FORMAT ASKEP KELOLAAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICU

Nama mahasiswa

Nim

ASUHAN KEPERAWATAN PADA.........................

DENGAN .....................................................
DI .......................................................

A. PENGKAJIAN
Sumber data

Tanggal masuk

Tanggal / jam pengkajian

1. IDENTITAS
a. Identitas klien
Nama

Umur

Agama

Pekerjaan

Alamat

No. RM

Diagnosa Medik

b. Identitas penanggung Jawab

Nama
:
Umur

Alamat

Hubungan

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama

b. Riwayat penyakit sekarang

c. Riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat penyakit keluarga
3. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :

:
:
:

b. Breathing :

c. Circulation :

d. Dissability :

e. Equipment :

4. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. AMPLE
Allergi

Medication

Past illnes
Pernah dioperasi

( ) ya, yaitu,............, kapan,..........

( ) tidak

Last meal
Event

b. Pemeriksaan Keadaan Umum

Tingkat kesadaran
Tgl

Eye (E)

Motorik (M)

Verbal (V)

Total

Status Kesadaran
Tgl

Composmentis

Apatis

c. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

Kepala

Leher

Dada

Paru-paru
I :
P :
P :
A:
Jantung
I :
P:
P:
A:

Somnolen

De lirium

Sopor

Koma

Abdomen

I :
A:
P:
P:

Genetalia

Ektremitas

Integumen

d. Status eliminasi
Urine
Tgl

Frek BAK

Warna

Retensi

Inkontinensia

Fekal
Tgl

Frek BAB

Warna

e. Status nutrisi dan cairan

1) BB : kg, TB : cm, LLA : cm, IMT:
2) Asupan Nutrisi
Tgl
Hari KeJumlah Porsi

Konsistensi

Jumlah Buah

3) Balance cairan
Tgl
Intake

Output

Parenteral

Urine

RL (cairan steril)

IWL

Makan+minum

Feses
Muntah
Drain
Darah

Total :

Total :

f. Pemeriksaan penunjang
1) Laboratorium
2) Hasil Ekg
Kesan

3) Hasil Rontgen, USG, Echo Cardiogram, EEG, EMG

Kesan

4) Pemeriksaan lab Urine dan Feses

5) Pemeriksaan Kultur
g. Therapy

Balance cairan

Tgl

Jenis therapy

h. Buat Pathway klinik sesuai kasus yang diambil

ANALISA DATA

Indikasi

NO

DATA
FOKUS

MASALAH

ETIOLOGI

Diagnosa Keperawatan
1. ..................................
2. ..................................
3. ..................................

RENCANA KEPERAWATAN
NO.DX

DIAGNOSA KEP

NOC

NIC

IMPLEMENTASI EVALUASI
NO.
DX

TGL/JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI
(TGL& JAM)

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

MASALAH KESEHATAN

PRF

1. Definisi
2. Etiologi
3. Manifestasi klinik
4. Patofisiologi
5. Data penunjang

PROSES KEPERAWATAN
1. Diagnosa keperawatan
-

Rumusan diagnosa keperawatan disusun berdasarkan teori dalam bentuk

aktual/PES atau dalam bentuk PE

Diagnosa dilengkapi dengan data obyektif dan subyekti serta data penunjang

2. Perencanaan
-

Kolom tujuan terdiri dari tujuan umum dan tujuan khusus berdasarkan SMART

Kolom rencana tindakan disertai rasional tindakan.

Nama & Tanda Tangan

Nama & Tanda Tangan

Nama & Tanda Tangan

Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

Mahasiswa