LAMPIRAN I

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEJAKSAAN NEGERI
SIMPANG TIGA REDELONG

Lembar ke :
Kode No
:
Nomor
: SPD-

/N.1.30/Cu/08/2015

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD)

1

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama / Nip Pegawai yang melaksanakan SAHDANSYAH PUTERA JAYA

perjalanan dinas
a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan/Instansi.

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

a. Jaksa Muda ( III/d )

b. Kepala Seksi Tindak Ppidana Umum pada
Kejaksaan Negeri Simpang Tiga

c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

5
6

Alat angkutan yang dipergunakan

d. Tempat berangkat

Mobil
a. Redelong.

e. Tempat tujuan

b. Banda Aceh

f. Lamanya Perjalanan Dinas

a. 2 (Dua) hari

g. Tanggal berangkat

b. 27 Agustus 2015

h. Tanggal harus kembali

Pengikut : Nama

c. 28 Agustus 2015
Tanggal Lahir

Pembebanan Anggaran

Redelong

c.
Untuk keperluan sidang Tipikor di Banda Aceh An.
Terdakwa Luthfi Mirwan. IB, SE Bin Ismail Brahi

Keterangan

d. Intansi

a. Kejari Simpang Tiga Redelong

e. Akun
Keterangan lain-lain

b. 524111

0
Dikeluarkan di : Redelong
Tanggal
: 27 Agustus 2015.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

I. Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Redelong
: Banda Aceh
: 27 Agustus 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA
NIP.197606062005011012

II. Tiba di:

Pada Tanggal
Kepala

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

(..................................................................................)
Nip
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
V. Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
(..................................................................................)
Nip
Nip
VI. Tiba di
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) :
tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
Pada Tanggal
kepetingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya .
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

VII. Catatan lain

VIII. Perhatian : PPK yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan

tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan negara, apabila
negera menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

LAMPIRAN I

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEJAKSAAN NEGERI
SIMPANG TIGA REDELONG

Lembar ke :
Kode No
:
Nomor
: SPD-

/N.1.30/Cu/09/2015

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD)

1

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama / Nip Pegawai yang melaksanakan SAHDANSYAH PUTERA JAYA

perjalanan dinas
a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan/Instansi.

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

a. Jaksa Muda ( III/d )

b. Kepala Seksi Tindak Ppidana Umum pada
Kejaksaan Negeri Simpang Tiga

c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

5
6

Alat angkutan yang dipergunakan

a. Tempat berangkat

Mobil
a. Redelong.

b. Tempat tujuan

b. Banda Aceh

a. Lamanya Perjalanan Dinas

a. 2 (Dua) hari

b. Tanggal berangkat

b. 02 September 2015

c. Tanggal harus kembali

Pengikut : Nama

c. 03 September 2015
Tanggal Lahir

Pembebanan Anggaran

Redelong

c.
Untuk keperluan sidang Tipikor di Banda Aceh An.
Terdakwa Luthfi Mirwan. IB, SE Bin Ismail Brahi

Keterangan

a. Intansi

a. Kejari Simpang Tiga Redelong

b. Akun
Keterangan lain-lain

b. 524111

0
Dikeluarkan di : Redelong
Tanggal
: 02 September 2015.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

I. Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Redelong
: Banda Aceh
: 02 September 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA
NIP.197606062005011012

II. Tiba di:

Pada Tanggal
Kepala

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

(..................................................................................)
Nip
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
V. Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
(..................................................................................)
Nip
Nip
VI. Tiba di
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) :
tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
Pada Tanggal
kepetingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya .
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

VII. Catatan lain

VIII. Perhatian : PPK yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan

tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan negara, apabila
negera menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

LAMPIRAN I

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEJAKSAAN NEGERI
SIMPANG TIGA REDELONG

Lembar ke :
Kode No
:
Nomor
: SPD-

/N.1.30/Cu/09/2015

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD)

1

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama / Nip Pegawai yang melaksanakan SAHDANSYAH PUTERA JAYA

perjalanan dinas
a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan/Instansi.

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

a. Jaksa Muda ( III/d )

b. Kepala Seksi Tindak Ppidana Umum pada
Kejaksaan Negeri Simpang Tiga

c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

5
6

Alat angkutan yang dipergunakan

a. Tempat berangkat

Mobil
a. Redelong.

b. Tempat tujuan

b. Banda Aceh

a. Lamanya Perjalanan Dinas

a. 2 (Dua) hari

b. Tanggal berangkat

b. 09 September 2015

c. Tanggal harus kembali

Pengikut : Nama

c. 10 September 2015
Tanggal Lahir

Pembebanan Anggaran

Redelong

c.
Untuk keperluan sidang Tipikor di Banda Aceh An.
Terdakwa Luthfi Mirwan. IB, SE Bin Ismail Brahi

Keterangan

a. Intansi

a. Kejari Simpang Tiga Redelong

b. Akun
Keterangan lain-lain

b. 524111

0
Dikeluarkan di : Redelong
Tanggal
: 09 September 2015.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

I. Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Redelong
: Banda Aceh
: 09 September 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA
NIP.197606062005011012

II. Tiba di:

Pada Tanggal
Kepala

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

(..................................................................................)
Nip
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
V. Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
(..................................................................................)
Nip
Nip
VI. Tiba di
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) :
tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
Pada Tanggal
kepetingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya .
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

VII. Catatan lain

VIII. Perhatian : PPK yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan

tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan negara, apabila
negera menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

LAMPIRAN I

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEJAKSAAN NEGERI
SIMPANG TIGA REDELONG

Lembar ke :
Kode No
:
Nomor
: SPD-

/N.1.30/Cu/08/2015

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD)

1

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama / Nip Pegawai yang melaksanakan RIZKY MUHAMMAD ARSAD

perjalanan dinas
a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan/Instansi.

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

a. Yuana Darma TU ( II/a )

b. Staf

Pembinaan

Simpang Tiga
4

c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

5
6

Alat angkutan yang dipergunakan

d. Tempat berangkat

Mobil
a. Redelong.

e. Tempat tujuan

b. Banda Aceh

f. Lamanya Perjalanan Dinas

a. 2 (Dua) hari

g. Tanggal berangkat

b. 12 Agustus 2015.

h. Tanggal harus kembali

Pengikut : Nama

c. 13 Agustus 2015
Tanggal Lahir

Pembebanan Anggaran

pada

Kejaksaan

Negeri

Redelong

c.
Untuk keperluan sidang Tipikor di Banda Aceh An.
Terdakwa Luthfi Mirwan. IB, SE Bin Ismail Brahi

Keterangan

d. Intansi

a. Kejari Simpang Tiga Redelong

e. Akun
Keterangan lain-lain

b. 524111

0
Dikeluarkan di : Redelong
Tanggal
: 12 Agustus 2015.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

I. Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Redelong
: Banda Aceh
: 12 Agustus 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA
NIP.197606062005011012

II. Tiba di:

Pada Tanggal
Kepala

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

(..................................................................................)
Nip
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
V. Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
(..................................................................................)
Nip
Nip
VI. Tiba di
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) :
tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
Pada Tanggal
kepetingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya .
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

VII. Catatan lain

VIII. Perhatian : PPK yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan

tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan negara, apabila
negera menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

LAMPIRAN I

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEJAKSAAN NEGERI
SIMPANG TIGA REDELONG

Lembar ke :
Kode No
:
Nomor
: SPD-

/N.1.30/Cu/08/2015

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD)

1

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama / Nip Pegawai yang melaksanakan RIZKY MUHAMMAD ARSAD

perjalanan dinas
a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan/Instansi.

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

a. Yuana Darma TU ( II/a )

b. Staf

Pembinaan

Simpang Tiga
4

c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

5
6

Alat angkutan yang dipergunakan

a. Tempat berangkat

Mobil
a. Redelong.

b. Tempat tujuan

b. Banda Aceh

a. Lamanya Perjalanan Dinas

a. 2 (Dua) hari

b. Tanggal berangkat

b. 19 Agustus 2015.

c. Tanggal harus kembali

Pengikut : Nama

c. 20 Agustus 2015
Tanggal Lahir

Pembebanan Anggaran

a. Intansi
b. Akun
1

pada

Kejaksaan

Negeri

Redelong

c.
Untuk keperluan sidang Tipikor di Banda Aceh An.
Terdakwa Luthfi Mirwan. IB, SE Bin Ismail Brahi

Keterangan

a. Kejari Simpang Tiga Redelong

b. 524111

Keterangan lain-lain

0
Dikeluarkan di : Redelong
Tanggal
: 19 Agustus 2015.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

I. Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Redelong
: Banda Aceh
: 19 Agustus 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA
NIP.197606062005011012

II. Tiba di:

Pada Tanggal
Kepala

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

(..................................................................................)
Nip
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
V. Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
(..................................................................................)
Nip
Nip
VI. Tiba di
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) :
tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
Pada Tanggal
kepetingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya .
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

VII. Catatan lain

VIII. Perhatian : PPK yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan

tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan negara, apabila
negera menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

LAMPIRAN I

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEJAKSAAN NEGERI
SIMPANG TIGA REDELONG

Lembar ke :
Kode No
:
Nomor
: SPD-

/N.1.30/Cu/08/2015

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD)

1

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama / Nip Pegawai yang melaksanakan MUHAMMAD RIKO ARI PRATAMA, SH

perjalanan dinas
a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan/Instansi.

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

a. Yuana Wira TU ( III/a )

b. Calon Jaksa pada Kejaksaan Negeri Simpang
Tiga

Redelong

c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

5
6

Alat angkutan yang dipergunakan

a. Tempat berangkat

Mobil
a. Redelong.

b. Tempat tujuan

b. Banda Aceh

a. Lamanya Perjalanan Dinas

a. 2 (Dua) hari

b. Tanggal berangkat

b. 19 Agustus 2015.

c. Tanggal harus kembali

Pengikut : Nama

c. 20 Agustus 2015
Tanggal Lahir

Pembebanan Anggaran

a. Intansi
b. Akun
1

c.
Untuk keperluan sidang Tipikor di Banda Aceh An.
Terdakwa Luthfi Mirwan. IB, SE Bin Ismail Brahi

Keterangan

a. Kejari Simpang Tiga Redelong

b. 524111

Keterangan lain-lain

0
Dikeluarkan di : Redelong
Tanggal
: 19 Agustus 2015.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

I. Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Redelong
: Banda Aceh
: 19 Agustus 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA
NIP.197606062005011012

II. Tiba di:

Pada Tanggal
Kepala

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

(..................................................................................)
Nip
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
V. Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
(..................................................................................)
Nip
Nip
VI. Tiba di
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) :
tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
Pada Tanggal
kepetingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya .
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

VII. Catatan lain

VIII. Perhatian : PPK yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan

tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan negara, apabila
negera menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

LAMPIRAN I

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEJAKSAAN NEGERI
SIMPANG TIGA REDELONG

Lembar ke :
Kode No
:
Nomor
: SPD-

/N.1.30/Cu/08/2015

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD)

1

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama / Nip Pegawai yang melaksanakan RIZKY MUHAMMAD ARSAD

perjalanan dinas
a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan/Instansi.

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

a. Yuana Darma TU ( II/a )

b. Staf

Pembinaan

Simpang Tiga
4

c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

5
6

Alat angkutan yang dipergunakan

a. Tempat berangkat

Mobil
a. Redelong.

b. Tempat tujuan

b. Banda Aceh

a. Lamanya Perjalanan Dinas

a. 2 (Dua) hari

b. Tanggal berangkat

b. 24 Agustus 2015.

c. Tanggal harus kembali

Pengikut : Nama

c. 25 Agustus 2015
Tanggal Lahir

Pembebanan Anggaran

a. Intansi
b. Akun
1

pada

Kejaksaan

Negeri

Redelong

c.
Untuk keperluan sidang Tipikor di Banda Aceh An.
Terdakwa Qadri Khairun, ST Bbin Hamzah AW

Keterangan

a. Kejari Simpang Tiga Redelong

b. 524111

Keterangan lain-lain

0
Dikeluarkan di : Redelong
Tanggal
: 21 Agustus 2015.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

I. Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Redelong
: Banda Aceh
: 21 Agustus 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA
NIP.197606062005011012

II. Tiba di:

Pada Tanggal
Kepala

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

(..................................................................................)
Nip
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
V. Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
(..................................................................................)
Nip
Nip
VI. Tiba di
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) :
tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
Pada Tanggal
kepetingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya .
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

VII. Catatan lain

VIII. Perhatian : PPK yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan

tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan negara, apabila
negera menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

LAMPIRAN I

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEJAKSAAN NEGERI
SIMPANG TIGA REDELONG

Lembar ke :
Kode No
:
Nomor
: SPD-

/N.1.30/Cu/08/2015

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD)

1

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama / Nip Pegawai yang melaksanakan MUHAMMAD RIKO ARI PRATAMA, SH

perjalanan dinas
a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan/Instansi.

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

a. Yuana Wira TU ( III/a )

b. Calon Jaksa pada Kejaksaan Negeri Simpang
Tiga

Redelong

c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

5
6

Alat angkutan yang dipergunakan

a. Tempat berangkat

Mobil
a. Redelong.

b. Tempat tujuan

b. Banda Aceh

a. Lamanya Perjalanan Dinas

a. 2 (Dua) hari

b. Tanggal berangkat

b. 26 Agustus 2015.

c. Tanggal harus kembali

Pengikut : Nama

c. 27 Agustus 2015
Tanggal Lahir

Pembebanan Anggaran

a. Intansi
b. Akun
1

c.
Untuk keperluan sidang Tipikor di Banda Aceh An.
Terdakwa Luthfi Mirwan. IB, SE Bin Ismail Brahi

Keterangan

a. Kejari Simpang Tiga Redelong

b. 524111

Keterangan lain-lain

0
Dikeluarkan di : Redelong
Tanggal
: 26 Agustus 2015.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

I. Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Redelong
: Banda Aceh
: 26 Agustus 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA
NIP.197606062005011012

II. Tiba di:

Pada Tanggal
Kepala

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

(..................................................................................)
Nip
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
V. Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
(..................................................................................)
Nip
Nip
VI. Tiba di
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) :
tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
Pada Tanggal
kepetingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya .
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

VII. Catatan lain

VIII. Perhatian : PPK yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan

tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan negara, apabila
negera menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

LAMPIRAN I

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEJAKSAAN NEGERI
SIMPANG TIGA REDELONG

Lembar ke :
Kode No
:
Nomor
: SPD-

/N.1.30/Cu/08/2015

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD)

1

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama / Nip Pegawai yang melaksanakan RIZKY MUHAMMAD ARSAD

perjalanan dinas
a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan/Instansi.

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

a. Yuana Darma TU ( II/a )

b. Staf

Pembinaan

Simpang Tiga
4

c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

5
6

Alat angkutan yang dipergunakan

a. Tempat berangkat

Mobil
a. Redelong.

b. Tempat tujuan

b. Banda Aceh

a. Lamanya Perjalanan Dinas

a. 2 (Dua) hari

b. Tanggal berangkat

b. 26 Agustus 2015.

c. Tanggal harus kembali

Pengikut : Nama

c. 27 Agustus 2015
Tanggal Lahir

Pembebanan Anggaran

a. Intansi
b. Akun
1

pada

Kejaksaan

Negeri

Redelong

c.
Untuk keperluan sidang Tipikor di Banda Aceh An.
Terdakwa Luthfi Mirwan. IB, SE Bin Ismail Brahi

Keterangan

a. Kejari Simpang Tiga Redelong

b. 524111

Keterangan lain-lain

0
Dikeluarkan di : Redelong
Tanggal
: 26 Agustus 2015.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

I. Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Redelong
: Banda Aceh
: 26 Agustus 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA
NIP.197606062005011012

II. Tiba di:

Pada Tanggal
Kepala

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

(..................................................................................)
Nip
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
V. Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
(..................................................................................)
Nip
Nip
VI. Tiba di
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) :
tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
Pada Tanggal
kepetingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya .
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

VII. Catatan lain

VIII. Perhatian : PPK yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan

tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan negara, apabila
negera menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

LAMPIRAN I

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEJAKSAAN NEGERI
SIMPANG TIGA REDELONG

Lembar ke :
Kode No
:
Nomor
: SPD-

/N.1.30/Cu/08/2015

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD)

1

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama / Nip Pegawai yang melaksanakan RIZKY MUHAMMAD ARSAD

perjalanan dinas
a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan/Instansi.

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

a. Yuana Darma TU ( II/a )

b. Staf

Pembinaan

Simpang Tiga
4

c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

5
6

Alat angkutan yang dipergunakan

a. Tempat berangkat

Mobil
a. Redelong.

b. Tempat tujuan

b. Banda Aceh

a. Lamanya Perjalanan Dinas

a. 2 (Dua) hari

b. Tanggal berangkat

b. 10 Agustus 2015.

c. Tanggal harus kembali

Pengikut : Nama

c. 11 Agustus 2015
Tanggal Lahir

Pembebanan Anggaran

a. Intansi
b. Akun
1

pada

Kejaksaan

Negeri

Redelong

c.
Untuk keperluan sidang Tipikor di Banda Aceh An.
Terdakwa Qadri Khairun, ST Bbin Hamzah AW

Keterangan

a. Kejari Simpang Tiga Redelong

b. 524111

Keterangan lain-lain

0
Dikeluarkan di : Redelong
Tanggal
: 07 Agustus 2015.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

I. Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Redelong
: Banda Aceh
: 07 Agustus 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA
NIP.197606062005011012

II. Tiba di:

Pada Tanggal
Kepala

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

(..................................................................................)
Nip
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
V. Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
(..................................................................................)
Nip
Nip
VI. Tiba di
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) :
tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
Pada Tanggal
kepetingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya .
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

VII. Catatan lain

VIII. Perhatian : PPK yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan

tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan negara, apabila
negera menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

LAMPIRAN I

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEJAKSAAN NEGERI
SIMPANG TIGA REDELONG

Lembar ke :
Kode No
:
Nomor
: SPD-

/N.1.30/Cu/08/2015

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD)

1

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama / Nip Pegawai yang melaksanakan MUHAMMAD RIKO ARI PRATAMA, SH

perjalanan dinas
a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan/Instansi.

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

a. Yuana Wira TU ( III/a )

b. Calon Jaksa pada Kejaksaan Negeri Simpang
Tiga

Redelong

c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

5
6

Alat angkutan yang dipergunakan

a. Tempat berangkat

Mobil
a. Redelong.

b. Tempat tujuan

b. Banda Aceh

a. Lamanya Perjalanan Dinas

a. 2 (Dua) hari

b. Tanggal berangkat

b. 10 Agustus 2015.

c. Tanggal harus kembali

Pengikut : Nama

c. 11 Agustus 2015
Tanggal Lahir

Pembebanan Anggaran

a. Intansi
b. Akun
1

c.
Untuk keperluan sidang Tipikor di Banda Aceh An.
Terdakwa Qadri Khairun, ST Bbin Hamzah AW

Keterangan

a. Kejari Simpang Tiga Redelong

b. 524111

Keterangan lain-lain

0
Dikeluarkan di : Redelong
Tanggal
: 07 Agustus 2015.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

I. Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Redelong
: Banda Aceh
: 07 Agustus 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA
NIP.197606062005011012

II. Tiba di:

Pada Tanggal
Kepala

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

(..................................................................................)
Nip
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
V. Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
(..................................................................................)
Nip
Nip
VI. Tiba di
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) :
tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
Pada Tanggal
kepetingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya .
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

VII. Catatan lain

VIII. Perhatian : PPK yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan

tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan negara, apabila
negera menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

LAMPIRAN I

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEJAKSAAN NEGERI
SIMPANG TIGA REDELONG

Lembar ke :
Kode No
:
Nomor
: SPD-

/N.1.30/Cu/08/2015

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD)

1

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama / Nip Pegawai yang melaksanakan RIZKY MUHAMMAD ARSAD

perjalanan dinas
a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan/Instansi.

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

a. Yuana Darma TU ( II/a )

b. Staf

Pembinaan

Simpang Tiga
4

c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

5
6

Alat angkutan yang dipergunakan

a. Tempat berangkat

Mobil
a. Redelong.

b. Tempat tujuan

b. Banda Aceh

a. Lamanya Perjalanan Dinas

a. 2 (Dua) hari

b. Tanggal berangkat

b. 05 Agustus 2015.

c. Tanggal harus kembali

Pengikut : Nama

c. 06 Agustus 2015
Tanggal Lahir

Pembebanan Anggaran

a. Intansi
b. Akun
1

pada

Kejaksaan

Negeri

Redelong

c.
Untuk keperluan sidang Tipikor di Banda Aceh An.
Terdakwa Luthfi Mirwan. IB, SE Bin Ismail Brahi

Keterangan

a. Kejari Simpang Tiga Redelong

b. 524111

Keterangan lain-lain

0
Dikeluarkan di : Redelong
Tanggal
: 05 Agustus 2015.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

I. Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Redelong
: Banda Aceh
: 05 Agustus 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA
NIP.197606062005011012

II. Tiba di:

Pada Tanggal
Kepala

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

(..................................................................................)
Nip
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
V. Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
(..................................................................................)
Nip
Nip
VI. Tiba di
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) :
tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
Pada Tanggal
kepetingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya .
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

VII. Catatan lain

VIII. Perhatian : PPK yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan

tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan negara, apabila
negera menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

LAMPIRAN I

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEJAKSAAN NEGERI
SIMPANG TIGA REDELONG

Lembar ke :
Kode No
:
Nomor
: SPD-

/N.1.30/Cu/08/2015

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD)

1

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama / Nip Pegawai yang melaksanakan MUHAMMAD RIKO ARI PRATAMA, SH

perjalanan dinas
a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan/Instansi.

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

a. Yuana Wira TU ( III/a )

b. Calon Jaksa pada Kejaksaan Negeri Simpang
Tiga

Redelong

c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

5
6

Alat angkutan yang dipergunakan

a. Tempat berangkat

Mobil
a. Redelong.

b. Tempat tujuan

b. Banda Aceh

a. Lamanya Perjalanan Dinas

a. 2 (Dua) hari

b. Tanggal berangkat

b. 05 Agustus 2015.

c. Tanggal harus kembali

Pengikut : Nama

c. 06 Agustus 2015
Tanggal Lahir

Pembebanan Anggaran

a. Intansi
b. Akun
1

c.
Untuk keperluan sidang Tipikor di Banda Aceh An.
Terdakwa Luthfi Mirwan. IB, SE Bin Ismail Brahi

Keterangan

a. Kejari Simpang Tiga Redelong

b. 524111

Keterangan lain-lain

0
Dikeluarkan di : Redelong
Tanggal
: 05 Agustus 2015.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

I. Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Redelong
: Banda Aceh
: 05 Agustus 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA
NIP.197606062005011012

II. Tiba di:

Pada Tanggal
Kepala

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

(..................................................................................)
Nip
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
Nip
V. Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................................................)
Nip
Berangkat dari
:
Ke
:
Pada tanggal
:
Kepala

(..................................................................................)
(..................................................................................)
Nip
Nip
VI. Tiba di
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) :
tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
Pada Tanggal
kepetingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya .
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

SAHDANSYAH PUTERA JAYA

NIP.197606062005011012

VII. Catatan lain

VIII. Perhatian : PPK yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan

tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan negara, apabila
negera menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya