DATABASIS POSDAYA

FORMULIR:

(Isilah kolom yang warna abu-abu)

I. INDENTITAS POSDAYA
No.

Rincian

Jawaban

(1)

(2)

(3)

Kode/Tgl/Skor
(4)

Tgl
0
2

Tanggal PENDATAAN:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Profil Posdaya:
Nama Posdaya
Koordinator
Pembina/LPM/LPPM
Propinsi
Kabupaten/Kota*)
Kecamatan
Kelurahan/Desa*)
Alamat Sekretariat
Dukuh/Dusun/Banjar*)
No. Telpon/Fax
Email Sekretariat
Tanggal berdiri Posdaya
Cakupan wilayah
Posdaya .....................

15. Pengurus Posdaya:

- Nama Ketua saat ini
- Jenis Kelamin

3 RW:

DUSUN

RT-1; RW-2; Dukuh-3; Dusun-4;

Banjar-5; Kelurahan/Desa-6;

-Jika cakupan Kelurakan/Desa, berapa jumlah RW/Dukuh/Dusun yg ikut:

-Jika cakupan RW/Dukuh/Dusun, berapa jumlah RT yg ikut:
-Jika cakupan Banjar, berapa juml Banjar yg ikut dlm Desa/Kelurahan itu:
14. Proses Pembentukan
Posdaya

Thn
1 5

CAKRA
UNDIP
UNNES
JAWA TENGAH
KENDAL
SINGOROJO
KERTOSARI
JALAN BOJA-KALIWUNGU KM 6
RT:

9.
10.
11.
12.
13.

Bln
1 0

KKN-1;

.....

Non KKN -2 ; Masjid -3; Lainnya -4 (sebutkan)

Laki-laki - 1; Perempuan - 2

- Tanggal Lahir
- No. Telpon/Hp

*)

81228033902

- Email Ketua

aji.hilife@gmail.com

-Status

Aktif -1

Coret yang tidak sesuai.

Hal.: 1

DATABASIS POSDAYA
II. INORMASI PENENTUAN KRETERIA POSDAYA
No.

Rincian dan Jawaban

(1)

Kode/Tgl/Skor

(2)

(3)

A. MANAJEMEN POSDAYA
1. Apakah kepengurusan Posaya telah dikukuhkan secara formal?
Ya -2
Belum -0
Bila sudah, diresmikan oleh:
Ketua RT/RW - 1
Lurah - 2
Lainnya - 5 (sebutkan):

Camat - 3 Bupati/Walikota - 4

2. Apakah kepengurusan Posdaya lengkap?

Lengkap -2
Belum -0

3. Bagaimana tentang pembukuan yang dimiliki Posdaya?

Lengkap dan teratur -2
Sederhana -1

Belum ada -0

4. Bagaimana tentang pencatatan dan pelaporan yang dimiliki Posdaya?

Sudah ada -2
Belum ada -0

5. Apakah Posdaya sudah memiliki ruangan untuk kegiatan organisasi?

Ya -2
Belum -0

6. Apakah sudah ada kelengkapan sarana untuk kegiatan Posdaya?

Sudah ada -2
Belum ada -0

B. PEMBIAYAAN POSDAYA
1 Bagaimana kemampuan Posdaya dalam membiayai kegiatannya?
Mandiri -2
(75-100%)

Setengah mandiri -1
(25-75%)

Belum mampu mandiri -0

(0-25%)

Hal: 2

DATABASIS POSDAYA
C. AKTIVITAS POSDAYA
1. Kewirausahaan
a. Pra Koperasi
b. Koperasi
2. Pendidikan
a. PAUD
b. Klp Belajar Mandiri
c. Paket Belajar A
d. Paket Belajar B
e. Paket Belajar C
f. BKB
g. BKR
h. BKL
i. Tmp Penitipan Anak
j. Taman Pend Alquran
k. Majelis Taklim
l. Pengajian Remaja
m. Taman Bacaan
n. Kompdaya
o. Lainnya (sebutkan)
3. Kesehatan
a. Posyandu

Ada -2 Tidak ada -0

Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:

0
0
2
1

5
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Ada -2 Tidak ada -0

Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:

Ada -2 Tidak ada -0

Tanggal berdiri:
b. Penghijauan LingkunganAda -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
c. Kebon Bergizi
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
d. Lainnya (sebutkan)
Ada -2 Tidak ada -0
Tanggal berdiri:

b. Posbindu Lansia
c. PHBS
d. Sesa/RW Siaga
e. PIK-KRR
f. Lainnya (sebutkan)

0
0
0
0
0

4. Lingkungan
a. Sanitasi Lingkungan

0
0
0
Hal.: 3

DATABASIS POSDAYA
II. INORMASI PENENTUAN KRETERIA POSDAYA
No.

Rincian dan Jawaban

(1)

Kode/Tgl/Skor

(2)

(3)

D. KUALITAS POSDAYA
1. Jumlah petugas/kader: Jumlah kader terlatih:
Jumlah kader tidak terlatih:

6
5

2. Apakah setiap jenis kegiatan dilaksanakan oleh petugas/kader terlatih?

Ya -2
Tidak -0

3. Apakah semua jenis kegiatan dilaksanakan secara teratur dan berkesinabungan?

Ya -2
Tidak -0

4. Apakah tersedia perlengkapan pelayanan setiap kegiatan yang memadai?

Ya -2
Tidak -0

E. PENGEMBANGAN POSDAYA
1. Kegiatan pengembangan IPTEK yang dilakukan oleh Posdaya dalam bidang:
a. Teknologi Informasi
b. Pertanian & peternakan
c. Pengolahan hasil pertanian
d. Teknologi lingkungan
(biopori, kompos dsb)
e. Bidang Agama
f. Bidang Seni Budaya

Ya
Ya
Ya
Ya

-2
-2
-2
-2

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ya -2
Ya -2

-0
-0
-0
-0

0
0
2
2

Tidak -0
Tidak -0

2
2

2. Apakah Posdaya sudah pernah dijadikan obyek peninjauan?

Sudah -2

Belum -0

3. Apakah Posdaya ini membina Posdaya yang lain?

Ya -2

Tidak -0

KETERANGAN PENDATA/PENCACAH:
1. Pendataan dilakukan
oleh (Nama):
2. Jabatan
3. Tanggal Pendataan:

ALIFAH AYU WIJAYANTI

SEKRETARIS
0

1
Hal.: 4