Pasien : .............................................
.....
No
Rekam
Medis: ...........................
Dokter
DPJP : ...............................................
...
Ruang : ................
........
Tanggal
Masuk : ..............................
Diagnosa
: ....................................................................
.........................
Tanggal
keluar: ................................
TINGKATAN NYERI
Tipe Nyeri
1.
2.
3.
4.
Nama
Pasien : .............................................
.....
No
Rekam
Medis: ...........................
Dokter
DPJP : ...............................................
...
Ruang : ................
........
Tanggal
Masuk : ..............................
Diagnosa
: ....................................................................
.........................
Tanggal
keluar: ................................
3. Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu melawan
tekan/ dorongan dari pemeriksa.
4. Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain.
5. Kekuatan utuh.
Nama
Pasien : .............................................
.....
No
Rekam
Medis: ...........................
Dokter
DPJP : ...............................................
...
Ruang : ................
........
Tanggal
Masuk : ..............................
Diagnosa
: ....................................................................
.........................
Tanggal
keluar: ................................
2. 2-4 Nyeri ringan, dimana anak belum mengeluh nyeri, atau masih dapat ditolerir
karena masih dibawah ambang rangsang.
3. 5-6 Nyeri sedang, dimana anak mulai merintih dan mengeluh, ada yang sambil
menekan pada bagian yang nyeri
4. 7-9 Termasuk nyeri berat, anak mungkin mengeluh sakit sekali dank lien tidak
mampu melakukan kegiatan biasa
5. 10 Termasuk nyeri yang sangat, pada tingkat ini anak tidak dapat lagi mengenal
dirinya
Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1
Nilai 0
Nilai 1
Nilai 2
Nilai 3
Nilai 4
Nilai 5