LAPORAN KASUS

Luthfita Rahmawati
2010730062

Dokter Pembimbing :
dr. Risky Akaputra, Sp.P

IDENTITAS

Nama
: Tn. C
Jenis kelamin : LK
Umur
: 20 tahun
Alamat
: Raya Tugu Semper, Jakarta Utara
Status
: menikah
Agama
: Protestan
Tanggal Masuk
: 08 Oktober 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak nafas sejak siang ini SMRS
Keluhan Tambahan :
Batuk berdahak, pilek

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RS Islam Jakarta Sukapura dengan keluhan sesak
nafas sejak siang ini SMRS. Sesak disertai suara ngik dan sesak
semakin terasa berat saat beraktivitas berlebih dan berkurang dengan
posisi duduk. Pasien bicara sepenggal kalimat. Keluhan sesak disertai
dengan rasa dada seperti ditekan benda berat saat malam hari,
kambuh di malam hari > 2x/ bulan. Keluhan sesak yang dirasakan
menggangu aktivitas dan tidur. Pasien juga mengeluh batuk berdahak
dan pilek. Batuk berdahak berwarna berwarna putih kental sejak 3
hari yang lalu. Batuk muncul pada pagi hari. Pasien juga mengaku
nafsu makan menurun semenjak sakit.
Keluhan tidak disertai nyeri dada, jantung tidak terasa berdebardebar, tidak ada demam, tidak ada mual dan muntah, BAB dan BAK
tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah mengalami gejala sesak
sebelumnya. Memiliki riwayat asma
sejak usia 4 tahun. Riwayat hipertensi,
DM, dan TB disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak terdapat riwayat penyakit seperti
ini pada keluarga. Riwayat Hipertensi,
DM, dan Asma pada keluarga disangkal.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Konsumsi minuman beralkohol,
merokok disangkal.

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien sudah pernah di obati keluhan sesak ini dengan
minum obat metilxantin dan efedrin.

RIWAYAT ALERGI
Pasien memiliki riwayat alergi debu
reaksinya sesak napas. Riwayat alergi
obat, bulu binatang, dan makanan
disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: composmentis
Tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg
N : 120 x/menit, reguler, isi cukup
R : 30 x/menit
S : 36,20C

STATUS GENERALIS

- Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : sekret (+), Epistaksis (-), septum deviasi
(-)
Telinga : Sekret (-), Normotia, Nyeri tekan (-).
Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis (-).
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kel. Tiroid
(-)

PARU
I : normochest, pergerakan dinding
dada simetris, retraksi sela iga (-)
P : nyeri tekan (-), Vokal Fremitus
kanan dan kiri sama (+)
P : sonor pada kedua lapang paru
A : vesicular, rhonki (+/+),
Wheezing (+/+)

JANTUNG
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di ICS V
midclavicula
P : batas atas di ICS II linea parasternalis
sinistra, batas kanan di ICS IV linea
parasternalis dextra, batas kiri di ICS V
linea midclavicula sinistra
A : BJ I dan II murni regular, gallop (-),
murmur (-)

ABDOMEN
I : Datar
A : Bising usus dalam batas normal
P : nyeri tekan epigastrium (-),
hepar dan lien tidak teraba
P : timpani pada seluruh lapang
abdomen

EKSTREMITAS
Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-,
sianosis -/ Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-,
sianosis -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG (08-10-15)

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

HEMATOLOGI

Lajuendapdarah

10

mm/1jam

17,7

g/dl

12.600

/l

- Basofil

- Eosinofil

- Batang

87

Hematokrit

52,1

Trombosit

263.000

/l

Hemoglobin
Leukosit
Differential:

- N.Segmen
- Limfosit
- Monosit

Rontgen Thoraks (10-10-2015)

Cor, sinuses dan diafragma
normal
Aorta dan mediastinum
superior tidak melebar
Skeletal dan jaringan lunak
normal
Pulmo : hili curam, corakan
paru normal
Kedua perihiler dan
pericardial kanan agak
curam
Kesan : Bronkopneumonia
dupleks ringan.

RESUME

Pasien laki-laki, 38 tahun, datang ke UGD RSIJ Sukapura dengan

keluhan batuk darah sejak 4 jam SMRS. Batuk darah berupa percikan
berwarna merah kehitaman bercampur dahak keputihan. Batuk darah
baru dirasakan 1 hari ini saja. Sebelumnya pasien mempunyai keluhan
batuk lama 2 bulan, namun dahaknya sulit keluar. Pasien mengeluh
sesak dirasakan sudah dari 1 bulan yang lalu. Sesak bertambah
berat, namun dapat menghilang kembali. Sesak dirasakan memberat
pada malam hari. Pasien merasa lemas dan nafsu makan menurun
sehingga pasien merasa badannya semakin kurus. 1 hari sebelumnya
pasien merasakan pusing berputar dan tidak bergairah untuk
melakukan aktivitas sehari hari. Pasien bekerja sebagai pedagang di
pasar. Pasien sering kontak dengan orang atau pedagang yang nafsu
makan menurun. Pasien sebelumnya berobat ke puskesmas hanya
diberi obat batuk dan amoxicillin namun pasien tidak membaik.

 Pemeriksaan fisik :
- Nadi

: 120 x/menit,

- Pernapasan
- Suhu
- TD

: 30 x/menit, reguler
: 36,2 0C

: 130 / 90 mmHg

Ronkhi (+/+), wheezing (+/+).

Pemeriksaan penunjang:

Leukosit dan limfosit , eosinophil dan monosit ; Rontgen : Bronkopneumonia dupleks

DAFTAR MASALAH
Asma Bronkial

ASSESMENT

Asma Bronkial
S : Sesak nafas sejak tadi siang SMRS. Sesak disertai suara ngik dan sesak semakin terasa
berat saat beraktivitas berlebih dan berkurang dengan posisi duduk. Pasien bicara sepenggal
kalimat. Keluhan sesak disertai dengan rasa dada seperti ditekan benda berat saat malam hari,
kambuh di malam hari > 2x/ bulan. Keluhan sesak yang dirasakan menggangu aktivitas dan tidur.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak dan pilek. Batuk berdahak berwarna berwarna putih kental
sejak 3 hari yang lalu. Batuk muncul pada pagi hari. Pasien memiliki riwayat asma bronkial sejak
usia 4 tahun. Pasien memiliki alergi debu. Pasien sebelumnya sudah meminum obat metilxantin
dan efedrin.
O :Nadi: 120 x/menit, Pernapasan : 30 x/menit, regular, Suhu : 36,2 0C, TD: 130 / 90
mmHg.Ronkhi (+/+), wheezing (+/+).
Pemeriksaan penunjang:
Leukosit dan limfosit , eosinophil dan monosit , LED (normal); Rontgen : Bronkopneumonia
dupleks.
A : Asma Bronkhial persisten ringan serangan sedang

DD/ CAP
P: - Pemberian O2 3-4 l/menit
IVFD Rl/12 jam
Ceftriaxone 1x 2 g
Pulmicort (budesonide ) 2 x 200 mcg
Salbutamol 3 x 3 mg
Metilprednosolon 3 x (2 mg)

Follow Up
Tgl 08-10-2015
S : Sesak nafas, batuk berdahak
O : TD = 130/90 mmHg

Nadi = 128 x/ menit

RR = 24 x/ menit

S = 37 C

wheezing (+/+)
A : Asma Bronkhial persisten ringan serangan sedang
P : Rencana Penunjang : pemeriksaan darah rutin

Terapi:

Pemberian O2 3-4 l/menit

IVFD NaCl 0,9 / 12 jam

Inj. Ranitidin 2x 50 mg

Tab. Azitromicin 1x 500 mg

Nebulizer : ventolin 3x 2.5 mg dan pulmicort 2x 200 mg

Follow Up
09-10-2015

S : batuk, sesak, dada terasa tertekan.

: TD = 120/80 mmHg

Nadi = 120 x/ menit

RR = 32 x/ menit

S = 36,7 C

wheezing (+/+), ronkhi (+/+)

: Asma Bronkhial persisten ringan serangan sedang

P:

Rencana Penunjang : Foto rontgen thoraks

10-10-2015

IVFD NaCl 0,9 / 12 jam

Inj. Ranitidin 2x 50 mg

Tab. Azitromicin 1x 500 mg

Aminophilin 1 amp (24 mg/ml) dalam drip / 12 jam

: TD = 130/80 mmHg
Nadi = 84 x/ menit
RR = 20 x/ menit

S = 36,7 C
wheezing (+/-)

: Asma Bronkhial persisten ringan serangan

sedang
P:

IVFD NaCl 0,9 / 12 jam

Inj. Ranitidin 2x 50 mg

Tab. Azitromicin 1x 500 mg

Nebulizer : ventolin 3x 2.5 mg dan pulmicort 2x

200 mg

Nebulizer : ventolin 3x 2.5 mg dan pulmicort 2x 200

Metilprednisolon 3 x ampul (2 mg)

mg

S: batuk, sesak berkurang

Pemberian O2 3-4 l/menit

Metilprednisolon 3 x ampul (2 mg)

Aminophilin 1 amp (24 mg/ml) dalam drip / 12

jam

Follow Up
11-10-2015

12-10-2015
S

S : batuk , sesak berkurang

O

: TD = 120/80 mmHg

Nadi = 86 x/ menit

RR = 18 x/ menit

S = 36,8 C

wheezing (+/-)

IVFD NaCl 0,9 / 12 jam

Inj. Ranitidin 2x 50 mg

Tab. Azitromicin 1x 500 mg

Nebulizer : ventolin 3x 2.5 mg dan pulmicort 2x

200 mg

Metilprednisolon 3 x ampul (2 mg)

Aminophilin 1 amp (24 mg/ml) dalam drip / 12

jam

Nadi = 86 x/ menit

RR = 18 x/ menit

A
: Asma Bronkhial persisten ringan serangan
sedang
P:

: TD = 130/80 mmHg

: batuk , sesak

S = 36,8 C

: Asma Bronkhial persisten ringan

serangan sedang
P : Terapi:

Metilprednisolon 3 x 4 mg

Ranitidin 2x 50 mg
Levofloxacin 1x 500 mg

Nebulizer : combivent 3x 0.5 mg dan

pulmicort 2x 200 mg
Pasien boleh pulang

Diskusi kasus

Definisi
Asma adalah suatu kelainan berupa inflamasi (peradangan) kronik
saluran napas yang menyebabkan hiper reaktivitas bronkus terhadap
berbagai rangsangan yang ditandai dengan gejala episodik berulang
mengi (wheezing), batuk, sesak napas, dan rasa berat di dada terutama
saat malam/dini hari yang umumnya bersifat reversibel baik dengan atau
tanpa pengobatan. Pada kasus ini pasien sesak nafas sejak siang
ini SMRS. Sesak disertai suara ngik dan sesak semakin terasa
berat saat beraktivitas berlebih dan berkurang dengan posisi
duduk. Pasien bicara sepenggal kalimat. Keluhan sesak disertai
dengan rasa dada seperti ditekan benda berat saat malam hari,
kambuh di malam hari > 2x/ bulan. Keluhan sesak yang
dirasakan menggangu aktivitas dan tidur. Pasien juga mengeluh
batuk berdahak dan pilek. Batuk berdahak berwarna berwarna
putih kental sejak 3 hari yang lalu. Batuk muncul pada pagi hari.

Epidemiologi
Asma dapat ditemukan pada laki laki dan perempuan
di segala usia, terutama pada usia dini. Perbandingan
laki laki dan perempuan pada usia dini adalah 2:1 dan
pada usia remaja menjadi 1:1.
Pada kasus ini pasien laki laki berusia 20 tahun.

Faktor resiko
Faktor genetic
Faktor lingkungan
Faktor lain
Pada kasus ini pasien memiliki alergi terhadap
debu. Sebelumnya pasien juga memiliki riwayat
asma pada usia 4 tahun.

Klasifikasi
Klasifikasi derajat asma berdasarkan gejala
Derajat
Asma dewasa
Gejala
pada
orang
Intermitten

Persisten ringan

Persistensedang

Persistenberat

Bulanan
Gejala<1x/minggu,tanpagejaladiluar
serangan
Serangansingkat
Mingguan
Gejala >1x/minggu, tetapi <1x/hari
Serangan dapat menggangu aktivitas
dan tidur
Harian
Gejalasetiaphari
Seranganmengganguaktivitasdantidur
Bronkodilatorsetiaphari
Kontinyu
Gejalaterusmenerus
Seringkambuh
aktivitasfisikterbatas

Gejala Malam

2kalisebulan

Faal Paru
APE80%
VEP180%nilaiprediksiAPE80%
nilaiterbaik

>2 kali sebulan

VariabilitasAPE<20%
APE >80%
VEP1 80% nilai prediksi APE 80%
nilai terbaik

>2kalisebulan

Variabilitas APE 20-30%

APE60-80%
-VEP160-80%nilaiprediksiAPE6080%nilaiterbaik

Sering

-VariabilitasAPE>30%
APE60%
VEP160%nilaiprediksiAPE60%
nilaiterbaik
VariabilitasAPE>30%

Tabel 2. Klasifikasi Derajat Beratnya

Serangan Asma
Ringan
Aktivitas
Bicara
Kesadaran
Frekuensinapas
Retraksiotot-ototbantunapas
Mengi
Frekuensinadi
Pulsusparadoksus

Berat

Dapatberjalan

Jalanterbatas

Sukarberjalan

Dapatberbaring
Beberapakalimat

Lebih suka duduk

Kalimat terbatas

Dudukmembungkukkedepan
Katademikata

Mungkinterganggu

Biasanyaterganggu

Biasanyaterganggu

Meningkat

Meningkat

Sering>30kali/menit

Umumnyatidakada

Kadangkalaada

Ada

Lemahsampaisedang

Keras

Keras

<100

100-120

>120

Tidakada(<10mmHg)

Mungkinada(10-25mmHg)

Seringada(>25mmHg)

60-80%

<60%

<45mmHg

<45mmHg

91-95%

<90%

APEsesudahbronkodilator(% >80%
prediksi)
PaCO2
<45mmHg
SaCO2

Sedang

>95%

 Pasien juga di curigai menderita CAP (Community Acquired

Pneumonia) dengan gejala sesak napas yang disertai batuk
berdahak. Pada pemeriksaan fisik ditemukan ronkhi dan wheezing.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan jumlah
leukosit lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/uL.
Rencana pemeriksaan : Foto torak dan pemeriksaan bakteriologi.
Sesuai teori pengobatan pada pneumonia komunitas terdiri atas
antibiotik dan pengobatan suportif. Pemberian antibiotik pada
penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme.
diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika foto thorak
terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif. Untuk penderita
rawat inap diruang biasa diberikan pengobatan suportif /
simtomatik yaitu : pemberian oksigen, pemasangan infus untuk
rehidrasi, pemberian obat simtomatik antara lain mukolitik.