11 tugas

Translate Carranza's Clinical Periodontology 11th Edition

Halaman 213 - 216
KALIMAT dari kata: Other P. gingivalis molecules (fimbriae and hemagglutinin)
also (hal. 212) ............. s.d. ............. that disease can be prevented by careful
management strategies before tissue loss has occurred. (hal. 216);
KETERANGAN GAMBAR: Figure 21-7, Figure 21-8, Figure 21-9 dan Figure 21-10;
SCIENCE TRANSFER

Molekul lain dari P.gingivalis (fimbriae dan ghemaglutinin) juga berperan sebagai
antigen. Antibodi spesifik juga dihasilkan oleh serotipe antigen karbohidrat tertentu
(misalnya, kapsul polisakarida dari P. gingivalis dan karbohidrat dari LPS A.
actinomycetemcomitans). Distribusi subklas dari antibodi dipengaruhi oleh sitokin yang
berasal dari monosit.148 Sebagai contoh, produksi IgG2 diatur oleh IL-1, IL-1, dan PGE2
dari monosit, serta PAF dari neutrofil. PGE2 dan PAF tidak secara langsung menginduksi
respon Th1 dan oleh karena itu IFN, yang menstimulasi produksi IgG2. Individu dengan
periodontitis agresif memiliki monosit yang bersifat merespon berlebihan terhadap LPS dan
menghasilkan peningkatan jumlah PGE2.9 A. actinomycetemcomitans umumnya bersama
dengan periodontitis agresif, yang menginduksi IL-12 produksi yang mengatur sel-sel NK
dan sel Th1. Sel-sel ini merupakan sumber IFN, yang bertugas pada saatnya untuk mengatur
IgG2.
Banyak studi telah melaporkan tentang efek perawatan pada tingkat antibodi spesifik
terhadap patogen jaringan periodontal. Sebagai contoh, penghilangan plak mengurangi titer
antibodi terhadap P.gingivalis dan A. Actinomycetemcomitans dalam serum, GCF dan saliva.
Beberapa studi telah mengamati suatu peningkatan sementara dalam titer antibodi setelah
perawatan, yang mungkin terjadi selama pelepasan antigen ke jaringan dan sirkulasi
Signifikansi dari perubahan antibodi dalam kasus periodontitis belum jelas. Belum
diketahui jika antibodi-antibodi ini memiliki fungsi perlindungan dan apakah mereka
berpartisipasi dalam patogenesis penyakit. Meskipun disitu terdapat beberapa bukti tentang
korelasi antara parameter klinis dari penyakit dan titer dari antibodi spesifik pada patogen
periodontal, studi lain melaporkan korelasi terbalik dari level dan keberadaan antibodi dengan

kerusakan periodontal. Selain itu, antibodi spesifik terhadap patogen periodontal ditemukan
pada orang sehat, serta pada mereka dengan penyakit periodontal.
KONSEP KERENTANAN HOST
Proses pertahanan dan inflamasi yang merupakan hasil dari dari jejas ditunjukkan oeh
biofilm subgingiva merupakan proses-proses yang kompleks, dimediasi oleh sejumlah besar
sitokin proinflamatori dan anti-inflamatori serta enzim-enzim yang berfungsi sebagai jalan
dari mediator dengan peran dan aktifitas yang tumpang tindih. Respon imun terhadap
serangan bakteri tidak terjadi isolasi tapi terjadi di daerah yang berhubungan dengan host lain
dan faktor lingkungan yang mempengaruhi respon ini dan dengan begitu menentukan
perkembangan dari penyakit. Sejumlah faktor resiko menaikkan kerentanan terhadap
termasuk merokok, penyakit sistemuk seperti diabetes, faktor nutrisi, dan stres dan hal-hal ini
dipertimbangkan secara detail di tempat lain di buku ini.
Keistimewaan perkembangan dan evolusi manusia secara kualitatif dan kuantitatif
terdapat perbedaan pada respon imun pada tiap individu. 75 Tentu saja, agen infeksi (misalnya
bakteri) memanfaatkan tekanan seleksi evolusioner pada spesies yang mereka serang. Hal ini
dapat berhubungan dengan penyakit periodontal, dan studi dalam jumlah besar telah
mengkonfirmasi bahwa sel imun dari pasien dengan penyakit periodontal mensekresi sitokin
proinflamatori dalam jumlah yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang
periodontalnya sehat.174 Profil sitokin juga berbeda pada individu dengan penyakit yang
dimediasi imun dibandingkan sehat terkontrol.
Obsevasi ini telah mengarah pada perkembangan konsep dari ciri hiperinflamatori,
yang mana individu tertentu memiliki fenotip hiperinflamatori dan hal ini bertanggungjawab
pada peningkatan kerentanan mereka terhadap kondisi inflamatori kronis seperti
periodontitis. Sebuah ciri dapat juga mennyokong kerentanan bersama antar kondisi seperti
periodontitis dengan penyakit jantung atau diabetes. Peneliti telah berfokus pada
polimorpisme genetik yang mungkin dihasilkan ciri hiperinflamatori ini, dan banyak
penelitian telah menginvestigasi hubungan antara adanya polimorpisme nukleotida tunggal
(SNPs) dalam gen IL-1 dan penyakit periodontal (lihat Bab 24). Penelitian ini memberi kesan
bahwa variasi genetik mungkin teridentifikasi memberi peningkatan kerentanan terhadap
periodontitis. Penyakit periodontal merupakan penyakit poligenik dimana banyak variasi gen
yang berinteraksi yang memberi kontribusi atas kerentanan terhadap penyakit. Mengingat

peran penting dari sitokin dalam patogenesis periodontal , penyelidikan gen sitokin dan
regulasi kekebalan terus menjadi area penting dari penelitian.
Oleh karena itu , saat ini, tidak mungkin untuk mengidentifikasi dengan pasti pasienpasien yang mungkin memiliki beberapa bentuk sifat hyperinflammatory. Konsep hiperresponder periodontal ( bersama-sama dengan faktor risiko lain ) bisa menjelaskan
peningkatan kerentanan terhadap penyakit periodontal.29 Konsep hiper-responder awalnya
diusulkan dalam konteks ketanggapan monosit terhadap serangan LPS, menunjukkan bahwa
pasien dengan penyakit memiliki sifat monocytic hiper-responsif individual, yang ditandai
dengan peningkatan kadar mediator inflamasi yang dilepaskan monosit dalam menanggapi
serangan bakteri.125 Sepertinya ada banyak alasan yang berkontribusi terhadap variasi
penyakit antar individu, seperti variasi respon imun , patogenesis, dan plak biofilm, sehingga
keberadaan penyakit di populasi tidak merata.
Gambar 21-7 merupakan ilustrasi skematik tentang bagaimana peningkatan serangan
bakteri (LPS) dapat mengakibatkan perbedaan tingkat respon inflamasi sesuai dengan profil
respon dari tiap pasien .125 Kebanyakan orang akan dianggap normal dan untuk serangan
bakteri tertentu akan menghasilkan mediator inflamasi pada tingkat tertentu dalam jaringan
periodontal. Bagi mereka yang merespon berlebihan, serangan bakteri yang sama
menghasilkan respon inflamasi yang lebih besar, yang dari waktu ke waktu akan
mengakibatkan peningkatan kerusakan jaringan, awal dari tanda-tanda klinis penyakit lebih
cepat muncul, dan interpretasi klinis keadaan peningkatan kerentanan terhadap periodontitis.
Orang-orang yang hypo-responsif atau kurang dalam merespon menghasilkan mediator
inflamasi pada tingkat yang rendah dan oleh karena itu agak resisten terhadap pengembangan
periodontitis , meskipun fakta bahwa plak dapat hadir dan mereka mungkin memiliki
gingivitis yang meluas. Sifat respon inflamasi akan diatur oleh faktor genetik dan faktor
lingkungan dan dapat bervariasi dari waktu ke waktu dalam individu yang sama (misalnya,
jika faktor-faktor lingkungan, seperti status merokok, stres, atau penyakit sistemik, sebaiknya
berubah).
Sebuah kurva respon dosis yang sama juga dapat dinyatakan dalam konteks penyakit
yang stabil atau berkembang dan seperti yang ditunjukkan pada Gambar 21-8, level tertentu
hasil serangan bakteri dalam pelepasan moderat dari sitokin inflamasi, mediator, dan enzim.
Mediator ini, bersama-sama dengan sel-sel pertahanan yang menginfiltrasi memiliki peran
pelindung untuk menghilangkan bakteri dalam sulkus dan tidak memicu terjadinya kerusakan
akibat penyakit periodontal. Skenario - steady state tersebut dapat bertahan selamanya.

Namun, jika terjad suatu perubahan, seperti kuantitas atau kualitas alter biofilm atau
pertahanan host berubah (misalnya, sebagai akibat dari perubahan dalam paparan
lingkungan), kemudian meningkatkan sekresi sitokin, prostanoids, MMPs, dan mediator
lainnya mungkin meningkat dalam jaringan, mengarah pada perubahan secara histopatologis
seperti yang dijelaskan sebelumnya dan transisi ke periodontitis. Ada batas yang berbeda
antara penyakit yang stabil dan aktif, dan ini akan bervariasi tiap orang . Kurva respon dosis
untuk setiap individu dapat bergeser ke kiri atau kanan sesuai dengan perubahan lingkungan.
Pergeseran ke kiri akan mengakibatkan peningkatan jumlah mediator inflamasi yang
dihasilkan untuk serangan bakteri tertentu dan berpotensi eksaserbasi dari penyakit.
Pergeseran ke kanan akan memiliki efek sebaliknya. Dalam semua kasus, peningkatan
serangan LPS akan memiliki kecenderungan untuk peningkatan produksi mediator inflamasi,
yang mungkin mengenai daerah dari yang stabil menuju lesi periodontal maju.
Gambar 21-7 karakteristik respon inflamasi berkaitan dengan serangan bakteri. Serangan
bakteri yang diberikan menghasilkan perbedaan tingkat respon inflamasi sesuai dengan profil
respon individu. Kebanyakan orang yang mendekati normal dan menghasilkan tingkat
tertentu mediator inflamasi untuk serangan yang diberikan. Mereka yang hiper-respon
menghasilkan respon inflamasi berlebihan untuk serangan bakteri yang sama dan melintasi
ambang batas menjadi penyakit aktif pada tahap awal. Mereka yang hypo-responsif
menghasilkan tingkat yang lebih rendah dari mediator inflamasi dan meskipun seragan
bakteri yang signifikan, tidak dapat mengembangkan periodontitis. (Dimodifikasi dari
Champagne CM, Buchanan W, Reddy MS, et al:Periodontal 2000 31 : 167-180 , 2003.)
Gambar 21-8 karakteristik respon inflamasi dalam kaitannya dengan ambang batas
periodontitis. Sebuah tingkat tertentu hasil serangan bakteri dalam respon inflamasi moderat,
yang protektif dengan tujuannya, dan mungkin tidak cukup untuk transisi ke penyakit
periodontal. Kondisi stabil ini mungkin bertahan selama bertahun-tahun atau selamanya.
Perubahan beban bakteri (kualitatif dan/atau kuantitatif) atau perubahan respon host
(misalnya, sebagai akibat dari perubahan dalam paparan lingkungan), dapat mengakibatkan
peningkatan regulasi respon inflamasi ditandai dengan infiltrasi seluler dan peningkatan
sekresi mediator inflamasi yang menyebabkan kerusakan jaringan dan transisi dari situasi
stabil ke periodontitis. Lokasi ambang antara penyakit yang stabil dan aktif bervariasi dari
orang ke orang. Dan juga, kurva respon dosis untuk setiap individu dapat bergeser ke kiri
atau kanan sesuai dengan perubahan lingkungan. Pergeseran ke kiri akan menghasilkan
respon inflamasi meningkat serangan bakteri tertentu dan berpotensi pada eksaserbasi

penyakit. Pergeseran ke kanan akan memiliki efek sebaliknya. (Dimodifikasi dari Champagne
CM, Buchanan W, Reddy MS, et al: periodontal 2000 31: 167-180, 2003.)
Hal ini, tentu saja, model sederhana untuk menjelaskan fenomena yang sangat
kompleks, dan jelas bahwa sitokin dan mediator inflamasi berfungsi dalam jaringan yang
rumit. Oleh karena itu, meskipun peningkatan dan penurunan sitokin pada level absolut telah
dilaporkan di daerah penyakit, jelas bahwa disregulasi sitokin dan mediator lain adalah
penentu utama perkembangan penyakit. Dengan demikian, proporsi relatif mediator dalam
jaringan inflamasi sangat penting untuk menentukan perkembangan penyakit, dan perubahan
proporsi ini didorong oleh serangan inflamasi dan faktor genetik dan lingkungan yang
mengatur bagaimana host merespon serangan ini. Pengembangan dan penerapan teknik untuk
mempelajari ekspresi gen mulai memberikan informasi untuk membantu kita memahami
respon imun secara lebih holistik.69
Ilustrasi skematik untuk menjelaskan patogenesis penyakit periodontal merupakan hal
yang berguna, meskipun, mengingat kompleksitas proses penyakit, mereka pasti sederhana.
Namun, model konseptual yang berguna periodontitis diperkenalkan pada tahun 1997
(Gambar 21-9) .134 Model sebelumnya yang terlalu sederhana dan pada dasarnya linier, dalam
contoh pertama menunjukkan bahwa periodontitis dihasilkan langsung dari serangan
mikroba.91 Konsep ini telah mempengaruhi Periodontologi selama beberapa dekade, sehingga
konsep pengobatan difokuskan terutama pada biofilm. Meningkatkan kesadaran akan
pentingnya faktor host dalam menentukan perbedaan antar-individu dalam perkembangan
penyakit menyebabkan model yang digambarkan dalam Gambar 21-9, yang mana, meskipun
bakteri plak memulai respon inflamasi, sebagian besar kerusakan jaringan merupakan hasil
dari respon host, yang dipengaruhi oleh faktor genetik dan faktor risiko lingkungan yang
diperoleh. Faktor-faktor ini, seperti merokok, atau faktor risiko genetik (yang belum jelas)
mengubah perkembangan respon imun inflamasi dan menggeser keseimbangan menuju
peningkatan kerusakan periodontal. Model ini menunjukkan bahwa kehadiran bakteri plak
tidak selalu menyebabkan kerusakan jaringan dan didukung oleh sejumlah besar studi
epidemiologi, yang menegaskan bahwa penyakit lebih lanjut biasanya terbatas pada minoritas
penduduk.106
Model yang disajikan dalam Gambar 21-9 terus disempurnakan dan dikembangkan,
sebagai pengetahuan baru yang diperoleh tentang (1) ekologi mikroba kompleks dalam
biofilm subgingiva dan interaksi mereka dengan host, (2) hubungan antara periodontitis dan
penyakit inflamasi kompleks lainnya, dan (3) meningkatkan kesadaran akan pentingnya

faktor risiko seperti merokok dan diabetes. Hal ini telah mengarahkan pengembangan model
sistem biologis untuk mewakili patogenesis periodontal, yang melibatkan komponen bakteri,
faktor lingkungan, mekanisme inflamasi tertentu, dan variasi host-genetik yang terkait
dengan penyakit .91 Pendekatan sistem biologis menyediakan kerangka kerja untuk melihat
kontribusi dan kepentingan relatif dari semua komponen yang berkontribusi terhadap kondisi
klinis penyakit. Dengan demikian, dalam konteks penyakit periodontal, sistem yang
mencakup tingkat orang, tingkat genetik/epigenetik, fenotip biologis, dan akhirnya fenotip
klinis (Gambar 21-10).126 Sistem tersebut akan merevolusi model konseptual dengan
menciptakan pandangan yang lebih komprehensif dari penyakit sebagai peraturan jaringan
yang kompleks, di mana aspek faktor spesifik genetik, paparan lingkungan, dan faktor-faktor
lain yang memodifikasi individu menentukan tingkat perkembangan penyakit.
Gambar 21-9 Skema ilustrasi patogenesis periodontitis. Serangan mikroba yang diberikan
oleh bakteri plak subgingiva menghasilkan respon imun inflamasi host diregulasi dalam
jaringan periodontal yang ditandai disregulasi dan peningkatan produksi sitokin inflamasi
(misalnya, interleukin dan tumor nekrosis faktor alpha), prostanoids (misalnya prostaglandin
E2) dan enzim, termasuk matriks metalloproteinase (MMP). Regulasi mediator proinflamasi
ini bertanggung jawab atas sebagian besar kerusakan jaringan periodontal yang terjadi,
termasuk resorpsi tulang alveolar melalui aktivasi osteoklas. Perubahan ini menghasilkan
waktu berlebih dalam tanda-tanda klinis berkembang penyakit periodontal. Proses ini
dimodifikasi oleh faktor lingkungan seperti merokok, dan dengan kerentanan genetik. PMN,
polimorfonuklear leukosit; LPS, lipopolisakarida. (Dimodifikasi dari halaman RC, Kornman
KS: periodontal 2000 14: 9-11, 1997.)
Gambar 21-10 Sebuah model sistem biologis untuk mewakili periodontitis. Tingkat terluar
dari model ini adalah Tingkat Perorangan, mewakili karakteristik unik individu sesuai
dampak pada periodontitis. Ini termasuk karakteristik komposisi dari biofilm subgingiva, dan
faktor-faktor risiko yang diketahui serta paparan lingkungan seperti merokok dan diabetes.
Tingkat Karakteristik Perorangan berinteraksi dengan karakteristik Tingkat atau Level
Genetik/Epigenetik, yang meliputi faktor-faktor yang tidak bisa dimodifikasi seperti usia,
jenis kelamin, dan komposisi genetik. Polimorfisme gen yang diketahui terkait dengan
penyakit periodontal, dan epigenetiknya mengacu pada perubahan fenotipe (yaitu, ekspresi
penyakit klinis) disebabkan oleh mekanisme selain perubahan dalam urutan DNA. Epigenetik
dapat didefinisikan sebagai semua perubahan yang secara miosis dan mitosis diwariskan
dalam ekspresi gen yang tidak dikodekan dalam urutan DNA itu sendiri, dan modifikasi

epigenetik merupakan faktor pemberi jalan dan penekan yang penting dalam mengendalikan
genom yang diekspresikan melalui transkripsi gen. Dua mekanisme epigenetik utama adalah
modifikasi pasca-translasi protein histon dalam kromatin dan metilasi DNA. Tingkat
Genetic/Epigenetik memiliki karakteristik yang mempengaruhi Fenotipe Biologis, yang
ditandai oleh respon imun inflamasi spesifik (peristiwa seluler dan molekuler dan produksi
mediator inflamasi) yang berkaitan dengan Fenotip klinis (yaitu, presentasi klinis dari
penyakit). Model ini mencerminkan bagaimana individu dengan presentasi (misalnya,
periodontitis) yang sama mungkin memiliki faktor predisposisi dan risiko yang sangat
berbeda. Model ini menggambarkan faktor-faktor biologis yang berbeda yang mendukung
perkembangan penyakit periodontal pada orang yang berbeda dan pada akhirnya dapat
digunakan untuk mengklasifikasikan penyakit sesuai dengan kontribusi yang diberikan
kepada fenotip klinis di setiap tingkat. (Dimodifikasi dari Offenbacher S, Barros SP, Beck JD:
J periodontal 79: 1577-1584, 2008.)
Jelas bahwa bakteri subgingiva memulai dan menghidupkan terus-menerus respon
imun inflamasi dalam jaringan periodontal. Respon ini ditandai dengan tanda-tanda klasik
dari peradangan yang dimodifikasi sebagai hasil dari anatomi yang unik periodonsium dan
bagian-bagian dentogingival. Peristiwa inflamasi yang berkembang dalam menanggapi
serangan bakteri memiliki maksud protektif tapi hasilnya kerusakan di sebagian besar
jaringan dan kerusakan yang mengarah pada tanda-tanda klinis periodontitis. Individu
memiliki variasi dalam kerentanan terhadap penyakit periodontal dan juga di ambang batas di
mana daerah periodontal yang stabil berkembang menjadi situs yang aktif. Variasi tersebut
ditentukan secara genetik dan dipengaruhi oleh faktor-faktor risiko lingkungan, beberapa di
antaranya dimodifikasi dan beberapa yang tidak. Tantangan ke depannya adalah
mengidentifikasi individu berisiko yang memiliki sifat hyperinflammatory sehingga penyakit
dapat dicegah dengan strategi pengelolaan yang cermat sebelum kehilangan jaringan terjadi.
SCIENCE TRANSFER
Patogenesis gingivitis dan periodontitis adalah fenomena molekul kompleks dengan
banyak variasi. Jadi perubahan tiap tahap pasti yang mengarahkan dari gingiva sehat untuk
gingivitis dan periodontitis pada pasien belum dijelaskan secara penuh, meskipun ada data
yang tersimpan pada secara teoritis tentang kerusakan jaringan. Gingivitis mendahului
periodontitis, tetapi tidak semua kasus gingivitis melanjutkan kerusakan lebih lanjut dari
jaringan periodontal, pembentukan saku, dan keropos tulang.

Di masa lalu, fokus utamanya untuk memahami patogenesis penyakit periodontal

pada peran bakteri anaerob gramnegative yang ditemukan di biofilm subgingiva, dan terapi
periodontal telah berpusat pada penghapusan dan pengendalian pembentukan plak dan
menggunakan prosedur, seperti operasi periodontal, untuk mengubah lingkungan sehingga
tidak ada poket yang dalam untuk penumpukan bakteri dan melindungi bakteri dari penjagaan
kebersihan mulut dengan teknik penghapusan plak. Sekarang, disepakati bahwa respon host
yang melibatkan berbagai sel inflamasi dan modulator dapat menjadi kontributor lain untuk
proses penyakit.
Inflamasi gingiva didasarkan pada reaksi inflamasi akut awal ditambah dengan
peradangan kronis jangka panjang. Pada pasien dengan reaksi akut dominan, bisa terjadi
peningkatan dramatis seperti kemerahan, bengkak, dan perdarahan saat probing serta
kedalaman saku saat terapi awal plak antisubgingival digabungkan dengan tingkat tinggi
kebersihan mulut. Pasien yang lebih menunjukkan perubahan inflamasi kronis tidak akan
menunjukkan hal seperti perbaikan klinis yang jelas dengan pemberian terapi.
Perdarahan saat probing sering menjadi tanda awal gingivitis dan terus dilihat sebagai
perkembangan penyakit ke arah periodontitis. Ini merupakan indikasi kerusakan jaringan ikat
yang sedang berlangsung ditambah dengan vasodilatasi dan ulserasi dari lapisan gingiva dari
saku. Pada tahap awal penyakit ini, kontrol plak dapat mengembalikan perubahan inflamasi
dan sehingga pasien dapat mengurangi dan menghilangkan perdarahan gingiva dalam 10
sampai 14 hari. Jika kontrol plak tidak memadai, gingiva perdarahan dapat muncul pada awal
2 hari.
Pendekatan baru untuk pengobatan periodontal gabungan beberapa terapi plak
antibakteri dengan modulasi respon host. Contohnya adalah penggunaan dosis rendah
doxycycline sistemik ditambah dengan terapi awal konvensional. Hal ini memberikan
keuntungan terapi tambahan sederhana terhadap pengobatan konvensional, tapi di masa
depan pengobatan modulasi host berdasarkan penangkalan oleh molekul destruktif jaringan
tertentu dapat memperluas dan meningkatkan cara dokter mengobati penyakit ini.