Anda di halaman 1dari 1

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO

CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR OPERASI

Nama

Tgl lahiir:

No RM

:

:

Sebelum Induksi Anestesi(Sign In )

 

Sebelum Insisi

   

Sebelu, pasien meninggalkan RU Operasi (Sign Out)

(Time Out)

(Time Out)

(Time Out)

Minimal ada perawat

 

Dengan perawat, dr Anestesi & Bedah

 

Dengan perawat, dr Anestesi & dr Bedah

 

Apakah identitas pasien sudah benar, rencana tindakan sudah jelas, dan ada persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan(inform concern)?

pasien sudah benar, rencana tindakan sudah jelas, dan ada persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan(inform concern)?
Memastikan bahwa semua anggota tim medis sudah memperkenalkan diri(nama &

Memastikan bahwa semua anggota tim

medis sudah memperkenalkan diri(nama &

Secara verbal perawat memastikan :

pera)

pera) Ya

Ya

pera) Ya

Tidak

Nama tindakan

Nama tindakan

 
 
Ya

Ya

Tidak

Tidak

 
Memastikan dan membaca ulang nama pasien, tindakan medis dan area yang akan

Memastikan dan membaca ulang nama

pasien, tindakan medis

dan area yang akan

Kelengkapan jarum/alat lain alat,jumlah kasa dan Lengkap Tidak

Kelengkapan

Kelengkapan jarum/alat lain alat,jumlah kasa dan Lengkap Tidak

jarum/alat lain

alat,jumlah kasa dan

Lengkap

Kelengkapan jarum/alat lain alat,jumlah kasa dan Lengkap Tidak

Tidak

 

Ya

diinsisi

diinsisi Ya

Ya

diinsisi Ya

Tidak

Pelabelan spesimen (baca label

Pelabelan spesimen (baca label

 

Apakah area yang akan dioperasi sudah diberi tanda ?

Apakah profilaksis anti biotik sudah

diberikan 1 jam Ya

sebelumnya

Tidak perlu

Apakah profilaksis anti biotik sudah diberikan 1 jam Ya sebelumnya Tidak perlu
Apakah profilaksis anti biotik sudah diberikan 1 jam Ya sebelumnya Tidak perlu

spesimen dan nama pasien

spesimen dan nama pasien Ya dengan keras) Tidak

Ya

dengan keras)

spesimen dan nama pasien Ya dengan keras) Tidak

Tidak

Ya tdk diperlukan Apakah ada masalah dengan  

Ya

Ya tdk diperlukan Apakah ada masalah dengan  

tdk diperlukan

Apakah ada masalah dengan

Apakah ada masalah dengan

 
 

Kejadian beresiko yang perlu diantisipasi untuk dr Bedah :

peralatan yang perlu disampaikan ?

 

Apakah mesin anestesi dan obat – obatan sudah lengkap ?

 
Ya

Ya

Tidak

Tidak

Ya Tidak     Untuk dokter Bedah,dr Anestesi dan perawat :

Ya

Ya Tidak     Untuk dokter Bedah,dr Anestesi dan perawat :

Tidak

   

Untuk dokter Bedah,dr Anestesi dan perawat :

Apakah tindakan beresiko atau tindakan tidak rutin yang akan dilakukan

Apakah pasien sudah memakai pulse oksimetri dan sudah berfungsi baik?

Ya Tidak Berapa lama tindakan ini akan

Ya

Ya Tidak Berapa lama tindakan ini akan

Tidak

Berapa lama tindakan ini akan

Apakah ada catatan khusus untuk proses recovery dan penanganan perawatan pasien ?

Ya Tidak dikerjakan     Ya Tidak

Ya

Ya Tidak dikerjakan     Ya Tidak

Tidak

dikerjakan

   
Ya

Ya

Ya Tidak dikerjakan     Ya Tidak

Tidak

Apakah pasien memiliki riwayat alergi?

   
Tidak Apakah sudah diantisipasi perdarahan Ya Tidak Untuk dr Anestesi Apakah ada hal khusus untu
Tidak Apakah sudah diantisipasi perdarahan Ya Tidak Untuk dr Anestesi Apakah ada hal khusus untu

Tidak

Apakah sudah diantisipasi perdarahan Ya Tidak Untuk dr Anestesi Apakah ada hal khusus untu pasien?

Apakah sudah diantisipasi perdarahan

Ya

Apakah sudah diantisipasi perdarahan Ya Tidak Untuk dr Anestesi Apakah ada hal khusus untu pasien? Ya

Tidak

Untuk

dr Anestesi

sudah diantisipasi perdarahan Ya Tidak Untuk dr Anestesi Apakah ada hal khusus untu pasien? Ya Tidak

Apakah ada hal khusus untu pasien?

Ya

Untuk dr Anestesi Apakah ada hal khusus untu pasien? Ya Tidak Untuk Tim Perawat Apakah ada

Tidak

Untuk Tim Perawat Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah alat yang dikhawatirkan?

Ya

Apaka pasie memiliki gangguan pernapasan

Ya Apaka pasie memiliki gangguan pernapasan Ya Tidak

Ya

Ya Apaka pasie memiliki gangguan pernapasan Ya Tidak

Tidak

Tanda Tangan & Nama

 

Resiko perdarahan > 500 ml(7ml/kg bagi pasien anak)

dr Bedah

:

Ya tidak dr Anestesi :

Ya

tidak

tidak

dr Anestesi

:

 
  Apakah sudah dipastikan keseterilan Perawat instumentator :  

Apakah sudah dipastikan keseterilan

Perawat instumentator

:

 

peralatan ?

peralatan ? Ya

Ya

peralatan ? Ya Tidak  

Tidak

 
Apakah hasil radiologi yang diperlukan Perawat sirkuler :

Apakah hasil radiologi yang

diperlukan

Perawat sirkuler

:

Tanda Tangan & Nama

sudah ada?

sudah ada? Ya

Ya

Tanda Tangan & Nama sudah ada? Ya Tidak Perawat anestesi :

Tidak

Perawat anestesi :

Tanda Tangan & Nama

 

Dokter Anestesi

:

dr Anestesi

:

 
   

Tgl

:

…………………………………

Perawat sirkuler

:

   

Perawat anestesi :

Perawat

:

 

Jam

:

 

Tgl

:

Jam

:

 

Tgl

:

 

Jam

:

 

CATATAN :

Beri tanda

bila sudah dilaksanakan / ya