CASE REPORT

Identitas
Tanggal masuk RS : 13 Agustus 2015
Nama : Ny. CK
Usia

: 25 th

Alamat

: Apartemen Gading Nias

Pekerjaan : Status

: Belum Menikah

Agama

: Kristen

Keluhan Utama
Diare 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang ke IGD RS UKI dengan keluhan
buang air besar terus menerus 4 hari SMRS.
keluhan dirasakan 4-5x sehari, dengan konsistensi
cair dan terdapat ampas Bersamaan dengan
buang air besar terus menerus, pasien juga
merasakan demam sepanjang hari, mual dan
lemas. Muntah (-), BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Peyakit Dahulu

B 20 on ARV

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

TD

: 130/80 mmHg

Nadi

: 128 x/menit

Suhu

: 38.3 oC

Pernafasan

: 33 x/menit

Kepala dan Leher

Normochepali
KGB tidak teraba membesar
Mata :
Conjungtiva anemis -/ Sklera ikterik -/-

Thorax
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi

: VF simetris

Perkusi

: Sonor kanan dan kiri

Auskultasi

BND vesikuler, Wh -/-, Rh -/BJ I dan II normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: Perut tampak datar

Auskultasi

: Bising usus (+) 9x/menit

Perkusi

: Timpani, nyeri ketok (+) regio

epigastrium

Palpasi
epigastrium

: Supel, nyeri tekan (+) regio

Extremitas
Edema (-)
CRT < 2 detik
Akral Hangat

Diagnosis masuk
Gastritis akut
B20 on ARV
Anemia

Tatalaksana IGD
Cek H2TL
IVFD

: Dextrose 5%

MM
- inj. Ondancentron 8mg

Saat Masuk (13/8/2015)

Diare, demam, mual, lemas
Compos mentis, TD : 130/80 mmHg, Nadi : 128
x/menit, Suhu : 38,3 oC, Pernafasan : 33 x/menit,
bising usus 9x/ menit, nyeri ketok (+) regio
epigastrium, nyeri ketok (+) regio epigastrium.

Hb : 8,0 Leuko : 11.600 Ht : 23,8 % Trombo : 85.000

Th/ Pro rawat inap, Diet Lunak, IVFD I RL + II
Tutofusin / 24 jam, MM/ Omeprazole drip 1x40mg
(i.v), Inpepsa 3x1C (p.o), Domperidone 3x10mg (p.o),
ARV dilanjutkan

Hari Pertama(14/8/2015)
S / Diare (1x), Mual
O/ TD : 90/50 mmHg, N : 76 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 360 C
A/

-Gastroenteritis akut
-anemia
-B20 on ARV
-AKI dd HIVAN
P/

-Cek feses parasit

- ARV teruskan

-Cek lab lengkap

- IVFD : I RL+ II tutofusin/24 jam

-Transfusi PRC 300 CC besok pagi

- Cek SI/TIBC besok pagi

HASIL LABORATORIUM (14-8-15)

ELEKTROLIT

Eosinofil : 0%

-Natrium : 130mmol/L

Batang : 12%

-Kalium : 3.3 mmol/L

Segmen : 67%

-Clorida : 105 mmol/L

Limfosit :16%

Monosit : 5%

-LED : 143mm/jam

SGOT : 48 U/L

-Hb : 6.8 g/dl

SGPT : 32 U/L

-Leukosit : 6.500/ul

GDS : 112

-Ht : 19,4%

Ureum darah : 122mg/dl

-Trombosit : 67.000/ul

Creatinin darah : 3.32 mg/dl

DARAH LENGKAP

-Eritrosit : 2.35juta/ml

-MCV : 82,7/fL
-MCH / HER : 28,9 pg
-MCHC : 35,0 g/dl
-Basofil : 0%

Hari Kedua (15/8/15)

S / Demam, lemas berkurang
O/ TD : 90/60 mmHg, N : 92 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 38 0 C
A/

-Gastroenteritis akut
-Anemia
-B20 on ARV
-AKI dd HIVAN
P/

-Transfusi PRC 300 CC

-Lanjutkan terapi

HASIL LABORATORIUM (1508-15)

HB : 7,4 g/dl
Leukosit : 3.900/uL
Hematokrit : 22,2%
Trombosit : 109.000/uL

HASIL LABORATORIUM (1708-15)

HB : 7,7 g/dl
Leukosit : 4.400/uL
Hematokrit : 22,4%
Trombosit : 136.000/uL

Hari Kelima (18/8/15)

S / Demam, Diare

O/ TD : 100/90 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 380 C

A/

-Gastroenteritis akut
-Anemia
-B20 on ARV
-AKI dd HIVAN
P/

-Tenofovir stop
-Lamivudine dan evaviren teruskan
-Hasil SI/TIBC??
-Cek H2TL post transfusi
-Fluconazole 2x150mg (p.o)

HASIL LABORATORIUM (1808-15)

Serum iron (Ferozine) : 6
Total iron binding capacity : 169

Hari Keenam (19/8/2015)

S / Demam (-)
O/ TD : 90/60 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,4 0 C
A/

-Gastroenteritis akut
-Anemia
-B20 on ARV
-AKI dd HIVAN
P/

-Rencana rawat jalan hari ini

-Hemobion 2x1 tab

Balance cairan
Tanggal

Input

Output

Balance

13/8/2015

2900

1100

1800

14/8/2015

4600

3350

1200

15/8/2015

4292

2950

1342

16/8/2015

4700

2700

2000

17/8/2015

2800

2050

750

18/8/2015

3300

2450

850

Daftar Pemberian Obat

Nama Obat
Omeprazole 1x40mg

13/8/2015

14/8/2015

15/8/2015

Inpepsa 3x1 C

Domperidone 3x10 mg

ARV (teruskan)
PCT 3x1 tab
PCT drip 500mg k/p S :
39C
Fluconazole 1x150 mg

Daftar Pemberian Obat

Nama Obat

16/8/20
15

17/8/201
5

18/8/20 19/9/20
15
15

Omeprazole 1x40mg

Inpepsa 3x1 C

Domperidone 3x10 mg

ARV (teruskan)
PCT 3x1 tab
PCT drip 500mg k/p S :
39C
Fluconazole 1x150 mg

Diagnosa Akhir
Diagnosa utama
Diagnosa sekunder
Anemia
B20 on ARV
AKI dd HIVAN

: Gastroenteritis Akut