TOKSIK EPIDERMAL NEKROLISIS (TEN)

Nekrolisis epidermal toksik (NET) sering juga disebut sindrom Lyell merupakan
penyakit berat dan reaksi mukokutan akut dengan gejala kulit yang khas yaitu
epidermolisis (epidermis terlepas dari dasarnya) yang menyeluruh dan dapat
disertai kelainan pada selaput lendir di orifisum dan mata. Lapisan kulit terluar
(epidermis) terlepas dari lapisan kulit dibawahnya (dermis) di seluruh permukaan
tubuh. Penyakit ini bentuk berat dari Sindroma Steven Johnson dan mengancam jiwa.

Perlu terapi yang cepat dan tepat untuk menghindari akibat yang lebih buruk.
Patogenesis : Reaksi hipersensitivitas tipe II : sitotoksik, jadi gambaran klinisnya
bergantung pada sel sasaran (target cell). Pada alergi obat akan terjadi aktivasi sel T,
termasuk CD4 dan CD8, IL-5 meningkat, juga sitokin-sitokin yang lain. Gejala atau
tanda lain yang dapat menyertai NET bergantung pada sel sasaran yang dikenai,
misalnya akan terjadi leukopenia bila sel sasarannya leukosit, dan dapat terlihat purpura

jika trombosit menjadi sel sasaran.

Etiologi : Pasien dengan NET 80 % disebabkan oleh obat seperti derivat penisilin
(24%), disusul oleh paracetamol (17%) dan karbamazepin (14%), antibiotik golongan
fenilbutason dan piroksikan, allopurinol, rifampicin, etambutol, natrium-diklofenak,
ibuprofen, tiebendasol, analgetil dan antipiretik lainnya. Dapat pula disebabkan oleh
Mycoplasma pneumoniae, virus herpes, virus varisela, limfoma, leukimia, sepsis
akibat E coli, difteri, vaksinasi polio, vaksinasi morbili, anti toksin tetanus,

transplantasi tulang dan sumsum.

Diagnosis :
o
Gejala prodormal : malaise, lelah, mual, muntah, diare, angina, demam
o
o

tinggi, konjungtivitis ringan, radang mukosa mulut dan genital.

Keluhan umum buruk, kesadaran menurun
Beberapa jam hari kemudian
Kelainan kulit : makula, papul,
eritematosa, morbili formis disertai dengan bula flaccid

cepat meluas

o
o
o

dan konfluens.
Lesi : di wajah, ekstremitas dan badan
Lesi eritema, vesikel, erosi : mukosa pipi, bibir, konjungtiva, genitalia, anus
Onikolisis (kuku terlepas), alis, bulu mata rontok + epidermolisis kelopak

o
o

mata
Kelainan selaput lendir : krusta erosif, perdarahan.
Kelainan pada genital dan mata.

Adanya epidermolisis menyebabkan Tanda nikolsky (+) pada kulit yang

eritematosa,

yaitu jika kulit ditekan dan digeser maka kulit akan

terkelupas.
Epidermolisis akan mudah terlihat pada daerah yang sering terkena

tekanan yaitu di daerah bokong dan punggung.

Organ tubuh : perdarahan tr. GI, trakeitis, bronkopneumonia, udem paru,
emboli paru, gangguan

keseimbangan

elektrolit

dan

cairan,

syok

hemodinamik dan kegagalan ginjal.

Laboratorium : leukositosis, enzim transaminase meningkat, albuminuria,

gangguan keseimbangan cairan & elektrolit

Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan biopsi histopatologis (nekrosis di seluruh

lapisan epidermis, kecuali stratum korneum).

Diagnosis Banding : Sindrom Steven Johnson (SSJ), Staphylococcal Scalded Skin
Syndrome (SSSS), Kombusio, Eksantema fikstum multipel/generalisata.
Perbedaan SSJ dan NET
Perbedaan

SSJ

NET

Usia

Anak Dewasa

Dewasa

KU

Ringan - Berat

Berat

Kesadaran

Kompos Mentis

Sering menurun

Tanda Nikolsky

Epidermolisis

Nekrosis epidermis

Prognosis

Lebih Baik

Buruk

Perbedaan NET dan SSSS

Perbedaan

SSSS

NET

Usia

> muda

> tua

Lesi Target

Sering ditemukan

Nyeri Kulit

Sangat nyeri

Ringan sedang

Lesi Oral

Jarang

Umumnya ada

Tanda Nikolsky

+ pada lesi dan kulit (N)

(+) hanya didaerah lesi

Derajat Eksudasi

1+

(tampak

epidermis 4+ (tampak dermis)

superfisial)
Penyembuhan

10 - 14 hari

> lama

Jaringan Parut

Jarang

Sering ditemukan, dapat

disertai
hiper/hipopigmentasi

Mortalitas

Rendah,

umumnya Tinggi (20-50%)

sembuh spontan

Komplikasi : perdarahan tr. GI, trakeitis, bronkopneumonia, udem paru, emboli

paru, gangguan keseimbangan elektrolit dan cairan, syok hemodinamik dan
kegagalan

ginjal,

kekeruhan

kornea,

kebutaan,

sepsis

akibat

infeksi

Staphylococcus aureus / Pseudomonas aeroginosa dimana sering menyebabkan

hingga kematian.
Histopatologi : Pada stadium dini tampak vakuolisasi dan nekrosis sel-sel basal
sepanjang perbatasan dermal-epidermal. Sel radang di dermis hanya sedikit terdiri atas
limfohistiosit. Pada lesi yang telah lanjut terdapat nekrosis eosinofilik sel epidermis

dengan pembentukan lepuh subepidermal.

Konsultasi : Anestesi, Interna, Mata, THT
Perawatan RS : Rawat inap (pasien sebaiknya dirawat secara aseptik diruang
khusus/unit luka bakar.
Penatalaksanaan :
o Tatalaksana umum : penanganan infeksi dan mempertahankan keseimbangan cairan
& elektrolit
o Hentikan obat penyebab
o NET Berat
- Infus Ringer laktat 32 tetes/menit, sambil menunggu hasil cito konsul anestesi.
- Kortikosteroid : deksametason 4 x 10 mg/hr/iv (per 6 jam).
- Antibiotika : gentamisin 2 x 80 mg/hr/iv (BB > 40 mg), 2 x 60 mg/hr/iv (BB <
40 kg).
- Kontrol kadar ureum kreatinin hingga normal.
- Setelah pemberian kortikosteroid 1 minggu lakukan pemeriksaan elektrolit Na,
Cl dan K.

- KCl 3 x 500 mg/hr (Aspar K bila terjadi penurunan K) Neoanabolen :

metandrostenolon 4 x 10 mg.
- Bila terjadi purpura yang luas (>50%) beri vit. C 2 x 500 mg/hari/iv,
Hemostatik adona 3 x 1 ampul / hari,
- Lokal : beri sufratul untuk lesi erosi, gentian violet / borax glycerin untuk lesi
di mulut.
- Diet TPRG (Tinggi protein rendah garam) bila kesadaran membaik dan lesi

mulut ada perbaikan.

- Setelah 2-3 hari keadaan membaik segera deksametason diturunkan 3 x 10
mg/hari/iv (per 8 jam), dan seterusnya.
- Bila lesi baru tidak timbul dan lesi yang sudah lama membaik, ganti

kortikosteroid iv dengan tablet yakni prednison dengan dosis sesuai

equivalensinya.
- Bila pengobatan tidak berhasil memperbaiki keadaan segera lakukan transfusi

darah whole blood 300 cc/hr dalam 2 hari (cito hb terlebih dahulu).
- Laboratorium : Cito GDS, ureum-kreatnin, elektrolit darah (setelah seminggu
pengobatan), trombosit, APTT dan TT.
o NET Ringan Prednison tab 1x2 tab/hari Antibiotik : eritromicin 3 x 500 mg/hari.

Bila ada kontraindikasi digantikan dengan Eritromisin.

Penyulit : Bronkopneumonia, Gangguan keseimbangan cairan / syok, Kebutaan pada

mata
Inform Konsen : Tertulis untuk biopsi
Lama Perawatan : Tergantung kondisi penyakit.
Masa Pemulihan : 7-14 hari
Prognosis : Tingkat mortalitas 30 -40 %. Hilangnya epidermis menyebabkan pasien
rawan terkena infeksi jamur dan bakteri sekunder yang mengakibatkan sepsis. Bisa
sembuh total bila tidak ada penyulit. Apabila kelainan kulit meluas, meliputi 50% 70% permukaan

kulit,

maka

prognosisnya

buruk.

Jadi

luas

kulit

juga

mempengaruhi prognosisnya. Juga bila terdapat purpura yang luas dan leucopenia.
Tingkat prognosis dapat juga diketahui dengan menggunakan tabel scorten, dimana
semakin tinggi skor yang didapat maka resiko kematian juga semakin tinggi.
Prognostic factors

Points

Age >40 years

Heart rate >120 bpm

Cancer or hematologicmalignancy

BSA involved on day above 10%

Serum urea level (>10mmol/l)

Serum bicarbonate level(<20 mmol/l)

Serum glucose level (>14mmol/l)

SCORTEN

Mortality rate (%)

0-1

3,2

12,1

35,8

58,3

=5

90

Efloresensi Kulit

Gambar : Krusta pada permukaan

mulut

Gambar : Makula eritromatosa yang meluas dan

adanya epidermolis

Histologi Kulit Lap. Luar-dalam

KULIT TEBAL. Kulit tebal ini terdapat pada vola manus dan planta pedis yang tidak
memiliki folikel rambut. Pada permukaan kulit tampak garis yang menonjol dinamakan crista
cutis yang dipisahkan oleh alur alur dinamakan sulcus cutis. Pada mulanya cutis tadi
mengikuti tonjolan corium di bawahnya tetapi kemudian dari epidermis sendiri terjadi
tonjolan ke bawah sehingga terbentuklah papilla corii yang dipisahkan oleh tonjolan
epidermis. Pada tonjolan epidermis antara dua papilla corii akan berjalan ductus excretorius
glandula sudorifera untuk menembus epidermis.

Kulit terdiri atas dua lapisan utama, epitel permukaan disebut epidermis dan lapisan jaringan
ikat di bawahnya, dermis (korium).
a. Lapisan Epidermis
Merupakan lapisan yang terdiri dari epitel skuamus kompleks berkeratin. Ketebalan
epidermis bervariasi dari 0,07 sampai 0,12 mm, namun dapat mencapai ketebalan 0,8 mm
pada telapak tangan dan 1,4 mm pada telapak kaki. Epidermis terdiri dari 5 lapisan dari
atas ke bawah yaitu :
- Stratum korneum ( lapisan tanduk ) merupakan lapisan terluar dan terdiri atas 15
20 lapisan sel. Keratin tersusun tidak teratur sedangkan serabut elastis dan
retikulernya lebih sedikit.
- Stratum lusidum terdapat langsung di bawah lapisan korneum. Tidak jelas terlihat
dan bila terlihat berupa lapisan tipis yang homogen, terang, jernih, dan afinitasnya
terhadap bahan warna kecil, inti dan batas sel tak terlihat. Lapisan ini tampak lebih
jelas di telapak tangan dan kaki dan lapisan ini terdiri dari protein eleidin.
- Stratum Granulosum ( lapisan keratohialin ) terdiri dari 2 4 lapis sel skuamus yang
rapat dan berbentuk polihedral rendah atau belah ketupat pipih, dan sejajar sumbu
panjang permukaan kulit. Sitoplasma berbutir kasar keratohialin ( skleroprotein )
dan terdapat inti diantaranya. Kearah permukaan, inti sel sel pecah , larut. Lapisan
ini juga tampak jelas pada telapak tangan dan kaki.

- Stratum Spinosum ( stratum Malphigi ) tersusun beberapa lapis sel di atas stratum
basale. Sel lapisan ini berbentuk polihedral dengan inti bulat / lonjong. Pada sajian
mikroskop biasa tampak mempunyai tonjolan sehingga tampak seperti duri yang
disebut prickle cell / spina dan terlihat saling berhubungan dan di dalamnya
terdapat fibril ( tono fibril ) sebagai intercellular Bridge . Pada tonofibril tidak
berjalan di dalam jembatan antar sel dan berakhir pada pertemuan protoplasma
Desmosome . Pada lapisan ini terjadi mitosis dan terdapat pigmen melanin.
- Stratum Basale ( stratum germinativum / stratum silindrikum / stratum pigmentosum
) tersusun dari selapis sel sel pigmen basal, berbentuk silindris, batas kurang jelas,
inti berbentuk lonjong dan dalam sitoplasmanya terdapat melanin. Pada lapisan
basale ini terdapat sel sel mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas
dua jenis sel yaitu :
1. Sel sel berbentuk kolumner dengan protoplasma basofilik inti lonjong dan
besar, dihubungkan satu dengan yang lain oleh jembatan antar sel.
2. Sel pembentuk melanin ( melanosit ) atau clear cell merupakan sel sel
berwarna muda, dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap dan mengandung
butir pigmen ( melanosomes ).
b. Lapisan dermis
Tebal lapisan ini sekitar 0,6 mm pada kulit tipis dan sampai 3 mm atau lebih pada
telapak tangan dan kaki sedangkan ketebalan rata rata sekitar 2 mm. Lapisan ini terdiri
atas 2 lapisan,yaitu :
-

Stratum Papilare ( stratum Spongiosum ) merupakan bagian yang

menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh
darah.Lapisan ini terdiri atas fibroblas dan jenis sel jaringan ikat lain,
tersebar luas antara berkas berkas serat kolagen halus terutama kolagen

tipe III.
Stratum Retikulare ( stratum kompaktum ) merupakan bagian yang
menonjol ke arah subkutan. Lebih tebal dibanding stratum papillare.
Lapisan ini terdiri atas serabut serabut penunjang misalnya serabut
kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar ( matriks ) lapisan ini terdiri atas
cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, di bagian ini terdapat
pula fibroblas. Serabut kolagen dibentuk oleh fibroblas, membentuk ikatan
( bundel ) yang mengandung hidroksi prolin dan hidroksisilin. Kolagen

muda bersifat lentur dengan bertambah umur menjadi kurang larut

sehingga makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin
biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudah mengembang serta
lebih elastis.Gambar histologi kulit tersebut dapat dilihat di bawah ini.

KULIT TIPIS. Menutupi seluruh bagian tubuh kecuali vola manus dan planta pedis yang
merupakan kulit tebal.Epidermisnya tipis,sedangkan ketebalan kulitnya tergantung dari
daerah di tubuh. Pada dasarnya memiliki susunan yang sama dengan kulit tebal,hanya
terdapat beberapa perbedaan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Epidermis sangat tipis,terutama stratum spinosum menipis.

Stratum granulosum tidak merupakan lapisan yang kontinyu.
Tidak terdapat stratum lucidium.
Stratum corneum sangat tipis.
Papila corii tidak teratur susunannya.
Lebih sedikit adanya glandula sudorifera.
Terdapat folikel rambut dan glandula sebacea.

C. Subcutis atau Hypodermis

Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis yang terdiri atas jaringan ikat longgar berisi
sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak
ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel-sel ini membentuk kelompok yang
dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak
disebut panikulus adipose, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat
ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan lemak

tidak sama bergantung pada lokasinya. Di abdomen dapat mencapai ketebalan 3 cm, di
daerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. Lapisan lemak ini juga merupakan bantalan.
Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus yang terletak di bagian atas
dermis (pleksus superficial) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda). Pleksus yang
di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, pleksus yang di subkutis
dan di pars retikulare juga mengadakan anastomosis, di bagian ini pembuluh darah
berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah teedapat saluran getah
bening.
Adeneksa Kulit
Adneksa kulit terdiri atas kelenjar - kelenjar kulit, rambut dan kuku. Kelenjar kulit
terdapat di lapisan dermis, terdiri atas kelenjar keringat (glandula sudorifera) dan kelenjar
palit (glandula sebasea). Ada 2 macam kelenjar keringat, yaitu kelenjar ekrin yang kecil
kecil, terletak dangkal di dermis dengan sekret yang encer, dan kelenjar apokrin yang lebih
besar, terletak lebih dalam dan sekretnya lebih kental.
Kelenjar enkrin telah dibentuk sempurna pada 28 minggu kehamilan dan berfungsi 40
minggu setelah kehamilan. Saluran kelenjar ini berbentuk spiral dan bermuara langsung di
permukaan kulit. Terdapat di seluruh permukaan kulit dan terbanyak di telapak tangan dan
kaki, dahi, dan aksila. Sekresi bergantung pada beberapa faktor dan dipengaruhi oleh saraf
kolinergik, faktor panas, dan emosional.
Kelenjar apokrin dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila, areola mame,
pubis, labia minora, dan saluran telinga luar. Fungsi apokrin pada manusia belum jelas, pada
waktu lahir kecil, tetapi pada pubertas mulai besar dan mengeluarkan sekret. Keringat
mengandung air, elektrolit, asam laktat, dan glukosa, biasanya pH sekitar 4 - 6,8.
Kelenjar palit terletak di selruh permukaan kulit manusia kecuali di telapak tangan dan
kaki. Kelenjar palit disebut juga kelenjar holokrin karena tidak berlumen dan sekret kelenjar
ini berasala dari dekomposisi sel - sel kelenjar. Kelenjar palit biasanya terdapat di samping
akar rambut dan muaranya terdapat pada lumen akar rambut (folikel rambut). Sebum
mengandungi trigliserida, asam lemak bebas, skualen, wax ester, dan kolesterol. Sekresi
dipengaruhi hormone androgen, pada anak - anak jumlah kelenjar palit sedikit, pada pubertas
menjadi lebih besar dan banyak serta mulai berfungsi secara aktif.

Kuku adalah bagian terminal lapisan tanduk (stratum korneum) yang menebal. Bagian
kuku yang terbenam dalam kulit jari disebut akar kuku (nail root), bagian yang terbuka di atas
dasar jaringan lunak kulit pada ujung jari disebut badan kuku (nail plate), dan yang paling
ujung adalah bagian kuku yang bebas. Kuku tumbuh dengan kecepatan sekitar 1mm per
minggu. Rambut memliki bagian yang terbenam dalam kulit (akar rambut) dan bagian yang
berada di luar kulit (batang rambut). Ada dua tipe rambut, yaitu lanugo merupakan rambut
halus tidak berpigmen pada bayi dan terminal merupakan rambut yang lebih kasar dengan
banyak pigmen serta mempunyai medula pada orang dewasa. Rambut tumbuh secara siklik,
fase anagen (pertumbuhan) berlangsung 2-6 tahun dengan kecepatan sekitar 0.35mm per hari.
Fase telogen (istirahat) berlangsung beberapa bulan. Di antara kedua fase tersebut terdapat
fase katagen.