Luthfita Rahmawati

2010730062

LAPORAN
KASUS
Dokter Pembimbing :
dr. Sukiman, Sp.PD

IDENTITAS
Nama

:Tn. S

Umur

:46 tahun

Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan

:laki-laki

:Tipar cakung
:Swasta

Agama

: Islam

No RM

: 25xxxx

Tanggal Masuk:20 Oktober 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
sesak nafas 1 minggu SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RS Islam Jakarta Sukapura dengan keluhan sesak nafas sejak 1
minggu SMRS. Awal mula sesak nafas dirasakan semakin lama semakin berat. Sesak di
rasakan terus menerus, sesak tidak berkurang saat istirahat, sesak bertambah berat saat
aktifitas ringan seperti saat pasien berjalan ke kamar mandi, dan saat posisi tidur terlentang,
berkurang saat posisi tidur setengah duduk, sehingga untuk aktivitas pasien memerlukan
bantuan anggota keluarga yang lain. Pasien sempat memeriksakan diri kelaboratorium atas
kehendak pasien sendiri dan didapatkan hasil ureum dan creatinin yang meninggi, akan
tetapi pasien tidak menghiraukan hasil pemeriksaan tersebut. Keluhan semakin lama semakin
dirasakan memberat. Pasien juga mengeluh badan lemes, seluruh badan bengkak, BAK hanya
keluar sedikit sedikit, BAB tidak ada keluhan, tidak mual, tidak muntah, tidak pusing, tidak
demam, penglihatan kabur tidak dirasakan, nafsu makan masih baik. Sehingga pasien
berinisiatif untuk periksa ke rumah sakit dan disarankan opnam oleh dokter dan disarankan
untuk dilakukan hemodialisa.
Saat di bangsal, setelah menjalani hemodialisa , pasien masih mengeluh sesak, namun
sesak sudah berkurang, sesak dirasakan saat tidur posisi terlentang dan saat berjalan ke
kamar mandi. Bengkak masih ada tetapi sudah berkurang, bengkak hanya di daerah kaki
sampai kelamin pasien. Pasien masih merasakan lemas, tidak mual, tidak muntah, tidak
demam. BAK masih sedikit, BAB tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami
keluhan seperti ini. Pasien menyangkal adanya
riwayat kencing manis, hipertensi, ataupun jantung,
ISK.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang
sama, riwayat HT dan DM disangkal.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Sebelum sakit, pasien makan tidak teratur tiga
hingga empat kali sehari dengan nasi, sayur, tahu,
dan tempe, terkadang daging, telur dan ikan. Jarang
mengonsumsi buah-buahan. Beberapa hari terakhir,
sejak sakit nafsu makan pasien menurun, makan
dalam jumlah sedikit. Pasien sering mengonsumsi
makanan asin dan manis, pasien belum menjaga
pola makannya. Pasien mengkonsumsi rokok
sebanyak 1 bungkus / hari. Pasien juga
mengkonsumsi extra joss + 3 bungkus setiap hari
sejak usia 20 tahun.

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien belum meminum obat untuk keluhan ini dan sedang tidak
mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang.

RIWAYAT ALERGI
Riwayat alergi obat-obatan, makanan, dan cuaca
disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran

: Tampak sakit sedang

: composmentis

Tanda Vital :
Tekanan darah

: 160/90 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 24 x/menit

RR

: 37,1oC

STATUS GIZI

BB
: 60 kg
TB
: 170 cm
Status gizi : (20,7) Normoweight

STATUS GENERALIS
- Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : sekret (+), Epistaksis (-), septum deviasi
(-)
Telinga : Sekret (-), Normotia, Nyeri tekan (-).
Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis (-).
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kel. Tiroid
(-)

PARU
I : normochest, pergerakan dinding
dada simetris, retraksi sela iga (-)
P : nyeri tekan (-), Vokal Fremitus
kanan dan kiri sama (+)
P : sonor pada kedua lapang paru
A : vesicular, rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)

JANTUNG
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di ICS V midclavicula
P : batas atas di ICS II linea parasternalis sinistra,
batas kanan di ICS IV linea parasternalis dextra,
batas kiri di ICS V linea midclavicula sinistra
A : BJ I dan II murni regular, gallop (-), murmur (-)

ABDOMEN
I : Datar
A : Bising usus dalam batas normal
P : nyeri tekan epigastrium (-),
hepar dan lien tidak teraba
P : timpani pada seluruh lapang
abdomen

EKSTREMITAS
Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-,
sianosis -/Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema
+/+, sianosis -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG (20-10-15)

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

5,19

3,8 10,6

Eritrosit

L 2,77

4,4 5,9

Hemoglobin

L 8,00

13,2 17,3

Hematokrit

L 24,10

40 52

MCV

87,00

80 100

MCH

28,90

26 34

MCHC

33,20

32 36

Trombosit

151

150 440

Eosinofil

2,90

24

Basofil

0,20

01

Neutrofil

57,20

50 70

Limfosit

31,00

25 40

Monosit

H 8,70

28

Lekosit

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Harga normal

GDS

83

Mg/dL

< 125

SGOT

U/L

0 35

SGPT

U/L

0 35

Ureum

H 88,0

Mg/dL

10,00 50,00

Kreatinin

H 9,67

Mg/dL

0,70 1,10

Kalium

L 3,1

Mmol/L

3,5 5,0

Natrium

140

Mmol/L

135 145

Chlorida

101

Mmol/L

95 105

L 5,7

g/dL

6,1 8

Albumin

3,8

g/dL

3,2 5,2

Globulin

L 1,9

g/dL

2,9 3,0

Total protein

RESUME
Seorang laki laki berusia 46 tahun, datang dengan keluhan sesak
nafas kurang lebih 1 minggu ini. sesak nafas dirasakan semakin lama
semakin berat. Sesak di rasakan terus menerus, sesak tidak berkurang
saat istirahat, sesak bertambah berat saat aktifitas ringan seperti saat
pasien berjalan ke kamar mandi, dan saat posisi tidur terlentang,
berkurang saat posisi tidur setengah duduk, Pasien juga mengeluhkan
badan lemas, BAK sedikit - sedikit.
Pada pemeriksaan mata didapatkan conjungtiva palpebra anemis. Pada
pemeriksaan ekstremitas, edema di inferior.
Pada darah didapatkan Eritrosit L 2,77, Hb L 8,00, Ht L 24,10, monosit H
8,70, ureum H 88,00, kreatinin H 9,67, kalium L 3,1, GFR 8,1.

DAFTAR MASALAH
CKD (aktif) diagnosis klinik
Hipertensi (aktif) diagnosis klinik

PEMBAHASAN
CKD
Sesak nafas kurang lebih 1 minggu ini. sesak nafas dirasakan semakin lama
semakin berat. Sesak di rasakan terus menerus, sesak tidak berkurang saat
istirahat, sesak bertambah berat saat aktifitas ringan seperti saat pasien berjalan
ke kamar mandi, dan saat posisi tidur terlentang, berkurang saat posisi tidur
setengah duduk, Pasien juga mengeluhkan badan lemas, BAK sedikit - sedikit.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 160/90 mmhg, R 24 x/menit,
Pada pemeriksaan mata didapatkan conjungtiva palpebra anemis. Pada
pemeriksaan ekstremitas, edema di inferior.
WD : CKD
DD/ CHF
Hipertensi
Badan terasa lemas,
Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 160/90 mmHg
WD: hipertensi grade II

PLANNING
Planning Diagnostik
CKD
Diagnostik etiologic
Pemeriksaan darah rutin, ureum, kreatinin, Gula darah sewaktu,
AGD, elektrolit, EKG, GDP dan GD2PP, HbA1c, urin lengkap
Diagnostik komplikasi
EKG, pemeriksaan darah rutin, CK, CK-MB
Diagnostik Komorbid
GDP dan GD2PP, HbA1c.
Diagnostic Gawat darurat
Urin lengkap, ureum, kreatinin, elektrolit.

Hipertensi grade II
Diagnostik etiologic
EKG, ureum, kreatinin, darah rutin,
Diagnostik komplikasi
Pemeriksaan darah rutin, ureum, kreatinin, Gula darah sewaktu, AGD,
elektrolit, EKG, GDP dan GD2PP, HbA1c, urin lengkap
Diagnostik Komorbid
Diagnostic Gawat darurat
-

Planning Terapi
Klasifikasi perawatan
Perawatan Biasa, di ruangan biasa, jika terjadi gawat darurat masuk ke ICCU
Vital sign, Kondisi umum, pemeriksaan lab: ureum kreatinin, Hb

Hidrasi
Oral secara adekuat (minuman ringan, sari buah, sup, minuman tidak bergas, dan teh)

Nutrisi
diet: rendah protein, cukup asupan kalori,
perhatikan jumlah air minum dan pengeluaran setiap hari
istirahat cukup
mengikuti program Hemodialisis secara rutin dengan jadwal yang sudah ditentukan.
Hindari rokok, minum-minuman berenergi
latihan fisik

Farmakologi
eritropoetin dengan dosis inisial 50 u/kg IV 3 kali dalam seminggu. Jika Hb
meningkat >2 gr/dL kurangi dosis pemberian menjadi 2 kali seminggu.
Maksimum pemberian 200 u/kg dan tidak lebih dari tiga kali dalam seminggu
atau transfusi darah misalnya Packed Red Cell (PRC) dengan target hemoglobin
adal 11-12 gr/dL.
Mual: anti mual: ranitidine injeksi IV 2 x 1 amp (bila perlu)
Sesak nafas: berikan O2 kanul 3L
Hemodialisis
furosemid 1x 40 mg
captopril 3 x 25 mg

Tinjaua Pustaka

DEFINISI
Gagal Ginjal Kronis (CKD) merupakan gangguan fungsi renal yang
progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal dalam
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan
elektrolit, serta menyebabkan uremia.

KRITERIA GAGAL GINJAL

KRONIK
Kerusakan ginjal yang terjadi >3bulan, berupa kelainan
struktural/fungsional dengan atau tanpa penurunan LFG, dengan
manifestasi:
Kelainan patologis
Terdapat tanda kelainan ginjal (ex: kelainam komposisi darah/urin, kelainan
dalam imaging test)

LFG < 60 ml/menit/1.73m selama 3 bulan dengan atau tanpa

kerusakan ginjal.

ETIOLOGI
Penyakit ginjal primer

a.
b.
c.
d.

glomerulpnefritis
Mielonefritis
Ginjal polikistik
TBC ginjal

Penyakit ginjal sekunder

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Nefropati
Nefritis lupus
Amilordosis ginjal
Poliartritis nodusa
Sklerosis sistemik progresif
Gout
Diabetes melitus

ETIOLOGI
Penyakit Ginjal Obstruktif
Pembesaran prostat
Batu Saluran kemih
Refluks ureter
Obstruksi saluran kemih
Destruksi pembuluh darah akibat diabetes dan hipertensi yang
lama
Scar pada jaringan dan trauma langsung pada ginjal

STADIUM GAGAL GINJAL KRONIK

Stad.

kelainan

GFR

Gejala & Tanda

(mL/men/1.73m)

Kerusakan ginjal kronis

dengan GFR normal/
meningkat

> 90

Anemia 4%
Hipertensi 40%
Kematian-5 th 19%

Kehilangan GFR ringan

60-89

Anemia 4%
Hipertensi 40%
Kematian-5 th 19%

Kehilangan GFR sedang

30-59

Anemia 7%
Hipertensi 55%
Kematian-5th 24%

Kehilangan GFR berat

15-29

Hiperfosfatemia
50%
Anemia 29%
Hipertensi 77%
Kematian-5th 46%

Gagal ginjal

<15 atau
dialisis

Hiperfosfatemia
50%
Anemia 69%
hipertensi >75%

PATOFISIOLOGI

Gejala
klinis

Biopsi/histo
patologi

Diagnosi
s

Pem.
radiologis

Pem.
laboratoriu
m

GEJALA KLINIS
Kelainan sal. cerna: nafsu makan menurun, mual, muntah.
Kelainan kulit: gatal
Kelainan neuromuskular: tungkai lemah, parastesi, kram otot, daya
konsentrasi menurun, insomnia, gelisah
Kelainan kardiovaskular: hipertensi, sesak nafas, nyeri dada, edema
Gang. Kelamin: libido menurun, nokturia, oliguria

GAMBARAN
LABORATORIUM
Sesuai dengan penyakit yang mendasari
Penurunan fungsi ginjal: peningkatan kadar ureum dan kreatinin
serum dan penurunan LFG
Kelainan biokimiawi darah: penurunan kadar Hb, peningkatan kadar
asam urat, hiper/hipokalemia, hiponatremia, hiperfosfatemia,
hipokalsemia, asidosis metabolik.
Kelainan urinalisis: proteinuria, hematuria, leukosuria

GAMBARAN RADIOLOGIS
Foto polos abdomen: batu radio-opak
Pielografi antegrad/retrograd
Ultrasonografi ginjal: ukuran ginjal yang mengecil, korkteks yang
menipis, adanya hidronefrosis/batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi

BIOPSI & HISTOPATOLOGI

Untuk mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis, dan
mengevaluasi hasil terapi yang sudah diberikan
KI: ukuran ginjal yang mengecil, ginjal polikistik, hipertensi yang
tidak terkendali, infeksi perinefrik, gangg. Pembekuan darah, gagal
nafas, dan obesitas

PENATALAKSANAAN
1. Terapi spesifik terhadap penyakit dasar
2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid
3. Memperlambat perburukan fungsi ginjal
1.
2.

Pembatasan asupan protein

Terapi farmakologis

4. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular

5. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular

TERAPI SPESIFIK TERHADAP PENYAKIT

DASAR

Waktu yang tepat untuk terapi

penyakit dasarnya adalah sebelum
terjadinya penurunan LFG.
Bila LFG sudah menurun sampai 2030% dari normal, terapi terhadap
penyakit dasar sudah tidak banyak
bermanfaat

PENCEGAHAN DAN TERAPI

TERHADAP KONDISI KOMORBID
Waktu yang tepat untuk terapi penyakit
dasarnya adalah sebelum terjadinya
penurunan LFG.
Bila LFG sudah menurun sampai 20-30%
dari normal, terapi terhadap penyakit
dasar sudah tidak banyak bermanfaat

MEMPERLAMBAT
PERBURUKAN FUNGSI
GINJAL
1. Pembatasan asupan protein/hari
2. Terapi farmakologis
- Untuk mengurangi hipertensi intraglomerulus.
- ACE inhibitor: untuk memperkecil resiko kardiovaskuler dan memperlambat
perburukan kerusakan nefron dengan mengurangi hipertensi
intraglomerular dan hipertrofi glomerulus

PENCEGAHAN & TERAPI TERHADAP

PENYAKIT KARDIOVASKULAR
Pengendalian DM
Pengendalian hipertensi
Pengendalian dislipidemia
Pengendalian anemia
Pengendalian hiperfosfatemia
Terapi hipertrofi glomerular

PENCEGAHAN & TERAPI

TERHADAP KOMPLIKASI
anemia: evaluasi anemia saat kadar Hb 10g/dl atau hematokrit
30% meliputi evaluasi terhadap status besi
Osteodistrofi renal
Mengatasi hiperfosfatemia : asupan fosfat 600-800 mg/hr
Pemberian kalsitriol
Pembatasan cairan & elektrolit

TERAPI PENGGANTI GINJAL BERUPA

DIALISIS ATAU TRANSPLANTASI GINJAL

Dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG

<15ml/mnt. Contoh:
Hemodialisis
Peritoneal dialisis atau transplantasi ginjal