Pemberian nomor cara unit ( Unit Numbering System)

System penomoran dimana system ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat
jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat, setiap pasien yang datang berobat
mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke rumah sakit dan digunakan
selamanya untuk kunjungan berikutnya.
Keuntungan :

Informasi medis dapat berkesinambungan

Semua rekam medis penderita memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu map/folder

Secara tepat memberikan kepada rumah sakit/staf medis satu gambaran yang lengkap
mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien

Kerugian :

Membutuhkan waktu lebih lama untuk mencari dokumen rekam medis

Tugas Pokok Dan Fungsi Assembling Dalam Pelayanan Rekam Medis

Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti
kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis sebelum disimpan. Dokumen-dokumen rekam medis
yang telah diisi oleh unit pencatat data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat
(UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke
fungsi Assembling bersama-sama Sensus Harian setiap hari. Lembar formulir dalam dokumen rekam
medis diatur kembali sesuai urutan riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam
medis. Bila belum lengkap akan dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab. Untuk mengendalikan
dokumen rekam medis yang belum lengkap, digunakan formulir Lembar Kekurangan (Sederhana) biasa
disebut Kartu Kendali (KK). Dokumen rekam medis yang sudah lengkap diserahkan ke fungsi pengkode
dan pengindeks (Koding-Indeksing) sedangkan Sensus Harian diserahkan ke fungsi Penganalisis dan
Pelapor (Analising-Reporting) untuk diolah lebih lanjut.
Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagi perakit formulir rekam
medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali
penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
Berdasarkan fungsi diatas, Assembling memiliki tugas pokok sebagai berikut:
1.
Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan
2.
Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir rekam medis
3.
Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan secara
periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidak lengkapan isi dokumen dan
pertugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut
4.
Mengendalikan penggunaan formulir-formulir rekam medis dan secara periodik melaporkan
kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang telah digunakan

5.
6.
7.
1.

1.

Mengalokasikan dan mengendalikan nomor rekam medis

Menyerahkan dokumen rekam medis yang sidah lengkap ke fungsi pengkode dan pengindeks
Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan
B. Deskripsi Kegiatan Pokok Kegiatan Assembling Dalam Pelayanan Rekam Medis
1.
Menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelengkapan formulirnya kepada unit
pengguna
2.
Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian
penggunaan formulir rekam medis
3.
Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis ke dalam buku
penggunaan nomor rekam medis
4.
Memerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat
jalan dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi
5.
Mencocokkan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang tertulis pada
sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis yang diterima harus sesuai dengan jumlah
jumlah yang tercatat di dalam sensus harian
6.
Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke dalam
kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis diatur
kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah ditelusuri
7.
Bila dikumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidak lengkapannya di atas secarik
kertas yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian dikembalikan
ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapui oleh petugas yang bertanggung jawab
dengan menggunakan buku ekspedisi, kemudian kartu kebdali disimpan menurut tanggal
pengembalian
8.
Bila sudah lengkap, dokumen rekam medis bersama-sam akarru kendali diserahkan ke
fungsi pengkode dan analis
9.
Sensus harian diserahkan ke fungsi analis dan pelaporan untuk diolah lebih lanjut
10.
Membuat laporan ketidak lengkapan isi dokumen
11.
Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis
C. Fungsi-Fungsi Yang Terkait Dengan Assembling Dalam Pelayanan Rekam Medis
1.
Fungsi pencatat data di rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap yang bertanggung
jawab terhadap:
1.
Pencatatan kelengkapan isi data rekam medis pada setiap formulir dalam
dokumen rekam medis .
2.
Penggunaan formulir yang digunakan untuk pelayanan klinis
3.
Penggunaan nomor rekam medis di kamar bersalin (VK) untuk bayi baru lahir.
2.
Fungsi pencatat data pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap yang bertanggung
jawab terhadap:
1.
Penggunaan formulir rekam medis untuk pelayanan pasien
2.
Penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi
3.
Fungsi pelayanan penunjang, bertanggung jawab erhadap:
1.
Pencatatan data pasien ke dalam dokumen rekam medis
2.
Pencatatan sensus harian IPP
3.
Menyerahkan sensus harian setiap hari

4.

1.

Fungsi koding dan Indeksing yang bertanggunbg jawab terhadap pengkodean dan
pengindeksan penyakit, operasi, sebab kematian, dan indeks dokter.
5.
Fungsi Analisisng dan Reporting yang bertanggung jawab terhadap pengumpilan dan
pengolahan data rekam medis untuk disususn laporan kegiatan pelayanan.
D. Informasi Yang Dihasilkan Bagian Assembling Dalam Pelayanan Rekam Medis
1.

Tingkat ketidaklengkapan dokumen rekam medis atau Incomplete Medical Record(IMR)

dengan cara menghitung jumlah dokumen rekam medis yang tidak lengkap dibagi jumlah
dokumen rekam medis yang diterima pada periode waktu tertentu dikalikan 100%.
1.
Delingued Medical Record (DMR)
Dokumen Rekam Medis yang bandel dengan maksud Dokumen Rekam Medis masih belum terisi lengkap
meskipun telah diteliti kembali oleh Unit yang mengirim Dokumen. Batas penyerahan untuk Delingued
Medical Record (DMR) adalah 248 jam. Presentasenya adalah jumlah Dokumen Rekam Medis yang
bandel dibagi dengan jumlah pasien pulang kemudian dikalikan 100%.

1.

Isi data rekam medis yang sering tidak lengkap dan petugas yang bertanggung jawab terhadap
pencatatan data pelayanan klinis.
2.
Rata-rata waktu yang dibutuhkan.
3.
Tingkat kehilangan dokumen rekam medis.
1.
E. Formulir, Catatan dan Laporan Yang Digunakan di Assembling Untuk Pelayanan
Rekam Medis
1.
Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
2.
Buku catatan penggunaan formulir rekam medis.
3.
Buku catatan ketidaklengkapan.
4.
Buku register Assembling.
5.
Buku ekspedisi Assembling.
6.
Kartu Kendali (KK) untuk :
1.
Pencatatan data rekam medis guna pengendalian dokumen rekam medis tidak
lengkap dan pengkodean penyakit, kode operasi, kode sebab kematian dan kode dokter.
2.
Mengendalikan dokumen rekam medis yang tidak lengkap yang dikembalikan ke
unit pencatatan data.
3.
Melacak keberadaan dokumen rekam medis yang sedang dilengkapi.
4.
Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR).
1.
F. Jaringan Prosedur Yang Membentuk Sistem Pelayanan Rekam Medis
diAssembling
1.
Prosedur penerimaan Sensus Harian dan dokumen rekam medis dari unit pencatat data
rekam medis.

2.
3.

Prosedur perakitan dan penelitian kelengkapan dokumen rekam medis.

Prosedur pengembalian dokumen rekam medis yang tidak lengkap ke unit pencatat data
untuk dilengkapi.
4.
Prosedur penggabungan Kartu Kendali dengan dokumen rekam medis.
5.
Prosedur penyerahan dokumen rekam medis dan Kartu Kendali
ke Koding danIndeksing.
6.
Prosedur penyimpanan Kartu Kendali untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang
tidak lengkap.
7.
Prosedur penyerahan Sensus Harian ke Analising dan Reporting.
G. Unsur-Unsur Pengendalian Yang Menjamin Pelaksanaan Sistem Pelayanan Rekam
Medis di Assembling
1.
Digunakannya Kartu Kendali untuk mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis.
2.
Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima dokumen rekam medis.
3.
Digunakannya buku catatan penggunaan dan pengendalian formulir rekam medis.
4.
Digunakkannya buku catatan penggunaan nomor rekam medis.

KODING
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau
angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosa yang ada didalam rekam medis harus
diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset
bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan.
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut :

Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggungjawab dokter
(tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan
yang ada didalam rekam medis. Koding ini harus lengkap dan sesuai dengan arahan yang ada
pada buku ICD-10

INDEX
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks
(dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks biasa dibuat :

Indeks Pasien
Indeks Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah brobat di
rumah sakit.
Kegunaan indeks penderita adalah sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang
penderita.
Indeks Penyakit (Diagnosis) dan operasi
Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit dan
kode operasi yang berobat di rumah sakit
Indeks Dokter
Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan

Berdasarkan PERMENKES No.269/MeenKes/PER/III/2008 tentang rekam medis adalah berkas

yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
UU no.7 tahun 1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, dokumen rekam medis
dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaanya.
Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan Medik no.HK.00.06.1.501160 tahun 1995 tentang
petunjuk teknis pengadaan formulir dasar rekam medis dan pemusnahan berkas rekam medis di
rumah sakit.
Tujuan Penyimpanan Dokumen RM
1.

Menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis.

2.
Mempunyai arti penting sehubungan dengan riwayat penyakit seseorang guna menjaga
kesinambungan.

3.
Mempermudah dan mempercepat penemuan kembali dokumen rrekam medis yang
disimpan di dalam rak filing.
4.
Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi
maupun biologi.

Cara Penyimpanan Dokumen RM

1.

Penyimpanan Sentralisasi

2.

Penyimpanan Desentralisasi

Sistem Penjajaran Berkas RM

1.

Alphabetic :Adalah sistem penyimpanan dan penemuan kembali arsip berdasarkan abjad

2.

Alphanumeric

Numerical
1.

Sistem Penjajaran Berdasarkan Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)

2.

Sistem Penjajaran Berdasarkan 2 Angka Kelompok Akhir (Terminal Digit Filing)

3.

Sistem Penjajaran Berdasarkan 2 Angka Kelompok Tengah (Middle Digit Filing)

Penyusutan Berkas RM
Pengertian
1.
Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara
dokumen rekam medis yang masih aktif dan yang non aktif atau in-aktif.
2.
Dokumen yang sudah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari dokumen rekam
medis aktif dengan mengurutkan sesuai tanggal terakhir berobat
Tujuan

1.
Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan
menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau
dimusnahkan.
Kapan
1.
Dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal jadwal retensi berdasarkan surat edaran
direktorat jendral pelayanan medik tentang pemusnahan rekam medis

Jadwal Retensi Berkas Rekam Medis

Ketentuan
Rumah sakit juga bisa membuat ketentuan sendiri terkait dengan jadwal retensi, misalnya untuk
dokumen rekam medis anak-anak. Selain itu, sesuai dengan kebutuhan rumah sakit atau sarana
pelayanan kesehatan yang bersangkutan dapat pula membuat ketentuan lain untuk kepentingan
antara lain:

Riset dan edukasi

Kasus-kasus terlibat hukum minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum

Perkosaan

HIV

Penyesuaian kelamin

Pasien orang asing

Kasus adopsi

Bayi tabung

Cangkok organ

Plastik rekontruksi

Nilai Guna Formulir Rekam Medis

Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-formulir
rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan. Penilaian nilai guna
ini dilakukan oleh tim pemusnah dokumen rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah
sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tata cara penilaian formulir rekam medis
dengan cara berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif. Indikator yang digunakan untuk menilai rekam medis in-aktif:

Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian

Mempunyai nilai guna:

Administrasi (Administration)

Hukum (Legal)

Keuangan (Financial)

Iptek (Riset)

Pembuktian / Pendidikan (Education)

Sejarah (Dokumentation)

Formulir Rekam Medis yang diabadikan

1.

Ringkasan masuk dan keluar.

2.

Resume penyakit.

3.

Lembar operasi (termasuk laporan persalinan).

4.

Identifikasi bayi lahir.

5.

Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent ).

6.
Lembar kematian (laporan sebab kematian, biasanya sudah menyatu pada formulir
ringkasan masuk keluar).
7.

Berkas rekam medis tertentu, sesuai dengan kepentingan pelayanan meliputi:

Index

Register

Formulir rekam medis tertentu yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit

Prosedur Penilaian Berkas Rekam Medis

Sistem Pemusnahan/Pengabadian Dokumen RM

Tim Pemusnah
Tim pemusnah mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyelenggaraan
pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai dengan peraturan yang
berlaku. Tim tersebut terdiri dari:
1.

Komite rekam medis/Panitia Rekam Medis sebagai ketua (Dokter).

2.

Petugas rekam medis senior sebagai sekretaris.

3.

Anggota yang terdiri dari perawat senior dan tenaga kesehatan terkait.

Ketentuan
Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari dokumen rekam medis in-aktif,
Tim pemusnah kemudian mengabadikan formulir rekam medis yang harus diabadikan sesuai
dengan nilai gunanya. Rangkaian kegiatan tersebut meliputi:
1.
Membuat daftar penelaahan yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam medis dengan
mengelompokan dokumen rekam medis berdasarkan jenis penyakit (diagnosis) dan kepentingan
khusus (tertentu) sesuai dengan kasusnya dan kebijakan rumah sakit.
2.
Membuat acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani ketua dan sekretaris dan
diketahui direktur rumah sakit. Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di
rumah sakit, lembar keduanya dikirim kepada pemilik rumah sakit.

3.
Melaksanakan pemusnahan dengan cara: dibakar, dicacah, dibuat bubur. Bila
dilaksanakan oleh pihak ke-3 harus disaksikan Tim pemusnah dengan membuat berita acara
tersendiri.
4.
Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh
direktur rumah sakit.