KASUS KECIL

WANITA 60 TAHUN DENGAN CKD STAGE V,

CHF NYHA IV, ULKUS PEDIS DEXTRA, ANEMIA HIPOKROMIK
MIKROSITIK, DAN HIPERKALEMI

Oleh
Asaduddien Faras
Firstiafina Tiffany
Triono Agung Sakti
Wahyu Wirawan

G99141038
G99141039
G99141040
G99141041

Pembimbing

dr.Ratih Tri Kusumadewi, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2015
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
Perempuan 26 Tahun dengan Demam Tifoid dd Demam Berdarah Dengue,
ISK, dan Abdominal Pain ec ISK dd Suspek Apendicitis

Oleh:
Ratna Prabawati N.

G99141157

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing

dr. Sumardjo, Sp.PD

STATUS PENDERITA
I.

ANAMNESA
A.

B.

Identitas Penderita
Nama
No. RM
Jenis kelamin
Umur

: Nn. N
: 0230XX
: Perempuan
: 26 tahun

Alamat

: Boyolali

Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Status
Tanggal masuk RS

: Jawa
: Universitas
: karyawan
: Islam
: Belum menikah
: 7 September 2015

Data Dasar :
Autoanamnesis, alloanamnesis, dan pemeriksaan fisik dilakukan
pada 7 September 2015
1. Keluhan Utama :
Panas tinggi
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa keluarga ke IGD rumah sakit RSPA dengan
keluhan panas tinggi sejak 5 hari SMRS. Panas tinggi dirasakan terus
menerus dan dirasakan naik ketika menjelang malam dan setelah
minum obat kemudian agak sedikit dirasakan turun di pagi hari.
Pasien tidak pernah merasakan panas benar-benar turun. Keluhan
tidak diawali dengan sakit tenggorokan atau nyeri telinga.
Pasien mengeluh mual-mual dan terkadang sampai muntah.
Muntah berisi makanan sebanyak 1-1,5 gelas belimbing. Mual yang
dirasakan tidak membaik dengan pemberian makan.
Pasien mengeluhkan adanya nyeri di perut kanan bawah dekat
pinggul kanan. Nyeri dirasakan terutama ketika BAK. Pasien juga
mengeluh sangat lemah terutama ketika bangkit dari tidur. Pandangn
menjadi gelap dan berputar. Pasien BAB satu kali dalam sehari,
konsistensi lembek seperti pasta, warna kuning, bau khas feces. BAK

pasien 7-10 x dalam sehari sebanyak 1-2 gelas belimbing, warna

kuning kemerahan terkadang agak keruh dan nyeri pinggang.
Pasien mengaku sebelum demam tidak melakukan perjalanan ke
luar kota atau berkunjung ke orang yang sedang sakit demam. Pasien
juga menyangkal tetangga yang demam lama.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit

Onset/ Kronologis

Riwayat mondok

6 tahun yang lalu

Keterangan
Dx : Demam Tifoid

Riwayat sakit paru

Riwayat sakit kuning
Riwayat Keputihan
Riwayat Nyeri

Disangkal
Disangkal
Disangkal

dan DHF
Disangkal
Disangkal
Disangkal

pinggul ketika

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

menstruasi
Riwayat
berhubungan sex

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit
Riwayat sakit jantung
Riwayat asma
Riwayat DM
Riwayat Hipertensi

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan
Rokok
Alkohol
Obat-obatan bebas
Jamu-jamuan
Makan-minum
Olah raga

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Antasida ketika sebah, 6 tahun terakhir
Disangkal
Makan kurang teratur
Pasien jarang berolahraga

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang anak dari 3 bersaudara, bekerja
sebagai karyawan kantoran, tinggal di rumah kontrakan. Pasien
berobat di RSPA dengan BPJS kelas II.
II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 September 2015 (Dalam
perawatan hari ke (I) :
1.
Keadaan umum
2.
Tanda vital

Tekanan darah

Nadi

3.

Frekuensi nafas

Suhu

VAS
Status gizi

Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Kesan

: Somnolen, GCS E3V4M5

: 100/60 mmHg
: 90 x/ menit, irama reguler, isi dan
tegangan cukup, equal
: 24 x /menit
: 37,6 0C
:7
: 45 kg
: 155 cm
: 18,7 kg/m2
: Normoweight

4.

Kulit

: Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),

5.
6.

Kepala
Mata

kering (-) teleangiektasis (-), ikterik (-)

: Bentuk normo cephal, rambut mudah rontok (-)
: Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), edema palpebra (-/-),

Telinga

strabismus (-/-), mata cowong (-/-)

: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan

8.
9.

Hidung
Mulut

tragus (-)
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
: Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil

10.

Leher

lidah atrofi (-), faring hiperemis (-), tonsil T2-T2

: JVP = R +2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran

Thorax

kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-).

: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan

7.

11.

= kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan thorako

abdominal, pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-)

12.

Jantung

Inspeksi
Palpasi

cm medial dari linea midclavicularis sinistra

Perkusi
:
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
-

: Ictus kordis tidak tampak

: Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1

dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising
(-), gallop (-)

13. Pulmo
a.

Depan

Inspeksi : Pengembangan dada simetris kanan = kiri,

ketertinggalan gerak (-), retraksi intercostal (-)

Palpasi : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =
kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar
-

Kiri

pada SIC VI linea medioclavicularis dextra.

: Sonor, sesuai batas paru jantung.

Auskultasi
- Kanan :

Suara

dasar

vesikuler

normal,

suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

- Kiri

(-), ronkhi basah halus (-)

: Suara dasar vesikuler

normal,

suara

tambahan wheezing (-),ronkhi basah kasar

b.

(-), ronkhi basah halus (-)

Belakang :

Inspeksi : Pengembangan dada simetris kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor = sonor

Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar
(-), ronkhi basah halus (-)
6

- Kiri

: Suara

dasar

vesikuler

normal,

suara

tambahan wheezing (-),ronkhi basah kasar

(-), ronkhi basah halus (-)
14. Abdomen

Inspeksi

: Dinding perut sejajar dinding dada, scar (-), striae

(-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal 28 kali/menit, bising

Perkusi

epigastrium (-)
: Timpani, tes pekak alih (-), tes undulasi (-), liver

Palpasi

span 6-11 cm, area Troube timpani (+).

: Supel, nyeri tekan (+) di hipogastrica, lien tidak
teraba, hepar tidak teraba. Nyeri ketok kosto
vertebra (-). Mc Burni (+), Psoas Sighn (+).

13.

Ekstremitas
CRT < 2 detik
Akral
Clubbing finger

dingin
_
_

_
_

__

fvvvOedem

_
_

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah (7 September 2015 pukul 17.00 WIB)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
LED
MCV
MCH
MCHC
RDW
Eosinofil
Basofil
Neutrofil batang
Neutrofil segmen

Hasil
Satuan
DARAH RUTIN
11,8
g/dl
1900
/ul
40
%
94.000
/ul
3.39
106/ul
10
INDEX ERITROSIT
78.2
um
27.3
Pg
34,9
g/dl
12.2
%
HITUNG JENIS SEL
71,5

Rujukan
12-16
4.800 10.800
33-45
150.000-450.000
4,5-5,9
0-20
80-100
27-32
32-36
11.6-14.6
1-3
0-1
1-6
50 - 70

Limfosit
Monosit
HbsAg
IgM Salmonella

18,20
10,3

20 - 40
28

Non reaktif
6

Non reaktif
<2
3 = borderline
4 positif lemah
6 10 positif

IV.

RESUME POIN MASALAH

1.
2.

Keluhan utama : Panas tinggi

Anamnesis:
a. Pasien datang dengan keluhan panas tinggi sejak 5 hari SMRS.
b. Dirasakan terus menerus
c. Lebih tinggi ketika menjelang malam dan setelah minum obat
d. Dirasakan sedikit turun di pagi hari.
e. Panas tidak pernah dirasakan benar-benar turun.
f. Tidak diawali dengan sakit tenggorokan atau nyeri telinga.
g. Keluhan disertai mual-mual dan terkadang sampai muntah.
h. Muntah berisi makanan sebanyak 1-1,5 gelas belimbing.
i. Mual tidak membaik dengan pemberian makan.
j. Pasien mengeluhkan adanya nyeri di perut kanan bawah dekat pinggul
kanan.
k. Nyeri dirasakan terutama ketika BAK.
l. Pasien juga mengeluh sangat lemah terutama ketika bangkit dari tidur.
m. BAB satu kali dalam sehari, konsistensi lembek seperti pasta, warna
kuning, bau khas feces.
n. BAK 7-10 x dalam sehari sebanyak 1-2 gelas belimbing, warna kuning
kemerahan terkadang agak keruh dan nyeri pinggang.
o. Perjalanan ke luar kota atau berada disekitar orang yang sedang sakit

3.

panas seperti dirinya disangkal

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak gelisah, GCS E3V4M5, tekanan darah 100/60
mmHg, nadi 90x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 37,6 0C. Palpasi

4.

abdomen : Nyeri tekan (+) di hipogastrica, Mc Burni (+), Psoas Sighn (+).
Pemeriksaan penunjang:
a. Laboratorium darah
Hb 11,8 g/dl, AL 1.900/ul, AT 94.000/ul, Netrofil segmen 71,5,
Limfosit 18,2, Monosit 10,3, IgM anti Salmonella 6.

V. DIAGNOSIS
1. Demam Tifoid dd Demam Berdarah Dengue, ISK
2. Abdominal pain ec ISK dd suspect Apendicitis

10

VI.
No
1.

Rencana Awal
Diagnosis/
masalah
Demam Tifoid
dd Demam
Berdarah
Dengue, ISK

RencanaAwal

Pengkajian (Assesment)
Anamnesis:
Panas tinggi sejak 5 hari
SMRS.
Terus menerus, lebih tinggi
ketika menjelang malam dan
setelah minum obat dirasakan
sedikit turun di pagi hari.
Panas tidak pernah dirasakan
benar-benar turun.
Keluhan disertai mual-mual
dan
terkadang
sampai
muntah. Mual tidak membaik
dengan pemberian makan.
Nyeri di perut kanan bawah
dekat pinggul kanan. Nyeri
dirasakan terutama ketika
BAK.
Lemah
terutama
ketika
bangkit dari tidur.
BAK 7-10 x dalam sehari
sebanyak
1-2
gelas
belimbing, warna kuning
kemerahan terkadang agak
keruh dan nyeri pinggang.
Perjalanan ke luar kota atau

diagnosis

DR3
HsAg
IgM Anti
Salmonella

RencanaTerapi
- Tirah baring tidak total
- O2 2 lpm dengan nasal
kanul
- Diet TKTP rendah serat
1600 kkal
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 50 mg tiap
8 jam
- Cloramphenicol 4 x 500
mg
- Paracetamol 3 x 500 mg
- Imbost 1 x 1

Rencana

Rencana

Edukasi

Monitoring

Penjelasan
kepada
pasien
tentang
kondisi,
penyakit dan
komplikasi
nya

- KUVS
- Urin rutin
- Cek Hb,
Hct,
Trombosit

berada disekitar orang yang

sedang sakit panas seperti
dirinya disangkal
Pemeriksaanfisik:
KU: tampak sakit sedang,
GCS E3V4M5
TD : 100/60 mmHg
HR: 90 x/menit
RR: 20 x/menit
t : 37,5 oC
Palpasi abdomen : Nyeri tekan
(+) di hipogastrica, Mc Burni
(+), Psoas Sighn (+).

2.

Abdominal pain
ec ISK dd
suspect
Apendicitis

Pemeriksaan penunjang:
- Hb 11,8 g/dl,
- AL 1.900/ul,
- AT 94.000/ul,
- Netrofil segmen 71,5
- Limfosit 18,2
- Monosit 10,3
- IgM anti Salmonella 6
Anamnesis
Pasien mengeluh nyeri perut
kanan bawah, nyeri bertambah
ketika BAK.
BAK 7-10 x dalam sehari
sebanyak 1-2 gelas belimbing,

- Bed Rest tidak total

Cek leukosit
USG Abdomen - Diet TKTP rendah serat
1600 kkal
Kultur urin
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 50 mg tiap
8 jam

Edukasi
- KUVS
terhadap
- Urin rutin
pasien dan
atau keluarga
pasien
mengenai

warna kuning kemerahan

terkadang agak keruh dan
nyeri pinggang.
Pemeriksaan Fisik
Palpasi abdomen : Nyeri tekan
(+) di hipogastrica, Mc Burni
(+), Psoas Sighn (+).
Pemeriksaan Penunjang
-

- Inj. Ketorolac 15 mg

keadaan
pasein dan
rencana
terapi