PRESENTASI KASUS

HERNIA SKROTALIS

DISUSUN OLEH:
Liana Srisawitri (0906554346)
Adityo Budiarso (0906507740)

MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
JAKARTA
2014

BAB I
ILUSTRASI KASUS

I. Identitas

Nama

: Tn.AB

Tanggal lahir

: 1 Agustus 1936

Usia

: 78 tahun

RM

: 301-40-14

Alamat

: Pasar Minggu

Pendidikan terakhir

: Tidak sekolah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Agama

: Islam

Status pernikahan

: Duda

Masuk Rumah Sakit : 5 Februari 2014

Pemeriksaan

: 5 Februari 2014

II. Anamnesis (Autoanamnesis tanggal 5/2/2014)

Keluhan utama
Benjolan di lipat paha kanan sejak 2 minggu sebelum kunjungan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh muncul benjolan di lipat paha kanan sejak 2 minggu sebelum
kunjungan. Benjolan dirasakan dapat hilang timbul. Benjolan timbul pada saat pasien
berdiri dan hilang pada saat pasien duduk atau berbaring. Benjolan dapat dimasukan ke
dalam perut. Pasien tidak mengeluhkan gangguan buang air besar.
Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri pada benjolan. Pasien menyangkal
adanya demam. Riwayat muntah, perut begah, demam disangkal. Pasien tidak
memiliki riwayat benturan pada lipat paha dan kemaluan.
Pasien dulu bekerja di bengkel selama 30 tahun dan sering mengangkat barangbarang berat. Pasien merokok selama kurang lebih 60 tahun dan mengaku sering batuk.
Pasien memiliki riwayat operasi hernia pada tahun 1991 di RSCM. Pasien mengatakan
keluhan yang dialaminya dulu sama dengan keluhan saat ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi yang berobat teratur, tidak ada diabetes melitus,
alergi, asma, penyakit jantung dan paru disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, dan alergi di keluarga disangkal.
Riwayat terdapat penyakit jantung dan paru di keluarga disangkal.

Riwayat Sosial
Pasien tinggal dengan anaknya. Pasien bekerja di bengkel selama 30 tahun. Pasien
memiliki riwayat merokok selama 60 tahun.

III. Pemeriksaan Fisik (5/2/2014)

Kesadaran

: kompos mentis

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Tekanan darah

: 150/80 mmHg

Nadi

: 84x/menit

Suhu

: 36C

Pernapasan

: 20x/menit

BB

: 52 kg

TB

: 160 cm

Status Generalis
Mata
Konjungtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterik
Leher
Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid, JVP 5-2 cmH2O
Jantung
Bunyi jantung I dan II normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Paru
Bunyi napas vesikuler di kedua lapang paru, tidak ada ronkhi maupun wheezing
Abdomen
Datar, lemas, tidak ada nyeri tekan, hati dan limpa tidak teraba, bising usus positif normal
Ekstremitas

Akral hangat, tidak ada edema, CRT < 2 detik

Status Lokalis
Inspeksi: Tampak benjolan pada lipat paha dan skrotum kanan berukuran 8 x 7 x 5 cm,
warna sama dengan kulit sekitarnya
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
Suhu sama dengan sekitar
Benjolan teraba lunak, permukaan licin, dapat digerakan dan dimasukan ke dalam
perut
Teraba annulus inguinalis eksterna dan pada saat tes valsava teraba tekanan di
ujung jari
Batas atas tidak teraba
Tidak ada fluktuasi
Tes transiluminasi negatif
Auskultasi : Terdengar bising usus pada benjolan

Gambar 1. Benjolan pada lipat paha dan kantung kemaluan

Gambar 2. Benjolan setelah dimasukan

IV. Diagnosis Kerja

Hernia skrotalis dextra reponibilis residif

V. Rencana pemeriksaan
-

Pemeriksaan darah lengkap

Foto polos thorax

Toleransi operasi anestesi, kardiologi, pulmonologi

VI. Rencana Tatalaksana

Pro Hernioplasti dengan mesh

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Hernia Inguinalis
Hernia merupakan protrusi abnormal dari jaringan atau organ melalui defek dari dinding
sekelilingnya. Hernia paling sering terjadi pada dinding abdomen, terutama pada daerah
inguinal. Diperkirakan bahwa 5% populasi akan mengalami hernia Hernia pada dinding
abdomen terjadi pada lokasi dengan aponeurosis dan fasia yang tidak dilapisi otot. Lokasilokasi ini antara lain daerah inguinal, femoral, umbilikal, linea alba, bagian bawah garis
semilunar, dan tempat yang pernah dilakukan insisi. Hernia terdiri atas komponen kantung,
isi, dan leher. Ukuran leher atau orifisium hernia tidak berhubungan konsisten dengan ukuran
kantung hernia.1

Gambar 1. Lokasi Hernia Abdominalis1

Suatu hernia dikatakan reponibel bila isinya dapat dikembalikan ke dalam rongga abdomen.
Bila isi hernia tidak dapat kembali ke dalam rongga abdomen, hernia dikatakan ireponibel
atau inkarserata. Hernia strangulata biasa terjadi pada hernia dengan orifisium yang kecil dan
kantung yang besar. Pada hernia strangulata terjadi gangguan aliran darah, dapat berupa

gangguan aliran arteri, vena, atau keduanya, pada komponen isi hernia akibat obstruksi pada
bagian orifisium. Salah satu predisposisi terjadinya obstruksi intestina dan strangulasi adalah
terjadinya adhesi antara komponen isi hernia dengan lapisan peritoneum dari kantung.1
Hernia Richter merupakan hernia yang berisi sebagian diameter sirkumferensial dari dinding
usus sehingga dapat terjadi keadaan strangulasi tanpa disertai obstruksi usus. Hernia juga
dibedakan menjadi hernia interna, hernia eksterna, dan hernia interparietal. Pada hernia
eksterna, isi hernia melewati seluruh lapisan dinding abdomen, sementara pada hernia
interna, defek terjadi pada dinding peritoneal sehingga terjadi protrusi usus. Pada hernia
interparietal, isi hernia berada di dalam lapisan muskuloaponeurotik dinding abdomen.1
Epidemiologi
Hernia pada daerah groin mencakup 75% dari seluruh hernia. Hernia inguinalis dibedakan
menjadi hernia inguinalis indirek dan direk. Pada hernia inguinalis indirek, kantung hernia
memasuki annulus inguinalis interna dan melalui annulus inguinalis eksterna menuju
skrotum. Sementara pada hernia inguinalis direk, kantung hernia terletak medial dari annulus
inguinalis interna. Dua pertiga kasus hernia inguinalis adalah jenis indirek. Hernia inguinalis
indirek dan direk juga dapat terjadi bersamaan. Laki-laki memiliki risiko 25 kali dibanding
perempuan untuk mengalami hernia inguinalis. Hernia inguinalis indirek lebih sering terjadi
di sebelah kanan karena penurunan testis sebelah kanan yang terjadi lebih lambat diikuti
gangguan atrofi prosesus vaginalis.1
Embriologi

Gambar 2. Penutupan Prosesus Vaginalis

Prosesus vaginalis adalah suatu struktur yang terbentuk pada bulan ketiga kehamilan, berupa
divertikulum peritoneal yang terdiri dari bagian transversal fasia endoabdominal.
Pembentukan gonad terjadi pada minggu kelima gestasi di sebelah anteromedial nephrogenic
ridges. Pada janin laki-laki, gonad dan skrotum dihubungkan oleh gubernakulum, sementara
pada janin perempuan, gonad dan labia dihubungkan oleh ligamentum rotundum. Pada bulan
ketiga kehamilan mulai terjadi penurunan gonad. Pada bulan ketujuh gestasi, testis mencapai
annulus inguinalis eksterna. Penurunan testis pada janin dipengaruhi oleh calcitonin generelated peptide (CGRP) yang dihasilkan melalui androgen fetal oleh saraf genitofemoral.
CGRP juga mempengaruhi penutupan prosesus vaginalis paten (PPV). Akan tetapi, proses
penutupan ini belum dipahami sepenuhnya. Pada bulan ketujuh kehamilan, testis mulai turun
dari kanal dengan dipandu oleh prosesus vaginalis.2

Anatomi

Gambar 3. Penampang Parasagital Klasik Nyhus: Regio Midinguinal Kanan

Lapisan terluar dari daerah groin adalah kulit dan jaringan subkutan, Di bawahnya terdapat
arteri dan vena iliaka sirkumflexa superfisialis, epigastrika superfisialis, dan pudenda
eksterna. M. obliquus eksternus berada di bawah lapisan subkutan. Otot ini mengarah ke
inferior dan medial. Aponeurosis m. obliquus eksternus terdiri dari lapisan superfisial dan
lapisan dalam. Aponeurosis m. obliquus eksternus, bersama dengan aponeurosis m. obliquus
internus dan m. transversus abdominis membentuk anterior rectus sheath dan linea alba.
Aponeurosis m. obliquus eksternus juga merupakan batas superfisial dari kanalis inguinalis.1
Ligamentum inguinal (Poupart) merupakan bagian inferior dari aponeurosis m. obliquus
eksternus. Ligamen ini berjalan dari spina iliaka anterior superior menuju tuberkulum
pubikum. Ligamentum lakunar yang merupakan batas sebelah medial dari femoral space
terbentuk dari insersi ligamen inguinal ke pubis. Annulus inguinalis eksterna, tempat
keluarnya korda spermatikus dari kanalis inguinalis, merupakan pembukaan dari aponeurosis
m. obliquus eksternus yang terletak superior dan sedikit lateral dari tuberkulum pubikum.1

Gambar 4. Anatomi Struktur Preperitoneal

M. obliquus internus mengarah ke superior dan lateral pada abdomen bagian atas dan
mengarah transversal pada bagian inguinal. Otot ini merupakan batas superior dari kanalis
inguinalis. Aponeurosis m. obliquus internus sebelah medial bergabung dengan aponeurosis
m. transversus abdominis membentuk conjoined tendon. M. transversus abdomis berjalan
transversal pada hampir seluruh bagiannya. Kekuaran dan keutuhan otot ini dan
aponeurosisnya berperan penting dalam terjadinya hernia inguinalis. Batas bawah m.
transversus abdominis bergabung dengan m. obliquus internus membentuk arkus aponeurosis
transversus abdominis. Fasia transversalis adalah suatu lapisan jaringan ikat yang melapisi
otot dinding abdomen dan merupakan komponen dari inguinal floor.1
Aponeurosis m. transversus abdominis dan fasia pada batas atas femoral sheath berlanjut
menjadi traktus iliopubik. Krus inferior annulus inguinalis interna dibentuk oleh traktus ini,
sementara krus superiornya dibentuk oleh arkus aponeurosis m. transversus abdominis.
Kanalis inguinalis bermula dari annulus inguinalis interna dan berakhir pada annulus
inguinalis eksterna. Struktur ini berisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum
rotundum pada perempuan. Panjang kanalis inguinalis sekitar 4 cm dan terletak 2-4 cm
kranial dari ligamentum inguinale.1
Funikulus spermatikus terdiri dari otot kremaster, pembuluh darah testikularis dan kremaster,
cabang genital n. genitofemoral, vas deferens, pembuluh limfe, dan prosesus vaginalis.
Aponeurosis m. obliquus eksternus melapisi kanalis inguinalis secara superfisial. Dinding
kanalis inguinalis sebelah kranial dibentuk oleh otot dan aponeurosis m. obliquus internus
serta m. transversus abdominis. Dinding inferior kanalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum
inguinale dan ligamentum lakunare. Dinding posterior atau lantai kanalis inguinalis terdiri
atas fasia transversalis dan aponeurosis m. transversus abdominis.1
Hernia direk terbentuk melalui segitiga Hesselbach, yaitu daerah yang dibatasi oleh
pembuluh darah epigastrika inferior di superolateral, rectus sheath di sebelah medial,
danligamentum inguinale di inferior. Hernia femoralis terjadi melalui kanalis femoralis.
Kanalis femoralis adalah daerah yang dibatasi oleh traktus iliopubik di sebelah anterior,
ligamentum Cooper di sebelah posterior, dan vena femoralis di sebelah lateral.1
Etiologi
Hernia inguinalis indirek disebabkan oleh obliterasi prosesus vaginalis yang inkomplit.
Pembentukan hernia inguinalis indirek juga dipengaruhi oleh peningkatan tekanan intra-

abdomen dan pembesaran annulus inguinalis interna. Bila hernia inguinalis indirek tidak
ditata laksana, akan terjadi dilatasi annulus inguinalis interna lebih lanjut dan kelemahan
inguinal floor. Hernia inguinalis indirek tahap lanjut dapat mencapai skrotum. Hernia
inguinalis direk disebabkan oleh kelemahan fasia transversalis di daerah Hesselbach.
Beberapa bukti menunjukkan bahwa hernia inguinal direk dapat berkaitan dengan gangguan
sintesis atau metabolisme kolagen, baik yang bersifat kongenital maupun didapat.3
Keadaan peningkatan tekanan intra-abdomen yang terjadi secara kronik dapat menyebabkan
progresi hernia. Kondisi-kondisi tersebut antara lain obesitas, kebiasaan mengangkat barang
berat, batuk, konstipasi (mengedan pada saat buang air besar), dan gangguan prostat
(mengedan saat buang air kecil). Keadaan lain yang berhubungan dengan progresi hernia
antara lain sirosis dengan asites, kehamilan, penggunaan continuous ambulatory peritoneal
dialysis (CAPD), dan pembesaran atau keganasan organ pelvis. Kelemahan fasia transversalis
yang disebabkan oleh bertambahnya usia dan penyakit kronik mengakibatkan penurunan
turgor jaringan pada daerah Hesselbach.3
Klasifikasi
Klasifikasi hernia pada lipat paha menurut Nyhus adalah sebagai berikut.

Gambar 4. Klasifikasi Hernia Lipat Paha Menurut Nyhus1

Manifestasi Klinis
Gejala utama dari hernia inguinalis adalah benjolan atau pembengkakan pada daerah lipat
paha. Beberapa pasien mengeluhkan rasa nyeri yang muncul tiba-tiba dan penonjolan yang
timbul saat mengangkat benda berat atau mengedan. Rasa nyeri dapat menjalar hingga
skrotum. Hernia sering ditemukan pada pemeriksaan medis rutin. Gejala yang ditimbulkan
oleh hernia inguinalis direk lebih ringan dan kemungkinan terjadinya hernia inkarseta atau
strangulata lebih kecil. Gejala semakin memberat seiring membesarnya hernia.3
Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan yang dapat direposisi atau tidak dapat direposisi.
Pasien perlu diperiksa pada posisi berdiri dan berbaring. Identifikasi annulus inguinalis
eksterna dapat dilakukan dengan melakukan palpasi pada skrotum dengan jari pada
superolateral tuberkulum pubikum. Untuk menegakkan diagnosis hernia, pemeriksa harus
merasakan adanya protrusi jaringan pada annulus inguinalis eksterna saat pasien batuk.
Hernia yang turun ke skrotum hampir pasti merupakan suatu hernia inguinalis indirek. Pada
pemeriksaan inspeksi saat pasien berdiri dan mengedan, hernia direk tampak sebagai benjolan
sirkular yang simetris dan benjolan menghilang saat pasien berbaring. Sementara pada hernia
indirek, benjolan tampak berbentuk elips dan lebih sulit mengalami reposisi.3
Pada pemeriksaan palpasi, didapatkan dinding posterior kanalis inguinalis yang keras dan
tegang pada hernia indirek dan dinding yang relaks atau tidak teraba pada hernia direk. Bila
jari pemeriksa diletakkan pada annulus inguinalis eksterna dan terjadi protrusi saat pasien
batuk, pada hernia direk protrusi terjadi pada bagian samping jari sementara pada hernia
indirek protrusi dirasakan pada ujung jari. Pemeriksaan auskultasi dilakukan untuk
menentukan ada tidaknya komponen usus pada hernia.3

Gambar 5. Pemeriksaan Hernia3

Diagnosis Banding

Gambar 6. Diagnosis Banding Hernia pada Daerah Lipat Paha4

Hidrokel dapat dibedakan dengan hernia menggunakan pemeriksaan transiluminasi yang
hasilnya positif pada hidrokel. Cara lain untuk membedakan hidrokel dengan hernia adalah
dengan mencoba meraba batas atas benjolan. Batas atas hidrokel dapat teraba, namun pada
hernia batas atas tidak teraba. Pada perabaan, varikokel memberikan sensasi bag of worms.
Pada kondisi inflamasi seperti epididimoorkitis, nyeri hebat yang menjalar hingga skrotum
disertai tenderness dan pembesaran testis serta epididimis. Pada torsio testis, benjolan teraba

keras dan testis tidak teraba pada palpasi skrotum. Pada tumor testis didapatkan konsistensi
yang padat pada palpasi. Pada pseudohernia terjadi denervasi otot dinding abdomen,
misalnya pada pasien dengan polio sebelumnya, sehingga terjadi penonjolan otot dinding
abdomen pada saat pasien mengedan. Aneurisma arteri femoralis dapat dibedakan dengan
dengan adanya denyut dan bising yang kadang didapatkan.4
Tata Laksana
Tata laksana definitif hernia inguinalis adalah tindakan pembedahan. Ditegakkannya
diagnosis merupakan indikasi untuk melakukan pembedahan. Prinsip pembedahan pada
hernia adalah herniotomi dan herniorafi. Herniotomi adalah tindakan membuka dan
melepaskan kantung hernia, sedangkan herniorafi adalah tindakan memperbaiki dinding
posterior kanalis inguinalis. Pendekatan yang dapat digunakan dalam herniorafi antara lain
open, preperitoneal, dan laparoskopik.5

BAB III
PEMBAHASAN

Pada anamnesis diketahui pasien mengeluhkan benjolan di lipat paha dan kantong
kemaluan sejak 2 minggu sebelum kunjungan. Adanya benjolan di lipat paha dan kemaluan
membuat kita berpikir pada beberapa kemungkinan penyakit. Penyakit tersebut antara lain
hernia, hidrokel, varikokel, hematokel, torsio, orchitis, dan keganasan. Selanjutnya pasien
mengatakan benjolan tersebut dapat hilang timbul. Benjolan akan timbul pada saat berdiri
dan hilang apabila pasien duduk atau berbaring. Benjolan tersebut dapat dimasukan ke atas.
Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada benjolan. Dari data anamnesis tersebut, beberapa
kemungkinan penyakit dapat disingkirkan. Torsio testis dapat disingkirkan karena pasien
tidak merasakan nyeri yang tiba-tiba dan hebat pada benjolan tersebut. Kemungkinan
keganasan juga dapat disingkirkan karena benjolan tersebut baru muncul 2 minggu sebelum
kunjungan.
Pasien tidak memiliki riwayat benturan pada lipat paha dan kemaluan. Pasien tidak
mengeluh adanya demam. Dari sini kita dapat menyingkirkan kembali beberapa diagnosis
banding yang kita pikirkan. Varikokel dan hematokel dapat disingkirkan karena pasien tidak
memiliki riwayat trauma dan benjolan tersebut dapat hilang timbul. Kemungkinan infeksi
yaitu orchitis juga dapat disingkirkan karena pasien tidak ada gejala sistemik seperti demam.
Pasien bekerja di bengkel dan sering angkat benda berat selama 30 tahun, pasien juga
merokok selama 60 tahun dan sering batuk. Oleh karena itu dipikirkan diagnosis banding
pasien adalah hernia atau hidrokel. Pasien memiliki riwayat operasi hernia pada tahun 1991
di RSCM.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
kompos mentis, pasien memiliki hipertensi (150/80 mmHg). Pemeriksaan status generalis
dalam batas normal. Selanjutnya dari pemeriksaan status lokalis, harus dibedakan antara
hernia dan hidrokel. dari inspeksi tampak benjolan pada skrotum kanan berukuran 8 x 7 x 5
cm, warna sama dengan kulit sekitarnya. Pada palpasi tidak terdapat nyeri tekan dan suhu
sama dengan sekitar. Hal ini menunjukan tidak terjadi radang yang berarti bukan torsio testis
atau orchitis. Benjolan teraba lunak, permukaan licin, dapat digerakan dan dimasukan ke
dalam perut. Dari data tersebut dicurigai hernia yang reponibilis. Untuk membedakan hernia
dengan hidrokel dilakukan palpasi batas atas, pemeriksaan fluktuasi, dan pemeriksaan

transiluminasi. Pada pasien, batas atas tidak teraba, tidak ada fluktuasi, tes transiluminasi
negatif. Hal ini mengarahkan diagnosis ke arah hernia. Diagnosis ini dikuatkan dengan
pemeriksaan auskultasi yang terdengar adanya bising usus pada skrotum. Hernia yang
letaknmya sampai ke skrotum disebut hernia skrotalis. Hernia skrotalis pada pasien dapat
dimasukan sehingga jenisnya hernia skrotalis reponibilis. Pada inguinal teraba cincin eksterna
dan saat tes valsava teraba tekanan di ujung jari. Adanya tekanan di ujung jari ini
menunjukan hernia yang terdapat pada pasien adalah hernia skrotalis lateral.
Pasien memiliki riwayat operasi hernia pada tahun 1991. Pasien saat ini masih merokok
dan sering batuk. Batuk dapat meningkatkan tekanan intraabdomen. Tekanan intraabdomen
yang meningkat menyebabkan hernia menjadi residif. Diagnosis pada pasien ini adalah hernia
skrotalis dextra residif reponibilis. Komplikasi yang dapat terjadi pada hernia adalah
terjadinya strangulasi. Hal ini dapat disingkirkan karena pada pasien tidak ditemukan adanya
nyeri yang mendadak. Selain itu tidak ditemukan adanya obstruksi intestinal karena pada
pasien tidak ada gangguan buang air besar, muntah, dan perut terasa begah. Tatalaksana pada
pasien ini adalah hernioplasti dengan mesh. Operasi ini bertujuan mencegah terjadinya hernia
residif di kemudian hari.

DAFTAR PUSTAKA
1. Malangoni MA, Rosen MJ. Hernias. Dalam: Townsend. Sabiston textbook of surgery. 18th
ed. Saunders Elsevier; 2007.
2. Snyder CL. Inguinal hernias and hydroceles. Dalam: Comb GW, Murphy JP. Aschrafts
pediatric surgery. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010.p.669
3. Doherty GM. Current surgical diagnosis and treatment. 12th ed. McGraw-Hill; 2006.
4. Richard AT, Quinn TH, Fitzgibbons RJ. Abdominal wall hernias. Dalam: Mulholland
MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Maier RV, Upcurch GR. Greensfields surgery: scientific
principles and practice. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
5. Cheek c, Kingsnorth A. Inguinal and femoral hernias. Dalam: Oxford textbook of surgery.
2nd ed. Oxford University Press; 2002.