Lampiran I

KISI-KISI KUESIONER
Variabel
Pengetahuan

Sub Variabel
1.
Penger

suami tentang

Indikator
Jumlah item
1. Menyebutkan 1
pengertian

kontrasepsi

kontrasepsi

kontrasepsi

tian

pria

2. Menyebutkan 1
2.

Macam

dua
alat

kontrasepsi

kontrasepsi

yang

yang

dipakai

dipakai

suami

suami

dapat

3. Menyebutkan 2
3.

Penger

dari masing-

masing

masing

kontrasepsi

kontrasepsi
4. Menyebutkan 2

Cara
kerja

3,4

pengertian

tian masing-

4.

macam

-macam

dapat

No.Item
1

cara

5,6

kerja

dari masingmasing
kontrasepsi
5. Menyebutkan 3

7,8,9

cara
5.

Cara
pemakaian

pemakaian
kondom
6. Menyebutkan 3

10,11,12

keuntungan
6.

Keuntu
ngan

dari masingmasing
kontrasepsi
7. Menyebutkan 3

13,14,15

kerugian dari
masing7.

Kerugi
an

masing
kontrasepsi
8. Menyebutkan 2

16,17

efek samping
pemakaian
kontrasepsi
8.

Efek
samping

Menyebutkan
indikasi dan
kontraindikasi
pemakaian

9.Indikasi dan

masing-masing

18,19,20

kontraindika

kontrasepsi

si masingmasing
kontrasepsi
Keikutsertaan

Menyatakan

suami dalam

bahwa

pemakaian

responden

kontrasepsi

memakai atau
tidak memakai
kontrasepsi

21

Lampiran III
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth. Bapak / Suami PUS

Di Desa Kampung Baru Kecamatan Pariaman Tengah
Dengan hormat,
Saya adalah mahasiswi Program Studi D.III Kebidanan, Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Piala Sakti Pariaman yang sedang mengadakan penelitian. Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Pengetahuan Suami
tentang Kontrasepsi di Desa Kampung Baru Kecamatan Pariaman Tengah. Hasil
penelitian ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi petugas terkait dalam
memberikan pelayanan, sehingga Bapak mendapatkan pelayanan kontrasepsi yang
lebih optimal.
Penelitian ini tidak akan dapat dilaksanakan tanpa bantuan dari Bapak.
Oleh karena itu, saya mengharapkan bantuan Bapak untuk mengisi lembaran
pertanyaan (kuesioner) berikut ini. Saya mengharapkan kuesioner yang diberikan
diisi dengan sejujurnya, apapun jawaban yang Bapak pilih akan di jaga
kerahasiaannya.
Demikianlah harapan saya, semoga Bapak dapat memahami dan atas
kerja sama yang diberikan saya ucapan terima kasih.
Pariaman, Februari 2010
Peneliti

RIRI ELDI SAVERA

Lampiran IV
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor Responden

Alamat

:
Setelah membaca dan memahami maksud peneliti di atas, saya bersedia

menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh saudari RIRI ELDI
SAVERA mahasiswi STIKES PIALA SAKTI Pariaman Prodi D.III Kebidanan
dengan judul Hubungan Pengetahuan Suami Tentang Kontrasepsi Pria Dengan
keikutsertaan Suami Dalam Pemakaian Kontrasepsi di Desa Kampung Baru
Kecamatan Pariaman Tengah
Informasi dan data yang saya berikan adalah benar dan sesuai dengan
kenyataan dari pengalaman.
Demikianlah persetujuan ini saya tanda tangani dengan sukarela tanpa
paksaan dan tekanan dari siapapun.

Pariaman, Februari 2010

(Responden)

LEMBAR KONSULTASI
Nama Mahasiswa

: RIRI ELDI SAVERA

NIM

: 070201038

Judul

: Hubungan pengetahuan suami tentang kontrasepsi

pria dengan keikutsertaan suami dalam pemakaian
kontrasepsi di Desa Kampumg Baru Kecamatan
Pariaman Tengah

Dosen Pembimbing I : Nurhayati, SSiT

Tanggal

Paraf Dosen

No
1.

2.

Materi
Konsultasi
23 Februari

Pembimbing
ACC Judul dan Tambahkan data

2010

awal

01 Maret

Perbaiki Bab I,II dan III

2010

3.

05 maret 2010 Perbaikan Penulisan Hal i,1,16 dan

21

Tanggal
No

Paraf Dosen
Materi

Konsultasi

Pembimbing

LEMBAR KONSULTASI

Nama Mahasiswa

: RIRI ELDI SAVERA

NIM

: 070201038

Judul

: Hubungan pengetahuan suami tentang kontrasepsi

pria dengan keikutsertaan suami dalam pemakaian
kontrasepsi di Desa Kampumg Baru Kecamatan
Pariaman Tengah

Dosen Pembimbing II : Rica Haryati, SE.MM

Tanggal
No

Paraf Dosen
Materi

Konsultasi

Pembimbing

Tanggal
No

Paraf Dosen
Materi

Konsultasi

Pembimbing

Lampiran II
KUISIONER PENELITIAN

Judul: Hubungan pengetahuan suami tentang kontrasepsi pria dengan

keikutsertaan suami dalam pemakaian kontrasepsi di Desa Kampumg
Baru Kecamatan Pariaman Tengah
Petunjuk Pengisian:
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan baik
2. Silanglah satu jawaban yang Bapak / Suami paling benar
3. Jawaban di tunggu
4. Jawaban dijamin kerahasiaanya
Responden: Bapak / Suami di Desa Kampung Baru Kecamatan Pariaman Tengah

Terima Kasih dan Selamat Mengisi

A. Karakteristik Responden
1. Nomor Responden

2. Alamat

3. Pendidikan

4. Pekerjaan

5. Inisial Responden

B. Pengetahuan Responden
1. Menurut Bapak, yang dimaksud dengan kontrasepsi adalah.....

a. Obat atau alat untuk mencegah terjadinya kehamilan

b. Obat atau alat untuk mengatur jumlah anak
c. Obat atau alat untuk meningkatkan keharmonisan suami istri
2. Kontrasepsi yang dapat dapakai suami adalah......
a. Kondom dan Implant
b. Suntik dan kondom
c. Vasektomi dan kondom
3. Kondom adalah salah satu alat kontrasepsi yang dapat dipakai suami,
Menurut Bapak pengertian dari kondom tersebut adalah....
a. Alat pencegah kehamilan yang dibuat dari karet tipis yang disarung ke
alat kelamin pria saat melakukan hubungan seksual
b. Alat pencegah kehamilan yang dibuat dari karet tebal untuk
manampung sperma setelah melakukan hubungan seksual
c. Alat pencegah kehamilan yang dibuat dari karet tipis untuk
mengurangi pembentukan sel mani (sperma)
4. Menurut Bapak pengertian dari Vasektomi adalah.......
a. Pemotongan saluran Vas deferent sehingga terjadinya pertemuan sel
sperma dengan sel ovum ( sel telur )
b. Pemotongan

saluran vasdeferens (saluran sperma) sehingga alur

transportasi sperma terhambat

c. Alat pencegah kehamilan yang dibuat dari karet tipis yang disarung ke
alat kelamin pria saat melakukan hubungan seksual
5. Menurut Bapak, cara kerja kondom adalah.....

a. Membunuh dan Mengemas sperma di ujung selubung karet yang

dipasang pada alat kelamin laki-laki
b. Menutup saluran buang air kecil
c. Mengemas sperma di ujung selubung karet yang dipasang pada alat
kelamin laki-laki
6. Menurut Bapak, Vasektomi (sterilisasi pria) dapat mencegah kehamilan
karena....
a. Tidak ada cairan sperma yang dikeluarkan pria saat melakukan
hubungan seksual
b. Suami tidak lagi memproduksi sperma
c. Terhambatnya

perjalanan

sperma

karena

pemotongan

saluran

Vasdeferen
7. Menurut Bapak, cara pemakaian kondom yang benar adalah....
a. Pemasangan kondom di lakukan setelah alat kelamin pria berhubungan
dengan alat kelamin wanita
b. Saat pemasangan kondom harus di upayakan tidak ada ruang bebas di
ujung kondom
c. Saat pemasangan kondom, di sisakan sedikit ruang bebas pada ujung
kondom
8. Untuk menghindari kehamilan, syarat utama pemakaian kondom yang
harus Bapak penuhi adalah.....
a. Memakai kondom saat setiap kali berhubungan seksual

b. Memakai kondom dengan cara yang benar tanpa ada ruang bebas di
ujung kondom
c. Memakai kondom yang berbahan dasar minyak
9. Apabila kondom yang akan di pakai tidak mempunyai pelicin, maka
pelicin yang dapat bapak gunakan adalah.....
a. Minyak Bayi dan air liur
b. Hand body lotion dan minyak bayi
c. Air liur
10. Menurut Bapak, keuntungan dari pemakaian kondom adalah.....
a. Harus tersedia setiap kali berhubungan
b. Tidak Perlu resep dokter atau pemeriksaan khusus
c. Tidak mengganggu hubungan seksual
11. Kondom dapat di gunakan saat istri dalam masa menyusui, karena salah
satu keuntungan kondom adalah.....
a. Meningkatkan produksi ASI
b. Tidak mengganggu produksi ASI
c. Memberi istri lebih banyak waktu untuk menyusui
12. Menurut Bapak, keuntungan dari vasektomi adalah.....
a. Sangat efektif dan permanen
b. Di perlukan suatu tindakan yang operatif
c. Menyebabkan perdarahan
13. Banyak pria menolak menggunakan kondom, karena di anggap dapat
mengganggu hubungan seksual, Menurut Bapak bagaimana?

a. Kondom tidak akan mengganggu hubungan seksual jika di jadikan

bagian dari hubungan seksual tersebut
b. Bagaimanapun kondom memang mengganggu hubungan seksual
c. Kondom dapat mengurangi keharmonisan rumah tangga
14. Menurut Bapak, kerugian dari pemakaian kondom adalah....
a. Tidak mencegah penularan infeksi menular seksual
b. Cara penggunaan sangat mempengaruhi keberhasilan kontrasepsi
c. Harus dipakai minimal 1 jam sebelum hubungan seksual
15. Menurut Bapak, Kerugian dari vasektomi (steril pria) adalah.....
a. Kurang efektif
b. Memerlukan waktu yang lama untuk tindakan operatif (2-3jam)
c. Diperlukannya suatu tindakan yang operatif
16. Menurut Bapak, Efek samping pemakaian kondom adalah.....
a. Berkurangnya sensitifitas alat kelamin pria
b. Terjadinya pembengkakan pada alat kelamin pria, karena penumpukan
sperma yang tidak dapat keluar akibat pemakaian kondom
c. Penyakit menular seksual
17. Terjadinya infeksi pada bekas luka operasi, dan rasa takut akan
berkurangnya kekuatan fisik, adalah efek samping dari....
a. Kondom dan Vasektomi
b. Implant dan kondom
c. Vasektomi (Steril pria)
18. Menurut Bapak, yang boleh menggunakan kondom adalah...

a. Pria dengan ereksi yang tidak baik

b. Pria yang Vasektomi
c. Pria yang kesadarannya kurang stabil
19. Menurut Bapak, apabila Bapak atau istri mempunyai penyakit kelamin
yang paling tepat digunakan adalah...
a. Vasektomi
b. Kondom dan vasektomi
c. Kondom
20. Menurut Bapak, siapa yang tidak boleh memakai memakai metode
kontrasepsi vasektomi (sterilitas pria)?
a. Pria dengan penyakit Diabetes Melitus ( penyakit gula)
b. Pasangan yang menginginkan kontrasepsi jangka panjang
c. Pria yang bertnggung jawab secara seksual

C. Pemakai Kontrasepsi
21. Apakah Bapak memakai alat kontrasepsi?
a. Ya
b. Tidak

DAFTAR PUSTAKA

Arikunto, Suharsimi. Prosedur Penelitian Suatu pendekatan Praktik. 2006.

Jakarta Rineka Cipta
BKKBN dengan Visi, Misi, dan Strategi Baru. 17 Juli 2007: www.bkkbn.go.id
Data Peserta KB Aktif

Kec.Pariaman Tengah. Januari s/d Desember 2009:

BKKBN KOTA PARIAMAN

Gema Pria BKKBN. 2009: www.bkkbn.go.id
Hartanto, Hanafi. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. 2004. Jalarta: Pustaka
Sinar Harapan
Notoadmodjo, Soekidjo. Metodologi Penelitian Kesehatan. 2005. Jakarta. Rineka
Cipta
Pengertian Kontrasepsi : www.google.com
Saifuddin, Abdul Bari.Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. 2006.
Jakarta: YBP-SP
Varney, Helen, dkk. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Volume 1. 2004. Jakarta: EGC

Lampiran V
DATA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR (PUS) KECAMATAN
PARIAMAN TENGAH BULAN JANUARI s/d DESEMBER 2009
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

DESA/KEL
Alai Gelombang
Jati Hilir
Jawi-Jawi I
Jawi-Jawi II
Jl.Baru
Jl.Kereta Api
Kampung Pondok
Karan Aur
Kampung Jawa I
Kampung Jawa II
Kampung Perak
Lohong
Pasir
Pondok II
Taratak
Ujung Batung
Air Santok
Batang Kabung
Cimparuh
Cubadak Mentawai
Jati Mudik
Koto Marapak
Kampung Baru
Pauh Barat
Pauh Timur
Rawang
Sungai Pasak
Sungai Sirah
Bato
JUMLAH

JUMLAH PUS
170
123
113
186
244
90
240
326
165
159
116
165
112
140
155
88
138
161
331
82
95
160
488
176
188
163
132
52
105
4863

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Proposal Karya Tulis Ilmiah berjudul Hubungan Pengetahuan Suami

tentang Kontrasepsi Pria Dengan Keikutsertaan Suami dalam Pemakaian
Kontrasepsi di Desa Kampung Baru Kecamatan Pariaman Tengah Tahun
2010 ini telah diperiksa, setujui untuk dipertahankan dihadapan Tim Penguji
Seminar Proposal Karya Tulis PROGRAM STUDI DIII Kebidanan STIKES
PIALA SAKTI PARIAMAN.
Pariaman, Februari 2010
Pembimbing I

Pembimbing II

(NURHAYATI, S.SiT)

(RICE HARYATI, SE.MM)

Akademi Kebidanan

STIKES PIALA SAKTI PARIAMAN

KETUA

(Prof.Dr. H. YUNAZAR MANJANG)

PERNYATAAN PENGUJI

Proposal Karya Tulis Ilmiah berjudul Hubungan Pengetahuan Suami

tentang Kontrasepsi Pria Dengan Keikutsertaan Suami dalam Pemakaian
Kontrasepsi di Desa Kampung Baru Kecamatan Pariaman Tengah Tahun
2010 ini telah dipertahankan di hadapan Tim Penguji Seminar Proposal Karya
Tulis PROGRAM STUDI DIII Kebidanan STIKES PIALA SAKTI PARIAMAN.

Tim Penguji
Ketua

(
Anggota/Penguji I

(
Anggota/Penguji II

JADWAL PENELITIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN SUAMI TENTANG KONTRASEPSI PRIA DENGAN KEIKUTSERTAAN
SUAMI DALAM PEMAKAIAN KONTRASEPSI DI DESA KAMPUNG BARU
KECAMATAN PARIAMAN TENGAH TAHUN 2010

No

KEGIATAN

B U LAN
JANUARI FEBRUARI MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. Persiapan
atau
konsul
proposal
2. PKL terpadu
3. Seminar Proposal
4. Perbaikan Proposal
5. PKK III
6. Pelaksanaan Penelitian
7. Pengumpulan Data
8. Pengolahan Data
9. Penyusunan Laporan KTI
10. Persiapan Ujian KTI
11. Ujian KTI
12. Perbaikan KTI/ Penyerahan
KTI
Pariaman, Februari 2010
RIRI ELDI SAVERA
Nim: 070201038

MASTER TABEL
HUBUNGAN PENGETAHUAN SUAMI TENTANG KONTRASEPSI PRIA DENGAN KEIKUTSERTAAN
SUAMI DALAM PEMAKAIAN KONTRASEPSI DI DESA KAMPUNG BARU
KECAMATAN PARIAMAN TENGAH TAHUN 2010
Pengetahuan
Nomor Pertanyaan

No
Resp

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Total

Kategori
Tinggi Rendah

Pemakaian Kontrasepsi
Memakai
Tidak Memakai

22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Pariaman, Februari 2010

RIRI ELDI SAVERA

Nim: 070201038