KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUBU RAYA

NOMOR :

/2015

TENTANG
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS KABUPATEN KUBU RAYA
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUBU RAYA

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar di
Fasilitas Kesehatan milik pemerintah daerah ( Puskesmas), maka perlu
menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan
terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup;
b. Bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
( JKN) di Kabupaten Kubu Raya perlu disusun daftar obat dalam bentuk
Formularium Kabupaten;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu Raya tentang Formularium Obat Pelayanan Kesehatan
Dasar ( PKD) di Puskesmas Kabupaten Kubu Raya;
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan

Kefarmasian;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/III/ 2006 Tentang
Kebijakan Obat Nasional
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/ Menkes/ 068/ I/ 2010
tentang Kewajiban menggunakan obat generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah
9. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/ 2013 tentang
Formularium Program JKN
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/ IX/2013 Tentang
Formularium Nasional
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

M E M U T U S K AN
Menetapkan :
Kesatu

: Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Kubu Raya tentang

Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten
Kubu Raya.

Kedua

: Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten

Kubu Raya sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan
Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar,
digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat serta pelayanan kesehatan
termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di Puskesmas Kabupaten Kubu Raya.

Ketiga

: Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Forkab Kubu
Raya, maka dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan
persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya.

Keempat

: Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini

dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya dengan
melibatkan organisasi profesi sesuai tugas pokok dan fungsi masingmasing.

Kelima

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kubu Raya

Pada tanggal :

2015

A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUBU RAYA

Plh.dr. BAYU WIBOWO, Ign.

NIP. 196307241989101002

Lampiran: Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang

Nomor : 406 / 8451.1 /427.35/2014

Tanggal : 1 September 2014

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI

PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS
( BENTUK
KELAS
TERAPI,
POLINDES/
SEDIAAN,
PUSKESMAS PUSTU
TERAPI
NAMA
POSKESDES
KEKUATAN DAN
GENERIK
KEMASAN)
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1
ANALGESIK
NARKOTIK
Kodein
Tablet 10 Mg

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LUMAJANG

Plh.

dr. BAYU WIBOWO, IGN

Pembina Tingkat I

NIP.19630724 198910 1 002