PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

( POMR )
NAMA: Ny. Kasini
USIA: 32th

ALAMAT: Paji Pucuk Lamongan

JENIS KELAMIN: perempuan

Summary of Data Base

Ny. Kasini, 32 th

Keluhan Utama :

keluar darah dari vagina

RPS:

Keluar bercakbercak darah dari

vagina sejak 3

bulan yang lalu,

hilang timbu,
sedikit sedikit
jumlahnya
(Bercak-bercak)
Keputihan
Perdarahan
setelah senggama
atau berhubungan
seksual keluar
terus menerus
dan sedikit-dikit
Rasa berat di
perut bawah dan
rasa nyeri di
vagina +

Berbau sedikit
dan dapat
bercampur
dengan darah
Lemas+,
ngantuk+.
RPD : HT disangkal, DM
RPK : HT -, DM
Riwayat obs :
1. Laki-laki/normal
spontan vacum/12

Clue and Cue

Wanita 32 thn
Menoragi
Metroragi
Post coitus
bleeding
Suprapubik pain
Malaise
pemx
ginekologi :
Pemeriksaan
luar
:
Inspekulo
:
Portio
berdungkuldungkul
eksofi lik,
rapuh,
mudah berdara
h, ukuran 6x5
cm, infiltrasi 1/3
distal (+), flour
(-), fluksus(+)
Laboratorium :
Hb: 8,9 g/dL
Ht: 28,9
leukosit:11900/
mm
trombosit:
456.000/mm
Eritrosit

Proble
m List
Menometro
rhagi

PEKERJAAN : ibu rumah tangga

AGAMA
Initial
Diagnosis
Anemia et
causa Cancer
serviks
Cancer serviks
stadium II

: Islam
Diagnosis
foto thorax
USG
Biopsi

SUKU

: Jawa

Planning
Therapy
Monitoring
MRS
Vital sign
O2 nasal 3
lpm
keluhan
pasien
IVFD asering
1500/24jam
Transfusi PRC 2 GCS
bag dengan
Jumlah
premedikasi
perdarahan
kalnex
1000mg iv
konsul ke
dokter Sp.OG Hb
metamizol
80mg 3x1
prenamia
tablet 3x1
rujuk ke
soetomo
(radioterapi)
jika keadaan
umum sudah
membaik

Education
Beritahu pasien
dan keluarga
pasien apa yg
diderita pasien
Beritahu pasien
dan keluarga
tindakan apa
yg akan
dilakukan
terhadap
pasien
Beritahu obatobatan apa
sajayg akan
diberikan pada
pasien.

tahun
2. Perempuan/norma
l spontan vacum/3
hari
Riw. Gyn :
Keputihan selama hamil
+, warna bening agak
putih, berbau sedikit,
gatal Pemeriksaan Fisik
GCS : E4V5M6
KU: Cukup
Kesadaran : Compos
mentis
Nadi: 98 x/mnt
RR: 18 x/mnt
TD: 108/77 mmHg
t:36C
Kepala/ leher
:
Inspeksi : anemia +,
ikterus -, sianosis -,
dyspneu -, mata
cowong, napas cuping
hidung Palpasi
: JVP
meningkat -,
pembesaran KGB -,
deviasi trakea Thorak :
Paru
Inspeksi: Pergerakan
nafas dan dinding dada
simetris, tidak ada
pergerakan nafas yang
tertinggal, dyspneu tidak
ada,spider nevi Palpasi
: Vokal
fremitus kanan dan kiri
sama
Perkusi
: Sonor
seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/
+), wheezing (-/-), ronkhi
(-/-)

2.190.000/mm

Jantung
Inspeksi: ictus cordis (-),
voussure cardiac (-)
Palpasi : ictus cordis
tidak kuat angkat,
thrill/fremissment (-)
Perkusi: Normal
Auskultasi : S1S2
Tunggal, Murmur -,
gallop
Abdomen:
Inspeksi
: flat,
soepel, asites (-),
Auskultasi: Bising Usus
(+) normal
Palpasi: Hepar,lien dan
ginjal tak teraba,
Perkusi
: Timpani di
seluruh lapang
abdomen, shifting
dullness (-), undulasi (-)
Extermitas : Tidak ada
deformitas, edem (-),
tidak ada sianosis, akral
hangat kering pucat,
CRT <2 detik, eritema
palmaris -.
pemx ginekologi :
Pemeriksaan
luar
:
Abdomen;
datar,
lemas,
simetris,
fundus
uteri
tidak
teraba, massa (-), nyeri
tekan (-), tanda cairan
bebas (-).
Inspekulo
:
Portio
berdungkul-dungkul
eksofi lik,
rapuh,
mudah berdarah,
ukuran 6x5 cm, infiltrasi
1/3 distal (+), flour (-),
fluksus(+)

Hematologi
Hematokrit : 28,9 (L
40-54%, P 35-47%)
Hemoglobin : 8,9 mg/dl
(P12-16 mg/dl, L13-18
mg/dl)
Leukosit
: 11.900 /
uL
(4000-11.000)
Trombosit : 456.000 /uL
(150.000-450.000)
Neutropil
: 56,8 %
( 49.0-67.0)
Limfosit
: 21.2 %
(25.0-33.0)
Monosit
: 3.1 %
(3.0-7.0)
Eosinofil
: 13.1 %
(1.0-2.0)
Basofil
: 2.4 %
(0.0-1.0)
Eritrosit
: 3.550.000
/ uL(3.800.0005.300.000)
MCV
: 81,40 fl (87.00100.000)
MCH : 25,10 pg (28.0036.00)
MCHC : 30,80
g/dL(31.00-37.00)
RDW : 12 % (10-16.5)
MPV : 4 fl
(5-10)
LED 1 Jam : 98 (0-1)
LED 2 jam: 103 (1-5)
HBsAg: negatif