LOGO

SEKOLAH

KOP SURAT RESMI SEKOLAH

SURAT KETERANGAN SISWA KELAS XII DAN

AKAN MENGIKUTI UJIAN NASIONAL 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

_______________________________________________________

NIP

_______________________________________________________

Selaku Kepala Sekolah Menengah Atas______________________________________________________:

Kabupaten / Kota

_______________________________________________________

menerangkan bahwa siswa dengan identitas yang tercantum di bawah ini :

Nama

______________________________________________________

No. Induk Siswa

______________________________________________________

Program Studi

______________________________________________________

Alamat

______________________________________________________
______________________________________________________

Adalah benar siswa kelas XII yang berasal dari SMA/MA/SMK*)____________________________

_____________________yang akan mengikuti Ujian Nasional (UN) tahun 2015.
Demikian, data dalam formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika pernyataan saya ini
tidak sesuai dengan data yang tercantum dalam formulir ini, kelulusan calon mahasiswa dengan nama
di atas dari jalur PMDK Politeknik Negeri Balikpapan tahun akademik 2015/2016 akan dibatalkan dan
tidak dapat diklaim kembali dengan alasan apa pun.

________,______________2015
Kepala Sekolah,
Foto
uk. 4 x 6
Berwarna

CAP
(_________________________)
NIP.

Keterangan : Cap Sekolah harus mengenai Foto dan Tanda Tangan Kepala Sekolah

F/SPMB/08.6.0