LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

STROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh
Dya Kusumawati
01.210.6136

Pembimbing :
dr. H. Muktasim Billah, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. SC
2. Umur : 66 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan
: wiraswasta
6. Status : Menikah
7. Alamat : Jl. Tambak Dalam7/3.Sawah Besar, Semarang
8. Diantar oleh
: Keluarga
9. Tanggal Masuk : 19 Maret 2015

B. DAFTAR MASALAH

No
1.
2
3

Masalah Aktif
Hemiparesis sinistra
Vertigo
Dislipidemi

C. SUBJEKTIF

Tanggal
No
19 Maret 2015 19 Maret 2015
19 Maret 2015

Masalah Aktif
-

Tanggal
-

Anamnesis dilakukan secara auto dan alloanamnesis dengan keluarga pasien pada tanggal 20
Maret 2015 15.00 WIB di bangsal Baitul Izzah 2 lantai 4
1. Keluhan Utama : rasa kebas dan berat di anggota gerak sebelah kiri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi
: Anggota gerak sebelah kiri
Kualitas : Anggota gerak sebelah kiri terasa kebas, sedikit berat untuk digerakan.
Kuantitas : rasa berat dianggota gerak kiri membuat pasien tidak bias pergi bekerja
dengan mengayuh sepeda.
Onset
: 3 hari SMRS dipagi hari saat menata jualan
Faktor yang memperberat
: Faktor yang memperingan
: Kronologis : 3 hari SMRS, saat pasien berjualan diwarung, saat menata jajanan tibatiba pasien merasakan pusing sekeliling seperti berputar disertai kepala terasa senutsenut disebelah kiri. Ketika berjalan pasien juga mengaku menjadi sempoyongan.
Serta anggota sebelah kiri dirasa seperti kebas, sedikit berat untuk digerakan. Saat
hari masuk Rumah Sakit pasien mengaku jiga berjalan masih sempoyongan, kepala
masing pusing dan senut-senut disebelah kiri.
Gejala penyerta
: pusing (+), nyeri pada anggota gerak yang lemah
(-),sulit berbicara (-), sulit berartikulasi (-), muntah (-), kejang (-), pingsan (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan yang sama : disangkal
Riwayat Hipertensi : diakui, sejak setahun yang
lalu dan rutin mengkonsumsi obat Hipertensi yang
diperoleh dari puskesmas.
Riwayat Penyakit Jantung
: disangkal
Riwayat Penyakit Paru
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal
Riwayat Kejang
: disangkal
Riwayat penyakit maag
: disangkal
Riwayat alergi obat
: disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat Penyakit Jantung
: disangkal
Riwayat Penyakit Paru
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal

o
o
o
o

5. Riwayat Sosial Ekonomi

pasien bekerja sebagai penjual jajanan diwarung, sering makan-makanan berlemak dan
asin, berobat dengan BPJS, kesan ekonomi cukup.
D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS 15 E4 V5M6
Vital Sign
:
Tensi
: 200/100 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
RR
: 18 x/menit
Suhu
: 36,3 0C
b. Status Internus
Kepala
: Mesocephale, alopesia (-)
Mata
: Conjungtiva anemis(-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Pupil: bulat, isokor, 2,5mm/2,5 mm, RC (+/+)
Leher
:
Sikap
: Simetris
Pergerakan
: Normal
Pembesaran kelenjar limfe : (-)
Kaku kuduk
: (-)
Jantung
: Irama regular, Bising jantung (-), Mur-mur (-), Gallop (-)
Paru
:Suara dasar vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
: Inspeksi : Kulit normal, cembung,
Palpasi : supel
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+N)
Nyeri tekan (-), pembesaran hepar dan lien (-)
Extremitas
:
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-/Akral sianosis
-/-/Oedem
-/-/Capillary refill
<2/ <2
<2/ <2
c. Status Psikikus
o Cara berpikir
: realistik
o Perasaan hati
: euthyme

o Tingkah laku
: normoaktif
o Ingatan
: baik
d. Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS)
Subjektif
: dbN
2. N II ( OPTIKUS)
Tajam penglihatan
: dbN
Lapang penglihatan: dbN
Melihat warna : dbN
Funduskopi
: Tidak dilakukan
3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )
Dekstra
Sinistra
Pergerakan bulbus
dbN
dbN
Nistagmus
Eksoftalmus
Strabismus
Pupil
bulat,isokor, 2.5mm bulat,isokor, 2.5mm
Refleks terhadap sinar
+
+
Refleks konvergensi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Melihat kembar
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
4. N V( TRIGEMINUS )
Membuka mulut
: dbN
Mengunyah
: dbN
Sensibilitastaktil dan nyeri muka : dbN
5. N VII (FACIALIS)
Dekstra
Sinistra
Mengerutkan dahi
+
+
Menutup mata
+
+
Menahan rangsang membuka +
+
mata
Meringis/Tersenyum
+
+
Pengecapan lidah 2/3
dbN
dbN
6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dextra
Sinistra
JENTIK JARI
dbN
dbN
TES WEBER
tidak dilakukan
tidak dilakukan
TES RINNE
tidak dilakukan
tidak dilakukan
7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : dbN
Arkus faring
: Tidak dilakukan
Sengau
: (-)
8. N X ( VAGUS )

Arkus faring
: Tidak dilakukan
Berbicara
: dbN
Menelan
: dbN
Nadi
: 85 x/menit reguler.
Reflek muntah : Tidak dilakukan
9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu
: dbN
Memalingkan kepala
: dbN
10. N XII ( HYPLOGOSSUS )
Deviasi lidah
: (-)
Tremor lidah
: (-)
Atrofi lidah
: (-)
Artikulasi
: jelas

e. Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN
MOTORIK
Respirasi
Duduk
SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik

: dbN
: dbN
: +/+
: +/+
: tidak dilakukan
: +/+

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK
Motorik
Dextra
Pergerakan
Normal
Kekuatan
(5)
Tonus
Normotonus
Trofi
Eutrofi
Klonus
-

Sinistra
Tidak bisa digerakan
(1)
Hipertonus
Eutrofi
-

SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik

Dextra
(+)
(+)
Tidak dilakukan
(+)

Sinistra
(+)
(+)
Tidak dilakukan
(+)

REFLEK
Biceps
Triceps
Hoffman
Trommer

Dextra
(+) meningkat
(+) meningkat
-

Sinistra
N
N
-

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK
Motorik
Dekstra
Pergerakan
Normal
Kekuatan
(5)
Tonus
Normotonus
Klonus
Trofi
Eutrofi

Sinistra
Tidak bisa digerakan
(1)
Hipertonus
Eutrofi

SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik

Dekstra
N
N
Tidak dilakukan
(+)

Sinistra
N
N
Tidak dilakukan
(+)

Dekstra
N
N
-

Sinistra
N
N
-

REFLEK
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Gonda
Bing
Rossolimo
Mendel-Bechtrew
f. Gerakan Abnormal
Tremor : g. Alat Vegetatif
Miksi : dbn
Defekasi : dbn
h. Siriraj Stroke Score

Gejala/tanda
Kesadaran
Muntah
Nyeri kepala
Diastolik
Ateroma
Konstanta

Penilaian
CM (0)
Tidak (0)
Ya (1)
100
DM (1)

Indeks
2,5
2
2
0.1
-3

Total
Siriraj stroke score = -3 ( Suspect Stroke Non Hemoragik)

Total score
2,5
2
2
10
-3
-12
1,5

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium (darah rutin, GDS, ureum, creatinin, kolesterol total,
LDL, HDL, Trigliserid, Asam Urat)
2. CT-Scan Brain
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT scan
- Infark lakuner dikorona radiate krus posterior kanan
- Atrofi serebri
- Tak tampak perdarahan serebri
- Batang otak dan serebelum tak jelas kelainan
Pemeriksaan Laboratorium Darah :
Hemoglobin
: 13,4 g/dl
Leukosit
: 7.600/ul
Hematokrit
: 41,6 /ul
Trombosit
: 252.000/ul
Gula Darah Sewaktu : 137 mg/dl
(75-115)
Ureum
: 19 mg/dL
(10-50)
Creatinin
: 0,78 mg/dL
(0,6-1,1)
Cholesterol total
: 338 mg/dL
(0-220)
HDL : 48 mg/dl
(35-60)
LDL : 249 mg/dl
(50-172)
Trigliserida
: 235 mg/dL
(0-150)
G. RESUME
Seorang perempuan umur 66 tahun datang dengan keluhan rasa kebas di anggota
gerak sebelah kiri dan rasa pusing disertai rasa senut-senut dekepala sebeleah kiri, serta
berjalan sempoyongan terjadi 3 hari SMRS saat. Pasien tidak didapatkan gangguan
bicara. Pasien tidak muntah, dan tidak ada penurunan kesadaran. Pasien mempunyai
hipertensi yang rutin dikontrol tiap bulan dipuskesmas.
Pemeriksaan fisik
o Keadaan Umum
: baik

o Kesadaran
o Tanda vital

Anggota gerak
o Motorik
Pemeriksaan

: composmentis, GCS : E4V5M6

: TD : 200/100
RR
: 18 x/menit
HR : 80 x/menit T
: 36,3 C

Ekstremitas Superior
Ekstremitas Inferior
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Gerakan
Bebas
Tidak bisa Bebas
Tidak bisa
digerakan
digerakan
Kekuatan
5
1
5
1
Tonus
N
N
N
N
Trofi
N
N
N
N
Klonus
Reflek Fisiologis
N
+
N
N
meningkat
Reflek Patologis
Nervi Craniales : Dalam batas normal
Sensorik
: Dalam batas normal
H. DIAGNOSIS
1. Diagnosis Utama
D/ Klinis
:Hemiparesis sinistra
D/ Topis
: Infark Cerebri
D/ Etiologis
: Stroke non Hemoraghik
2. Dignosis banding : Atrofi Serebri
3. Diagnosa sekunder : Hipertensi, dan Dislipidemia
I. INITIAL PLAN
1. Hemiparesis sinistra dan vertigo
Assesment :
Pemeriksaan Fisik :
a. Pemeriksaan Motorik
Pemeriksaan
Ekstremitas Superior
Ekstremitas Inferior
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Gerakan

N
Kekuatan
4
4
2
5
Tonus
N
N
N
N
Trofi
N
N
N
N
Klonus
Reflek Fisiologis
N
N
N
N
Reflek Patologis
b. Nervi Craniales : dalam batas normal
c. Pemeriksaan Sensorik : dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang : CT-Scan
Hasil : Infark lakuner dikorona radiate krus posterior kanan

Diagnosis : Stroke Non Hemoraghic

Terapi :
a. Medikamentosa (Konsul dokter saraf)
1. Infus RL 20 tetes per menit
2. Citicolin
2x500mg
3. flunarizin
2x10 mg
4. dramamin
3x1
5. reotal 300 mg drip (tiap ganti infuse)
6. aspilet 1 x 80 mg
a. Nonmedikamentosa
Fisioterapi : konsul dokter Sp.RM
b. Monitoring
Keadaan umum, tanda vital, perbaikan tanda dan gejala,
c. Edukasi
Minum obat teratur, mengikuti fisioterapi teratur, berlatih menggerakkan
anggota badan yang sakit dan rajin kontrol ke dokter.
2. Dislipidemia
Assessment :
Pemeriksaan :
Pemeriksaan kadar kolesterol total, LDL, HDL, dan Trigliserid
Hasil pemeriksaan :
Cholesterol total
: 338 mg/dL
(0-220)
HDL : 48mg/dl
(35-60)
LDL : 249 mg/dl
(50-172)
Trigliserida
: 235 mg/dL
(0-150)
Terapi

a. Medikamentosa : Simvastatin
1x20 mg
b.Edukasi : olah raga ringan dan teratur, minum obat dan kontrol rutin, diit rendah
lemak.
J. PROGNOSA
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad vital
: dubia ad bonam
Ad fungsinal
: dubia ad bonam