Laporan Kasus

I.

II.

Identitas Pasien
A. Nama
B. Usia
C. Jenis Kelamin
D. Alamat
E. Suku
F. Agama
G. Status Pernikahan
H. Pendidikan Terahir
I. Pekerjaan

: Bp Marijan
: 39 tahun
: Laki-Laki
: Lego Wetan Bringin Ngawi Jawa Timur
: Jawa
: Islam
: Lajang
: Tamat SD
: Dahulu pernah menjadi loper kerupuk dan sebagai tukang
elektro, sekarang nganggur
: tanggal 30 maret 2015 pukul 20.40
: tanggal 30 maret 2015
:

J. Tanggal Masuk RS
K. Tanggal Pemeriksaan
L. No RM
Riwayat Psikiatri
Riwayat Penyakit Pasien Di Dapat Secara Autoanamnesis Dan Allowanamnesis Yang
Dilakukan Pada Tanggal
Autoanamnesis
Bp M datang ke UGD RSJD Surakarta dibawa oleh bapak, ibu dan saudara sepupunya pukul
20.40 WIB.
Alloanamnesis
A. Keluhan Utama
:
B. Ruwayat Penyakit
:
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri
:
2. Gangguan Medis
:
a) Riwayat Trauma Kepala
b) Riwayat Hipertensi
c) Riwayat DM
:
d) Riwayat Asma
:
e) Riwayat Alergi
:
3. Riwayat Penggunaan Obat
a) Riwayat Merokok
:
b) Riwayat Konsumsi Alkohol
c) Riwayat Konsumsi Narkoba
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Perinatal
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (Sampai Usia 2 Tahun)
a) Kebiasaan Makan

III.

b) Maternal Deprivation
c) Toilet Training
d) Gejala-Gejala Lain Dan Problem Perilaku
e) Kepribadian Waktu Kecil
f) Mimpi Dan Fantasi
3. Masa Kanak-Kanak Ahir (Dari Pubertas Sampai Remaja)
a) Hubungan Social
b) Riwayat Sekolah
c) Peerkembangan Kognitif Dan Motorik
d) Problem Fisik Dan Emosi Khhusu Remaja
e) Riwayat Psikoseksual
1) Pengetahuan Seksual Didapat Dari
2) Onset Pubertas
3) Aktivitas Seksual Masa Remaja
4) Sikap Terhadap Lawan Jenis
4. Masa Dewasa
a) Riwayat Pekerjaan
b) Riwayat Pendidikan
c) Riwayat Perkawinan
d) Riwayat Agama
e) Riwayat Aktivitas Social
f) Riwayat Psikoseksual
g) Riwayat Hokum Dan Kemiliteran
E. Genogram Keluarga
Pemeriksaan Status Mentalis
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
2. Perilaku Dan Aktivitas Psikomoto
3. Pembicaraan
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
B. Kesadaran
1. Kualitatif
2. Kuantitatif
C. Alam Perasaan
1. Mood
: Gelisah
2. Afek
: Tumpul
3. Keserasian
: Tidak Serasi
4. Empati
: Tidak Dapat Diraba Rasakan
D. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan
2. Daya Konsentrasi
3. Orientasi
a.) Waktu
:
b.) Tempat
:
c.) Orang
:
4. Daya Ingat

IV.

V.

a.) Jangka Panjang

b.) Jangka Pendek
5. Pikiran Abstrak
:
E. Gangguan Persepsi
:t
F. Proses Piker
1. Bentuk Pikiran
2. Isi Pikiran
3. Arus Piker/Progresi
G. Pengendalian Impuls
H. Daya Nilai
1. Daya Nilai Social
2. Uji Daya Nilai
3. Penilaian Realita
I. Tilikan
J. Taraf Kepercayaan
Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan
A. Status Interna
1. KU
2. Vital Sign
TD
ND
RR
S
3. Mata
4. Thorax
5. Abdomen
6. Ekstremitas
7. Urogenital
8. Gangguan Khusus
B. Status Neurologis
1. Nn Cranialis
2. Meningeal Sign
3. Gejala Peningkatan TIK
4. Mata : Pupil Diameter (), Isokor/Anisokor, Reflek Cahaya : /
5. Motorik
a.) Tonus
b.) Turgor Kulit
c.) Koordinasi
d.) Reflek Fisiologi
e.) Reflek Patologi
f.) Sensibilitas
g.) Susunan Fungsi Vegetative
h.) Fungsi Luhur
i.) Gangguan Khusus
Diagnosis Multiaxial
A. Axix I
B. Axis II
C. Axis III

VI.

D. Axis IV
E. Axis V
Diagnosis Banding