Confidentia

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama :
Tgl lahiir:
No RM :

CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR OPERASI

Sebelum Induksi
Anestesi(Sign In )

Sebelum Insisi
(Time Out)

Sebelu, pasien meninggalkan RU

Operasi (Sign Out)

Minimal ada perawat

Dengan perawat, dr Anestesi & Bedah

Dengan perawat, dr Anestesi & dr

Bedah

Apakah identitas pasien sudah

benar, rencana tindakan sudah jelas,
dan ada persetujuan tindakan medis
yang akan dilakukan(inform
concern)?
Ya

Apakah area yang akan dioperasi

sudah diberi tanda ?
Ya

tdk diperlukan

Memastikan dan membaca ulang nama

pasien, tindakan medis dan area yang akan
diinsisi
Ya
Tidak
Apakah profilaksis anti biotik sudah
diberikan 1 jam sebelumnya
Ya
Tidak perlu
Kejadian beresiko yang perlu diantisipasi
untuk dr Bedah :

Apakah mesin anestesi dan obat

obatan sudah lengkap ?
Ya
Tidak
Apakah pasien sudah memakai pulse
oksimetri dan sudah berfungsi baik?
Ya
Tidak
Apakah pasien memiliki riwayat alergi?

Apakah tindakan beresiko atau tindakan

tidak rutin yang akan dilakukan
Ya
Tidak
Berapa lama tindakan ini akan
dikerjakan..........................................

Resiko perdarahan > 500 ml(7ml/kg bagi

pasien anak)
tidak

Untuk dr Anestesi
Apakah ada hal khusus untu pasien?
Ya
Tidak
Untuk Tim Perawat
Apakah ada masalah dengan peralatan atau
masalah alat yang dikhawatirkan?
Apakah sudah dipastikan keseterilan
peralatan ?
Ya
Tidak
Apakah hasil radiologi yang diperlukan
sudah ada?
Ya
Tidak

Tanda Tangan & Nama

Tanda Tangan & Nama

Dokter Anestesi

Perawat
:
..............................................

dr Anestesi
:
......................................................
Perawat sirkuler :
.......................................................
Perawat anestesi :
.......................................................
Tgl

Tgl

Jam

Secara verbal perawat memastikan :

Nama tindakan
Ya
Tidak
Kelengkapan alat,jumlah kasa dan
jarum/alat lain
Lengkap
Tidak
Pelabelan spesimen (baca label
spesimen dan nama pasien dengan keras)
Ya
Tidak
Apakah ada masalah dengan
peralatan yang perlu disampaikan ?
Ya
Tidak
Untuk dokter Bedah,dr Anestesi dan
perawat :
Apakah ada catatan khusus untuk
proses recovery dan penanganan
perawatan pasien ?
Ya
Tidak

Apakah sudah diantisipasi perdarahan

Ya
Tidak

Ya
Tidak
Apaka pasie memiliki gangguan
pernapasan
Ya
Tidak

Ya

Memastikan bahwa semua anggota tim

medis sudah memperkenalkan diri(nama &
pera)
Ya
Tidak

CATATAN :

Beri tanda

Jam

Tanda Tangan & Nama

dr Bedah
:
...................................................
dr Anestesi
:
......................................................
Perawat instumentator :
.......................................................
Perawat sirkuler :
.......................................................
Perawat anestesi :
.......................................................
Tgl

Jam

bila sudah dilaksanakan / ya