PEMERIKSAAN STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama

: Tn. MF

Jenis Kelamin

: laki-laki

Umur

: 34 tahun

Agama

: Islam

Status

: duda

Pendidikan terakhir

: SD

Pekerjaan

: Pembersih makam

Alamat

: JL. Karet Ps.Baru Barat 1

Tanggal masuk

: 17 September 2015

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada:
- Kamis, 1 Oktober 2015, pukul 08.00 WIB
- Jumat, 2 oktober 2015, pukul 12.00 WIB
A. KELUHAN UTAMA
Pasien kabur dari rumah sejak 3 hari yang lalu.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Autoanamnesis pada Kamis, 1 Oktober 2015, pukul 08.00 WIB
Pasien datang ke UGD RSAL diantar oleh keluarganya pada tanggal 17 September 2015
dengan keluhan kabur dari rumah. Pasien mengaku saat itu sedang mengikuti touring bersama
JTC (Jakarta Tiger Club) dan dijemput paksa oleh keluarga pasien

sehingga pasien

memberontak yang menyebabkan luka robek pada lutut kiri pasien. Pada saat touring pasien
mengaku meminum alkohol sampai 4 botol, pasien mengaku sudah mengkonsumsi minumminum alkohol sejak kecil tetapi setelah berobat ke poli jiwa hanya sesekali saja. Pasien
merokok 1 bungkus perhari dan 3 hari ini menjadi 2 bungkus perhari. Pasien mengaku tidak mau
minum obat dikarenakan pemikirannya bahwa gangguan jiwa merupakan penyakit keturunan dan
tidak akan bisa sembuh walaupun diobati. Pasien juga mengaku tidak pernah mendengar suara
1

apapun dan bebricara dengan seseorang yang tidak bisa dilihat orang lain, walaupun orang
disekitarnya sering melihat pasien berbicara sendiri dan pasien menyangkal bahwa pasien sedang
berdoa. Pasien juga mengaku tidak ada perubahan perasaan saat ini.
Pasien merupakan pasien rutin RSAL sejak tahun 2000, tetapi pasien jarang ikut kontrol,
hanya ibu pasien saja yg datang mengambil obat. Alasannya karena pasien tidak suka jika diantar
oleh salah satu saudaranya.
Akhir-akhir ini Pasien mengaku tidak nyaman dirumah karena sering bertengkar dengan
ibunya, ibu pasien sering menyalahkan pasien dan tidak sayang lagi kepada pasien.
Pada hari ke 10 perawatan di Bengkalis pasien ingin sekali pulang, ingin mulai bekerja
menjadi pembersih makam dan ingin membuat SIM untuk bekerja sebagai ojek. Pasien sangat
sayang kepada kedua anaknya dan ingin melihat anaknya sukses.
Alloanamnesis pada Jumat, 3 Oktober 2015, pukul 12.00 WIB (Ibu angkat pasien)
Ibu pasien mengatakan bahwa sudah 3 hari ini pasien kabur dari rumah dan ibu pasien tidak
sanggup menangani pasien. Pasien ditemukan dilapangan dekat rumahnya dengan berpakaian
sangat kotor, celana robek, rambut berantakan dan bau tidak sedap. Ibu pasien mengatakan sudah
10 hari pasien tidak mau minum obat dan tidak dapat mengurus diri. Pasien marah-marah jika
dibujuk untuk meminum obat. Ibu pasien pun sering melihat pasien berbicara sendiri, kemudian
suka mengumpulkan kertas-kertas yang dianggap pasien itu adalah uang, pasien mengatakan
bahwa ada orang yang menyuruh pasien mengambil barang tersebut dan mengatakan barang itu
adalah uang.
Sebelumnya sudah beberapa kali pasien ditemukan di jalan sedang duduk bengong saja, suka
berpergian dengan motor lalu ditinggalkan begitu saja motornya. Ibu pasien juga mengatakan
kamar pasien penuh dengan tulisan-tulisan,aktifitas menulis ini membuat pasien tidak tidur.
Pasien memang mengikuti club motor dan terakhir touring 1 tahun yang lalu, teman-teman
pasien menjauhi pasien karena gangguan nya tersebut.
Pasien telah menikah 2x, pernikahan pertama pada usia 17 tahun selama 10 tahun, istri pasien
meninggalkan pasien dan menikah lagi. Pasien mempunyai 2 orang anak putri yang berusia 14
tahun dan putra berusia 11 tahun. Pernikahan kedua hanya 3 bulan dengan seorang janda, pasien
pun diceraikan pada tahun 2008.

Ibu pasien mengatakan bahwa selama 4 tahun ini pasien menjadi lebih parah, tidak dapat
bekerja dan sering tidak pulang ke rumah. Jika bekerja di pemakaman hanya menyiram 2-3 kali
lalu ditinggal.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah 5 kali masuk perawatan kejiwaan di RSAL dr. Mintohardjo.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien mengaku belum pernah dirawat atau mengalami sakit lama sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat
Pasien mengkonsumsi alkohol sejak usia 10 tahun, sempat memakai Narkoba (pil BK,
ganja) selama 2 tahun pada usia 13 tahun.
Saat ini pemakaian alkohol hanya sesekali saja dan terakhir 3 hari yang lalu.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Selama mengandung, tidak diketahui keadaan ibu. Pasien lahir normal, cukup bulan,
trauma lahir atau cacat bawaan disangkal.
2. Masa kanak awal
Masa ini dilalui dengan baik, pasien tidak pernah sakit berat, tumbuh kembang pasien
normal seperti anak lainnya.
3. Masa kanak pertengahan
Sejak SD tidak pernah tinggal kelas tetapi termasuk anak yang nakal, sering membolos
sekolah. Di rumah selalu dituruti kemauannya oleh orang tua.
4. Masa kanak akhir
3

Pasien bersekolah kurang baik, sering membolos, prestasi di sekolah kurang baik dan
mulai ikut-ikutan teman untuk merokok dan meminum alkohol. Dikeluarkan dari sekolahnya
dan pindah ke pesantren di Sukabumi selama 2 tahun.
5. Riwayat dewasa
Pasien bekerja sebagai pembersih makam yang penghasilan hanya 20 ribu/hari. Sudah 4
tahun ini pasien tidak mempunyai penghasilan. Pasien tinggal bersama ibu dan kedua
anaknya, hidup ditanggung oleh ibu dan saudara-saudara nya yang ikut membantu.
E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :
: perempuan

: laki-laki

: meninggal dunia

Pasien merupakan seorang anak dari tetangga ibu yang telah dibiayai oleh ibu. Diangkat oleh
ibu pada saat berusia 3 bulan. Ibu kandung pasien memiliki gangguan jiwa, tetapi ibu pasien
tidak mengetahui persis gangguannya.
F. SITUASI SEKARANG
Pasien pria 34 tahun datang ke UGD RSAL diantar paksa oleh keluarganya karena keluarga
tidak mampu menangani pasien yang sering kabur dari rumah. Pasien sudah tidak pulang
kerumah 3 hari ini, dalam 10 hari terakhir pasien tidak mau meminum obat dengan alasan
penyakit keturunan tidak akan sembuh dan jika ada yang membujuk meminum obat pasien akan
marah. Pasien juga sering pura-pura minum obat dengan menyelipkan obat di mulut lalu di
4

buang. Pasien tidak bisa mengurus diri, sesampainya di RSAL pasien mengenakan kaos dan
celaa jeans robek-robek, rambut gimbal, seluruh badan kotor serta bau badan tidak sedap.
Menurut pengakuan keluarga pasien sudah tidak mau mengurus diri sejak 10 hari ini. Keluarga
pasien mengatakan bahwa pasien sering berbicara sendiri tetapi pasien menyangkal hal tersebut
dan mengatakan pasien suka berdoa (mengucapkan bismillah dalam kondisi apapun termasuk
saat lagi kesal).
Pasien juga mengaku telah meminum 4 botol alcohol pada 3 hari SMRS dengan
menghutang kepada pihak warung.
Pasien tinggal bersama ibu dan kedua anaknya di RUSUN tanah abang, pasien merasa 2
tahun ini ibu dan keluarga serta teman-temannya membenci dia. Terutama ibunya, pasien merasa
bahwa ibunya tidak mementingkan dia lagi. Pasien sudah tidak dapat mencari nafkah, ibu pasien
yang sebagai pembersih makam merupakan tulang punggung keluarga.
Pasien sering control ke poli jiwa dan mendapatkan terapi injeksi 1 bulan sekali tetapi
sudah beberapa kali di bulan terakhir pasien tidak dilakukan suntikan tersebut dikarenakan
masalah keuangan.
III.STATUS MENTALIS
Diperiksa hari Jumat, 1 Oktober 2015, pukul 08.00 WIB.
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang pria berusia 34 tahun, wajah dan penampilan sesuai dengan usia, mata coklat
dan wana kulit sawo matang, rambut berantakan. Memakai kaos dan celana jeans, secara
umum tampak rapi.
2. Kesadaran
Neurologis

: compos mentis

Psikologis

: terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara pasien terlihat kooperatif
4. Pembicaraan
Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa, sanggup menceritakan cukup panjang,
ekspresi dan emosi naik turun.
5

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif.
B. KEADAAN AFEKTIF
1. Afek

: euthym

2. Ekspresi emosi: Dangkal

3. Keserasian

: Serasi

4. Empati

: Tidak dapat diempati

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)

1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum, dan Kecerdasan
a. Taraf Pendidikan Formal

SD

b. Taraf Pengetahuan

: Pasien mengetahui Presiden RI saat ini

c. Taraf Kecerdasan

Sesuai taraf pendidikan.

2. Daya Konsentrasi
Selama wawancara pasien duduk dengan tenang, dapat menjawab pertanyaan.
3. Orientasi
Waktu

: Pasien tahu hari/tanggal saat dilakukan pemeriksaan

Tempat

: Pasien mengetahui keberadaannya dirawat di rumah sakit dan

lokasi rumah sakit

Orang

: Pasien mengetahui siapa yang sedang mengajak bicara.

4. Daya ingat
a. Jangka Panjang

: Pasien dapat menceritakan masa kecil, teman terdekatnya atau

dimana tempat tinggalnya saat kecil

b. Jangka Pendek

: Pasien dapat mengingat apa yang dimakan nya untuk sarapan

c. Segera

: Pasien dapat menyebutkan kegiatan yang pagi tadi dilakukan

sebelum wawancara.

5. Pikiran Abstrak

: Pasien bisa membedakan dan menyebutkan persamaan antara

buah apel dan bola.

D. GANGGUAN PERSEPSI
6

1. Halusinasi
Tidak ada
2. Ilusi
Tidak ada.
3. Depersonalisasi
Tidak ada.
4. Derealisasi
Ada. Pasien merasa teman-teman dan keluarganya membencinya.
E. PROSES BERPIKIR
1. Arus Berpikir
a. Produktifitas

: Kualitas : kadang irelevan

Kuantitas: cukup

b. Kontinuitas

: asosiasi longgar, blocking

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada.

2. Isi Pikiran
a. Preokupasi

: tidak ada

b. Gangguan pikiran : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien dapat mengendalikan impuls saat diwawancarai, mau menjawab pertanyaan
pemeriksa dan kooperatif.
G. DAYA NILAI
1.

Norma Sosial

2. Uji Daya Nilai

: Sikap pasien sopan saat dilakukan wawancara.

: Kapabilitas penilaian sosial pasien dirasa cukup baik saat ditanya
apakah boleh memukul orang lain, pasien mengatakan bahwa
pemukulan orang tidak bersalah adalah tindakan yang tidak
benar.

3. Daya Realita

: Daya nilai realita pasien tidak normal, pasien menyadari bahwa ia

sedang sakit dan dirawat di rumah sakit tetapi suka pura-pura
meminum obat.

H. TILIKAN (INSIGHT)
Derajat 3
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya
J. PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS
Tidak dilakukan.
K. PEMERIKSAAN FISIK
A. INTERNA
Keadaan Umum

: Tampak tenang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

: Tekanan Darah

120/80 mmHg

Nadi

80 x/menit, regular, isi cukup

Respirasi

18 x/menit

Suhu

36,5 0C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Jantung

: Bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Bunyi napas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi

: Tidak terdapat kelainan

Auskultasi

: Bising usus (+) kesan normal

Palpasi

: Tidak didapatkan kelainan

Perkusi

: Tidak didapatkan kelainan

Ekstremitas

: Tidak terdapat edema tungkai , akral hangat (+)

Terdapat luka jahitan pada inferior genu sinistra, edema+ eritema +
dan teraba hangat.
8

B. NEUROLOGI
Tidak ada kelainan
L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan.
M. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien sering kabur, terakhir 3 hari ini

Minum alcohol 4 botol dan keinginan merokok meningkat menjadi 2 bungkus perhari

Pasien tidak mau minum obat sejak 10 hari yg lalu dan sudah tidak disuntik pada bulan
ini (pengobatan injeksi 1 bulan sekali)

Tidak bisa mengurus diri, saat pertama kali datang ke IGD pasien memakai kaos dan
celana jeans robek-robek, rambut gimbal, seluruh badan kotor serta bau badan tidak
sedap.

Terdapat gangguan fungsi dalam pekerjaan dimana pasien tidak dapat menghasilkan
nafkah dalam 4 tahun ini.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan pembicaraan yang irelevan dan terdapat
asosiasi longgar.

Adanya gangguan persepsi ( derealisasi)

Pasien sudah mendapat pengobatan di poli jiwa sejak tahun 2000 dan sudah 5x dirawat di
Bengkalis dengan Skizofrenia.

Tidak pernah didapatkan gangguan mood

Kriteria schizophrenia
A. two or more of the following, each present for a significant portion of time during a 1
month period (or less if successfully treated). At least one of this must be (1), (2), or (3) :
1. delusions
2. hallucinations
3. disorganized speech
9

4. grossly disorganized or catatonic behavior

5. negative symptoms
B. For a significant portion of the time since the onset of the disturbance, level of
functioning in one or more major areas, such as work, interpersonal relations, or self-care
as markedly below the level achieved prior to the onset (or when the onset is in childhood
or adolescence, there is failure to achieve expected level of interpersonal, academic, or
occupational functioning.
C. Continuous signs f the disturbance persist for at least 6 months. Period must include at
least 1 month symptoms (or less if successfully treated) that meet criterion A (i.e., activephase symptoms) and may include periods of prodromal or residual symptoms. During
these prodromal or residual symptoms, the signs of the disturbance may be manifested by
only negative symptoms listed in criterion a present in an attenuated form
D. Schizoaffective disorder and depressive or bipolar disorder with psychotic features have
been ruled out because either 1) no major depressive or manic episode have occurred
currently with the active phase symptoms, or 2) if mood episodes have occurred during
active-phase symptoms, they have been present for a minority of the total duration of the
active and residual periods of the illness
E. The disturbance is not attributable to the physiological effects of a substance (e.g drug of
abuse, a medication) or another medical condition.
F. If there is a history of autism spectrum disorder or a communication disorder of
childhood onset, the additional diagnosis of schizophrenia is made only if prominent
delusions or hallucinations, the addition to the other required symptoms of schizophrenia,
are also present for at least for 1 month (or less if successfully treated)

VII. DIAGNOSIS
Multiple episode schizofrenia currently in acute episode
VIII. DAFTAR PROBLEMATIKA
Problema Organobiologik

: tidak ada

Problema psikologik/Perilaku

: derealisasi.
10

Problema keluarga

: tidak bisa mencari nafkah.

IX. PROGNOSIS
Ad vitam

: Ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad malam

Ad functionam : Dubia ad malam
X.

RENCANA TERAPI
Psikofarmakologi
Risperidone 2x500mg

Psikoterapi
-

Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit

pasien dan membantu pasien untuk dapat memulihkan keadaan pasien.

Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga akan pentingnya pasien minum
obat secara teratur dan resiko kekambuhan pada pasien jika terdapat stresor.

XI. SARAN

Minum obat secara teratur.

Menjelaskan
keluarga pasien untuk memberikan dukungan dan perhatian terhadap pasien .

11

kepada