Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR VERIFIKASI KLAIM PERSALINAN

DANA JAMPERSAL 2012


BULAN :.. TAHUN : .
NO

NAMA PASIEN

TANGGAL
PERSALINAN

NO. KTP

WAKTU
PERSALINAN

TARIF PERSALINAN
JAM
LUAR JAM
KERJA (Rp) KERJA (Rp)

JUMLAH

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Jatiwaras

H. SUHERMAT, SKM, MMKes


NIP : 19661103 198803 1 005
Catatan :
Jam Kerja :
Senin s/d Kamis : 07.15 s/d 13.45
Jumat
: 07.15 s/d 11.00
Sabtu
: 07.15 s/d 14.00

Tasikmalaya,..20.
Bendahara Jamkesmas/BPS

SRI WINARSIH, AM. Keb


NIP : 19650204 198603 2 014

Anda mungkin juga menyukai