BIODATA MAHASISWA KKN LOKASI TAHAP

KECEMATAN SINGOROJO KABUPATEN DEMAK

1. Nama
NIM

1A

DESA

: Santika Nurcahyani
: 2211412045

Program Studi

: Sastra Inggris, S1

Fakultas : Bahasa dan Seni

TTL : Semarang, 15 September 1994
Agama : Islam
Alamat Rumah : Jalan Widuri 1 No. 3A Dawung, Pulisen,
Alamat Kost

: Gang Abimanyu No. 11, Banaran,

Gunungpati, Semarang.

HP/ Telp
E-mail

2. Nama
NIM

Boyolali.

: 083865599859
: ncsantika@gmail.com

: Johan Abdillah
: 3312412006

Program Studi

: Ilmu Politik, S1

Fakultas : Ilmu Sosial

TTL : Banyumas, 15 November 1995
Agama : Islam
Alamat Rumah : Desa Kracak RT 1/RW 4, Kec.
Alamat Kost

: Gg. Abimanyu, Kost Kamson,

Banaran, Gunungpati

HP/ Telp
E-mail
3. Nama
NIM

Ajibarang, Banyumas

: 08996669401
: johanabdilah@yahoo.co.id
: Dhewi Gandaningrum
: 4311412076

Program Studi : Kimia, S1

Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan
Alam
Tempat, Tanggal : Pati, 07 November 1993
1

KERTOSARI

Alamat Kost
HP/ Telp
E-mail

RW 03 Pati
Gg. Manggis, Sekaran Gunungpati
:
089673442248
:
dhewigandaningrum@gmail.com
:

Lahir

Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl. Taman makam Pahlawan RT 01/03
4. Nama
NIM

: Alifah Ayu Wijayanti

: 6411412196

Program Studi

: Ilmu Kesehatan Masyarakat, S1

Fakultas : Ilmu Keolahragaan

Tempat, Tanggal : Surakarta, 13 Maret 1995
Lahir
Agama

: Islam

Alamat Rumah : Jl. Kedondong RT 01/ RW 02 No.13,

Kerten, Laweyan, Surakarta.
Alamat Kost

: Gg. Sirandu no. 7 Kost Griya Asri,

Banaran, Kec. Gunungpati
: 085642042228
: alifah.ayoe@gmail.com

HP/ Telp
E-mail
5. Nama
: Aji Nugroho NIM
Program Studi

: 6411412204

: Ilmu Kesehatan Masyarakat, S1

Fakultas : Ilmu Keolahragaan

Tempat, Tanggal : Banjarnegara, 24 Agustus 1993
Lahir
Agama

: Islam

Alamat Rumah : Kel. Semarang RT.2/ RW.2 Kec.

Banjarnegara, Kab. Banjarnegara
RW.6 Kel. Purwoyoso, Kec. Alamat
Ngaliyan, Kota Semarang
Kost
08986600576
100 RT.4

HP/ Telp
: : Aji.hilife@gmail.com
E-mail
6. Nama
: Ayu Letare Siregar
2

: Jl. Srikaton Timur II No.

NIM

: 7311412036

Program Studi

: Manajemen, S1

Fakultas : Ekonomi
Tempat, Tanggal : Balige, 11 Januari 1995
Lahir
Agama

: Katolik

Alamat Rumah : Jl.Pelajar No.42 Soposurung,Balige

Alamat Kost
: Gang Stanjung, Wisma Alsabath
HP/ Telp
: : 085296417771
ayuletaresiregar@gmail.com
E-mail
7. Nama
: Fandilla Susanti NIM
: 8111412037
Program Studi

: Ilmu Hukum, S1

Fakultas : HUKUM
Tempat, Tanggal : Kudus, 11 Februari 1995
Lahir
Agama

: Islam

Alamat Rumah : Desa medini RT 06/ RW 01

Undaan, Kudus
Alamat Kost

: Gang Kalimasada nomor 15 Banaran

HP/ Telp : 085640689111

E-mail

: dilla.cimex@gmail.com

BROSUR MP-ASI DAN IMUNISASI

BROSUR MP-ASI DAN IMUNISASI

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini Selasa tanggal 20 Oktober 2015 di Kendal Saya yang bertanda tangan
di bawah ini,
Nama
Tmpt/tgl lahir

: Aji Nugroho
: Banjarnegara/24 Agustus 1993

NIM

: 6411412204

Jabatan

: Kormades Desa Kertosari

Kecamatan Singorojo
Kota/Kabupaten Kendal

Fakultas

: Ilmu Keolahragaan

Jurusan/Prodi

: Ilmu Kesehatan Masyarakat

Periode KKN

: 2015

No HP

: 08986600576

Nama DPL
: Dr. Dwijanto, M.S
Dengan anggota KKN
NO

NAMA

NIM

FAKULTAS

NO HP

Santika Nurcahyani

2211412045

Bahasa dan Seni

083865899859

Johan Abdillah

3312412006

Ilmu Sosial

08996669401

Dhewi
Gandaningrum

4311412076

MIPA

089673442248

Alifah Ayu Wijayanti

6411412096

Ilmu
Keolahragaan

085642042228

Ayu Letare Siregar

7311412036

Ekonomi

085296417771

Fandilla Susanti

8111412037

Hukum

085640689111

7
Dengan ini saya beserta anggota KKN

(selanjutnya disebut Kami)

menyatakan bahwa :
1. Kami telah melaksanakan kegiatan KKN Unnes di lokasi Kelurahan/desa
tersebut terhitung mulai tanggal 7 September 2015 sampai dengan tanggal
21 Oktober 2015
2. Kami telah melunasi kewajiban kami yang berupa living cost atau biaya
hidup kami selama 45 hari kegiatan KKN : *

a. Sebesar Rp 27.000,00 ( dua puluh tujuh ribu rupiah ) per anak per hari.
Sehingga jumlah total yang harus kami bayarkan adalah sebesar Rp
189.000,00 ( seratus delapan puluh sembilan ribu rupiah )
b. Sebesar Rp 8.505.000,00 ( delapan juta lima ratus lima ribu rupiah )
sebagaimana jumlah yang telah disepakati antara Kami dengan
pemilik/penanggung jawab rumah yang ditempati selama KKN.
3. Kami telah menyelesaikan segala kewajiban keuangan yang timbul akibat
kegiatan KKN ini diluar biaya hidup / living cost sebagaimana termaksud
dalam angka 2.
4. Kami telah menyelesaikan segala program kerja sesuai dengan yang kami
paparkan dalam rakormacam 1 dan telah dievaluasi dalam rakormacam 2.
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan program kerja tersebut kami tidak
meninggalkan beban beban atau sisa program kerja yang belum
terselesaikan.

*pilih sesuai dengan kondisi dilapangan

EVALUASI KINERJA

10

LAPORAN HASIL SURVEI OBSERVASI LAPANGAN

Nama DPL

: Dr.Dwijanto, MS NIP

195804031984031006
Nama Mahasiswa

1. Santika Nurcahyani
2. Johan Abdillah

NIM
NIM

: 2211412045
: 3312412006

3. Dhewi Gandaningrum

NIM

: 4311412076

4. Alifah Ayu Wijayanti

NIM

: 6411412196

5. Aji Nugroho

NIM

: 6411412204

6. Ayu Letare Siregar

NIM

: 7311412036

7. Fandilla Susanti

NIM : 8111412037

Desa/Kel

Kertosari

KaDes/Kel

Kristanto

Telp :
081325227770

Ketua
BPD

Bogi Purwadi,
S.Pd, MA

SekDes/Kel

Tukipan

Telp :
081326738517

Pim. Non
Formal

Pim.
Agama
Adat

Dusun/RT/RW (yang disurvei):

No

Nama Dusun

Nama KaDus

Agama

Pendidikan

Jumlah RT

1.

Sepetek

Purwadi

Islam

SR

2.

Dilem

Suwandi

Islam

SD

3.

Brayo Barat

Nurfatoni

Islam

SLTA

22

4.

Brayo Timur

Tarmudi

Islam

SLTA

5.

Ngadipiro

Arifin

Islam

SLTP

24

6.

Muteran

Miftakhuddin

Islam

SLTP

Geografi/Sosio Kultural:
*
)

Luas
Wilayah

Agama
Mayorita
s

Jumlah Sarana Pendidikan

Jumlah Sarana
Ibadah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 a b c

11

d e f

Hari
Kumpul
Warga

1.325,01
5
Ha

Islam

3 4 1 1 1 -

41 -

2.
Keterangan:
1= PAUD/TK, 2=SD, 3=MI, 4=SLTP, 5=MTs, 6=SMU, 7=MA, 8=SMK, 9=PT
a=Hindu, b=Budha, c=Islam, d=Khatolik, e=Kristen, f=Kong Hu Cu
Kondisi jalan desa:
Jalan Desa: Aspal %

Makadam

Tanah

Setapak

Perkiraan jalan menuju desa: (Km)

Unnes
(km)
0

Unnes
Kabupaten
Kecamatan
Pusat Desa 35
Dusun 1
Dusun 2
Dusun 3
Dusun 4
Dusun 5
Dusun 6

Kab.
(km)

Kec.
(km)

Pusat
Desa

Dusun
3
4

35
27
12

0
0
27 12

0
0
0
0
0
0
0

Kondisi air, Listrik dan MCK :

Air : Cukup / Kurang

Listrik : Ada / Tidak Ada

MCK : pribadi / umum /

terbuka / tertutup / sungai

Potensi Desa / Kelurahan / Dusun / RT-RW:

Butir

Kondisi saat ini

Masalah yang muncul

Sumber Daya Alam

Baik

Sumber Daya Manusia

Cukup Baik

Ekonomi / Industri /

Cukup Baik

Belum berkembang secara maksimal

Cukup Baik

Sarana dan Prasarana desa kurang

terawat

TTG
Lingkungan

12

13

STRUKTUR ORGANISASI BALAI DESA

KERTOSARI
KECEMATAN SINGOROJO

14