STATUS PSIKIATRI

A.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
TTL / Umur
Status Martial
Pendidikan Terakhir
Agama
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Kebenaran Anamnesa
:
No. Kontak (Pasien/Keluarga):
Penanggung
:
Pengantar / Pengasuh
:

B.

Ny. TH
Perempuan
28 April 1965 / 50 thn
Menikah
S1
Islam
Guru (PNS)
Tidak Didapatkan
Kp. Borolong RT. 01 / RW. 01 Cipakat,
Singaparna, Kabupaten Tasikmalaya,
Jawa Barat
Dapat Dipercaya
Suami Os
Suami Os

ANAMNESA
Keluhan Utama
Os sering cemas, gelisah, dan suka menangis sendiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis :
Os mengeluh sering cemas, gelisah, dan suka menangis sendiri. Os juga
mengeluh susah tidur sejak 10 hari yang lalu. Os juga merasakan badannya
terasa panas seperti terbakar. Os sudah 10 hari tidak buang air besar. Selain
itu, Os juga merasakan penurunan minat dan semangat, Os sudah 2 hari

tidak pergi bekerja. Os merasa dirinya banyak beban karena banyak

permasalahan di keluarganya. Bila merasa seperti itu, Os selalu rajin
beribadah dan Os merasa sedikit lega.
Alloanamnesis :
Menurut keterangan suaminya, Os terkadang sering menyendiri dan
melamun. Keluarga dari Os sendiri juga kurang peduli terhadap Os. Os
pernah bertengkar dengan keluarganya dikarenakan masalah harta. Os juga
bercerita bahwa ia sering ketakutan dan seperti ada yang mengendalikan
dirinya. Os juga merasa ada hal hal yang aneh saat ia membuka bisnis
bakso, Os melihat seperti banyak ulat di dagangannya tersebut. Os pernah
berobat ke dukun dan dukun tersebut bercerita bahwa Os seperti itu
dikarenakan guna guna.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Menurut keterangan suaminya, Os belum pernah mengalami gangguan
mental ataupun gangguan jiwa sebelumnya.
2. Riwayat Kondisi Medik Umum
Os tidak memiliki riwayat penyakit medis.
Riwayat Keluarga
- Adik laki laki Os pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Hidup Pasien
1. Masa Dalam Kandungan dan Persalinan
- Tidak Diketahui
2. Masa Bayi
- Tidak Diketahui
3. Masa Pra Sekolah
- Tidak Diketahui
4. Masa Remaja
- Tidak Diketahui
5. Masa Dewasa
- Normal
6. Riwayat Perkawinan
- Os sudah menikah
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
- Tidak Ada
8. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika
- Tidak Ada

Genogram
AYAH

IBU

SUAMI OS

OS

ANAK
OS

C.

ANA
K OS

STATUS FISIK
1. Keadaan Umum : Tidak Tampak Sakit
2. Kesadaran
: Compos Mentis
3. Vital Sign
: - Tensi
= 150/90 mmHg
- Nadi
= 72 kali/menit
- Respirasi = 20 kali/menit
- Suhu
= 37o C
4. Kepala
: - Bentuk
= Normochepali
- Rambut = Hitam
- Mata
= Sclera Ikterik (-/-), Conjunctiva
Anemis (-/-), Pupil Isokor (+/+)
- Telinga
= Massa (-), Nyeri Tekan Auricular
(-/-)
-

Hidung
3

= Septum Deviation (-)

Mulut dan Tenggorok = Letak Uvula Medial,

Pembesaran Tonsil (-) (T1/T1)

5. Leher
6. Thorax

: - JVP
= Tidak Meningkat
- Tiroid
= Tidak Ada Pembesaran
- KGB
= Tidak Teraba
: - Thorax
a) Thorax Anterior
- Inspeksi
: Bentuk dan Gerak Simetris,
-

Retraksi Intercostal (-), Massa (-)

Palpasi
: ICS Tidak Melebar. Vokal
Fremitus Normal (Dextra = Sinistra),

Massa (-), Nyeri Tekan (-)

Perkusi
: Sonor (Normal) Seluruh

Lapang Paru (Dextra = Sinistra)

Auskultasi : VBS (Normal) Dextra =

b)
-

Sinistra, Ronki (-), Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi
: Iktus Cordis Tidak Tampak
Palpasi
: Iktus Cordis Teraba
Perkusi
: Batas Jantung Kanan (Linea
Sternalis Dextra), Batas Jantung Kiri (ICS

4 Linea Midclavikularis Sinistra)

Auskultasi : Bunyi Jantung I,II Murni

dan Reguler, Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
: Datar, Tidak Tampak Massa
Auskultasi
: BU Normal
Palpasi
: Nyeri Tekan (-), Distensi
Otot Perut / Defense
Muscular (-), Hepar dan
Perkusi

7. Status Neurologis :
- Refleks Fisiologis :
- Refleks Patologis :
D.

Genitalia
Ekstremitas

Lien Tidak Teraba

: Timpani Seluruh Lapang
Perut, Pekak Samping (-)
= Tidak Dilakukan Pemeriksaan
= Akral Dingin, CRT < 2 Detik

Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Tidak Dilakukan Pemeriksaan

STATUS PSIKIATRIKUS
Penilaian Umum
4

1. Roman Muka
: Appropriate Affect (Afek yang Sesuai)
2. Kontak/Rapport : + / + Baik
Gangguan Kognitif/Kognisi
1. Gangguan Persepsi
a) Ilusi
: (-)
b) Halusinasi
: (-)
c) Pseudohalusinasi
: (-)
2. Gangguan Perhatian
a) Distractibility : (-)
b) Aproseksia
: (-)
c) Selective
: (-)
d) Hiperproseksia : (-)
3. Gangguan Ingatan
a) Amnesia
: - Dini
- Lanjut
- Retrograde
- Anretrograde
b) Paramnesia : - De Javu
- Jamais Vu
- Konvabulasi
c) Hiperamnesia : (-)
d) Intelegensia : Cukup
4. Gangguan Kesadaran
Compos Mentis
5. Gangguan Orientasi
a) Waktu
: Baik
b) Tempat: Baik
c) Suasana
: Baik
d) Personal
: Baik
6. Gangguan Pikiran
a) Bentuk
: Realistik
b) Jalan
: Koherensi
c) Isi
: Tidak Ada Waham
Gangguan Konasi
-

Hipoaktivitas

Gangguan Emosi
- Afek yang Sesuai
5

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

E.

F.

Penilaian
1. Norma Sosial
: Suka Menyendiri
2. Waham
: Tidak ada
3. Insight Of Ilness
: Baik
4. Emosi
: Afek yang Sesuai
5. Tingkah Laku & Bicara : Hipoaktiv, Bicara Nyambung
6. Decorum
: - Sopan Santun
= Baik
- Kerapihan
= Baik
- Kebersihan
= Baik
USULAN PEMERIKSAAN
Usulan Lab : - Darah Rutin (Hb, Hitung Jenis Leukosit, Trombosit)
- Faal Hati (SGOT, SGPT)
- Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)
RINGKASAN
Os mengeluh sering cemas, gelisah, dan suka menangis sendiri. Os
merasa dirinya banyak beban karena banyak permasalahan di keluarganya.
Os terkadang sering menyendiri dan melamun. Keluarga dari Os sendiri
juga kurang peduli terhadap Os. Os pernah bertengkar dengan keluarganya
dikarenakan masalah harta. Os juga bercerita bahwa ia sering ketakutan
dan seperti ada yang mengendalikan dirinya.

G.

PSIKODINAMIKA
Os pernah bertengkar dengan keluarganya dikarenakan masalah harta.
Kakak Os pernah menjual 2 rumah keluarganya dan itu yang menjadi
penyebab Os dengan kakaknya bertengkar. Os merasa selalu disalahkan
oleh kakak kakaknya. Keluarga dari Os sendiri juga kurang peduli
terhadap Os. Os juga pernah mendatangi temannya yang kebetulan
suaminya adalah seorang dukun, Os ingin berobat disana akan tetapi Os
merasa dirinya malah dijadikan seperti boneka teluh. Teman Os itu sendiri
sering menakut nakuti Os bahwa hidup Os sudah tidak lama lagi.

H.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
: F41.2 Gangguan Campuran Anxietas Dan Depresif
DD
F32.1.11 Episode Depresif Sedang Dengan Gejala Somatik
Aksis II
: F60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid
Aksis III
: Tidak Ada

Aksis IV

: Masalah dengan Primary Support Group (Keluarga)

Aksis V

: GAF Scale 60 51. Gejala Sedang (Moderate),

Disabilitas Sedang.

I.

PENATALAKSANAAN
- Usulan Terapi :
- Alprazolam 1 mg 2 x 1 / hari
- Risperidone 1 mg 2 x 1 / hari
- Trihexiphenydil 2 mg 2 x 1 / hari
- Sandepril 50 mg 1 x 1 / hari

J.

KONSUL
Usulan Konsul :
Tidak Ada

K.

PROGNOSA
Que Ad Vitam
: Dubia ad bonam
Que Ad Fungtional : Dubia ad bonam
Que Ad Sanationam : Dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Gangguan Ansietas dan Gangguan Depresi

2.1.1.Gangguan Ansietas

Ansietas dan depresi merupakan bentuk emosional yang terbanyak pada

anak dan remaja. Ansietas adalah suatu keadaan aprehensi atau khawatir yang
mengeluhkan bahwa sesuatu yang buruk akan segera terjadi. Ansietas merupakan
suatu fenomena kompleks yang menandakan adanya dinamika kehidupan dan
bagian dari proses psikis yang memberikan isyarat fisik dan mental bahwa
terdapat perubahan internal dan eksternal.
Ansietas dapat terjadi pada keadaan normal bila secara tiba-tiba
berhadapan dengan keadaan bahaya, menghadapi ujian / tantangan dan kadangkadang terjadi bila bertemu dengan orang yang kita takuti. Gangguan ansietas
ditandai dengan gejala fisik seperti kecemasan (khawatir akan nasib buruk), sulit
konsentrasi, ketegangan motorik, gelisah, gemetar, renjatan, rasa goyah, sakit
perut, punggung dan kepala, ketegangan otot, mudah lelah, berkeringat, tangan
terasa dingin, dan sebagainya.

2.1.2. Gangguan Depresi

Depresi adalah gangguan mood (keadaan emosional internal yang meresap
dari seseorang) dan sering terdapat dalam masyarakat, tidak memandang suku
maupun ras. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa Edisi ke-3
(PPDGJ III) di Indonesia mengklasifikasikan gangguan depresi atas episode
depresif dan gangguan depresif berulang. Menurut PPDGJ III, depresi adalah
gangguan yang memiliki karakteristik :
a. Gejala utama
- Afek depresif

- Kehilangan minat dan kegembiraan

- Berkurangnya energi yang menuju pada meningkatnya keadaan mudah
lelah dan berkurangnya aktivitas
b. Gejala lainnya
- Konsentrasi dan perhatian berkurang
- Harga diri, dan kepercayaan diri berkurang
- Adanya perasaan bersalah dan tidak berguna
- Pandangan masa depan suram dan pesimis
- Perbuatan atau gagasan membahayakan diri atau bunuh diri
- Tidur terganggu
- Nafsu makan berkurang.

Biasanya diperlukan waktu sekurang-kurangnya 2 minggu untuk

menegakkan diagnosis. Salah satu mekanisme terjadinya depresi adalah
mekanisme kolinergik. Berdasarkan hipotesis kolinergik terjadinya peningkatan
asetilkolin otak berhubungan dengan depresi.
Gangguan ansietas umumnya terjadi bersamaan dengan gangguan depresi
dan banyak juga gangguan depresi terjadi bersamaan dengan gangguan ansietas.

2.2 Anamnesis
Untuk membuat diagnosis diperlukan anamnesis yang teliti, pemeriksaan
fisik lengkap, dan pemeriksaan laboratorium penunjang. Anamnesis berdasarkan
usia, biasanya terjadi pada usia 5 sampai 14 tahun, rasa sakit, pola defekasi, pola
kencing, siklus haid, gejala / gangguan traktus respiratorius, gangguan
muskuloskeletal, aspek psikososial, trauma, penyakit yang pernah diderita dalam
keluarga, adakah faktor stres dalam keluarga.

2.3 Pengukuran Gangguan Ansietas dan Gangguan Depresi

2.3.1. Child Behavior Checklist (CBCL)
Child Behavior Checklist dibuat oleh Thomas Achenbach, yang diawali
dengan deskripsi masalah yang dihadapi orang tua dan para profesional kesehatan
mental. Deskripsi ini berdasarkan penelitian terdahulu, literatur klinis dan
konsultasi dengan psikolog klinis serta psikiater anak dan pekerja sosial kejiwaan.
Child Behavior Checklist merupakan skala pengukuran yang digunakan
untuk menilai prilaku dan kompetensi sosial anak pada usia 4 sampai 18 tahun.
CBCL terdiri dari 7 skala subklinikal yaitu withdrawn behaviour, somatic
complaints dan anxious/depressed, social problems, thought problems, attention
problems, delinquency behavior, aggression behavior.
Child Behavior Checklist merupakan formulir yang sudah distandarisasi,
diisi oleh orang tua yang digunakan untuk menilai laporan orang tua dan pribadi
anak yang menggambarkan gejala ansietas dan depresi serta keluhan somatik.
Selanjutnya diperoleh skor internalisasi (withdrawn, somatic complaints dan
10

anxious/depressed) dan skor eksternalisasi (aggression behavior, delinquency

behavior). Untuk masing-masing skor diperoleh skor T berdasarkan daftar. Data
berdasarkan T skor normal untuk usia dan jenis kelamin. Skor T 60 digunakan
sebagai cut off point.
2.3.2. Childrens Depression Inventorys (CDI)
Childrens Depression Inventorys adalah skala yang digunakan untuk
menilai gejala depresi pada anak dan remaja usia 7 sampai 17 tahun. CDI
merupakan kuesioner yang terdiri dari 27 item, dimana untuk setiap pertanyaan
tersebut mendapat skor minimal nol dan maksimal dua, skor nol menunjukkan
tidak ada gejala, skor satu untuk gejala ringan, dan skor dua untuk gejala berat.
Dikatakan gangguan depresi bila diperoleh nilai total 13.
Beberapa studi mengatakan bahwa anak dengan gangguan depresi
mempunyai nilai lebih tinggi dengan menggunakan CDI daripada anak yang tidak
mengalami depresi dengan gangguan lainnya. Childrens Depression Inventorys
digunakan sebagai alat skrining yang berguna untuk memberikan informasi
berdasarkan umur, jenis kelamin dan gambaran tentang gejala-gejala anak yang
mengalami depresi. Berdasarkan studi epidemiologi, skala ini sudah banyak
dipergunakan sebagai skrining pada anak-anak yang mengalami depresi.

11