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S
Keluhan
28/8/15
Pkl.13.00
Demam (-);
Sesak (+)
intercostae;
Retraksi (+)
NCH (+}
Batuk (+)
Dahak (+);
Muntah (-);
BAB (+) tidak
cair;
BAK (+);

O
Status
KU
KS
HR
RR
T
BBS
TB
SaO2
Kepala
Muka
Mata
Hidung
Mulut
Paru
I
P
A
Jantung
I
P
A

: Tampak Sakit Sedang

: Compos Mentis
: 125 x/menit
: 62x/menit
: 36,7 C
: 4,1 Kg
: 53 cm
: 81%
: Simetris , tampak seperti
seusianya
: anemis (-), Edema palpebra (-)
: Septum deviasi (-), NCH (+)
: Candida (-)
: Simetris, retraksi subcosta (+)
: Ekspansi Simetris
: Vesikuler, Ronkhi +/+
Wheezing -/: Ictus cordis tidak terlihat
: Ictus cordis teraba
: BJ I/II Reguler, Murmur (-)

Abdomen
I
: Cembung, tampak tonjolan di
umbilikal
A
: Bising usus (+)
P
: Organomegali (-),
P
: Timpani (+)
Ekstremitas :
Edema superior -/-Edema inferior -/Sianosis superior -/- sianosis inferior -/Status gizi :
BB/U : <-3 SD (Gzi Buruk)
TB/U : -2 SD (Normal)
BB/TB : -3 SD (kurus)
(Z-score kurva WHO)
Kesan :
1
2
3

BB/U : 60,8 % Gizi Kurang

PB/U : 93 % Gizi Kurang
BB/PB : 75,6 % KEP II

A
Assesment

P
Penatalaksanaan

- IVFD D5 NS 6 tpm
Susp.
mikro
Bronkopneumonia
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin
8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4
cc

29/8/2015
Pkl. 06.00

Sesak (+);
Retraksi (+)
NCH (+)
Batuk (+),
BAB (+) tidak
cair warna
kecoklatan,
BAK (+),
Minum (+)

KU
KS
HR
RR
T
BBS
TB
SaO2
Kepala
Muka
Mata
Hidung
Mulut

: Tampak Sakit sedang

: Compos Mentis
: 130 x/menit
: 60 x/menit
: 37,2C
: 4,1 Kg
: 53 cm
: 84%

Cek lab: DL,

: Tampak seperti usianya
: anemis (-), Edema palpebra (-)
: Septum deviasi (-); NCH (+)
: Candida (-)

Paru
I
P
A

:
: Simetris
: Ekspansi Simetris
: Vesikuler, Ronkhi +/+,
Wheezing -/Jantung :
I
: Ictus cordis tidak terlihat
P
: Ictus cordis teraba
A
: BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen :
I
: Cembung
A
: Bising usus (+)
P
: Organomegali (-)
P
: Timpani (+)
Ekstremitas :
Edema superior -/- Edema inferior -/Sianosis superior -/- sianosis inferior -/Hasil Lab:
Hematologi
-

Susp.
- IVFD D5 NS 6 tpm
mikro
Bronkopneumonia
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin
8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4
cc

Hb
Hematokrit
Eritrosit
LED
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

: 11,4 gr/dl
: 34%
: 4,0 juta/uL
: 20 mm/jam
: 12.700/uL
: 957.000/ uL
: 83 fl
: 28 pg
: 34 g/dl

31/08/2015
Pkl. 06.00
Demam (-),
Sesak (+),
Retraksi (+)
NCH (+)
Batuk
berdahak (+),
Muntah (-),
BAB (+)
kuning
kehijauan,
BAK (+),
Riwayat
keluarga batuk
lama (-)

KU
KS
HR
RR
T
BBS
TB
SpO2
Kepala
Muka
Mata
Hidung
Mulut
Paru
I
P
A
Jantung
I
P
A

:
:
:
:
:
:
:
:

Tampak Sakit sedang

Compos Mentis
136 x/menit
62 x/menit
36,8C
4,1 kg
53 cm
81 %

: Tampak seperti usianya

: anemis (-), Edema palpebra (-)
: Septum deviasi (-); NCH (+)
: Candida (-)

Susp.
- IVFD D5 NS 8 tpm
mikro
Bronkopneumonia
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin
8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4
cc
Rencana :
Konsul dr. Sp. A
Visit dr. Sp.A
Advise:
- RO Thorax

:
: Simetris
: Ekspansi Simetris
: Vesikuler, Ronkhi +/+,
Wheezing -/:
: Ictus cordis tidak terlihat
: Ictus cordis teraba
: BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)

Abdomen :
I
: Cembung
A
: Bising usus (+)
P
: Organomegali (-)
P
: Timpani (+)
Ekstremitas :
Edema superior -/- Edema inferior -/Sianosis superior -/- Sianosis inferior -/1/9/2015
Pkl. 06.00
Demam (-),
Sesak (+),
Retraksi (+)
Sesak (+)
Batuk
berdahak (+),
Muntah (-),
BAB (+)
kuning
kehijauan,
BAK (+),

KU
KS
HR
RR
T
BBS
TB
SpO2

:
:
:
:
:
:
:
:

Tampak Sakit sedang

Compos Mentis
152 x/menit
58 x/menit
36,5C
4,1 kg
53 cm
88 %

Kepala
Muka
Mata
Hidung
Mulut

: Tampak seperti usianya

: anemis (-), Edema palpebra (-)
: Septum deviasi (-); NCH (+)
: Candida (-)

Paru
I

:
: Simetris

Susp.
- IVFD D5 NS 8 tpm
mikro
Bronkopneumonia
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin
8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4
cc

P
A
Jantung
I
P
A

: Ekspansi Simetris
: Vesikuler, Ronkhi +/+,
Wheezing -/:
: Ictus cordis tidak terlihat
: Ictus cordis teraba
: BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)

Abdomen :
I
: Cembung
A
: Bising usus (+)
P
: Organomegali (-)
P
: Timpani (+)
Ekstremitas :
Edema superior -/- Edema inferior -/Sianosis superior -/- inferior -/2/9/2015
Pkl. 06.00
Demam (-),
Sesak (+),
Retraksi (+)
NCH (+)
Batuk
berdahak (+),
Muntah (-),
BAB (+)
BAK (+),

KU
KS
HR
RR
T
BBS
TB
SaO2
Kepala
Muka
Mata
Hidung
Mulut
Paru
I
P
A
Jantung
I
P
A

: Tampak Sakit sedang

: Compos Mentis
: 144 x/menit
: 56 x/menit
: 37,0C
: 4,1 kg
: 53 cm
: 84%
: Tampak seperti usianya
: anemis (-), Edema palpebra (-)
: Septum deviasi (-); Retraksi
(+)
: Candida (-)
:
: Simetris
: Ekspansi Simetris
: Vesikuler, Ronkhi +/+,
Wheezing -/:
: Ictus cordis tidak terlihat
: Ictus cordis teraba
: BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)

Abdomen :
I
: Cembung
A
: Bising usus (+)
P
: Organomegali (-)
P
: Timpani (+)
Ekstremitas :
Edema superior -/- Edema inferior -/Sianosis supeior -/- sianosis inferior -/-

Bronkopneumonia - IVFD D5 NS 8 tpm

mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin
8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4
cc
Rencana :
Konsul dr. Sp. A
Visit dr. Sp. A
Advice
- Chest Terapi

Radiologi
Hasil Pembacaan :
Thorak AP
- Tampak Infiltrat dengan airbronchogram di
perihillair bilateral dan paracardial
bilateral
- Fissura minor prominent
- Cor : CTR = 52%
Kesan
- Brochopneumonia
- Besar cor normal
3/09/15
Pk 07.00
Demam (-),
Sesak (+),
Retraksi (+)
NCH (+)
Batuk
berdahak (+),
Muntah (-),
BAB (+)
BAK (+),

KU
KS
HR
RR
T
BBS
TB
SaO2
Kepala
Muka
Mata
Hidung
Mulut
Paru
I
P
A
Jantung
I
P
A

: Tampak Sakit sedang

: Compos Mentis
: 152 x/menit
: 52 x/menit
: 36,9C
: 4,1 kg
: 53 cm
: 89%

Bronkopneumonia - IVFD D5 NS 8 tpm

mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin
8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4
cc
- Rencana Chest terapi ke 1

: Tampak seperti usianya

: anemis (-), Edema palpebra (-)
: Septum deviasi (-);
: Candida (-)
:
: Simetris
: Ekspansi Simetris
: Vesikuler, Ronkhi +/+,
Wheezing -/:
: Ictus cordis tidak terlihat
: Ictus cordis teraba
: BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)

Abdomen :
I
:
A
:
P
:
P
:

Cembung
Bising usus (+)
Organomegali (-)
Timpani (+)

Ekstremitas :
Edema superior -/- Edema inferior -/Sianosis superior -/- sianosis inferior -/-

04/09/15
Pk 07.00
Demam (-),
Sesak (+),
Retraksi (+)
NCH (+)
Batuk
berdahak (+),
Muntah (-),
BAB (+)
BAK (+),

KU
KS
HR
RR
T
BBS
TB
SaO2
Kepala
Muka
Mata
Hidung
Mulut
Paru
I
P
A
Jantung
I
P
A

: Tampak Sakit sedang

: Compos Mentis
: 162 x/menit
: 58 x/menit
: 37,3C
: 4,1 kg
: 53 cm
: 87%

Bronkopneumonia - IVFD D5 NS 8 tpm

mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin
8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4
cc
- Rencana Chest terapi

: Tampak seperti usianya

: anemis (-), Edema palpebra (-)
: Septum deviasi (-); NCH (+)
: Candida (-)
:
: Simetris
: Ekspansi Simetris
: Vesikuler, Ronkhi +/+,
Wheezing -/:
: Ictus cordis tidak terlihat
: Ictus cordis teraba
: BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)

Abdomen :
I
:
A
:
P
:
P
:

Cembung
Bising usus (+)
Organomegali (-)
Timpani (+)

Ekstremitas :
Edema superior -/- Edema inferior -/Sianosis superior -/- sianosis inferior -/05/09/15
Pk 07.00
Demam (-),
Sesak (+)
berkurang
setelah
dilakukan
chest therapy,
Retraksi (+)

KU
KS
HR
RR
T
BBS
TB
SaO2

: Tampak Sakit sedang

: Compos Mentis
: 140 x/menit
: 42 x/menit
: 37,0C
: 4,1 kg
: 53 cm
: 90%

Kepala
Muka

: Tampak seperti usianya

Bronkopneumonia - IVFD D5 NS 8 tpm

mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin
8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4
cc

minimal
Batuk
berdahak (+),
Muntah (-),
BAB (+)
BAK (+),

Mata
Hidung
Mulut

: anemis (-), Edema palpebra (-)

: Septum deviasi (-); NCH (-)
: Candida (-)

Paru
I
P
A

:
: Simetris
: Ekspansi Simetris
: Vesikuler, Ronkhi +/+,
Wheezing -/-

Jantung
I
P
A

:
: Ictus cordis tidak terlihat
: Ictus cordis teraba
: BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)

Abdomen :
I
:
A
:
P
:
P
:

Cembung
Bising usus (+)
Organomegali (-)
Timpani (+)

Ekstremitas :
Edema superior -/- Edema inferior -/Sianosis superior -/- sianosis inferior -/7/09/15
Pk 7.00
Demam (-),
Sesak (+)
berkurang
setelah
dilakukan
chest therapy,
Retraksi (+)
minimal
Batuk
berdahak (+)
berkurang,
Muntah (-),
BAB (+)
BAK (+),

KU
KS
HR
RR
T
BBS
TB
SaO2
Kepala
Muka
Mata
Hidung
Mulut

: Tampak Sakit sedang

: Compos Mentis
: 152 x/menit
: 42 x/menit
: 36,8C
: 4,1 kg
: 53 cm
: 93%

Paru
I
P
A

:
: Simetris
: Ekspansi Simetris
: Vesikuler, Ronkhi +/+,
Wheezing -/:
: Ictus cordis tidak terlihat
: Ictus cordis teraba
: BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)

Jantung
I
P
A

: Tampak seperti usianya

: anemis (-), Edema palpebra (-)
: Septum deviasi (-);
: Candida (-)

Abdomen :
I
: Cembung

Bronkopneumonia - IVFD D5 NS 8 tpm

mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin
8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4
cc
- Chest therapy ke 2

A
P
P

: Bising usus (+)

: Organomegali (-)
: Timpani (+)

Ekstremitas :
Edema superior -/- Edema inferior -/Sianosis superior -/- sianosis inferior -/-

8/09/15
Pk 7.00
Demam (-),
Sesak (+)
berkurang
setelah
dilakukan
chest therapy
ke 2, Batuk
masih
berdahak
tetapi sudah
berkurang,
Retraksi (-)
Muntah (-),
BAB (+)
BAK (+),

KU
KS
HR
RR
T
BBS
TB
SaO2

: Tampak Sakit sedang

: Compos Mentis
: 152 x/menit
: 47 x/menit
: 37,1C
: 4,1 kg
: 53 cm
: 95%

Kepala
Muka
Mata
Hidung
Mulut

: Tampak seperti usianya

: anemis (-), Edema palpebra (-)
: Septum deviasi (-);
: Candida (-)

Paru
I
P
A
Jantung
I
P
A

Bronkopneumonia - IVFD D5 NS 8 tpm

mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin
8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4
cc

:
: Simetris
: Ekspansi Simetris
: Vesikuler, Ronkhi +/+,
Wheezing -/:
: Ictus cordis tidak terlihat
: Ictus cordis teraba
: BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)

Abdomen :
I
:
A
:
P
:
P
:

Cembung
Bising usus (+)
Organomegali (-)
Timpani (+)

Ekstremitas :
Edema superior -/- Edema inferior -/Sianosis superior -/- sianosis inferior -/09/09/15
Pk 07.00
Demam (-),
Sesak (+)
berkurang
setelah
dilakukan

KU
KS
HR
RR
T
BBS
TB
Kepala

:
:
:
:
:
:
:

Tampak Sakit sedang

Compos Mentis
164 x/menit
58 x/menit
36,4C
4,1 kg
53 cm

Bronkopneumonia - IVFD D5 NS 8 tpm

mikro
- Inj Ampicilin 100mg/8jam
- Inj Gentamisin
8mg/12jam
- Paracetamol drop 4 x 0,4
cc
- Chest terapi
- Boleh pulang dengan

chest therapy
ke 2, Batuk
masih
berdahak
tetapi sudah
berkurang,
Retraksi (-)
Muntah (-),
BAB (+)
BAK (+),

Muka
Mata
Hidung
Mulut

: Tampak seperti usianya

: anemis (-), Edema palpebra (-)
: Septum deviasi (-);
: Candida (-)

Paru
I
P
A

:
: Simetris
: Ekspansi Simetris
: Vesikuler, Ronkhi +/+,
Wheezing -/-

Jantung
I
P
A

:
: Ictus cordis tidak terlihat
: Ictus cordis teraba
: BJ I/II Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)

Abdomen :
I
:
A
:
P
:
P
:

Cembung
Bising usus (+)
Organomegali (-)
Timpani (+)

Ekstremitas :
Edema superior -/- Edema inferior -/-

anjuran kontrol 1
minggu