NAMA: Ny.

Tumiyah
USIA: 32th

ALAMAT: Paji Pucuk Lamongan

JENIS KELAMIN: perempuan

Summary of Data Base

Ny. Tumiyah, 32th

Keluhan Utama : post

kejang

RPS: pasien datang

dengan keluhan post

kejang 1,5 jam SMRS,

kejang selama 15
menit,pasien kejang
berupa mata mendelik ke
atas dan gigi menggigit,
pasien post partum 3 hari
yll secara vacum di Klinik
citra. 1 hari sebelum
flatus TD sistole 150,
keluhan pandangan
kabur-,nyeri kepala-,
nyeri ulu hati-. Mual
muntahRPD : HT disangkal, DM

RPK : HT -, DM
Riwayat obs :
1. Laki-laki/normal
spontan vacum/12
tahun
2. Perempuan/norm
al spontan
vacum/3 hari
Riw. Gyn :
HPHT 1 januari 2015
Keputihan selama hamil
+, warna bening agak
putih, berbau sedikit,
gatal Pemeriksaan Fisik
GCS : E4V5M6

Clue and Cue

Wanita 32 thn
Seizure
HT
HPHT 1 januari
2015
proteinuria

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

( POMR )
PEKERJAAN :
AGAMA

Problem List
seizure

: Islam
Initial Diagnosis
Eklampsia
dd : epilepsi,
meningitis

SUKU
Diagnosis
foto thorax
CT-Scan

: Jawa
Planning
Therapy
MRS
O2 nasal 3 lpm
IVFD asering
1500/24jam
inj. MgSO4 FD
10 gr 40%
maintenance
konsul ke dokter
Sp.OG

Monitoring
Vital sign
keluhan
pasien
elektrolit

Education
Beritahu
pasien dan
keluarga
pasien apa
yg diderita
pasien
Beritahu
pasien dan
keluarga
tindakan apa
yg akan
dilakukan
terhadap
pasien
Beritahu
obat-obatan
apa sajayg
akan
diberikan
pada pasien.

KU: Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Nadi: 103 x/mnt
RR: 20 x/mnt
TD: 149/79 mmHg
t:36,9C
Kepala/ leher :
Inspeksi : anemia -, ikterus
-, sianosis -, dyspneu -, mata
cowong, napas cuping
hidung Palpasi : JVP meningkat -,
pembesaran KGB -, deviasi
trakea Thorak :
Paru
Inspeksi: Pergerakan nafas
dan dinding dada simetris,
tidak ada pergerakan nafas
yang tertinggal, dyspneu
tidak ada,spider nevi Palpasi : Vokal fremitus
kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor seluruh
lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+),
wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi: ictus cordis (-),
voussure cardiac (-)
Palpasi : ictus cordis tidak
kuat angkat,
thrill/fremissment (-)
Perkusi: Normal
Auskultasi : S1S2 Tunggal,
Murmur -, gallop
Abdomen:
Inspeksi : flat, soepel, asites
(-),
Auskultasi: Bising Usus (+)
normal
Palpasi: Hepar,lien dan
ginjal tak teraba,
Perkusi : Timpani di
seluruh lapang abdomen,
shifting dullness (-),
undulasi (-)
Extermitas
: Tidak
ada deformitas, edem (-),

tidak ada sianosis, akral

hangat kering pucat, CRT <2
detik, eritema palmaris -.
Hematologi
Hematokrit : 35,3
(L 40-54%, P 3547%)
Hemoglobin : 11.6 mg/dl
(P12-16 mg/dl, L13-18
mg/dl)
Leukosit : 5.900 / uL
(4000-11.000)
Trombosit : 318.000 /uL
(150.000-450.000)
Neutropil
: 56,8 %
( 49.0-67.0)
Limfosit : 21.2 % (25.033.0)
Monosit : 3.1 % (3.0-7.0)
Eosinofil
: 13.1 %
(1.0-2.0)
Basofil : 2.4 % (0.0-1.0)
Eritrosit : 4.670.000 /
uL(3.800.000-5.300.000)
MCV
: 92.90 fl (87.00100.000)
MCH : 31.30 pg (28.0036.00)
MCHC : 33.60 g/dL(31.0037.00)
RDW : 12 % (10-16.5)
MPV : 4 fl
(5-10)
LED 1 Jam : 11 (0-1)
LED 2 jam: 20 (1-5)
HBsAg: negatif
GDA: 83
APT: 13.60
APTT: 29.30
Bilirubin +
Protein +
urobilin +
nitrit
bakteri +