Ryan Fernandi, S.

Ked
030.10.243

Laporan kasus
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. E

Umur

: 62 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: : Jl. Rawa belong no.8 jakarta barat

Tanggal Masuk : 6 Januari 2015

Ruang Rawat

: P. Numfor kelas III

Anamnesis

Keluhan utama: lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari SMRS, timbul mendadak
pada saat pagi hari.

Sebelumnya pasien merasa kebas

Bicara pasien jadi pelo, sudut mulut miring ke kiri

2 minggu sebelumnya Pasien pernah mengalami stroke ringan pada bagian kiri tetapi
stroke hilang dalam satu hari

Pasien juga merasakan mual namun tidak ada muntah, pasien juga tidak mengalami
penurunan kesadaran

Pasien mengeluh sakit kepala sejak 1 minggu lalu riwayat hipertensi tidak terkontrol + dan
diabetes mellitus +.

Riwayat penyakit dahulu

2 minggu yang lalu, Os mengatakan mengalami stroke stroke hilang dalam satu hari.
Os mempunyai hipertensi dan diabetes mellitus tetapi tidak mengonsumsi obat secara
teratur

Riwayat penyakit keluarga

Terdapat riwayat hipertensi, dan diabetes mellitus pada keluarga

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis, GCS E4 M6 V5.

Tanda Vital

Tekanan darah

: 180/100 mmHg.

Nadi

: 80x/menit, reguler, isi & tegangan cukup, equal.

Pernafasan

: 20x/menit, irama teratur, tipe pernafasan

thorakoabdominal.

Suhu

: 36,5oC axilar.

Kepala

: normocephali

Leher

: pergerakan baik, kaku (-), jejas (-), memar (-)

Thoraks

Jantung

:dalam batas normal

Paru

:dalam batas normal

Abdomen

:dalam batas normal

Ekstremitas

: oedem -|-, akral dingin -|-|-

-|-

Pemeriksaan neurologi
Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk

: (-)

Brudzinski I

: (-)

Brudzinski II

: (-)

Laseque

: (-)

Kernig

: (-)

Kepala

Bentuk

: normocephali

Nyeri tekan

: (-)

Pulsasi

: (-)

Simetri

: (+)

Leher

Sikap

: normal, kaku (-)

Pergerakan

: baik ke segala arah

Afasia motorik : (-)

Afasia sensorik

: (-)

Disartia

: (+)

Nervi cranialis
N. I (Olfaktorius)
Subjektif

tidak dilakukan

Dengan beban

N. II (Optikus)

tidak dilakukan

Tajam penglihatan

Lapang penglihatan

Melihat warna

Penglihatan ganda

N.III (Okulomotorius)

Sela mata

Pergerakan bulbus :

Strabismus

: (-) / (-)

Nistagmus

: (-) / (-)

Eksofthalmus

: (-) / (-)

Pupil

Besarnya

: 3 mm / 3 mm (isokor)

Bentuknya

: bulat / bulat

Refleks cahaya

: RCL +/+, RCTL +/+

Refleks konvergensi

Melihat kembar

: (-) / (-)

N. IV (Trokhlearis)

Pergerakan mata

: dalam batas normal (ke bawah ke dalam)

Sikap bulbus

Melihat kembar

: (-) / (-)

N. V (Trigeminus)

Membuka mulut

: (+) / (+)

Mengunyah

: (+) / (+)

Menggigit

: (+) / (+)

Refleks kornea

Sensibilitas muka

: tidak dilakukan
: (+) / (+) simetris

N. VI (Abducen)

Pergerakan mata (ke lateral): dalam batas normal

Sikap bulbus

Melihat kembar

: (-) / (-)

N. VII (Facialis)

Mengerutkan dahi

: (+) / (+)

Menutup mata

: (+) / (+)

Memperlihatkan gigi

: (-) / (+) miring sudut mulut sebelah kiri

Bisul

Perasaan lidah (2/3 depan) : tidak dilakukan

Hiperakusis

: tidak dilakukan

N. VIII (Vestibulokokhlearis)

Detik arloji

: tidak dilakukan

Suara berbisik : tidak dilakukan

Tes Swabach

: tidak dilakukan

Tes Rinne

: tidak dilakukan

Tes Weber

: tidak dilakukan

N. IX (Glossofaringeus) tidak dilakukan

Perasaan lidah (1/3 belakang) :
Sensibilitas faring

N. X (Vagus)

Arkus faring

: simetris

Berbicara

: baik

Menelan

: baik

Nadi

Refleks okulokardiak

: tidak dilakukan

N. XI (Accesorius)

Mengangkat bahu

: (+)

Memalingkan kepala

: (+)

N. XII (Hipoglossus)

Pergerakan lidah

Tremor lidah

Artikulasi
jelas

: miring ke sebelah kiri

: (-)
: kurang baik, tidak

Badan

Respirasi

: thorakoabdominal

Gerak kolumna vertebralis

: tidak dilakukan pemeriksaan

Sensibilitas
Taktil

+/

Nyeri

+/

Suhu

: tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

Anggota gerak atas

Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Trofi

Tonus

: baik/kurang
:5/1
: eutrofi / eutrofi
: eutrofi / eutrofi

Refleks fisiologis

Biseps

: +/

Triseps

: +/

Refleks patologis

Hoffman Tromner

: -/ +

Sensibilitas

Taktil

: (+) / ()

Nyeri

: (+) / ()

Anggota gerak bawah

Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Trofi

Tonus

: baik/kurang
:5/1
: eutrofi / eutrofi
: eutrofi / eutrofi

Refleks fisiologis

Patella

: +/

Achilles

: +/

Refleks patologis

Babinski

: (-) / (+)

Chaddock

: (-) / (+)

Schaefer

: (-) / (-)

Oppenheim

: (-) / (-)

Gordon

: (-) / (-)

Mendei

: (-) / (-)

Bechterew

: (-) / (-)

Rossolimo

: (-) / (-)

Klonus

Paha

: (-) / (-)

Kaki

: (-) / (-)

Sensibilitas
Taktil
Nyeri

: (+) / ()
: (+) / ()

Koordinasi, gait, dan keseimbangan tidak dilakukan

Cara berjalan

Tes Romberg

Disdiadokinesis

Ataksia

Rebound phenomenon :

Dismetri

:
:
:

Gerak abnormal

Tremor

: (-) / (-)

Athetose

: (-) / (-)

Mioklonik

: (-) / (-)

Chorea

: (-) / (-)

Alat vegetatif

Miksi

: baik

Defekasi

: baik

Refleks anal

: tidak dilakukan

Refleks kremaster

: tidak dilakukan

Refleks bulbokavernosus

: tidak dilakukan

Laseque

: (-)

Patrick

: tidak dilakukan

Kontra Patrick

: tidak dilakukan

Pemeriksaan Siriraj Stroke Score

No
1.

Gejala / Tanda
Kesadaran

Penilaian

Indek

Skor

X 2,5

X 2

+2

X 2

+1

X 10 %

+10

X (-3)

-3

(0) Kompos mentis

(1) Mengantuk
(2) Semi koma/koma

2.

Muntah

(0) Tidak
(1) Ya

3.

Nyeri Kepala

(0) Tidak
(1) Ya

4.

Tekanan Darah

5.

Ateroma

Diastolik

a.DM
b.Angina pektoris
c.Hiperkolesterolemia
Klaudikasio Intermiten

6.

(0) Tidak
(1) Ya

Konstanta

- 12
HASIL SSS

-12
-3

Interpretasi: 1.SSS > 1 = Stroke hemora

2.SSS < -1 = Stroke non-hem

Total: -3 klinis Stroke non-hemoragik

ASSESMENT (tanggal 01/01/15)

Dx1 : Diagnosa klinis

: hemiparesis sinistra, hemihipestesi sinistra
paresis N. VII sentral sinistra N. XII sinistra, disartria.
Diagnosa etiologis

: stroke (CVD)

Diagnosa topis

: hemisfer dextra

Diagnosa patologis

: iskemik DD/ perdarahan

Dx2 : Hipertensi grade II

Dx3 : Diabetes mellitus tipe II

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah rutin tanggal 01/01/15:
Hb

: 16,2 g/dL

(12-14 g/dL)

Ht

: 44%

(38-46%)

Leukosit

: 11.000/uL

Trombosit

: 239 ribu/uL

(150.000-450.000/uL)

Eritrosit

: 5,5 juta/ uL

(4,2-5,4 juta/uL)

(5.000-10.000/uL)

2. Pemeriksaan kimia klinik tanggal 01/01/15:

GDS

: 280 mg/dL

(<200 mg/dL)

Fungsi hati
SGOT

: 10 U/l

(<31 U/l)

SGPT

: 24 U/l

(<34 U/l)

Fungsi ginjal
Ureum

: 22 mg/dL

Kreatinin

: 0,8 mg/dL

(17-43 mg/dL)
(0,6-1,1 mg/dL)

Planning
Terapi

IVFD RL 14 tpm

O2 4 L/m

Aspilet 1 x 80 mg

Injeksi neulin 2x500 mg

Pasang DC

Diagnostik

CT-scan / MRI kepala

Monitoring

Awasi tanda-tanda vital

Edukasi

-Edukasi pasien untuk tidur dengan posisi kepala 30

07/01/15

08/01/15

09/01/15

10/01/15

11/01/15

Keluhan

Lemah dan
baal anggota
gerak kiri,
bicara pelo

Lemah dan
baal anggota
gerak kiri,
bicara pelo

Lemah dan
baal anggota
gerak kiri,
bicara pelo
perbaikan

Lemah dan
baal anggota
gerak kiri
bicara pelo
perbaikan

Lemah dan
baal anggota
gerak kiri,
bicara pelo
perbaikan

Lesi
Nervus
Kranialis

N. VII sentral
kiri
N. XII kiri

N. VII sentral
kiri
N. XII kiri

N. VII sentral
kiri
N. XII kiri

N. VII sentral
kiri
N. XII kiri

N. VII sentral
kiri
N. XII kiri

Refleks
Fisiologis

+|
+|

+|
+|

+|
+|

+|
+|

+|
+|

Refleks
Patologis

-| +
-|+

-| +
-|+

-| +
-|+

-| +
-|+

-| +
-|+

07/01/15

08/01/15

09/01/15

10/01/15

11/01/15

Motorik

5/1
5/1

5/1
5/1

5/1
5/1

5/1
5/1

5/1
5/1

Sensorik

Hemihipest
esi sinistra

Hemihipest
esi sinistra

Hemihipest
esi sinistra

Hemihipest
esi sinistra

Hemihipest
esi sinistra

Diagnosis

Dx 1 : Susp stroke non hemoragik

Dx 2 : Diabetes mellitus tipe 2
Dx 3 : Hipertensi grade II

Dx 1 : Stroke hemoragik
Dx 2 : Diabetes mellitus
tipe 2
Dx 3 : Hipertensi grade II

Terapi

IVFD RL 14 tpm

IVFD RL 14 tpm

O2 3L/menit

O2 3L/menit

Aspilet 1 x 80mg

Inj Neulin 2 x 500 mg

Inj Neulin 2 x 500 mg

Inj Neurobion 5000 1 x 1

Inj Neurobion 5000 1 x 1 ampul

ampul

Edukasi pasien untuk tidur dengan posisi Edukasi pasien untuk tidur
kepala 30

dengan posisi kepala 30

MRI

Kesan:
Perdarahan pada lobus parietal kanan

Pasien diperbolehkan pulang pada tanggal 12/01/2015, dengan

Dx 1: Stroke Hemoragik

Dx 2: Hipertensi grade II

Dx 3: Diabetes mellitus tipe II

Obat pulang:

Neulin PS 2x500 mg

Amlodipine 1x10 mg

Edukasi pasien untuk tidur dengan posisi kepala 30

Prognosis

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam