BAB I

STATUS PENDERITA
I.

IDENTIFIKASI PENDERITA
Nama

: Nn. IR

Umur

: 21 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Belum menikah

Suku/Bangsa

: Palembang / Indonesia

Pendidikan

: SMP (tamat)

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Agama

: Islam

Alamat

: Desa suka damai, kec tungkal jaya, Muba

Datang ke RS

: Rabu, 21 Oktober 2015

Cara ke RS

: Diantar oleh ayah kandung

Tempat Pemeriksaan

: Poli jiwa RS. dr. Ernaldi Bahar

Tanggal 21 Oktober 2015

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari:
1. Autoanamnesis dengan penderita pada Jumat, 21 Oktober 2015.
2. Alloanamnesis dengan orang tua penderita pada Rabu, 21 Oktober 2015
A. Keluhan Utama
Penderita berbicara sendiri dan lebih pendiam 3 bulan
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
3 bulan yang lalu os mengalami perubahan sikap. Orang tua os
mengatakan os tampak ketakutan melihat orang ramai (padahal tidak ada
apa-apa), melamun sendiri, mudah menangis, tertawa sendiri. Os masih
bisa melakukan aktivitas sendiri. Mengamuk (-), melempar barang (-).
1 bulan yang lalu os semakin sering menyendiri, bergumam
sendiri (tapi tidak keluar suara yang jelas sehingga kata-kata tidak dapat
dipahami). Os juga sulit tidur, mudah menangis, sering melamun, tetapi
tidak ada curiga kepada orang lain. Aktivitas sehari-hari os mulai
terganggu. Os makan bila di suapi, mandi jika diingatkan oleh orang tua

dan mengerjakan pekerjaan rumah apabila di perintahkan orang tua. Os

susah di ajak berkomunikasi.
1 tahun yang lalu os putus dengan pacarnya dan kemudian
menikah dengan orang lain. Os pernah bercerita mengenai mantan
pacarnya 4 bulan yang lalu ke orang tua.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Tidak ada gangguan psikiatrik sebelumnya
B. Riwayat Kondisi Medis Umum
1. Riwayat trauma kapitis (-)
2. Riwayat astma (-)
3. Riwayat demam tinggi (-)
4. Riwayat thypoid (-)
5. Riwayat malaria (-)
6. Riwayat hipertensi (-)
7. Riwayat kejang (-)
8. Riwayat alergi (-)
9. Riwayat maag (+)
C. Penggunaan Zat Psikoaktif
Penderita tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan menggunakan zat-zat
psikoaktif.

IV.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat Premorbid
1. Bayi
: Menurut keluarga penderita lahir cukup bulan ditolong
bidan dan langsung menangis.
2. Anak
: Menurut keluarga penderita pendiam dan hanya memiliki
beberapa teman saja
3. Remaja : Menurut keluarga penderita orangnya tertutup dan jarang
bercerita ke orang tua
4. Dewasa : Sesuai keadaan sekarang.
B. Situasi Kehidupan Sekarang
Os tinggal dengan ibu (single parent) dan kedua saudaranya.
C. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.

Penderita =
D. Riwayat pendidikan
Penderita sekolah sampai tamat smp
E. Riwayat pekerjaan
Penderita tidak bekerja.
F. Riwayat pernikahan
Penderita sudah menikah selama 1 tahun.

G. Agama
Penderita beragama islam.
H. Riwayat pelanggaran hukum
Penderita tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun
berurusan dengan pihak berwajib.
I. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan
Penderita tidak bisa ditanya seputar persepsi tentang diri dan
kehidupannya.
V.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Penderita adalah seorang wanita berusia 21 tahun, berjilbab, dan
berpakaian rapi.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Penderita jarang sekali berbicara
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kontak inadekuat, kooperatif
B. Mood dan Afek
1. Mood
: Hipotimik.
2. Afek
: appropriate.
3. Keserasian : serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku
C. Pembicaraan
Sulit dinilai
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi : halusinasi auditorik (+)
ilusi (-)
2. Depersonalisasi dan derealisasi : (-)
E. Pikiran
1. Proses dan bentuk pikiran :
- Produktivitas
: kurang
- Kontinuitas
: terputus
- Hendaya berbahasa : jarang berbicara
2. Isi pikiran :
- Preokupasi
: (-)
- Gangguan pikiran : waham (-)
3. Arus pikiran : Blocking (+)
F. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan
Logore (+)
G. Kesadaran dan Kognisi
1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis, terganggu
2. Orientasi
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
3. Daya ingat

- Daya ingat jangka panjang

: tidak dapat dinilai

- Daya ingat jangka segera

: tidak dapat dinilai

- Daya ingat jangka pendek

: tidak dapat dinilai

- Daya ingat segera

: tidak dapat dinilai

4. Konsentrasi dan perhatian

: baik

5. Kemampuan membaca dan menulis

: Penderita dapat membaca

dan menulis

6. Kemampuan visuospasial

Penderita tidak dapat menjelaskan cara perjalanan dari rumahnya

sampai tiba ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang
7. Kemampuan menolong diri sendiri

baik, pasien bisa melakukan aktivitasnya sendiri (makan, mandi, ganti

baju).
H. Pengendalian Impuls
Impulsivitas : Logore
I. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : baik
2. Uji daya nilai
: baik
3. Penilaian realita : RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan,
perbuatan, dan perilaku.
4. Tilikan :
Tilikan 4 sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang
tidakdiketahui dalam dirinya
VI.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan dilakukan pada hari Jumat, 21 Oktober 2015.
A. Status Internus
- Keadaan umum : baik
- Kesadaran
: compos mentis, terganggu
- Tanda vital
: TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 21 x/menit
Temp : 36,7 0C
- Kepala
: normosefali, conj. palpebra tidak anemis,
sklera ikterik (-)
- Thorax
: Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)
Paru : vesikuler normal (+)
- Abdomen
: datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normal
Pembesaran hepar dan lien (-)
- Ekstremitas
: hangat, edema (-), sianosis (-)
5

B. Status Neurologikus
GCS: 15
E : membuka mata spontan (4)
V : berbicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
Fungsi sensorik : tidak terganggu

Fungsi motorik : kekuatan otot

5
5

5
5

tonus otot
N
N

N
N

Ekstrapiramidal sindrom :
Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-),
bradikinesia (-), dan rigiditas (-).
Refleks fisiologis
: normal
Refleks patologis
: tidak ditemukan reflex patologis
VII. IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNA
Berdasarkan wawancara psikiatri didapatkan informasi bahwa
penderita seorang wanita berusia 21 tahun, asal Muba, Islam, dengan
pendidikan terakhir SMP, tidak bekerja. Penderita dibawa ke RS. dr. Ernaldi
Bahar Palembang pada Kamis, 21 Oktober 2015 dengan keluhan menjadi
lebih pendiam dan mudah menangis.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpenampilan
baik. Selama pemeriksaan, penderita tidak kooperatif dalam menjawab
setiap pertanyaan pemeriksa.
Suasana mood penderita didapatkan hipotimik dengan afek yang
appropiate. Penderita tampak serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan
perilaku. Selama pembicaraan kontak inadekuat. Didapatkan gangguan
persepsi berupa halusinasi auditorik, penderita mendengar suara-suara
bisikan. Proses dan bentuk pikiran pada penderita tidak dapat dinilai dengan
produktivitas kurang dan tidak kontinu. Tidak ditemukan waham pada
penderita. Dalam penilaian realitas pada penderita terganggu dalam hal
pikiran, perasaan, perbuatan, dan perilaku.
Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, pada penderita tidak
dapat dinilai. Selama wawancara psikiatri, penjelasan yang diberikan
penderita dapat dipercaya.

VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian yang
mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi
timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya
7

gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya disfungsi dan distres

(penderitaan). Dengan demikian dapat disimpulkan penderita mengalami
suatu gangguan kejiwaan.
Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan adanya kelainan.
Tidak ditemukan adanya riwayat kejang, riwayat demam tinggi dan riwayat
trauma capitis. Status neurologi juga tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologi dapat
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan kejiwaan yang
diderita selama ini. Dengan demikian, gangguan mental oganik (F00 F09)
dapat disingkirkan.
Pada wawancara psikiatri tidak ditemukan penderita memiliki riwayat
minum-minuman beralkohol serta penderita tidak pernah mengkonsumsi
obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat
psikoaktif (F10 F19) juga dapat disingkirkan.
Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya halusinasi
auditorik . Pada penderita ditemukan bebagai gejala definitif adanya depresi
berat. Maka, diagnosis pada penderita ini termasuk dalam F32.3 Episode
depresi berat dengan gejala psikotik
Pada diagnosis multiaksial aksis II tidak terdapat diagnosis.
Pada diagnosis multiaksial aksis III tidak terdapat diagnosis gangguan
medik.
Pada diagnosis multiaksial aksis IV didapatkan bahwa penderita pada
saat awal datang RS dr Ernaldi Bahar memiliki masalah mengenai mantan
pacar.
Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF)
Scale 50-41. gejala Berat, setiap gangguan yang serius dalam fungsi sosial,
pekerjaan, atau sekolah
IX.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F32.3 Episode depresi berat dengan gejala psikotik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah keluarga
Aksis V : GAF Scale 50-41

X.

DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.
8

B. Psikologik
Penderita mengalami gangguan afek/mood, halusinasi auditorik.
C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi
Penderita tinggal dengan suami di desa suka damai, Muba.
XI.

PROGNOSIS
A. Quo ad vitam
: bonam
B. Quo ad functionam : dubia ad bonam
C. Quo ad sanasionam : dubia ad bonam

XII. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka
1. Fluoxetine dosis anjuran 20-80 mg/hari. Pada penderita diberikan
1x/hari pada malam hari. Fluoxetine termasuk obat anti depresi
golongan SSRI yang merupakan golongan obat anti depresi yang
paling aman
2. Haloperidol dosis anjuran 5-15 mg/hari. Pada penderita diberikan
2x/hari, sediaan tablet 2 mg. HDL termasuk obat anti psikosis tipikal
jenis butyrophenone. Merupakan antipsikosis yang kuat.
3. Trihexylphenidyl dosis rata-rata perhari terbagi dalam 2-3 kali
sehari. Pada penderita diberikan dosis 2x2 perhari, 1 tab 2 mg. THP
merupakan

antidotum

untuk

mengatasi

efek

samping

ekstrapiramidal.
4. Lorazepam dosis anjuran 1-4 mg/hari. Pada penderita diberikan
2x/hari, sediaan tablet 2 mg. lorazepam termasuk obat anti ansietas
jenis benzodiazepin memiliki efek sedasi sehingga diharapkan dari
obat ini adalah efek yang menyebabkan pasien tertidur pulas.
B. Psikoterapi
1. Terhadap penderita
a. Memberikan edukasi terhadap penderita agar kontrol teratur ke
rumah sakit.

b. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa

percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian
kualitas hidup yang baik.
c. Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat
dalam menjalani hidup.
2. Terhadap keluarga
a. Menggunakan metode psiko-edukasi dengan menyampaikan
informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan
penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang
dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan
menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam
hal minum obat serta kontrol secara teratur dan mengenali
gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada
dokter.
b. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran
keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan
penyakit pada penderita.

10

BAB II
DISKUSI
Pada pasien ditemukan gangguan persepsi halusinasi auditorik, gangguan isi
pikir berupa waham tidak ditemukan. Selama wawancara psikiatri, terdapat
kontak inadekuat dari penderita, sikap penderita tidak kooperatif, penderita lebih
banya diam.
Untuk anti psikosis pada penderita dipilih terapi menggunakan Fluoxetin
dengan dosis 1 x 20 mg. Penderita diberikan THP dengan dosis 2 x 2 mg perhari.
Penderita diberikan HDL dengan dosis 2 x 5 mg perhari.. Penderita juga diberikan
Lorazepam dengan dosis 2 x 2 mg perhari.
Pada penderita ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Berupa
edukasi terhadap pasien dan keluarga terhadap gangguan yang diderita oleh pasien
seperti gejala-gejalanya, perjalanan penyakitnya hingga pengobatan dan
monitornya. Keluarga pasien juga diberitahu bahwa mengembangkan kontak
sosial terhadap pasien juga penting untuk dilakukan.
Dalam hal ini diberikan edukasi terhadap penderita agar memahami
gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek samping
yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum
obat, akan tetapi saat melakukan edukasi penderita acuh tak acuh dengan apa yang
disampaikan.
Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai
kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat
dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita
serta membantu penderita dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur dan
mengenali gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter.
Dalam ajaran Islam, selain diupayakan adanya psikoterapi duniawi, juga
terdapat psikoterapi ukhrawi. Psikoterapi ukhrawi merupakan petunjuk (hidayah)
dan anugerah (wahdah) dari Allah SWT yang berisikan kerangka ideologis dan
teologis dari segala psikoterapi. Sedang psikoterapi duniawi merupakan hasil
ijtihad (daya upaya) manusia, berupa teknik-teknik pengobatan kejiwaan yang
didasarkan atas kaidah-kaidah insaniyah. Kedua model psikoterapi ini sama

11

pentingnya, ibarat dua sisi mata uang yang satu sama lain saling terkait.
Kemahakuasaan Tuhan sebagaimana yang tergambar dalam firman Allah SWT.
Menurut Al-Quran penyakit jiwa yang hakiki (mungkin dapat dinamakan
Psikiatri Ukhrawi) dan sangat berbahaya adalah pengingkaran atau penolakan
terhadap kebenaran mutlak dan hakiki yang nyata (haqqul-mubin) atau perilaku
yang tidak berada diatas kebenaran, pada petunjuk (jalan) Allah yang lurus.
Mereka inilah yang dinamakan kelompok Fiqulubihim Maradhun (di dalam
jiwa mereka ada penyakit), yang secara sadar mengingkari dan melagar norma
dan tata nilai kebenaran ajaran agama Allah, serta berdampak luas dalam
kehidupan social kemasyarakatan (Patologi sosial).(Q.S. Al.Baqarah ayat 8-20,
At-Taubah ayat 125, dan Ar-Rum ayat 30).
Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam karena gejala awal penderita
terjadi 3 bulan yang lalu. Bila penderita taat menjalani terapi, adanya motivasi
penderita untuk sembuh, serta adanya dukungan dari keluarga maka akan
membantu perbaikan penderita.

12