan arah sirkuler dan longitudinal dengan diantaranya
terdapat sabut-sabut elastis
3.Tunika serosa/adventitia
Terdiri atas jaringan ikat kendor yang dilapisi oleh mesotel,mengandung pembuluh darah
Extra hepatic duct ;
7

a.Duktus hepatikus
b.Duktus cystikus
c.Duktus choleodochus
2.2

Trauma Hepar

2.2.1

Defenisi
Trauma hepar adalah cedera pada hati dapat bersifat superfisial dan ringan, tetapi
dapat pula bersifat laserasi dalam yang berat, yang menimbulkan kerusakan.3

2.2.2

Etiologi
a) Trauma tumpul
Merupakan suatu trauma yang disebabkan suatu pukulan langsung, terbentur
benda tumpul, tabrakan, yang bisa menyebabkan trauma kompresi terhadap
organ viscera.2
b) Trauma tajam
Merupakan luka tusuk ataupun luka tembak yang mengakibatkan kerusakan
jaringan karena laserasi atau terpotong. 2

2.2.3

Epidemiologi .1
a. Lebih kurang 80% cedera hepar disebabkan oleh trauma tajam
b. 15-20 % terjadi disebabkan karena trauma tumpul
c. 10-15% mengakibatkan kematian
d. Laki-laki > perempuan
e. Usia lebih sering 14-30 tahun

2.2.4

Patofisiologi
1)

Trauma tumpul hepar sebagian besar terjadi karena kompresi pada costa,
vetebra, atau posterior dinding abdomen

2)

Ligamentum hepar menempel pada diafragma dan menempel di posterior

dinding abdomen dan terjadi shear force (geseran) selama trauma terjadi
8

3)

Trauma hepar sering terjadi karena kompresi costa, lebih sering pada anak
karena costa fleksibel dan kontak pada hepar lebih mudah, selain itu hepar
anak lebih lemah connective tissuenya dibandingkan dewasa

4)

Trauma hepar tergantuung pada jenis trauma, penyebab, kekuatan, dan

arah trauma. Karena ukurannya relatif besar dan letaknya lebih dekat pada
tulang costa, maka lobuskanan hepar lebih sering terkena cidera dari pada
lobus kiri.2

Berdasarkan penyebabnya,
Trauma tumpul
Hantaman langsung, seperti kontak dengan pengemudi kendaraan akibat suatu
kecelakaan, dapat menyebabkan kompresi dan cidera crushing terhadap vicera abdomen.
Kekuatan hantaman dapat merusak organ solid maupun organ berrongga dan dapat
menyebabkan ruptur dengan perdarahan sekunder. Cidera shearing adalah suatu bentuk cidera
crushing yang mungkin disebabkan oleh penggunaan seat belt yang kurang sempurna. Pasien
mengalami kecelakaan kendaraan bermotor dapat menderita cedera deselerasi, sebagai akibat
dari perbedaan differensial dari gerakan organ yang terfiksasi dengan organ yang tidak
terfiksasi.5
Trauma tajam
Luka tusuk dan luka tembak kecepatan rendah dapat menyebabkan kerusakan jaringan
dengan cara laserasi dan memotong. Luka tembak kecepatan tinggi mentransfer energi
kinetik lebih banyak. Kerusakan lateral dari jalur peluru dapat terjadi karena adanya kavitasi
temporer.5
2.2.5

Gejala Klinis.3
a) Perdarahan intraabdominal
b) Tanda sistemik : hipovolemia, pucat, takikardi, hipotensi, kesadaran
menurun, syok
c) Tanda lokal : nyeri perut difus, defans muskular, nyeri tekan, peristaltik
menurun

2.2.5.1

Grade trauma hepar .6

9

Grade

Kerusakan Subcapsular

Laserasi

hematoma
Grade I

< 10% of surface area

< 1cm in depth

Grade II

10-50% of surface area

1-3 cm

Grade III

>50% of surface area or

> 3cm

>10cm in depth

2.2.6

Grade IV

25-75% of hepatica lobe

Grade V

>75% of hepatica lobe

Grade VI

Hepatica avulsion

Diagnosis. 3
1) Anamnesis :

Kesadaran menurun

Perdarahan, syok (takikardi, hipotensi, hipovolemia)

Nyeri perut kanan atas

Mual, muntah

2) Pemeriksaan fisik

Inspeksi

: trauma tumpul (jaringan parut,benjolan,mobille/keras )

Trauma tajam ( perdarahan, permukaan,
kedalamannya)

Palpasi

: tepi hati (lunak, tajam, permukaan rata), Nyeri tekan,

nyeri lepas
3) Pemeriksaan penunjang
- DR : leukosit,eritrosit, hb, ht
- SGOT , SGPT
- Ureum, kreatinin
- X-ray AP thoraks, abdomen
10

Pemeriksaan x-ray AP thoraks dianjurkan pada penilaian pasien

dengan trauma tumpul. Pasien dengan abnormalitas hemodinamik dengan
trauma tajam tidak memerlukan x-ray diunit emergency. Bila pasien tanpa
abnormalitas hemodinamik dan terdapat trauma tajam diatas umbilikus
atau curiga cidera thorakoabdominal, foto x-ray thoraks berguna untuk
menyingkirkan hemothoraks atau pneumothoraks atau melihat adanya
udara bebas di intraperitoneal. Dengan marker klip yang ditempel pada
semua luka masuk dan luka keluar, x-ray abdomen supine dapat dilakukan
pada pasien hemodinamik normal untuk menentukan jejak peluru atau
adanya udara retroperitoneal.5
- CT-Scan
CT-scan adalah prosedur diagnostik yang memerlukan transpor pasien
ketempat pemeriksaan abdomen atas, bawah. Ct-scan memberikan
informasi yang spesifik mengenai organ yang terkena dan derajat
kerusakannya. Kontraindikasinya relatif CT antara lain penundaan,pasien
tidak kooperatif yang tidak dapat disedasi, alergi terhadap bahan kontras,
- USG / FAST ((Focused Assessment Sonography for Trauma)
PERBANDINGAN DPL, CT-ABDOMEN, USG ABDOMEN FAST,
LAPARASKOPI DIAGNOSTIK.5
TEST

WAKTU

DPL

5-15 menit

KEUNTUNGAN

KERUGIAN

Diagnosis awal

Invasive

Cepat, sangat mudah

Keliru jika pada

dilakukan

CT-ABDOMEN

30-50

98% sensitiive

Deteksi cedera usus

Paling Spesifik untuk

MENIT

Sensitive 92%-98%

Sensitif untuk trauma

tajam dan tumpul

trauma
retroperitoneal,diafr
agma

cedera
-

KEGUNAAN

Biaya dan waktu

yang lama
-

trauma tumpul, dan

juga trauma tajam

Tidak untuk trauma

posterior

diafragma, usus,
dan pankreas

Sensitif dan spesifik

Tidak sensitif untuk

trauma tajam anterior

11

5-10 MENIT

USG
ABDOMEN
FAST

Diagnosis awal

Tidak invasif

Cepat dan sangat

Tergantung pada

operator
-

temuan klinik yang

signifikan pada

keliru untuk trauma

trauma tumpul.

diafragma, usus,

mudah dilakukan

dan pankreas, dan

organ padat
LAPARASKOPI

20-60

DIAGNOSTIK

MENIT

Sangat baik untuk

mendiagnosa trauma
diafragma

Invasif

Sensitif jelek pada

Sensitif baik pada

trauma tembus
peritoneum,
hemiperitoneum,

Untuk diagnosa
trauma tembus paada

Kurang sensitif pada

trauma tajam

beberapa cedera

hemiperitoneum,

Sensitif dengan

Cidera diafragma
sensitif

peritoneum akibat luka

tusuk dan tembak

2.2.7

Terapi.3
a) Konservatif
o

Trauma tumpul

: Bedrest, transfusi darah, koagulan, antibiotik

Trauma tajam

: Eksplorasi abdomen

b) Operatif
o

Kontrol perdarahan : dengan cara ligasi, tampon sementara , drainase

Indikasi operasi : syok, hematoma yang meluas, peritonitis/ asites.3

Indikasi Laparotomi.5
1

Trauma tumpul abdomen dengan hipotensi dan FAST positif atau terdapat
bukti klinis perdarahan intraperitoneal

Trauma tumpul abdomen dengan DPL positif

Hipotensi dengan luka tajam abdomen

Luka tembak melintas rongga peritoneum atau viseral/vaskuler

retroperitoneum
12

Perdarahan dari lambung, rektum, atau saluran genitourinary dari trauma

tajam

Peritonitis

Udara bebas, udara retroperitoneal, atau ruptur hemidiafragma setelah trauma

tumpul

2.2.8

Reptur saluran cerna, cedera kandung kemih ,intraperitoneal, cedera ginjal

Komplikasi.3

Perdarahan

Infeksi

Kebocoran empedu

Hemobilia traumatik
Adalah perdarahan ke dalam saluran empedu karena cedera. Trias hemobilia ;
a) Tanda perdarahan saluran cerna bagian atas (hematemesis dan melena)
b) Ikterus
c) Nyeri perut kanan atas

2.2.9

Abses hati

Striktur saluran empedu

Obtruksi usus

Prognosis
o

Quo at vitam : dubia at malam

Quo at fungsionam : dubia at malam

13

2.2.10

Kesimpulan
1

Lebih dari 50% trauma berat hepatobilier disertai trauma organ intraabdominal
lain. Yang paling sering cedera bersama dengan hati adalah organ intrathoraks
yaitu; jantung, paru, atau diafragma

Komplikasi yang dapat terjadi akibat trauma hepatobilier adalah perdarahan,

infeksi, kebocoran empedu, dan hemobilia.

Lebih kurang 80% trauma hepar disebabkan oleh trauma tajam

Daftar Pustaka
1

Febriana, R, jurnal https://ml.scribd.com/doc/143516958/Referat-Ruptur- Hepar

.com akses 23 juli 2015 jam 12.00 wib

R, Sjamsuhidajat,de-jong "Buku Ajar Ilmu Bedah" Edisi :3. Jakarta , EGC : 2010

"Surgery Medical Mini Note " edisi : 2. Jakarta,: 2014

Sugito. W, Editor, dkk . "Buku Ajar Anatomy, Histologi, ". Jakarta: DR; 2003

J. Wayne Meredith,MD,dkk. ATLS, " Medical Director of Trauma Program".terjemah

IKABI. Jakarta; 2004

Moore EE,coghill th, jurkovich,dkk. "Organ Injury scaling, spleen, liver trauma".
Jakarta :1995

14

15