1

 
Sebagian besar kasus timbul sebagai akibat infark di wilayah arteri serebral
anterior yang berlawanan, termasuk corpus callosum. Kerusakan di area motoric kiri
dari penyebab apa pun, serta dari penyakit lobus parietal degeneratif yang disebut
degenerasi ganglion kortikobasal dikaitkan dengan sindrom yang serupa. Bentuk
ketiga yang dihasilkan dari stroke di wilayah arteri serebral posterior yaitu kehilangan
fungsi sensorik berdasarkan penelitian yang diamati oleh Ay dan rekan.
Kompleksitas aktivitas motorik hampir di luar imajinasi. Penelitian yang dibuat
sebelumnya untuk persarafan timbal balik yang terlibat dalam tindakan yang
sederhana seperti makmengepalkan tangan. Menggaruk bahu diperkirakan akan
melibatkan sekitar 75 otot. Tapi apa yang biasanya terlibat dalam memainkan
piano ? Lebih dari satu abad yang lalu Hughlings Jackson berkomentar bahwa “Ada,
kita akan mengatakan, lebih dari tiga puluh otot di tangan; ini diwakili di pusat-pusat
saraf dalam ribuan kombinasi yang berbeda, yaitu, gerakan yang sangat banyak; itu
sama seperti banyak akord, ekspresi musik, dan nada dapat dibuat dari beberapa
nada.” Eksekusi gerakan kompleks ini, banyak di antaranya dipelajari dan menjadi
kebiasaan, dimungkinkan oleh aktivitas kooperatif tidak hanya korteks motorik dan
sensorik tetapi secara integral dari ganglia basal, serebelum, dan formasi retikuler
batang otak. Semuanya terus menerus terintegrasi dan dikendalikan oleh mekanisme
umpan balik dari neuron motorik sensorik dan tulang belakang. Poin-poin ini, yang
sudah disinggung dalam bab ini, diuraikan dalam tiga bab berikut.
Perspektif historis yang menguraikan perkembangan konsep-konsep ini diberikan
oleh Faglioni dan Basso dan tinjauan otoritatif tentang subjek apraksia dapat
ditemukan dalam bab oleh Heilman dan Gonzalez-Rothi.

POLA PARALISIS DAN DIAGNOSA

Pertimbangan diagnostik dalam kasus kelumpuhan dapat disederhanakan dengan
menggunakan subdivisi berikut, berdasarkan lokasi dan distribusi kelemahan otot:
1. Monoplegia mengacu pada kelemahan atau kelumpuhan semua otot pada satu
kaki atau lengan. Istilah ini tidak berlaku untuk kelumpuhan otot yang terisolasi
atau kelompok otot yang disuplai oleh satu saraf atau akar motorik.   
2. Hemiplegia, bentuk kelumpuhan yang paling umum, melibatkan lengan, kaki,
dan terkadang wajah di satu sisi tubuh.  Disebutkan lebih lanjut, hemiplegia
disebabkan oleh lesi sistem korti kospinal di sisi yang berlawanan dengan
kelumpuhan.    
3. Paraplegia menunjukkan kelemahan atau kelumpuhan kedua kaki. Ini paling
sering akibat penyakit medula spinalis toraks, cauda equina, atau saraf perifer,
dan jarang, kedua korteks frontal medial.    
4. Quadriplegia (tetraplegia) menunjukkan kelemahan atau kelumpuhan keempat
ekstremitas. Ini mungkin hasil dari penyakit saraf perifer, otot, atau sambungan
 2

mioneural ; gray matter dari sumsum tulang belakang; atau neuron motorik atas

secara bilateral di korda servikal, batang otak , atau serebrum. Diplegia adalah
bentuk khusus dari quadriplegia di mana kaki lebih terpengaruh daripada
lengan. Triplegia paling sering terjadi sebagai kondisi transisi dalam
pengembangan, atau pemulihan sebagian dari, tetraplegia.    
5. Kelumpuhan terisolasi dari satu atau lebih kelompok otot karena penyakit otot,
sel cornu anterior, atau radiks saraf.    
6. Gangguan gerakan nonparalitik (misalnya, apraksia, ataksia, kekakuan).    
7. Kelumpuhan.    

Monoplegia
Pemeriksaan pasien yang mengeluhkan kelemahan pada salah satu ekstremitas
seringkali mengungkapkan kelemahan asimtomatik pada tungkai lainnya, dan kondisi
tersebut sebenarnya adalah hemiparesis atau paraparesis. Atau, alih-alih kelemahan
sebagian besar otot di tungkai. Ataksia, gangguan sensorik, atau keengganan untuk
menggerakkan anggota tubuh karena nyeri tidak boleh disalahartikan sebagai
kelemahan. Parkinsonisme dapat menimbulkan kesalahan yang sama, seperti juga
penyebab lain dari kekakuan atau bradikinesia atau keterbatasan mekanis akibat
artritis dan bursitis. Ada atau tidak adanya atrofi otot pada ekstremitas monoplegia
adalah bantuan diagnostik khusus, seperti yang ditunjukkan di bawah ini.

Monoplegia tanpa Atrofi Otot

Ini paling sering disebabkan oleh lesi korteks serebral atau sumsum tulang
belakang (di mana hal itu menyebabkan monoplegia kaki). Jarang monoplegia atau
fragmennya dihasilkan dari lesi subkortikal terbatas yang mengganggu jalur motorik
ke satu ekstremitas. Lesi vaskular serebral adalah penyebab paling umum; tumor atau
abses yang dibatasi mungkin memiliki efek yang sama. Lesi kortikal kecil di strip
motorik mungkin jarang begitu selektif sehingga menyebabkan daerah kelemahan
terbatas, misalnya bagian tangan. Multiple sclerosis dan tumor sumsum tulang
belakang, pada awal perjalanannya, dapat menyebabkan kelemahan satu anggota
badan, biasanya kaki. Monoplegia yang disebabkan oleh lesi pada upper motor
neuron biasanya disertai dengan spastisitas, peningkatan refleks, dan refleks plantar
ekstensor (Babinski sign). Pada penyakit akut pada neuron motorik bawah, refleks
tendon berkurang atau hilang, tetapi atrofi mungkin tidak muncul selama beberapa
minggu.

Monoplegia dengan Atrofi Otot

Monoplegia dengan atrofi otot lebih sering terjadi daripada monoplegia
tanpa atrofi otot . Tidak digunakannya salah satu anggota tubuh dalam waktu lama
dapat menyebabkan atrofi, tetapi biasanya derajatnya lebih rendah daripada atrofi
yang disebabkan oleh penyakit neuron motorik bawah ( atrofi denervasi ). Pada atrofi
 3

yang tidak digunakan, refleks tendon dipertahankan dan studi konduksi saraf
normal. Dengan denervasi otot, mungkin ada fasikulasi yang terlihat dan refleks
tendon yang berkurang atau hilang selain kelumpuhan. Lokasi lesi (dalam saraf, akar
tulang belakang, atau sumsum tulang belakang) biasanya dapat ditentukan oleh pola
kelemahan, oleh gejala dan tanda neurologis yang terkait , dan dengan tes khusus—
MRI tulang belakang, pemeriksaan cairan serebrospinal. (CSF), dan studi listrik saraf
dan otot. Jika ekstremitas mengalami denervasi sebagian, EMG menunjukkan
penurunan jumlah potensial unit motorik (seringkali berukuran besar) serta fasikulasi
dan fibrilasi.
Monoplegia brakialis atrofi lengkap jarang terjadi ; lebih sering, hanya bagian
anggota tubuh yang terpengaruh. Saat hadir pada bayi, ini menunjukkan trauma
pleksus brakialis sejak lahir; pada anak, poliomielitis atau infeksi virus lain pada
sumsum tulang belakang; dan pada orang dewasa, syringomyelia, amyotrophic lateral
sclerosis, atau lesi pleksus brakialis. Monoplegia crural (kaki) atrofi lebih sering
daripada monoplegia brakialis atrofi dan dapat disebabkan oleh lesi pada medula
spinalis atau pleksus lumbosakral. Cara onset dan perjalanan temporal membedakan
berbagai penyakit yang mempengaruhi struktur ini. Diskus intervertebralis yang
prolaps dan beberapa jenis mononeuropati hampir tidak pernah melumpuhkan semua
atau sebagian besar otot anggota badan.

Hemiplegia
Ini adalah bentuk kelumpuhan yang paling sering. Dengan pengecualian yang
jarang, pola kelumpuhan ini merupakan akibat dari keterlibatan jalur
kortikospinalis. Lokasi atau tingkat lesi—yaitu, korteks serebral, korona radiata,
kapsul, batang otak, atau sumsum tulang belakang—biasanya dapat disimpulkan dari
temuan neurologis terkait. Penyakit yang terlokalisasi pada korteks serebral, materi
putih serebral (corona radiata), dan kapsul internal biasanya bermanifestasi sebagai
kelemahan atau kelumpuhan kaki, lengan, dan wajah bagian bawah pada sisi yang
berlawanan. Terjadinya kejang atau adanya gangguan bahasa (afasia),
hilangnya sensasi diskriminatif (misalnya, astereognosis, gangguan lokalisasi taktil),
anosognosia, atau cacat bidang visual homonim menunjukkan lokasi kortikal atau
subkortikal kontralateral daripada pada tingkat yang lebih rendah.
Kerusakan pada traktus kortikospinalis dan kortikobulbar di bagian atas batang
otak juga menyebabkan kelumpuhan wajah, lengan, dan tungkai sisi yang berlawanan
(lihat Gambar 3-2). Lesi di batang otak dapat dilokalisasi dengan adanya kelumpuhan
saraf kranial atau kelainan segmental lainnya pada sisi yang sama dengan lesi
(berlawanan dengan hemiplegia). “Kelumpuhan silang” ini adalah karakteristik dari
lesi batang otak. Dengan lesi otak tengah ada kelumpuhan saraf ketiga (sindrom
Weber); pada lesi pontin rendah, abducens ipsilateral atau kelumpuhan wajah
dikombinasikan dengan kelemahan kontralateral atau kelumpuhan lengan dan tungkai
(sindrom Millard-Gubler). Lesi di medula mempengaruhi lidah dan kadang-kadang
faring dan laring di satu sisi dan lengan dan kaki di sisi lain. Bahkan lebih rendah di
 4

medula, infark unilateral di piramida menyebabkan kelumpuhan flaccid pada lengan

dan tungkai kontralateral, dengan hemat pada wajah dan lidah. Sindrom batang otak
silang dijelaskan lebih lanjut dalam Bab. 33 dan 44.
Dalam beberapa kasus, hemiplegia ipsilateral dapat disebabkan oleh lesi pada
traktus kortikospinalis medula spinalis servikal . Namun, di sumsum tulang belakang,
proses patologis lebih sering besar dan menyebabkan tanda-tanda
bilateral. Sebuah sis hemipare yang menyisakan wajah, jika dikombinasikan dengan
hilangnya sensasi getaran dan posisi pada sisi yang sama dan hilangnya rasa sakit dan
suhu kontralateral, menandakan penyakit sumsum tulang belakang di sisi hemiparesis
(Syn drome Brown-Sequard , seperti yang dibahas dalam Bab 42).
Seperti ditunjukkan di atas, secara umum ada sedikit atau tidak ada atrofi otot
setelah lesi neuron motorik atas, seperti pada penyakit neuron motorik bawah. Atrofi
dalam kasus sebelumnya terutama merupakan konsekuensi dari tidak digunakan.
Ketika korteks motorik dan bagian yang berdekatan dari lobus parietal rusak pada
masa bayi atau kanak-kanak, perkembangan normal otot, serta sistem kerangka pada
anggota badan yang terkena, dapat terganggu. Tungkai dan bahkan batangnya lebih
kecil di satu sisi daripada di sisi lain. Hal ini tidak terjadi jika kelumpuhan terjadi
setelah pubertas, di mana sebagian besar pertumbuhan tulang telah tercapai. Pada
hemiplegia yang disebabkan oleh lesi medula spinalis, otot setinggi lesi dapat
mengalami atrofi akibat kerusakan sel kornu anterior atau radiks ventral.
Dalam penyebab hemiplegia, penyakit pembuluh darah iskemik dan
hemoragik dari otak besar dan batang otak melebihi semua yang lain dalam
frekuensi. Trauma (kontusio otak , perdarahan epidural dan subdural) menempati
urutan kedua. Penyebab penting lainnya, yang onsetnya tidak terlalu akut, adalah
berdasarkan urutan frekuensi, tumor otak, penyakit demielinasi, abses otak, dan
komplikasi vaskular meningitis dan ensefalitis. Sebagian besar penyakit ini dapat
dikenali melalui cara evolusi dan pencitraan karakteristiknya, yang disajikan dalam
bab tentang penyakit neurologis spesifik . Hemiparesis sementara yang berselang-
seling mungkin merupakan akibat dari migrain tipe khusus (lihat pembahasan di Bab
9). Histeria (gangguan konversi) adalah penyebab umum lain dari hemiplegia, seperti
yang dibahas lebih lanjut.

Paraplegia
Kelumpuhan kedua ekstremitas bawah dapat terjadi dengan penyakit sumsum
tulang belakang, akar saraf, atau, lebih jarang, saraf perifer. Jika onset akut, mungkin
sulit untuk membedakan kelumpuhan tulang belakang, yang mengakibatkan
flacciditas dan hilangnya refleks dari syok tulang belakang, dari yang disebabkan
oleh penyakit saraf perifer. Pada penyakit sumsum tulang belakang akut dengan
keterlibatan saluran kortikospinalis, kelumpuhan atau kelemahan mempengaruhi
semua otot di bawah tingkat tertentu; jika substansia alba rusak parah, hilangnya
sensorik di bawah tingkat sirkumferensial pada batang tubuh digabungkan (hilangnya
rasa nyeri dan suhu karena kerusakan traktus spinotalamikus, dan hilangnya sensasi
 5

getaran dan posisi dari keterlibatan kolumna posterior). Juga pada penyakit bilateral

sumsum tulang belakang, kandung kemih dan usus dan sfingter mereka biasanya
terpengaruh. Abnormalitas ini mungkin akibat lesi intrinsik medula spinalis atau
massa ekstrinsik yang menyempitkan kanalis spinalis dan menekan medula spinalis.
Pada penyakit saraf perifer, kehilangan motorik cenderung melibatkan otot distal
kaki lebih banyak daripada otot proksimal (pengecualian adalah jenis tertentu dari
sindrom Guillain-Barre dan beberapa jenis neuropati diabetik dan porfiria); fungsi
sphincteric biasanya terhindar atau terganggu hanya sementara. Kehilangan sensorik,
jika ada, juga lebih menonjol di segmen distal ekstremitas, dan tingkat kehilangan
sering lebih untuk satu modalitas daripada yang lain.
Untuk tujuan klinis, akan sangat membantu untuk memisahkan paraplegia akut dari
yang kronis dan membagi yang terakhir menjadi dua kelompok: yang dimulai pada
kehidupan dewasa dan yang terjadi pada masa bayi.
Penyebab paling umum dari paraplegia akut (atau quadriplegia  jika medula
servikal terlibat) adalah trauma medula spinalis, biasanya berhubungan dengan
fraktur-dislokasi tulang belakang. Penyebab yang kurang umum adalah malformasi
vaskular atau fistula medula spinalis atau dura di atasnya, yang menyebabkan iskemia
melalui mekanisme yang kompleks, dan infark medula spinalis akibat oklusi arteri
spinalis anterior atau, lebih sering, dari oklusi cabang segmental medula spinalis.
aorta sebagai gambaran aneurisma atau ateroma, vaskulitis, atau emboli nukleus
pulposus. Perdarahan epidural atau subdural dari diatesis hemoragik atau terapi
warfarin menyebabkan paraplegia akut atau subakut; dalam beberapa kasus,
perdarahan terjadi setelah pungsi lumbal.
Paraplegia atau quadriplegia yang berkembang lebih lambat, subakut selama
beberapa jam atau hari disebabkan oleh mielitis pascainfeksi, mielopati demielinasi
atau nekrotikans, atau abses epidural atau tumor dengan kompresi medula
spinalis. Poliomielitis paralitik dan sindrom Guillain-Barre akut—yang pertama
merupakan gangguan motorik murni dengan meningitis ringan, yang terakhir
didominasi motorik tetapi sering disertai gangguan sensorik—harus dibedakan dari
mielopati akut dan subakut dan satu sama lain.
Pada kehidupan dewasa, multiple sclerosis dan tumor
merupakan penyebab sebagian besar kasus paraplegia tulang belakang kronis, tetapi
berbagai macam proses ekstrinsik dan intrinsik dapat menghasilkan efek yang sama:
diskus serviks yang menonjol dan dylosis spon serviks (seringkali dengan kanal yang
sempit secara kongenital), abses epidural dan infeksi lainnya (tuberkulosis, jamur,
dan penyakit granulomatosa lainnya, HIV dan HTLV-1), sifilis meningomyelitis,
penyakit sistem motor, subakut com digabung degenerasi (vitamin B 12 defisiensi dan
kekurangan tembaga), syringomyelia, lipomatosis epidural, neuro myelitis optica, dan
penyakit degeneratif kolumna lateral dan posterior. (Lihat Bab 42 untuk diskusi
tentang penyakit sumsum tulang belakang ini.)
Dalam praktik pediatrik,  keterlambatan dalam mulai berjalan dan kesulitan
berjalan adalah masalah umum. Kondisi ini dapat menunjukkan penyakit sistemik
(seperti rakhitis), keterbelakangan mental, atau, lebih umum, proses otot atau
 6

neurologis. Penyakit serebral kongenital karena leukomalacia periventrikular

merupakan mayoritas kasus diplegia infantil (kelemahan terutama pada tungkai,
dengan kelemahan minimal pada lengan). Hadir saat lahir, itu menjadi nyata dalam
bulan-bulan pertama kehidupan dan mungkin tampak berkembang, tetapi sebenarnya
perkembangan itu hanya terlihat, terungkap saat sistem motorik
berkembang ; kemudian tampaknya ada perbaikan yang lambat sebagai akibat dari
proses pematangan normal masa kanak-kanak. Gangguan ini termasuk dalam kategori
palsi serebral, seperti yang dibahas dalam Bab. 38. Malformasi kongenital atau cedera
lahir pada sumsum tulang belakang adalah kemungkinan lain. Fried reich ataksia dan
paraplegia familial, distrofi otot, tumor, dan jenis polineuropati kronis cenderung
muncul kemudian, selama masa kanak-kanak dan remaja, dan merupakan penyebab
progresif lambat dari kelemahan kaki dan gangguan berjalan. Mielitis transversa
(biasanya demielinatif) adalah penyebab lain paraplegia akut pada masa kanak-kanak.

Kuadriplegia (Tetraplegia)
Semua yang telah dikatakan tentang penyebab paraplegia tulang belakang berlaku
untuk quadriplegia, lesi berada di serviks daripada segmen toraks atau lumbar dari
sumsum tulang belakang. Jika lesi terletak di segmen serviks rendah dan melibatkan
setengah anterior sumsum tulang belakang, seperti yang ditandai oleh sindrom akibat
oklusi arteri tulang belakang anterior, ada tingkat pada batang, di bawah ini tusukan
jarum dan sensasi termal hilang. tetapi ada getaran yang tertahan, sensasi dalam, dan
rasa posisi sendi ( sindrom arteri tulang belakang ante rior). Dalam semua proses ini,
kelumpuhan lengan mungkin lembek dan bersifat fleksi dan kelumpuhan kaki,
kejang. Jika ada rasa sakit, biasanya di leher dan bahu dan ada mati rasa pada
tangan; elemen ataksia dari lesi kolumna posterior dapat menyertai
paraparesis. Kompresi segmen medula spinalis C1 dan C2 disebabkan oleh dislokasi
prosesus odontoid. Artritis reumatoid dan penyakit Morquio adalah penyebab lain
dari kompresi korda servikalis atas yang perlu diperhatikan; pada yang terakhir, ada
penebalan dural yang jelas.
Suatu sindrom progresif dari monoparesis, biparesis, biasanya pada lengan, dan
kemudian triparesis yang melibatkan kaki di sisi lengan yang terakhir terkena (pola
"sepanjang waktu") disebabkan oleh tumor dan berbagai lesi tekan lainnya di wilayah
tersebut. foramen magnum dan korda servikal tinggi. Hal ini diduga dijelaskan oleh
pola dekusasi serat kortikospinalis pada sambungan servikomeduler. Infark bilateral
piramida meduler dari oklusi arteri vertebralis atau cabang tulang belakang
anteriornya merupakan penyebab quadriplegia yang jarang. Stroke berulang yang
mengenai kedua hemisfer dapat menyebabkan hemiplegia bilateral, biasanya disertai
dengan palsi pseu dobulbar (lihat Bab 22 tentang disartria spastik dan Bab 24 tentang
tawa dan tangis pseudobulbar). Pada bayi dan anak kecil, selain kelainan
perkembangan dan anoksia saat lahir, penyakit otak metabolik tertentu
(metachromatic dan bentuk lain dari leukoencephalopathy, penyakit penyimpanan
 7

lipid) mungkin bertanggung jawab untuk quadri paresis atau quadriplegia, tetapi

selalu dengan gangguan psikomotor.
Pola langka yang dapat dianggap sebagai fragmen quadriplegia terjadi pada kasus
infark korteks motorik di zona perbatasan vaskular antara arteri serebral tengah dan
anterior. Sindrom ini adalah salah satu kelumpuhan lengan proksimal dan kadang-
kadang, kaki, warna yang disebut "man in the barrel"

Triplegia
Kelumpuhan yang tetap terbatas pada tiga anggota badan jarang diamati; lebih
sering ekstremitas keempat lemah atau hiperrefleksi, dan sindrom ini benar-benar
merupakan tet raplegia yang tidak lengkap . Seperti yang ditunjukkan sebelumnya,
pola keterlibatan ini penting, karena dapat menandakan lesi yang berkembang pada
korda servikal atas atau sambungan servikomeduler. Meningioma foramen magnum,
misalnya, dapat dimulai dengan kelemahan spastik pada salah satu ekstremitas,
diikuti dengan keterlibatan tungkai lainnya secara berurutan dalam pola "sepanjang
waktu" yang disebutkan di atas. Biasanya ada tanda-tanda Babinski bilat eral pada
awal proses, tetapi mungkin ada beberapa temuan sensorik. Kami juga telah melihat
pola ini pada pasien dengan multiple sclerosis dan inflamasi intrinsik dan lesi
neoplastik lainnya. Penyakit yang sama ini dapat menyebabkan triplegia (atau
triparesis) dengan kombinasi para plegia dari lesi medula spinalis toraks dan lesi
unilateral yang terpisah di medula servikal atau lebih tinggi yang mengakibatkan
hemiparesis.

Kelumpuhan Kelompok Otot Terisolasi

Pola ini biasanya menunjukkan lesi pada satu atau lebih saraf perifer atau beberapa
akar tulang belakang yang berdekatan. Diagnosis lesi saraf perifer individu dibuat
atas dasar kelemahan atau kelumpuhan otot tertentu atau kelompok otot dan
gangguan atau hilangnya sensasi dalam distribusi saraf. Interupsi lengkap atau
ekstensif dari saraf perifer diikuti oleh atrofi otot yang dipersarafinya dan hilangnya
refleks tendon dari otot yang terlibat; kelainan fungsi vasomotor dan sudo motorik
dan perubahan trofik pada kulit, kuku, dan jaringan subkutan dapat terjadi jika
kondisinya sudah kronis.
Pengetahuan rinci tentang saraf motorik dan sensorik saraf perifer yang
bersangkutan diperlukan untuk diagnosis. Tidak praktis untuk mengingat distribusi
sensorimotor yang tepat dari setiap saraf perifer dan manual khusus, seperti Alat
Bantu untuk Pemeriksaan Sistem Saraf Perifer, harus dikonsultasikan (lihat juga
Tabel 43-1). Elektromiografi dan studi konduksi saraf sangat berharga untuk
lokalisasi dan untuk menentukan apakah akson telah rusak atau prosesnya terutama
mempengaruhi mielin.
Jika tidak ada bukti penyakit neuron motorik atas atau bawah tetapi gerakan
tertentu tetap tidak dilakukan dengan sempurna, orang harus mencari gangguan
 8

sensasi posisi atau koordinasi serebelum atau kekakuan dengan kelainan postur dan
gerakan karena penyakit ganglia basal. (Bab 4). Dengan tidak adanya gangguan ini,
kemungkinan gangguan apraksia harus diselidiki dengan metode yang diuraikan
sebelumnya.

Kelumpuhan Psikogenik (Histeris, Konversi)

Kelumpuhan psikogenik dapat melibatkan satu lengan atau tungkai, kedua tungkai,
atau seluruh satu sisi tubuh. Refleks tendon amplitudo normal, tidak ada tanda
Babinski, dan atrofi kurang, fitur yang membedakannya dari penyakit neuron motorik
bawah kronis. Kesulitan diagnostik hanya muncul pada kasus akut tertentu penyakit
neuron motorik atas yang tidak memiliki perubahan refleks dan tonus otot yang
biasa. Kadang- kadang ada kehilangan sensasi di bagian yang lumpuh dan kehilangan
penglihatan, pendengaran, dan penciuman di sisi yang lumpuh—suatu pola perubahan
sensorik yang tidak dapat dijelaskan berdasarkan penyakit organik pada sistem
saraf. Ketika pasien histeris diminta untuk menggerakkan anggota tubuh yang
terkena, gerakannya cenderung lambat, ragu-ragu, dan tersentak-sentak, seringkali
dengan kontraksi otot agonis dan antagonis secara simultan dan intermiten
(kelemahan "memberi jalan"). Kurangnya usaha biasanya terlihat jelas, meskipun
ekspresi wajah dan ekspresi lainnya bertentangan. Kekuatan kontraksi meningkat
dengan dorongan dan kelemahan tidak konsisten; beberapa gerakan dilakukan secara
tentatif dan beberapa saat kemudian gerakan lain yang melibatkan otot yang
sama terbentuk secara alami.
Tanda Hoover dan tanda batang-paha Babinski sangat membantu dalam
membedakan histeris dari hemi plegia organik . Tes Hoover dilakukan pada pasien
yang berbaring dan didasarkan pada tekanan ke bawah dari satu kaki yang diperlukan
untuk mengangkat kaki yang berlawanan dengan paksa. Dengan meletakkan tangan
pemeriksa di bawah tumit kaki yang tidak sakit, tanda tersebut muncul ketika tidak
ada tekanan ke bawah saat pasien mencoba mengangkat kaki yang lemah, dengan
demikian menunjukkan kurangnya upaya sukarela. Versi kedua dari tes ini, juga
dikaitkan dengan Hoover, adalah untuk mendeteksi tekanan ke bawah dari kaki yang
seolah-olah lumpuh, saat kaki yang baik diangkat. Dalam manuver yang sama,
pemeriksa memberitahu pasien bahwa dia sedang menguji ekstremitas normal, sambil
meminta pasien untuk mencoba mendorong lutut bersama-sama. Dalam kelemahan
histeris, anggota tubuh yang lumpuh beradduksi dengan kekuatan normal. Seseorang
dapat mengambil keuntungan dari aksi motorik garis tengah pada ekstremitas atas
dengan meminta pasien untuk menyatukan kedua tangannya dan memberitahunya
bahwa sisi normal sedang diuji. Pada kelemahan histeris, ada gerakan adduksi dari
anggota tubuh yang diduga lumpuh.
Untuk melakukan tes batang-paha Babinski, bagian dalam ujian meminta pasien
yang berbaring untuk duduk sambil menyilangkan tangan di depan dadanya. Pada
pasien dengan hemiplegia organik dari lesi neuron motorik atas, terdapat fleksi
involunter dari ekstremitas bawah yang paretik; pada paraplegia organik, kedua
 9

tungkai tertekuk saat badan tertekuk. Sebaliknya, pada hemiplegia histeris,

hanya tungkai yang normal saja yang dapat ditekuk; dan pada paraplegia histeris,
kedua kaki tidak tertekuk. Pasien dengan kaki yang tampaknya lumpuh yang duduk di
kursi berguling dapat mendorong diri mereka sendiri dengan mengayuh sepanjang
lantai (tanda yang dikaitkan dengan Blocq oleh Okun dan rekan).

Kelumpuhan dan Kejang Otot Tanpa Pengawasan oleh Perubahan Terlihat

pada Saraf atau Otot
Diskusi tentang kelumpuhan motorik tidak akan lengkap tanpa referensi pada
penyakit di mana kelemahan otot mungkin sangat parah tetapi tidak ada perubahan
struktural yang nyata pada sel saraf motorik atau serabut saraf. Hampir semua
penyakit sambungan neuromuskular dan banyak penyakit otot menyebabkan
kombinasi ini. Kelompok ini terdiri dari miastenia gravis, miopati inflamasi, distrofi
otot, miotonia congenita (penyakit Thomsen), kelumpuhan periodik familial,
gangguan metabolisme kalium, natrium, kalsium, dan magnesium, botulisme, gigitan
laba-laba janda hitam, sindrom pria kaku, dan tiroid dan miopati endokrin
lainnya. Pada penyakit ini, masing-masing dengan gambaran klinis yang cukup khas,
kelainan pada dasarnya fisiologis atau biokimia; investigasi mereka membutuhkan
EMG, tes biokimia dan histokimia khusus , dan studi mikroskopis elektron. Subyek
ini dibahas di bagian penyakit otot nanti dalam buku ini.

 
 
 10

Referensi
Membantu Pemeriksaan Sistem Saraf Perifer. London, BalliereTindall/Saunders,
1986.
Asanuma H. Kontrol gerakan kortikal serebral. Fisiolog 16:143, 1973.
Asanuma H. Traktus piramidalis. Dalam: Brooks VB (ed): Buku Pegangan
Fisiologi. Bagian 1: Sistem Saraf. Vol 2: Kontrol Motor, Bagian 2. Bethesda, MD,
American Physiological Society, 1981, hlm 702-733.
Ay H, Buonanno FS, Harga BH, dkk: Sindrom tangan alien sensorik. J Neurol
Neurolsurg Psikiatri  65:366, 1998.
Babinski J: De l'abduction des orteils (signe l'eventail). Rev Neurol 10:782, 1903.
Babinski J: Sur le reflexe cutane plaintaire dans Certains afeksi organiques
deusysteme nerveux cebtral. Pendeta Neurol 4:415, 1896.
Brodal P: Sistem Saraf Pusat: Struktur dan Fungsi, edisi ke-5. New York, Pers
Universitas Oxford, 1992.
Bucy PC, Keplinger JE, Siqueira EB. Penghancuran saluran piramidal pada
manusia. J Neurosurg 21:285, 1964.
Burke D, Lance JW. Unit miotatik dan gangguannya. Dalam: Asbury AK, McKhann
GM, McDonald WI (eds): Penyakit Sistem Saraf: Neurobiologi Klinis , edisi ke-
2. Philadelphia, Saunders, 1992, hlm 270-284.
Davidoff RA: Obat antispastisitas: Mekanisme aksi. Ann Neurol 17:107, 1985.
Davidoff RA: Tonus otot rangka dan refleks peregangan yang
disalahpahami. Neurologi 42:951, 1992.
Denny-Brown D: Kontrol Gerakan Otak . Springfield, IL, Charles C Thomas, 1966.
Denny-Brown D: Sifat apraksia. J NervMent Dis 12:9, 1958.
Evarts EV, Shinoda Y, Wise SP: Pendekatan Neurofisiologis untuk Fungsi Otak yang
Lebih Tinggi. New York, Wiley, 1984.
Faglioni PR, Basso A. Perspektif historis pada korelasi neuroanatomi dari apraksia
ekstremitas. Dalam: Roy EA (ed): Studi Neuropsikologis Apraxia dan Gangguan
Terkait . Amsterdam, Utara
Belanda, 1985, hal 3-44.
Feinberg TE, Schindler RJ, Flanagan NG, Haber LD. Dua sindrom tangan
alien. Neurologi 42:19, 1992.
Fulton JF: Fisiologi Sistem Saraf. New York, Oxford University Press, 1938, Bab 20.
Fulton JF, Keller AD: Tanda Babinski. Sebuah Studi di
Evolusi Dominasi Kortikal pada Primata. Charles C Thomas, Springfield, 1932.
Geschwind N. Apraksia: Mekanisme saraf dari gangguan gerakan yang
dipelajari. Am Sci 63:188, 1975.
Gilman S, Marco LA: Efek piramidatomi meduler pada monyet. Otak 94:495, 515,
1971.
 11

Hallett M, Shahani BT, Young RR: Analisis EMG gerakan sukarela stereotip pada
manusia. J Neurol Neurolsurg Psikiatri 38:1154, 1975.
Heilman KM, Gonzalez-Rothi LJ: Apraxia. Dalam: Heilman KM, Valenstein E
(eds): Neuropsikologi Klinis, edisi ke-4. New York, Oxford University Press, 2003,
hlm 215-235.
Heilman KM, Vlanestein E. Neuropsikologi Klinis , edisi ke-4. Oxford, Pers
Universitas Oxford, 2003.
Henneman E. Organisasi sumsum tulang belakang dan refleksnya. Di dalam:
Mountcastle VB (ed): Fisiologi Medis, edisi ke-14. Jilid 1. St. Louis, Mosby, 1980,
hlm 762-786.
Hogan G, Milligan JE. Refleks plantar bayi baru lahir. N Engl J Med 285:502, 1971.
Iwatsubo T, Kuzuhara S, Kanemitsu A, dkk: Proyeksi kortikofugal ke inti motorik
batang otak dan sumsum tulang belakang pada manusia. Neurologi 40:309, 1990.
Kertesz A, Ferro JM, Shewan CM: Apraxia dan aphasia: Dasar anatomi fungsional
untuk disosiasi mereka. Neurologi 34:40, 1984.
Kleist K: Leitunsgaphasie (Nachtsprechaphasie). Dalam: Bonhoffer
K (ed): Handbuch der artzilichen Erhahrungen im Welktriege  . 1914/1918. Barth,
Leipzig, 1934, hal 725-737.
Lance JW: Kontrol tonus otot, refleks dan gerakan: Kuliah Robert
Wartenberg. Neurologi 30:1303, 1980.
Laplane D, Talairach J, Meininger V, dkk: Konsekuensi motorik dari ablasi area
motorik pada manusia. J Neurol Sci 31:29, 1977.
Lassek AM: The Pyramidal Tract . Springfield, IL, Charles C Thomas, 1954.
Lawrence DG, Kuypers HGJM: Organisasi fungsional sistem motorik pada
monyet. Otak 91:1, 15, 1968.
Liepmann H: Das Krankheitsbild der Apraxie (motorische Asymbolie auf Grund
eines Falles von einseitiger Apraxie).
Monatsschr Psikiater Neurol 8:15, 102, 182, 1900.
Lorente de No R: Korteks serebral: Arsitektur, koneksi intrakortikal , proyeksi
motorik, dalam Fulton JF (ed): Fisiologi Sistem Saraf , ed ke-3. New York, Oxford
University Press, 1949, hlm 288-330.
Marx JJ, Ianetti GD, Thome F, dkk: Organisasi somatotopik saluran kortikospinal di
batang otak manusia: Analisis pemetaan berbasis MRI. Ann Neurol 57:824, 2005.
Mountcastle VB: Mekanisme saraf pusat dalam sensasi. Dalam: Mountcastle VB
(ed): Fisiologi Medis, edisi ke-14. Jilid 1: Bagian 5. St. Louis, Mosby, 1980, hlm
327-605.
Nathan PW, Smith M, Diakon P. Serabut saraf vestibulospinal, retikulospinal dan
menurun pada manusia. Otak 119:1809, 1996.
Nyberg-Hansen R, Rinvik E: Beberapa komentar tentang saluran piramida dengan
referensi khusus untuk variasi individu pada manusia. Acta Neurol Scand 39:1,
1963.
Okun MS, Rodriquez RL, Foote KD, dkk: "Tes kursi" untuk membantu diagnosis
gangguan gaya berjalan psikogenik. Ahli Saraf 13:87, 2007.
 12

Pantano P, Formisano R, Ricci M, dkk: Kelemahan otot yang berkepanjangan setelah

stroke. Perubahan morfologis dan fungsional otak. Otak 118:1329, 1995.
Jeda M, Kunesch F, Binkofski F, Freund HJ: Gangguan sensorimotor pada pasien
dengan lesi korteks parietal. Otak 112:1599, 1989.
Phillipon J, Porier J: Joseph Babinski: Sebuah biografi . New York, Oxford
University Press, 2009, hal 221.
Roland PE: Organisasi kontrol motorik oleh otak manusia normal. Hum
Neurobiol 2:205, 1984.
Russell JR, DeMyer W. Asal usul kortikal kuantitatif dari akson pyrami dal Macaca
rhesus, dengan beberapa komentar tentang laju axolisis yang
lambat. Neurologi 11:96, 1961.
Terakawa H, Abe K, Nakamura M, dkk. Hemiparesis ipsilateral setelah perdarahan
putaminal karena saluran piramidal yang tidak bersilangan. Neurologi 54:1801,
2000.
Terao S, Miura N, Takeda A, dkk: Kursus dan distribusi serat saluran kortikobulbar
wajah di batang otak bagian bawah.
J Neurol Neurolsurg Psikiatri 69:262, 2000.
Thach WT Jr, Montgomery EB Jr: Sistem motor. Dalam: Pearlman AL,
Collins RC (eds): Neurobiologi Penyakit. New York, Oxford University Press, 1990,
hlm 168-196.
Tower SS: Lesi piramida pada monyet. Otak 63:36, 1940.
Van Gijn J. Tanda Babinski. Seabad. Universitiet Utrecht. Utrecht, 1996.
Vulliemoz S, Raineteau O, Jabaudon D. Mencapai melampaui garis tengah :
Mengapa otak manusia saling terhubung? Lancet Neurol 4:87, 2005.
 13

GANGGUAN GERAKAN DAN POSTUR

 
Dalam bab ini akan dibahas gangguan pada aktivitas motoric automatic, postural,
dan aktivitas lain dari sistem saraf. Banyak di antaranya merupakan dari sistem
motorik ekstrapiramidal, menurut SAK Wilson, yang memperkenalkan istilah ini—
struktur motorik ganglia basalis dan talamus serta nukleus batang otak tertentu juga
terkait. Gangguan seperti mioklonus dan berbagai tremor memiliki beberapa
penyebab. Hal ini juga dibahas bersama karena sering digabungkan dan karena
dimasukkan dalam bagian gangguan gerakan.

GANGLIA DASAR
(SISTEM STRIATOPALLIDONIGRAL)
Aktivitas ganglia basalis dan serebelum menyatu dan memodulasi sistem
kortikospinal dan pengaruh postural dari sistem ekstrapiramidal sangat diperlukan
untuk gerakan kortikospinal volunter. Hubungan yang erat antara ganglia basalis dan
sistem kortikospinalis ini menjadi jelas dalam berbagai bentuk penyakit
neurologis. Dalam banyak pola gamgguan motoric, terbukti tidak hanya aktivitas
ganglia basal tetapi juga labirin, cervical, dan refleks postural lainnya yang dimediasi
melalui sistem motorik batang otak nonpiramidal, termasuk traktus vestibulospinal,
rubrospinal, dan retikulospinal. 
Pengamatan seperti ini telah mengaburkan perbedaan antara sistem motorik
piramidal dan ekstrapiramidal. Namun demikian , pembagian ini tetap menjadi
konsep yang berguna dalam pekerjaan klinis karena menginformasikan perbedaan di
antara beberapa sindrom motorik—salah satu yang ditandai dengan
hilangnya gerakanyang disadari disertai dengan spastisitas— sindrom tulang
belakang kortiko ; yang kedua yaitu bradikinesia, kekakuan, dan tremor tanpa
kehilangan gerakan volunter— sindrom ganglionik basal hipokinetik; sepertiga
karena gerakan tak sadar (koreoatetosis dan distonia)—sindrom ganglion basal
hiperkinetik; dan satu lagi karena inkoordinasi (ataksia)—sindrom serebelar. Tabel 4-
1 merangkum perbedaan klinis utama antara sindrom kortikospinal dan
ekstrapiramidal.

Anatomi
 14

Secara anatomis ganglia basalis tidak memiliki definisi yang pasti. Pada prinsipnya
mereka termasuk nukleus kaudatus dan nukleus lentiform (lentikular, dari bentuknya
yang seperti lensa) dengan dua subdivisinya—putamen dan globus pallidus. Sejauh
nukleus kaudatus dan putamen benar-benar merupakan struktur yang
berkesinambungan (hanya dipisahkan secara tidak lengkap oleh serat-serat kapsula
interna) dan secara sitologis dan fungsional berbeda dari pallidum, lebih penting
untuk membagi massa nukleus ini ke dalam striatum (atau neostriatum). ), terdiri dari
nukleus kaudatus dan putamen, dan paleostriatum atau pallidum, yang memiliki
bagian medial (internal) dan lateral (eksternal) . Putamen dan pallidum terletak pada
aspek lateral kapsula interna, yang memisahkan keduanya dari nukleus kaudatus,
talamus, nukleus subtalamus, dan substansia nigra di sisi medialnya (Gbr. 4-1 dan 4-
2). Berdasarkan hubungannya yang erat dengan nukleus kaudatus dan lentikularis,
nukleus subthalamic (nucleus of Luys) dan substantia nigra termasuk sebagai bagian
dari ganglia basalis. Kompleks nukleus klaustrum dan amigdaloid, meskipun
memiliki hubungan dan fungsi yang sangat berbeda, kadang-kadang disertakan
meskipun keduanya tidak terkait secara langsung dalam modulasi gerakan.
Untuk alasan yang lebih lanjut, beberapa ahli fisiologi telah memperluas daftar
struktur ganglion basal untuk memasukkan nukleus rubra, nukleus talamus
intralaminar, dan formasio retikuler batang otak bagian atas. Struktur ini menerima
proyeksi kortikal langsung dan menghasilkan traktus rubrospinal dan retikulospinal
yang berjalan sejajar dengan traktus kortikospinalis (piramidal); maka keduanya juga
disebut sebagai ekstrapiramidal. Namun, hubungan nonpiramidal ini secara struktural
independen dari sirkuit ekstrapiramidal utama dan disebut sistem parapiramidal. Saat
tautan terakhir dalam sirkuit ini—korteks motorik premotor dan pelengkap—pada
akhirnya memproyeksikan ke korteks motorik, mereka lebih tepat disebut sebagai
prapiramidal (Thach dan Montgomery).
Pandangan sebelumnya tentang kumpulan ganglion basal menekankan hubungN
serial dan penyaluran proyeksi eferen ke thalamus ventrolateral dan kemudian ke
korteks motorik (Gbr. 4-3). Koneksi dan sirkuit ganglion basal yang paling penting
ditunjukkan pada:

CLINICAL DIFFERENCES BETWEEN CORTICOSPINAL AND EXTRAPYRAMIDAL SYNDROMES

Character of the alteration of
muscle tone
Distribution of hypertonus
Involuntary movements
Tendon reflexes
Babinski sign
Paralysis of voluntary
movement
CORTICOSPINAL EXTRAPYRAMIDAL
Clasp-knife effect Plastic, equal throughout passive movement
(spasticity) (rigidity), or intermittent (cogwheel rigidity)
Generalized but predominates in flexors of limbs
Flexors of arms, extensors and of trunk Presence of tremor, chorea, athetosis,
of legs Absent dystonia Normal or slightly increased Absent
Increased Present Present Absent or slight

Gambar. 4-1, 4-2, dan 4-3. Striatum, terutama putamen, adalah bagian reseptif

ganglia basalis, menerima serat-serat yang tersusun secara grafis dari semua bagian
korteks serebral dan dari pars compacta (neuron berpigmen) substansia nigra. Inti
 15

keluaran ganglia basal terdiri dari pallidum medial (dalam) dan pars reticulata (bagian
tidak berpigmen) dari substansia nigra (lihat Gambar 4-3). Penjelasan lebih lanjut
tentang fungsi ganglion basal dapat ditemukan dalam buku karya Watts dan Koller.
Konsep-konsep ini sebagian besar didasarkan pada karya eksperimental Whittier
dan Mettler dan Carpenter, pada akhir 1940-an. Para peneliti ini menunjukkan, pada
monyet, bahwa kelainan, yang mereka sebut diskinesia koreoid, dapat terjadi pada
anggota tubuh satu sisi tubuh oleh lesi yang terlokalisasi di nukleus subtalamus yang
berlawanan. Mereka juga menunjukkan bahwa untuk lesi yang memicu diskinesia,
serat pallidum dan pallidofugal yang berdekatan harus dipertahankan yaitu lesi kedua
terletak di segmen medial pallidum, di fasciculus lenticularis, atau di thalamus
ventrolateral. Hiperkinesia ini juga dapat dihilangkan dengan interupsi traktus
kortikospinalis lateral tetapi tidak dengan pemotongan jalur motorik atau sensorik di
medula spinalis. Pengamatan ini ditafsirkan bahwa nukleus subthalamic memberikan
pengaruh penghambatan atau pengaturan pada globus pallidus dan thalamus
ventral. Penghapusan pengaruh ini dengan penghancuran selektif nukleus subtalamus
diekspresikan secara fisiologis oleh aktivitas tidak teratur yang sekarang diidentifikasi
sebagai korea, mungkin timbul dari pallidum utuh dan dibawa ke nukleus talamus
ventrolateral, kemudian oleh serat talamokortikal ke korteks premotor ipsilateral, dan
dari sana, ke korteks motorik, semuanya secara berurutan.

Figure 4-1. Tinjauan komponen ganglia basal dalam tampilan koronal. Inti utama ganglia
basal diwakili dalam warna coklat muda, seperti yang diberi label di sebelah kanan.
 16

Figure 4-2. Diagram ganglia basalis pada bidang koronal, yang mengilustrasikan
interkoneksi utama (lihat teks untuk detailnya). Hubungan pallidothalamic
diilustrasikan pada Gambar 4-3.

Prinsip umum yang telah bertahan dalam ujian waktu adalah peran sentral nukleus
ventrolateral dan ventroanterior thalamus. Bersama-sama, nukleus-nukleus ini
membentuk nexus, tidak hanya dari ganglia basalis tetapi juga dari serebelum, ke
korteks motorik dan premotorik. Dengan demikian, pengaruh ganglion basal dan
serebelar dibawa ke menanggung, melalui serat thalamocortical, pada sistem
kortikospinalis dan pada jalur turun lainnya dari korteks. Jalur desendens langsung
dari ganglia basalis ke medula spinalis relatif tidak signifikan.
Saat ini diusulkan berdasarkan studi fisiologis, lesi, dan farmakologis bahwa ada
dua proyeksi eferen utama dari putamen. Ada alasan untuk membuat konsep:
(1) sistem eferen langsung dari putamen ke medial (internal) pallidum dan kemudian
ke substansia nigra, terutama ke pars reticulata, dan (2) sistem tidak langsung yang
berasal dari putamen yang melintasi pallidum lateral (eksternal) dan berlanjut ke
nukleus subthalamic, yang memiliki hubungan timbal balik yang kuat . Untuk ini,
telah ditambahkan (3) jalur hyperdirect yang mengaktifkan nukleus subthalamic
langsung dari korteks motorik, tanpa perlu striatum perantara.
Dalam banyak hal, nukleus subthalamic dan lateral pal lidum beroperasi sebagai
unit fungsional tunggal, (setidaknya dalam hal efek lesi di lokasi tersebut pada gejala
parkinson dan neurotransmiter yang terlibat. Inter nal (medial) pallidum (GPi) dan
bagian retikuler dari sub stantia nigra dapat dilihat dengan cara kesatuan yang sama,
 17

berbagi pola input dan output yang sama.Dalam jalur tidak langsung, loop internal
dibuat oleh proyeksi dari nukleus subthalamic ke segmen medial pal lidum dan pars
reticulata Cabang kedua dari jalur tidak langsung terdiri dari proyeksi dari pallidum
eksternal (lateral) (GPe) ke inti keluaran pallidonigral medial. Penjelasan lengkap
tentang konektivitas rumit ini tidak dapat diberikan, tetapi tema utama yang diuraikan
di sini tampaknya valid dan relevan. dapat ditemukan di review oleh Obeso dan
rekan.

Gambar 4-3. Ilustrasi skema hubungan eferen dan aferen utama dari ganglia

basal. Garis hijau menunjukkan neuron dengan efek rangsang, sedangkan garis merah
menunjukkan pengaruh penghambatan. (Lihat teks untuk detail dan Gambar 4-2.)
(Direproduksi dengan izin dari Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM: Principles of
Neural Science, edisi ke-5. New York: McGraw-Hill, 2013.)

Jalur tidak langsung menghambat gerakan dari pallidum interna, dua berkas serat
mencapai talamus—ansa lenticularis dan fas ciculus lenticularis. Ansa menyapu
sekitar kapsul internal; fasikulus melintasi kapsula interna dalam sejumlah fasikulus
kecil dan kemudian berlanjut ke medial dan kaudal untuk bergabung dengan ansa di
bidang prerubral. Kedua berkas serat ini bergabung dengan fasikulus talamus, yang
 18

kemudian tidak hanya mengandung tonjolan palidotalamikus tetapi juga

mesotalamikus, rubrotalamikus, dan dentatotalamus. Proyeksi ini diarahkan untuk
memisahkan target di nukleus ventrolateral talamus dan pada tingkat yang lebih
rendah di nukleus talamus anterior dan intralaminar ventral. 
Nukleus sentromedian dari kelompok intralaminar memproyeksikan kembali ke
putamen dan, melalui nukleus parafasikular, ke kaudatus. Proyeksi besar dari nukleus
talamus ventral ke kortek premotorik ipsilateral melengkapi loop motor kortikal-
striatal-pallidal-talamikortikal yang besar, dengan konservasi susunan somatotopik
serat motorik, sekali lagi menekankan nexus kontrol motorik di nukleus talamus. .
Pengamatan baru telah membuat jelas bahwa ada sejumlah sirkuit basal
ganglionik-kortikal paralel. Sirkuit ini berjalan paralel dengan jalur premotor tetapi
tetap terpisah secara anatomis dan fisiologis. Setidaknya lima hubungan anatomis
tersebut telah dijelaskan, masing-masing memproyeksikan ke bagian yang berbeda
dari lobus frontal: (1) sirkuit motor prototipikal, konvergen pada korteks
premotor; (2) sirkuit motor okular, memproyeksikan ke bidang mata frontal; dua
sirkuit prefrontal: (3) satu berakhir di prefrontal dorsolateral dan (4) yang lain di
korteks orbitofrontal lateral; dan (5) sirkuit limbik yang memproyeksikan ke
cingulate anterior dan korteks orbitofrontal medial.
Fitur tambahan dan penting dari struktur ganglion basal adalah ketidaksetaraan
semua bagian striatum. Jenis sel tertentu dan zona sel dalam struktur ini tampaknya
memediasi berbagai aspek kontrol motorik dan untuk memanfaatkan pemancar
neurokimia tertentu, seperti yang dijelaskan di bawah di bawah "Pertimbangan
Farmakologis" (lihat juga Albin et al dan DeLong). Spesialisasi ini semakin penting
dengan pengamatan bahwa tipe sel tertentu dihancurkan secara istimewa pada
penyakit degeneratif seperti Huntington chorea.

Pertimbangan Fisiologis
Dalam istilah fisiologis paling sederhana, Denny-Brown dan Yanagisawa, yang
mempelajari efek ablasi struktur ekstrapiramidal individu pada monyet,
menyimpulkan bahwa fungsi ganglia basal sebagai semacam clearinghouse di mana,
selama gerakan yang dimaksudkan atau diproyeksikan, satu set aktivitas difasilitasi
dan semua yang tidak perlu lainnya ditekan. Mereka menggunakan analogi ganglia
basalis sebagai rem atau sakelar, tindakan penghambatan tonik (“rem”) mencegah
struktur target menghasilkan aktivitas motorik yang tidak diinginkan dan fungsi
“saklar” mengacu pada kapasitas ganglia basalis untuk memilih mana dari banyak
program motorik yang tersedia akan aktif pada waktu tertentu. Masih konstruksi
teoretis lainnya fokus pada peran ganglia basal dalam inisiasi, pengurutan, dan
modulasi aktivitas motorik ("pemrograman motorik"). Juga, tampak bahwa ganglia
basalis berpartisipasi dalam pengaturan sistem motorik yang konstan, memungkinkan
pelaksanaan tindakan motorik yang cepat tanpa direncanakan terlebih dahulu—
misalnya, memukul bola bisbol. Dalam banyak hal, konseptualisasi ini menyatakan
 19

kembali gagasan yang sama tentang keseimbangan dan selektivitas yang diberikan
pada semua aksi motorik oleh ganglia basalis.
Bukti fisiologis mencerminkan arsitektur seimbang ini , satu rangsang dan
penghambatan lainnya dalam sirkuit individu. Jalur pallidonigral
striatomedial langsung diaktifkan oleh proyeksi glutaminergik dari korteks
sensorimotor dan oleh proyeksi dopaminergik nigral (pars compacta)—
striatal. Aktivasi jalur langsung ini menghambat pallidum internal, yang, pada
gilirannya, menghambat inti ventrolateral dan ventroanterior thalamus. Akibatnya,
dorongan thalamocortical ditingkatkan dan gerakan yang diprakarsai oleh
kortikal difasilitasi. The langsung sirkuit muncul dari neu putaminal rons yang
mengandung asam gamma-aminobutyric (GABA) dan jumlah yang lebih kecil dari
enkephalin. Proyeksi striatal ini memiliki efek penghambatan pada pallidum medial,
yang, pada gilirannya, menghambat nukleus subthalamic melalui pelepasan GABA,
memberikan dorongan subthalamic ke pal lidum internal dan substantia nigra pars
reticulata. Efek bersihnya adalah inhibisi thalamus, yang mengurangi input
thalamocortical ke bidang motorik precentral dan menghambat gerakan
volunter. Hubungan anatomi dan fisiologis yang kompleks ini telah diringkas dalam
banyak diagram skematik yang mirip dengan Gambar 4-4 dan yang dibuat oleh Lang
dan Lozano dan oleh Standaert dan Young.
Dinyatakan kembali, pandangan saat ini adalah bahwa peningkatan konduksi
melalui jalur tidak langsung menyebabkan hipokinesia dengan meningkatkan inhibisi
palidotalamus, sedangkan peningkatan konduksi melalui jalur langsung menghasilkan
hiper kinesia dengan mengurangi inhibisi palidotalamus. Jalur langsung telah
dipahami oleh Marsden dan Obeso sebagai memfasilitasi gerakan yang diprakarsai
kortikal dan jalur tidak langsung sebagai menekan pola motorik yang berpotensi
bertentangan dan tidak diinginkan. Dopamin yang dilepaskan oleh pars reticulata dari
substansia nigra membantu menjaga keseimbangan normal antara jalur langsung dan
tidak langsung. Pada penyakit Parkinson, hilangnya input dopaminergik dari
substansia nigra mengurangi aktivitas di jalur langsung dan meningkatkan aktivitas di
jalur tidak langsung; efek bersihnya adalah meningkatkan penghambatan nukleus
talamus dan mengurangi eksitasi sistem motorik kortikal.
Wawasan lebih lanjut ke dalam sistem ini dan mekanisme penyakit Parkinson
berasal dari penemuan bahwa sindrom parkinsonian sebagian besar direproduksi pada
manusia dan primata oleh toksin 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridin
(MPTP). ). Toksin ini ditemukan ketika penyalahguna narkoba menggunakan analog
meperidine sendiri. Molekul tersebut berikatan dengan afinitas tinggi terhadap
monoamine oxidase (MAO), suatu enzim ekstraneural yang mengubahnya menjadi
pyridinium, suatu metabolit yang diikat oleh melanin dalam neuron dopaminergik
nigral dan menghancurkan sel, mungkin dengan mengganggu fungsi
mitokondria . Pada monyet yang dibuat parkinsonian dengan pemberian MPTP, studi
elektrofisiologis telah menunjukkan peningkatan aktivitas di globus pallidus internal
dan penurunan aktivitas di globus pallidus eksternal, seperti yang diprediksi dari
 20

model yang dijelaskan di atas. Hasil akhirnya adalah peningkatan penghambatan

neuron thalamocortical.
Namun, lesi kasar pada salah satu atau kedua bagian pallidum, seperti infark,
perdarahan, dan tumor, bahkan di luar lokasi unilateralnya, tidak menyebabkan
sindrom parkinsonian penuh. Mungkin karena ketidakseimbangan halus tidak
direproduksi antara sirkuit pallidal internal dan eksternal yang ada pada penyakit
Parkinson. Lebih khusus, segmen internal merupakan bagian dari jalur langsung dan
tidak langsung, satu rangsang dan yang lainnya penghambatan , sedangkan segmen
eksternal hanya dipengaruhi oleh jalur tidak langsung. Memang, perbaikan mencolok
dalam gejala parkinsonian diperoleh, secara paradoks, dengan menempatkan lesi di
pallidum interna (pallidotomi) seperti yang dibahas dalam Bab. 38.

Gambar 4-4. A.  Diagram skema sirkuit ganglia-thalamic korteks-basal yang

menunjukkan jalur neurotransmitter utama dan efeknya. Neuron dopaminergik yang
 21

muncul di pars compacta substansia nigra memiliki pengaruh rangsang pada

jalur langsung (melalui reseptor D1 ) dan efek penghambatan pada jalur tidak
langsung (melalui reseptor D2). B. Pada penyakit Parkinson, hipokinesia
diperkirakan terjadi akibat berkurangnya masukan dopamin dari substansia nigra ke
striatum. Akibatnya, penurunan penghambatan globus pallidus interna melalui jalur
langsung, dan peningkatan eksitasi globus pallidus interna melalui jalur tidak
langsung, menyebabkan peningkatan penghambatan thalamus dan oleh karena itu
penurunan eksitasi korteks. C. Pada penyakit Huntington, terjadi degenerasi
striatum. Untuk jalur langsung, secara keseluruhan terdapat inhibisi bersih dari globus
pallidus interna (karena penurunan inhibisi dari striatum, peningkatan inhibisi dari
globus pallidus externa, dan penurunan eksitasi dari nukleus subthalamic). Untuk
jalur tidak langsung, penghambatan globus pallidus eksterna lebih sedikit,
menyebabkan lebih banyak penghambatan nukleus subtalamus, lebih sedikit eksitasi
globus pallidus interna. Singkatnya, ada lebih sedikit penghambatan thalamus, dan
peningkatan eksitasi korteks, yang menyebabkan gerakan hiperkinetik. (lanjutan)

  
Gambar 4-4. (Lanjutan)
 
Kemungkinan model statis dari jalur penghambatan dan rangsang dan penguraian
jalur langsung dan tidak langsung, yang berguna seperti sebagai mnemonik, tidak
menjelaskan dengan baik aktivitas dinamis ganglia basal. Secara khusus , aktivitas
listrik neuron dalam sistem ini berosilasi dan mempengaruhi pola frekuensi
penembakan di bagian lain dari sistem, serta membawa sel-sel individu lebih dekat ke
penembakan. Keterbatasan lain dari model yang dibuat saat ini adalah bahwa mereka
tidak memperhitungkan tremor penyakit Parkinson. Untuk lebih memperumit
masalah, berbagai subtipe reseptor dopamin bertindak baik dalam cara rangsang dan
penghambatan dalam keadaan yang berbeda tergantung pada lokasi mereka seperti
yang dibahas di bawah ini.
 22

Cara di mana aktivitas yang berlebihan atau berkurang dari berbagai komponen
ganglia basal menimbulkan gangguan gerakan hipokinetik dan hiperkinetik dibahas
lebih lanjut, di bawah "Gejala Penyakit Ganglia Basal."

Pertimbangan Farmakologis
Serangkaian pengamatan farmakologis telah sangat meningkatkan pemahaman kita
tentang fungsi ganglion basal dan menyebabkan pengobatan rasional penyakit
Parkinson dan sindrom ekstrapiramidal lainnya. Sementara para ahli fisiologi telah
bertahun-tahun gagal menemukan fungsi ganglia basalis dengan stimulasi dan
eksperimen ablasi kasar, para klinisi menjadi sadar bahwa obat-obatan tertentu,
seperti reser pine dan fenotiazin, dapat menghasilkan sindrom ekstrapiramidal
(misalnya, parkinsonisme, koreoatetosis, distonia). ). Pengamatan ini merangsang
studi tentang zat pemancar sistem saraf pusat (SSP) secara umum. Pandangan saat ini
adalah bahwa kontrol gerakan ganglion basal terintegrasi dapat dipahami dengan baik
dengan mempertimbangkan, dalam konteks anatomi yang dijelaskan di atas, efek
fisiologis neurotransmiter yang menyampaikan sinyal antara korteks, striatum, globus
pallidus, nukleus subtalamus, substansia nigra, dan talamus.
Zat neurotransmitter yang paling penting dari sudut pandang fungsi ganglion basal
adalah glutamat, GABA, dopamin, asetilkolin, dan serotonin. Catatan yang lebih
lengkap tentang subjek ini dapat ditemukan dalam ulasan Penney and Young,
Alexander dan Crutcher, dan Rao.
Berikut ini adalah apa yang diketahui dengan tingkat kepastian yang
wajar. Glutamat adalah neurotransmitter dari proyeksi rangsang dari korteks ke
striatum dan neuron rangsang dari nukleus subtalamus. GABA adalah
neurotransmitter inhibisi dari neuron proyeksi striatal, palidal, dan substantia nigra
(pars reticulata).
Di antara katekolamin, dopamin memiliki peran paling pervasif tetapi pengaruhnya
dapat bersifat rangsang atau penghambatan tergantung pada tempat kerja dan
subtipe reseptor ranjau dopa . Gangguan pensinyalan dopamin adalah kelainan
penting dari beberapa gangguan SSP termasuk parkinsonisme,
skizofrenia, gangguan hiperaktivitas defisit perhatian , dan penyalahgunaan obat. Di
dalam ganglia basalis, area yang kaya akan dopamin adalah substansia nigra, di mana
dopamin disintesis di badan sel saraf pars compacta, dan ujung serat ini di
striatum. Dalam model yang paling sederhana, stimulasi neuron nergic dopamin di
substansia nigra menginduksi respons spesifik di striatum—yaitu, efek penghambatan
pada laju penembakan neuron neostriatal yang sudah rendah.
Namun, efek dopamin telah terbukti bahkan lebih sulit untuk diselesaikan,
sebagian besar karena sekarang ada lima jenis reseptor dopamin pascasinaps yang
diketahui (D1 hingga D5), masing-masing dengan distribusi anatomis dan aksi
farmakologis tertentu. Heterogenitas ini dicontohkan dalam efek rangsang dopamin
pada neuron berduri kecil dari putamen dan efek penghambatan pada orang lain.
 23

Dilihat dari perspektif jalur langsung dan tidak langsung, dopamin meningkatkan
aktivitas yang pertama dan menghambat yang terakhir, menghasilkan disinhibisi
bersih inti talamus dan pelepasan fungsi motorik kortikal.
Lima jenis reseptor dopamin ditemukan dalam konsentrasi yang berbeda di
berbagai bagian otak, masing-masing menunjukkan afinitas yang berbeda untuk
dopamin itu sendiri dan untuk berbagai obat dan agen lainnya (Tabel 4-2; juga lihat
Jen ner). Reseptor D1 dan D2 sangat terkonsentrasi di striatum dan paling sering
terlibat dalam penyakit ganglia basalis; D3 di nukleus accumbens, D4 di korteks
frontal dan struktur limbik tertentu, dan D5 di hipokampus dan sistem limbik. Di
striatum, efek dopamin bertindak sebagai kelas reseptor "seperti D1" (subtipe D1 dan
D5) dan "seperti D2" (subtipe D2, D3, dan D4). Aktivasi kelas D1 merangsang adenil
siklase, sedangkan pengikatan reseptor D2 menghambat enzim ini. Apakah dopamin
berfungsi dengan cara rangsang atau penghambatan pada sinaps tertentu ditentukan
oleh reseptor lokal. Seperti disebutkan sebelumnya, reseptor D1 rangsang
mendominasi pada neuron putaminal berduri kecil yang merupakan asal dari jalur
keluaran striatopallidal langsung, sedangkan reseptor D2 memediasi pengaruh
penghambatan dopamin pada keluaran striatopallidal tidak langsung, seperti
yang ditunjukkan pada Gambar. 4-4.
Beberapa efek klinis dan farmakologis dopamin dibuat jelas dengan
mempertimbangkan baik lokasi anatomis berbagai reseptor maupun efek
fisiologisnya. Sebagai contoh, tampaknya sindrom par kinsonian yang diinduksi obat
dan tardive dyskinesias (dijelaskan lebih lanjut) cenderung terjadi ketika obat-obatan
yang diberikan secara kompetitif mengikat reseptor D2, tetapi obat antipsikosis yang
lebih baru, yang menghasilkan lebih sedikit efek ini memiliki afinitas yang lebih kuat
untuk reseptor D4.
 24

Namun, situasinya sebenarnya jauh lebih kompleks, sebagian karena aktivitas

sinergis reseptor D1 dan D2, masing-masing mempotensiasi yang lain di beberapa
situs konvergensi, dan kehadiran di terminal prasinaps neuron nigrostriatal reseptor
D2, yang menghambat sintesis dan pelepasan dopamin.
Berbeda dengan tindakan glutamat dan antagonisnya yang hampir seketika,
GABA, monoamina mungkin memiliki efek yang lebih lama, berlangsung selama
beberapa detik atau hingga beberapa jam. Oleh karena itu, dopamin dan
neurotransmiter terkait memiliki pengaruh yang lebih lambat melalui siklik adenosin
monofosfat (cAMP) “second messenger”, yang, pada gilirannya, mengontrol
fosforilasi atau defosforilasi banyak protein G intraneuronal. Efek intraseluler ini
telah diringkas oleh Greengard.
Efek obat-obatan tertentu, beberapa tidak lagi digunakan, juga paling baik
dipahami dengan memahami cara mereka mengubah fungsi
neurotransmiter. Beberapa obat—yaitu reserpin, fenotiazin, dan butirofenon
(terutama haloperidol)—menginduksi sindrom parkinsonian yang menonjol pada
manusia. Reserpin, misalnya, menguras striatum dan bagian lain dari otak
dopamin; haloperidol dan fenotiazin bekerja dengan mekanisme yang berbeda,
mungkin dengan memblokir reseptor dopamin di dalam striatum.
Validitas dasar model fisiologis-farmakologis yang diuraikan di sini didukung oleh
pengamatan bahwa kelebihan dosis L-dopa atau agonis reseptor dopamin kerja
langsung menyebabkan aktivitas motorik yang berlebihan. Lebih jauh lagi, efek
terapeutik dari obat utama yang digunakan dalam pengobatan penyakit Parkinson
dapat dipahami dalam konteks fungsi neurotransmiter. Untuk memperbaiki defisiensi
dopamin dasar dari hilangnya sel nigral yang mendasari penyakit Parkinson, upaya
pertama dilakukan untuk memberikan dopamin secara langsung. Namun, dopamin
tidak dapat melewati sawar darah-otak dan karena itu tidak memiliki efek
terapeutik. Tetapi prekursor langsungnya, L-dopa, tidak melewati sawar darah dan
efektif dalam mengurangi gejala penyakit Parkinson serta parkinsonisme yang
diinduksi MPTP yang dijelaskan di atas. Efek ini ditingkatkan dengan penambahan
inhibitor dopadecarboxylase, enzim penting dalam
katabolisme dopamin. Penambahan inhibitor enzim jenis ini (carbidopa atau
benserazide) ke L-dopa menghasilkan peningkatan konsentrasi dopamin di otak,
sambil menghemat organ lain. Manfaat menggabungkan L-dopa dengan carbidopa
adalah untuk meminimalkan efek samping sistemik dopamin perifer, seperti mual,
muntah , dan hipotensi. Demikian pula, obat yang menghambat
cat echol O- methyltransferase (COMT), enzim lain yang memetabolisme dopamin,
memperpanjang efek pemberian L-dopa.
Asetilkolin (ACh), yang telah lama ditetapkan sebagai neurotransmiter pada
sambungan neuromuskular dan ganglia otonom, juga aktif secara fisiologis di ganglia
basal. Konsentrasi tertinggi ACh, serta enzim yang diperlukan untuk sintesis dan
degradasinya (kolin asetil transferase dan asetilkolinesterase), ada di
striatum. Asetilkolin disintesis dan dilepaskan oleh neuron striatal nonspiny yang
besar tetapi jarang (Golgi tipe 2). Ini memiliki efek campuran tetapi terutama
 25

rangsang pada neuron berduri yang lebih banyak di dalam putamen yang merupakan
asal utama dari jalur langsung dan tidak langsung yang dijelaskan di
atas. Kemungkinan efektivitas agen atropinik — yang telah digunakan secara empiris
selama bertahun-tahun dalam pengobatan penyakit Parkinson dan distonia —
tergantung pada kapasitasnya untuk melawan ACh di lokasi di dalam ganglia basal
dan dalam proyeksi dari inti pedunculopontine. Asetilkolin juga tampaknya bekerja
pada membran prasinaps sel striatal dan mempengaruhi pelepasan neurotransmiter
mereka, seperti yang dibahas di bawah ini. Selain itu, ganglia basalis mengandung zat
aktif biologis lainnya—substansi P, enkephalin, cho lecystokinin, somatostatin, dan
neuropeptida Y—yang meningkatkan atau mengurangi efek neurotransmiter lain ,
yaitu, mereka bertindak sebagai neuromodulator.
Karena efek farmakologis ACh dan dopamin, pada awalnya didalilkan oleh
Ehringer dan Hornykiewicz (yang terakhir berasal ide) bahwa keseimbangan
fungsional ada di striatum antara aktivitas rangsang ACh dan aktivitas penghambatan
dopamin. Pada penyakit Parkinson, penurunan pelepasan dopamin oleh substansia
nigra ke striatum menghambat neuron yang mensintesis ACh, menghasilkan
dominasi aktivitas kolinergik — gagasan yang didukung oleh pengamatan bahwa
gejala parkinson diperburuk oleh obat kolinergik yang bekerja secara sentral dan
ditingkatkan dengan obat antikolinergik. Menurut teori ini, pemberian obat
antikolinergik mengembalikan rasio antara dopamin dan ACh, dengan keseimbangan
baru yang ditetapkan pada tingkat yang lebih rendah dari normal karena tingkat
striatal dopamin rendah untuk memulai. Pandangan ini telah valid dalam praktek
klinis yang mengamati efek menguntungkan pada gejala parkinson setelah pemberian
agen antikolinergik. Penggunaan obat-obatan yang meningkatkan sintesis dopamin
atau pelepasannya, atau yang secara langsung merangsang reseptor dopaminergik di
striatum (misalnya, pramipexole), merupakan metode lain yang lebih langsung untuk
mengobati penyakit Parkinson sebagaimana diuraikan dalam Bab. 38.

Patologi Penyakit Ganglion Basal

Sindrom motorik ekstrapiramidal seperti yang kita kenal sekarang ini pertama kali
digambarkan atas dasar klinis dan dinamai demikian oleh SAK Wilson pada tahun
1912. Pada penyakit yang sekarang menyandang namanya dan disebut degenerasi
hepatolentikular, kelainan yang paling mencolok adalah degenerasi simetri
bilateral dari putamen, kadang sampai kavitasi. Untuk lesi ini Wilson dengan tepat
menghubungkan gejala khas kekakuan dan tremor. Tak lama kemudian, van
Woerkom menggambarkan sindrom klinis yang serupa pada pasien dengan penyakit
hati didapat (kasus Wilson bersifat familial), lesi yang paling menonjol lagi terdiri
dari fokus degenerasi neuron di striatum. Studi klinikopatologi dari Huntington
Chorea—dimulai dengan studi Meynert (1871) dan diikuti oleh Jelgersma (1908) dan
Alzheimer (1911)—menghubungkan gerakan berlebihan dan karakteristik kekakuan
penyakit dengan hilangnya sel saraf di striatum. . Pada tahun 1920, Oskar dan Cecile
Vogt memberikan penjelasan rinci tentang perubahan neuropatologis pada beberapa
 26

pasien yang menderita koreoatetosis sejak awal masa bayi; perubahan, yang mereka
gambarkan sebagai "status fibrosus" atau "status dismielinatus", terbatas pada nukleus
kaudatus dan lentikular. Anehnya, baru pada tahun 1919 iblis Tretiakoff memulai
hilangnya sel yang mendasari substansia nigra dalam kasus apa yang kemudian
disebut agitasi kelumpuhan dan sekarang dikenal sebagai penyakit
Parkinson. Akhirnya, serangkaian pengamatan , yang berpuncak pada pengamatan J.
Purdon Martin dan kemudian oleh Mitchell dan rekan-rekannya, mengaitkan
hemiballismus dengan lesi di nukleus subtalamus Luys dan hubungan
langsungnya. Sementara pengamatan ini sangat berharga, telah menjadi jelas dari
pekerjaan klinis bahwa tidak ada hubungan antara lokus anatomi dan gangguan
gerakan yang eksklusif dan gangguan gerakan yang sama dapat dihasilkan dari lesi di
salah satu dari beberapa lokasi.
Perspektif lain yang luas pada hasil usia bendungan fokal di ganglia basal
diberikan oleh Bhatia dan Mars den, yang meninjau 240 kasus berdasarkan CT dan
MRI di mana ada lesi di kaudatus, putamen, dan globus pallidus yang terkait dengan
kelainan gerakan. Distonia adalah temuan yang paling umum, dan korea dan
parkinsonisme jarang terjadi. Juga dicatat bahwa kelainan perilaku terkait yang umum
adalah abu lia (apatis dan kehilangan inisiatif), pada mereka dengan lesi
berekor. Kekurangan dari jenis analisis kasus ini (yaitu, kekasaran studi pencitraan
awal yang diperoleh tanpa memperhatikan aspek temporal dari gangguan klinis),
diakui oleh penulis, jelas. Meskipun demikian, kami terkejut bahwa koreoatetosis
tidak lebih sering terjadi. Diperlukan studi anatomis (postmortem) terperinci dari
kasus-kasus di mana gangguan fungsi stabil selama berbulan-bulan atau bertahun-
tahun. Namun, mengulangi komentar di atas, tidak ada hubungan yang konsisten
antara semua jenis gangguan gerakan dan lokasi tertentu di ganglia basal.

Sebagai pendahuluan ke bagian berikutnya, Tabel 4-3 merangkum korelasi

klinikopatologis dari gangguan gerakan ekstrapiramidal yang diterima oleh sebagian
besar ahli saraf ; harus ditekankan, bagaimanapun, bahwa masih ada beberapa
ketidakpastian mengenai rincian yang lebih baik.
 27

GEJALA PENYAKIT GANGLIA BASAL

Secara umum, semua gangguan motorik terdiri dari defisit fungsional (atau gejala
negatif) dan sebaliknya, aktivitas motorik yang berlebihan (gejala positif), yang
terakhir dianggap berasal dari pelepasan atau penghambatan aktivitas bagian sistem
motorik yang tidak rusak. Ketika penyakit ganglia basal dianalisis sepanjang garis ini,
bradikinesia, hipokinesia, dan hilangnya refleks postural normal menonjol sebagai
gejala negatif utama, dan tremor, kekakuan, dan gerakan diskinetik involunter
dari chorea, athetosis, ballismus dan distonia, sebagai yang positif. Gangguan fonasi,
artikulasi, dan penggerak karena penyakit ganglia basal lebih sulit untuk
diklasifikasikan. Dalam beberapa kasus, kelompok tanda ini jelas merupakan
konsekuensi dari kekakuan dan gangguan postural, sedangkan pada kasus lain, di
mana kekakuan sedikit atau dapat diabaikan, tanda-tanda tersebut tampaknya
mewakili defisiensi utama. Perubahan gaya berjalan yang berhubungan dengan
penyakit ganglia basalis adalah hasil dari perubahan mendasar dalam nada dan postur
serta gangguan kontrol yang lebih melekat pada berjalan oleh sistem ekstrapiramidal. 
Stres psikologis dan kecemasan umumnya memperburuk gerakan abnormal pada
sindrom ekstrapiramidal, seperti halnya relaksasi yang meningkatkannya. Peran
ganglia basal dalam fungsi kognitif dan perilaku abnormal diisyaratkan
secara provokasi pada penyakit Parkinson, kelumpuhan supranuklear progresif,
sindrom Tourette, dan proses lainnya, sebagaimana diringkas oleh Ring dan Serra-
Mestres. Kelambatan dalam berpikir (bradifrenia) pada beberapa gangguan ini telah
disinggung sebelumnya, tetapi tidak konsisten. Sekali lagi, akan
menjadi penyederhanaan yang berlebihan untuk menetapkan kepentingan utama
adanya depresi, demensia, psikosis, dan gangguan lain pada penyakit ganglia basal
atau untuk melihat perubahan dalam struktur ini sebagai penyebab terdekat dari
gangguan obsesif-kompulsif dan gangguan perilaku lainnya; alih-alih, peran sebagai
bagian dari sirkuit yang lebih besar mungkin terjadi. Semua yang dapat dinyatakan
adalah bahwa ganglia basal memodulasi perilaku kompleks, tetapi sifat yang tepat
dari efeknya tidak diketahui saat ini.

Hipokinesia dan Bradikinesia

Istilah hipokinesia dan akinesia (bentuk ekstrim dari hipokinesia) mengacu pada
pengurangan gerakan spontan dari bagian yang terkena dan kegagalan untuk terlibat
secara bebas dalam tindakan alami tubuh. Berbeda dengan apa yang terjadi pada
paralisis (gejala utama dari lesi traktus kortikospinalis), kekuatan tidak berkurang
secara signifikan. Juga, hipokinesia tidak seperti apraksia, di mana lesi menghapus
pola gerakan yang diperlukan untuk tindakan yang dimaksudkan, meninggalkan
tindakan lain tetap utuh. Hipokinesia diekspresikan paling jelas pada pasien
 28

parkinson di mana ia mengambil bentuk gerakan yang sangat kurang aktivitas

("kemiskinan"). Gerakan otomatis dan kebiasaan yang sering diamati pada individu
normal—seperti meletakkan tangan ke wajah, melipat tangan, atau menyilangkan
kaki—tidak ada atau sangat berkurang. Saat melihat ke satu sisi, mata bergerak, tetapi
bukan kepala. Saat bangkit dari kursi, ada kegagalan untuk melakukan penyesuaian
awal kecil yang biasa , seperti menarik kaki ke belakang, meletakkan tangan di
lengan kursi, dan sebagainya. Berkedip jarang terjadi. Air liur ditelan lebih jarang dan
menghasilkan air liur. Wajah tidak memiliki mobilitas ekspresif ("wajah bertopeng,"
atau hipomimia). Bicaranya cepat, menggumam (atau "berantakan"), dan monoton,
dan suaranya lembut.
Bradikinesia berkonotasi kelambatan ofmovement, aspek lain dari kesulitan
fisiologis yang sama seperti yang tercermin dalam hipokinesia. Tidak hanya pasien
parkinsonian sedikit “melambat” (menampilkan interval yang lebih panjang dari
normal antara perintah dan kontraksi otot pertama—yaitu, peningkatan waktu reaksi),
tetapi kecepatan gerakan, atau waktu dari awal hingga selesainya gerakan, lebih
lambat dari biasanya. Hipokinesia atau bradikinesia yang ekstrem dapat
mengakibatkan hambatan total gerakan, akinesia, suatu tanda yang mungkin juga
diakibatkan oleh beberapa gangguan fungsi motorik dan inisiasi motorik kehendak
lainnya. 
Hallett menyamakan akinesia dengan waktu reaksi yang berkepanjangan dan
bradikinesia dengan waktu eksekusi yang lama. Untuk sementara waktu,
bradikinesia dikaitkan dengan kekakuan yang sering dikaitkan, yang dapat
menghambat semua gerakan, tetapi keterbatasan penjelasan ini menjadi jelas ketika
ditemukan bahwa lesi stereotaktik yang ditempatkan dengan tepat pada pasien dengan
penyakit Parkinson dapat menghilangkan kekakuan saat pergi. hipokinesia tidak
berubah. Dengan demikian tampak bahwa selain kontribusinya terhadap
pemeliharaan postur, ganglia basalis menyediakan elemen penting untuk kinerja
berbagai macam tindakan sukarela dan semi otomatis yang diperlukan untuk
repertoar penuh motilitas alami manusia. Bahwa sel-sel di ganglia basalis
berpartisipasi dalam inisiasi gerakan juga terbukti dari fakta bahwa laju pembakaran
di neuron-neuron ini meningkat sebelum gerakan terdeteksi secara klinis.
Hallett dan Khoshbin, dalam analisis gerakan balistik (cepat) pada pasien
parkinson, menemukan bahwa urutan trifasik normal dari aktivasi agonis-antagonis-
agonis, seperti yang dijelaskan dalam bab berikutnya, utuh tetapi tidak memiliki
amplitudo (jumlah motor yang diaktifkan). unit) untuk menyelesaikan gerakan secara
normal. Beberapa urutan tripha sic yang lebih kecil kemudian diperlukan, yang
memperlambat gerakan. Pasien mengalami fenomena ini tidak hanya sebagai
kelambatan tetapi juga kelemahan yang dirasakan.
Dari segi patologi anatomi dan fisiologi, bradikinesia dapat disebabkan oleh proses
atau obat apapun yang mengganggu sirkuit cortico-striato-pallido-thalamic. Contoh
klinis termasuk berkurangnya input dopaminergik dari substansia nigra ke striatum,
seperti pada penyakit Parkinson; blokade reseptor dopamin oleh obat
neuroleptik; exten degenerasi sive neuron striatal, seperti dalam degenerasi
 29

striatonigral dan bentuk kaku dari Huntington chorea; dan kerusakan pallidum

medial, seperti pada penyakit Wilson . Seperti diilustrasikan pada Gambar. 4-
4B, yang memberikan representasi skematis dari keadaan hipokinetik penyakit
Parkinson , perubahan dalam sirkuit kortiko-striato-pallido-thalamic (dalam hal ini
terutama jalur striatopallidal langsung) dapat diinterpretasikan dalam istilah
perubahan neurokimia dan konektivitas fisiologis yang dihasilkan dalam ganglia
basal. Situasi timbal balik, peningkatan aktivitas motorik, dirangkum dalam diagram
analog untuk penyakit Huntington (Gbr. 4-4 C ), di mana penurunan aktivitas jalur
striatopallidal tidak langsung menyebabkan peningkatan penggerak motor rangsang
di motor thalamocortical jalan.
Sejumlah gangguan gerakan volunter lainnya juga dapat diamati pada pasien
dengan penyakit ganglia basalis. Kontraksi volunter otot-otot tangan yang persisten,
seperti saat memegang pensil, mungkin gagal dihambat, sehingga terjadi gangguan
pada gerakan yang dikehendaki berikutnya. Ini disebut persarafan tonik,
atau pemblokiran, dan dapat dilakukan dengan meminta pasien untuk berulang kali
membuka dan menutup kepalan tangan atau mengetuk jari. Upaya untuk melakukan
urutan gerakan bergantian mungkin terhalang pada satu titik, atau mungkin ada
kecenderungan gerakan sukarela untuk mengadopsi frekuensi getaran yang hidup
berdampingan (entrainment).
Gangguan Fiksasi Postur, Ekuilibrium, dan Righting
Defisit ini juga ditunjukkan paling jelas pada pasien parkinson. Postur yang
berlaku adalah salah satu fleksi involunter dari batang tubuh, tungkai dan leher, yang
memberikan individu parkinson penampilan karakteristik , bahkan pada jarak dari
pengamat, seperti yang dijelaskan oleh Parkinson, “Kecenderungan untuk menekuk
batang ke depan, dan untuk beralih dari kecepatan berjalan ke kecepatan
lari.” Refleks koreksi antisipatif dan kompensasi, mengacu pada mekanisme yang
mempertahankan postur tegak, juga secara nyata terganggu. Ini terjadi pada awal
perjalanan kelumpuhan supranuklear progresif dan kemudian pada penyakit
Parkinson. Ketidakmampuan pasien untuk membuat penyesuaian postural yang tepat
untuk miring atau jatuh dan ketidakmampuannya untuk berpindah dari posisi
berbaring ke posisi berdiri adalah fenomena yang berkaitan erat. 
Dorongan lembut pada tulang dada pasien atau tarikan pada bahu dapat
menyebabkan jatuh atau memulai serangkaian langkah korektif kecil
yang tidak dapat dikendalikan pasien (festinasi). Kelainan postural ganglion basal ini
tidak disebabkan oleh kelemahan atau cacat pada fungsi proprioseptif, labirin, atau
visual, kekuatan utama yang mengontrol postur normal kepala dan badan.

Kekakuan dan Perubahan Tonus Otot

Dalam bentuk perubahan tonus otot yang dikenal sebagai kekakuan, otot-otot
secara terus menerus atau sebentar-sebentar kencang dan tegang. Meskipun periode
singkat keheningan elektromiografi dapat diperoleh pada otot tertentu dengan upaya
 30

terus-menerus untuk mengendurkan ekstremitas, jelas ada ambang rendah

untuk kontraksi otot berkelanjutan yang tidak disengaja, dan ini ada selama sebagian
besar keadaan terjaga, bahkan ketika pasien tampak tenang. dan santai. Berbeda
dengan spastisitas, peningkatan resistensi pada gerakan pasif yang ditandai
dengan kekakuan tidak didahului oleh "interval bebas" awal dan memiliki kualitas
yang merata atau seragam di seluruh rentang gerakan anggota badan, seperti yang
dialami dalam menekuk pipa timah atau menarik seutas permen. Istilah yang kontras
clasp-knife untuk spastisitas dan lead-pipe untuk kekakuan telah diterapkan pada
persepsi fisik pemeriksa dalam mencoba memanipulasi anggota tubuh pasien dengan
lancar melalui gerakan busur. Selain itu, kekakuan gangguan ekstrapiramidal tidak
bergantung pada kecepatan, seperti pada spastisitas. Refleks tendon tidak meningkat
pada ekstremitas kaku seperti pada spastisitas dan, ketika dilepaskan, tungkai tidak
kembali ke posisi semula, seperti yang terjadi pada spastisitas.
Kekakuan biasanya melibatkan kelompok otot fleksor dan ekstensor , tetapi
cenderung lebih menonjol pada otot yang mempertahankan postur fleksi, yaitu pada
otot fleksor batang tubuh dan tungkai. Tampaknya agak lebih besar pada kelompok
otot besar, tetapi ini mungkin hanya masalah massa otot. Tentu saja otot-otot kecil
wajah dan lidah dan bahkan laring sering terpengaruh oleh kekakuan. Sesuai dengan
pemeriksaan fisik, dalam penelusuran elektromiografi, aktivitas unit motor lebih
kontinu dalam kekakuan daripada di spastisitas, bertahan bahkan setelah relaksasi
yang nyata.
Sebuah fitur khusus yang mungkin menyertai kekakuan, pertama kali dicatat oleh
Negro pada tahun 1901, adalah fenomena roda gigi. Ketika otot hipertonik
diregangkan secara pasif, misalnya, ketika tangan dalam keadaan dorsofleksi,
seseorang menghadapi hambatan seperti ratchet yang terganggu secara ritmis. Banyak
yang percaya bahwa fenomena ini mewakili getaran yang mendasarinya, jika tidak
secara nyata muncul, muncul samar selama manipulasi. Dalam hal ini, itu tidak akan
menjadi sifat dasar kekakuan yang menyenangkan dan akan ditemukan di banyak
keadaan gemetar. Namun, banyak contoh tremor parah dengan roda gigi yang tidak
terlalu terlihat, dan sebaliknya, menunjukkan kepada kita berdasarkan klinis
bahwa fenomena tersebut mungkin lebih kompleks.
Kekakuan secara karakteristik bervariasi dalam tingkat keparahan pada waktu yang
berbeda; pada beberapa pasien dengan gerakan involunter , terutama pada mereka
dengan chorea atau distonia, ekstremitas sebenarnya dapat menjadi hipotonik
intermiten atau persisten . Kekakuan adalah ciri yang menonjol dari
banyak penyakit ganglion basal , seperti penyakit Parkinson, penyakit Wilson,
degenerasi striatonigral (atrofi sistem multipel), kelumpuhan supranuklear progresif,
distonia musculorum deform mans (dibahas lebih lanjut dan dalam Bab 38), paparan
terhadap obat neuroleptik, dan mineralisasi ganglia basal (penyakit Fahr).
Jenis resistensi variabel lain yang berbeda terhadap gerakan pasif adalah di mana
pasien tampaknya tidak dapat mengendurkan sekelompok otot berdasarkan
permintaan. Ketika otot-otot ekstremitas diregangkan secara pasif, pasien tampak
aktif melawan gerakan (gegenhalten, paratonia, atau resistensi oposisi). Relaksasi
 31

alami biasanya membutuhkan konsentrasi dari pihak pasien. Jika ada kurangnya

perhatian—seperti yang terjadi pada penyakit lobus frontal, demensia, atau kondisi
kebingungan lainnya—jenis resistensi oposisi ini dapat menimbulkan pertanyaan
tentang kekakuan parkinson . Ini bukan merupakan manifestasi dari gangguan ganglia
basalis tetapi dapat mengindikasikan bahwa hubungan ganglia basalis dengan lobus
frontal terganggu. Kesulitan serupa dalam relaksasi diamati secara normal pada anak-
anak kecil. Juga jangan disalahartikan sebagai kekakuan atau paratonia adalah
"fleksibilitas lilin" yang ditunjukkan oleh pasien psikotik-katatonik ketika anggota
badan yang ditempatkan dalam posisi ditangguhkan dipertahankan selama beberapa
menit dalam postur yang identik (fleksibilitas cerea).
Korea, Athetosis, Ballismus, Dystonia
Gejala hiperkinetik involunter ini digambarkan sebagai fenomena klinis yang
terpisah, mudah dibedakan dari yang lain. Meskipun perbedaan dibuat antara chorea,
athetosis, dan dystonia, bahkan perbedaan mereka yang paling menonjol—
kebijaksanaan dan kecepatan gerakan choreic dan kelambatan gerakan athetotic—
lebih jelas daripada nyata. Seperti yang ditunjukkan oleh SA Kinnier Wilson,
gerakan-gerakan yang tidak disengaja dapat mengikuti satu sama lain dalam urutan
yang begitu cepat sehingga menjadi menyatu dan karena itu tampak lambat. Pada
kenyataannya, mereka biasanya terjadi bersama-sama atau berbaur satu sama lain
tanpa terlihat dan memiliki banyak kesamaan klinis. 
Ada alasan untuk percaya bahwa mereka memiliki dasar anatomi dan fisiologis
yang sama meskipun situs yang berbeda di otak secara tentatif terlibat untuk masing-
masing. Seseorang harus menyadari bahwa korea, athetosis, dan distonia adalah
gejala dan tidak boleh disamakan dengan entitas penyakit yang kebetulan
memasukkan salah satu istilah ini dalam namanya (misalnya, Huntington korea,
distonia musculorum deformans). Di sini pembahasan terbatas pada gejala. Penyakit
di mana gejala-gejala ini merupakan bagian yang dibahas terutama di Bab. 39.
Agak lebih ambigu tetapi dalam penggunaan klinis umum adalah istilah
diskinesia. Ini mencakup semua fenomena gerakan aktif yang merupakan
konsekuensi dari penyakit ganglia basalis, biasanya menyiratkan elemen distonia . Ini
juga telah digunakan untuk merujuk secara lebih spesifik pada gerakan berlebihan
yang tidak dapat dibedakan yang diinduksi pada pasien Parkinson pada puncak efek
L-dopa dan berbagai gerakan distonik dan atetosis yang mungkin mengikuti
penggunaan obat neuroleptik (“tardive dyskinesias”) yang dibahas lebih lanjut.

Korea
Berasal dari kata Yunani yang berarti “menari”, chorea mengacu pada gerakan
aritmia yang tidak disengaja dari jenis yang tersentak-sentak, cepat, dan
paksa. Gerakan-gerakan ini mungkin sederhana atau cukup rumit dan dengan
distribusi variabel. Meskipun gerakannya tidak memiliki tujuan, pasien dapat
memasukkannya ke dalam tindakan yang disengaja, seolah-olah membuat gerakan
 32

tersebut kurang diperhatikan . Ketika ditumpangkan pada tindakan sukarela, mereka

mungkin menganggap karakter yang berlebihan dan aneh. Meringis dan suara
pernapasan yang aneh mungkin merupakan ekspresi lain dari gangguan
tersebut. Biasanya gerakannya terpisah, tetapi jika sangat banyak, mereka menjadi
konfluen dan kemudian menyerupai athetosis, seperti yang dijelaskan di bawah
ini. Pada saat-saat ketika gerakan tidak disengaja ditahan, gerakan kehendak dengan
kekuatan normal dimungkinkan; tetapi mereka juga cenderung terlalu cepat dan tidak
bertahan lama. Anggota badan sering kendur atau hipotonik dan karena ini, sentakan
lutut cenderung pendular; dengan kata lain, dengan pasien duduk di tepi meja periksa
dan kaki bebas dari lantai, kaki berayun maju mundur beberapa kali sebagai respons
terhadap ketukan pada tendon patela, bukan sekali atau dua kali, seperti yang terjadi.
biasanya. Sebuah gerakan koreik dapat ditumpangkan pada gerakan refleks,
memeriksanya dalam penerbangan, sehingga untuk berbicara.
Korea berbeda dari mioklonus terutama dalam hal kecepatan gerakan; brengsek
mioklonik jauh lebih cepat dan mungkin melibatkan otot tunggal atau bagian dari otot
serta kelompok otot. Kegagalan untuk menghargai perbedaan ini sering menghasilkan
diagnosis yang salah. Hipotonia serta refleks pendular yang menyertai korea juga
dapat terjadi pada gangguan fungsi serebelum . Namun, kekurangannya adalah tremor
"niat" dan inkoordinasi atau ataksia yang sebenarnya. Dalam beberapa keadaan,
mungkin perlu untuk membedakan chorea dari mioklonus.
Tabel 4-4 mencantumkan penyakit yang dicirikan terutama oleh korea atau lesi lokal
yang kadang-kadang dapat menyebabkan korea. Dari kondisi degeneratif, chorea
adalah ciri utama penyakit Huntington, di mana gerakan cenderung lebih khas untuk
menjadi gabungan dari gerakan koreiform dan athetotic (choreoathetotic)
yang dijelaskan di bawah ini . Tidak jarang, chorea memiliki onset di akhir
kehidupan tanpa fitur pengidentifikasi lain dari penyakit Huntington. Hal ini
kemudian disebut sebagai korea senilis, sebuah istilah yang hampir tidak membantu
dalam memahami prosesnya. Hubungannya dengan korea Huntington dalam setiap
kasus individu diselesaikan dengan pengujian genetik. Sejumlah kondisi degeneratif
yang kurang umum dikaitkan dengan korea, di antaranya atrofi
dentatorubropallidoluysian (DRPLA) dan bentuk korea yang terkait dengan
akantositosis sel darah merah. Juga, ada suatu bentuk chorea yang diturunkan dari
onset masa kanak-kanak tanpa demensia yang disebut sebagai chorea herediter
jinak. Mungkin ada ataksia tambahan yang halus dari gaya berjalan, seperti yang
dicatat oleh Breedveld dan rekan. Ini dibahas dalam Bab. 38.
 33

Tabel 4-4
PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN CHOREA
Kelainan bawaan
Penyakit Huntington
Korea herediter jinak
Neuroacanthositosis
Atrofi dentatorubropallidoluysian
penyakit Wilson
Korea yang dimediasi kekebalan
korea sydenham
Korea gravidarum
Lupus eritematosus
Antibodi antifosfolipid
Paraneoplastik, seringkali dengan gerakan lain
Korea yang diinduksi obat
Neuroleptik (fenotiazin, haloperidol, metoklopramid, dan lain-lain)
Kontrasepsi oral
Fenitoin (kadang-kadang obat antiepilepsi lainnya)
Kelebihan dosis obat agonis L-dopa dan dopamin Kokain
Korea gejala penyakit sistemik
Tirotoksikosis
Polisitemia vera
Hiperglikemia hiperosmolar nonketotik
Toksoplasmosis pada AIDS
Hemikorea
Pukulan
Tumor
Malformasi vaskular

Gerakan choreic yang khas adalah fitur dominan dari beberapa kondisi yang
berhubungan dengan kekebalan, mungkin yang paling baik dicirikan adalah chorea
Sydenham yang sangat terkait dengan infeksi streptokokus, terutama pada
wanita. Kelainan stria tal, biasanya sementara dan jarang persisten, telah ditunjukkan
oleh MRI (Emery dan Vieco). Mungkin tidak mengherankan bahwa antibodi yang
diarahkan terhadap sel-sel ganglia basal telah terdeteksi pada korea Sydenham akut
dan lanjut (Church et al). Mengikuti hubungan dengan infeksi streptokokus dan
deteksi antibodi ini, telah disarankan dalam beberapa tahun terakhir bahwa spektrum
gangguan pascastreptokokus dapat diperluas ke perilaku tic dan obsesif-kompulsif
 34

pada anak-anak (sindrom PANDAS dibahas di bagian selanjutnya). Dalam kasus ini

masalah neurologis dikatakan muncul tiba-tiba, mereda, dan kembali dengan infeksi
streptokokus di masa depan, seperti yang dibahas lebih lanjut. Hal ini tampaknya
tidak mungkin untuk menjelaskan korea pada orang dewasa. Ada juga berbagai
chorea yang berhubungan dengan kehamilan (chorea gravidarum), yang di masa lalu
memiliki hubungan yang erat dengan episode-episode Sydenham chorea
sebelumnya. Atau, kehamilan dapat mengekspos korea terkait lupus atau sesuai
dengan timbulnya korea Huntington. Namun, munculnya korea dengan kontrasepsi
oral di era modern, seperti disebutkan di bawah, menunjukkan penyebab hormonal
daripada kekebalan dalam banyak kasus. Ada contoh korea paraneoplastik yang
terkait dalam beberapa kasus dengan kanker paru-paru dan antibodi anti-CRMP atau
anti-Hu dari jenis yang dijelaskan seperti yang dilaporkan oleh O'Toole dan rekan dan
oleh Vernino et al. Variasi paraneoplastik dapat menggabungkan beberapa aspek
korea dengan athetosis, ballismus, atau dystonia; lesi inflamasi ditemukan di striatum
(lihat Bab 30).
Penggunaan kontrasepsi oral kadang-kadang menimbulkan cho rea pada wanita
muda yang sehat, tetapi banyak pasien seperti itu memiliki lupus eritematosus
sistemik dan antibodi antifosfolipid yang mendasarinya. Apakah korea (biasanya
unilateral) merupakan akibat dari infark kecil (seperti yang ditunjukkan oleh
hemiparesis ringan pada sisi yang terkena) atau merupakan kondisi imunologis tidak
dapat ditentukan. Kemunculan kembali chorea dalam keadaan ini ketika
steroid dihentikan atau pil KB diperkenalkan menunjukkan proses yang lebih
kompleks daripada sekadar infark kecil yang dalam —mungkin sesuatu yang mirip
dengan chorea Sydenham seperti yang dibahas di atas. Hubungan antara hemichorea
dan sindrom antifosfolipid saja, tanpa lupus, lebih renggang.
Pemberian kronis obat fenotiazin atau haloperidol (atau reaksi idiosinkratik
terhadap obat ini) merupakan penyebab umum dari semua jenis gangguan gerakan
ekstrapiramidal, termasuk korea; ini dapat menjadi nyata selama penggunaan obat
atau dalam mode "tardive" yang tertunda, seperti yang telah disebutkan. Obat
antipsikosis yang lebih baru (neurleptik atipikal) lebih jarang dikaitkan dengan
masalah tersebut. Pemberian dopamin berlebih pada penyakit Parkinson lanjut
mungkin merupakan penyebab paling umum dari diskinesia koreo dalam praktik
neurologis, tetapi gerakannya cenderung lebih kompleks dan berkelanjutan daripada
yang terlihat di korea. Penggunaan fenitoin atau obat antikonvulsan lainnya dapat
menyebabkan korea pada individu yang sensitif. Korea sementara dapat terjadi
selama gangguan metabolik akut, terutama dengan hiperglikemia hiperosmolar ,
hipoglikemia, atau hiponatremia, dan dengan inhalasi kokain.
Jarang, korea memperumit hipertiroidisme, polisitemia vera, lupus eritematosus
atau beberapa bentuk arteritis serebral. AIDS telah muncul sebagai penyebab
beberapa kasus gangguan gerakan progresif subakut yang awalnya asimetris. Asosiasi
yang biasa pada AIDS adalah dengan lesi fokal di atau dekat struktur ganglion basal
seperti toksoplasmosis, leukoensefalopati multifokal progresif, dan limfoma, tetapi
sejumlah kasus korea tidak dijelaskan oleh salah satu dari lesi fokal ini. Sejumlah
 35

gangguan kinesigenik paroksismal yang langka , yang dibahas kemudian dalam bab
ini, mungkin memiliki komponen koreografis.
Chorea mungkin terbatas pada satu sisi tubuh (hemi chorea). Ketika gerakan
involunter melibatkan otot-otot tungkai proksimal dan memiliki jangkauan yang luas
dan sifatnya terlempar, kondisi ini disebut hemiballismus (lihat lebih lanjut di bawah
judul itu). Infark serebral adalah penyebab umum dari kedua gangguan ini.
Tinjauan oleh Piccolo dan rekan menempatkan frekuensi berbagai penyebab
korea dalam perspektif. Dari penerimaan neurologis berturut-turut ke dua rumah sakit
umum, mereka mengidentifikasi 23 kasus korea, 5 di antaranya diinduksi obat, 5
terkait AIDS, dan 6 disebabkan oleh stroke. Sydenham chorea dan arteritis masing-
masing ditemukan pada 1 kasus.
Dalam 4 kasus tidak ada penyebab yang dapat ditentukan, dan 1 terbukti penyakit
Huntington.
Dasar anatomis yang tepat dari korea sering tidak pasti atau setidaknya tidak
konsisten. Korea sementara atau ballismus timbul dari infark di setiap bagian
striatum, terutama di kaudatus, di sisi yang berlawanan dengan gerakan. Pada korea
Huntington, terdapat lesi yang jelas pada nukleus kaudatus dan putamen. Namun
orang sering mengamati lesi vaskular di bagian ini tanpa korea. Lokalisasi lesi di
Sydenham chorea dan penyakit choreic lainnya belum ditentukan di
luar gangguan umum di striatum, yang terbukti pada beberapa studi
pencitraan. Sangat menarik bahwa dalam kasus korea yang berhubungan dengan
gangguan metabolisme akut, kadang-kadang ada infark kecil di ganglia basal atau
perubahan metabolik di nukleus lentikular, seperti yang ditunjukkan oleh studi
pencitraan. Seseorang menduga dari kemiripan klinis mereka yang dekat bahwa
chorea dan hemiballismus (lihat di bawah) berhubungan dengan gangguan pada
sistem neuron yang sama.

Atetosis
Istilah ini berasal dari kata Yunani yang berarti “tidak tetap” atau “dapat
diubah.” Kondisi ini ditandai dengan ketidakmampuan untuk menopang jari tangan
dan kaki, lidah, atau bagian tubuh lainnya dalam satu posisi. Postur yang
dipertahankan terganggu oleh gerakan yang relatif lambat, menggeliat atau memutar,
berliku-liku , tanpa tujuan yang cenderung mengalir satu sama lain. Sebagai aturan,
gerakan abnormal paling menonjol di jari dan tangan, wajah, lidah, dan tenggorokan,
tetapi tidak ada kelompok otot yang terhindar. Seseorang dapat mendeteksi sebagai
pola dasar gerakan pergantian antara ekstensi-pronasi dan fleksi-supinasi lengan dan
antara fleksi dan ekstensi jari, ibu jari yang tertekuk dan teradduksi terjebak oleh jari-
jari yang tertekuk saat tangan menutup. Gerakan khas lainnya adalah eversi-inversi
kaki, retraksi dan mengerutkan bibir, memutar leher dan dada, dan kerutan bergantian
dan relaksasi dahi atau membuka dan menutup paksa kelopak mata. Gerakannya
tampak lebih lambat daripada gerakan korea, tetapi semua gradasi di antara keduanya
 36

terlihat; dalam beberapa kasus, tidak mungkin untuk membedakan antara mereka,

maka disebut koreoatetosis. 
Deskripsi yang tepat dapat berupa distonia yang bergerak (lihat di bawah). Gerakan
volunter diskrit dari tangan dilakukan lebih lambat dari biasanya, dan upaya untuk
melakukannya dapat mengakibatkan ko-kontraksi otot-otot antagonis dan penyebaran
(limpahan) kontraksi ke otot-otot yang biasanya tidak diperlukan dalam
gerakan. Luapan muncul terkait dengan kegagalan striatum untuk menekan
aktivitas kelompok otot yang tidak diinginkan. Beberapa bentuk athetosis hanya
terjadi selama kinerja gerakan yang diproyeksikan (atetosis niat atau tindakan).
Athetosis dapat mempengaruhi keempat anggota badan atau mungkin unilateral ,
terutama pada anak-anak yang telah menderita hemiplegia pada waktu awal
kehidupan (atetosis posthemiplegic). Banyak pasien athetotic dengan lesi otak fokal
destruktif menunjukkan derajat kekakuan dan defisit motorik yang bervariasi sebagai
akibat dari penyakit saluran kortikospinalis terkait; ini mungkin menjelaskan kualitas
yang lebih lambat pada pasien athetosis ini dibandingkan dengan korea. Pada pasien
lain dengan koreoatetosis umum , seperti yang ditunjukkan di atas, anggota badan
mungkin hipotonik sebentar-sebentar.
Kombinasi athetosis dan chorea dari keempat anggota badan adalah ciri utama
penyakit Huntington dan keadaan yang dikenal sebagai athetosis ganda, suatu bentuk
palsi serebral yang dimulai pada masa kanak-kanak. Athetosis yang muncul pada
tahun-tahun pertama kehidupan biasanya merupakan akibat dari kondisi kongenital
atau pascanatal seperti hipoksia atau, sekarang jarang, kernikterus. Pasca pemeriksaan
mortem dalam beberapa kasus telah diungkapkan perubahan patologis yang unik,
status marmoratus, dari proba etiologi hipoksia ble di striatum (lihat Bab. 37). Dalam
kasus lain, kemungkinan penyebab kernikterik (hiperbilirubinemia) , ada hilangnya
sel saraf dan serat bermielin—status dismielinatus—di regio yang sama. Pada orang
dewasa, athetosis dapat terjadi sebagai gangguan episodik atau persisten pada
ensefalopati hepatik, sebagai manifestasi dari intoksikasi kronis dengan fenotiazin
atau haloperidol, dan sebagai ciri penyakit degeneratif tertentu, terutama korea
Huntington tetapi juga penyakit Wilson, penyakit Leigh, dan penyakit degeneratif
lainnya. varian penyakit mitokondria; lebih jarang athetosis dapat terlihat dengan
penyakit Niemann-Pick (tipe C), penyakit Kufs, neuroacanthocytosis, dan ataksia
telangiecta sia, yang semuanya akan dijelaskan dalam bab-bab selanjutnya. Ini juga
dapat terjadi sebagai efek L-dopa yang berlebihan dalam pengobatan penyakit
parkinson, dalam hal ini tampaknya disebabkan oleh penurunan aktivitas nukleus
subtalamus dan segmen internal globus pallidus (Mitchell et al) . Athetosis, biasanya
dalam kombinasi dengan chorea, jarang terjadi pada pasien AIDS dan pada mereka
yang menggunakan obat antiepilepsi . Bentuk athetosis yang terlokalisasi kadang-
kadang dapat mengikuti lesi vaskular rendah pada nukleus lentikular atau talamus,
seperti dalam kasus yang dijelaskan oleh Dooling dan Adams.

Ballismus
 37

Istilah ini menunjukkan gerakan lemparan yang tidak terkendali, amplitudo besar,
dan pola yang buruk dari seluruh anggota tubuh. Seperti yang disebutkan
sebelumnya, ini terkait erat dengan chorea dan athetosis, yang ditunjukkan oleh
seringnya kelainan gerakan ini dan kecenderungan ballismus untuk berbaur menjadi
koreoatetosis yang tidak terlalu mencolok pada bagian distal ekstremitas yang
terkena. Gerakan balistik biasanya unilateral (hemiballismus) dan akibat lesi akut atau
dekat nukleus subtalamus kontralateral atau struktur di sekitarnya (infark atau
hemoragik , lebih jarang lesi demielinasi atau lesi lainnya). Jarang, bentuk sementara
dikaitkan dengan hematoma subdural atau lesi talamus atau parietal. Gerakan
melempar mungkin hampir terus menerus atau terputus-putus, terjadi beberapa kali
dalam satu menit, dan dengan penampilan yang begitu dramatis sehingga tidak jarang
dianggap histeris.
Ballismus bilateral jarang terjadi dan biasanya asimetris ; di sini gangguan
metabolisme, terutama koma hiperosmolar nonketotik, adalah penyebab yang
biasa. Dalam kombinasi dengan koreoatetosis, proses paraneoplastik adalah penyebab
langka lainnya. Ketika ballismus bertahan selama berminggu-minggu, seperti yang
sering terjadi sebelum pengobatan yang efektif tersedia, gerakan kuat yang terus
menerus mengakibatkan kelelahan , penurunan berat badan, dan bahkan
kematian. Dalam kebanyakan kasus, pengobatan dengan haloperidol atau fenotiazin
menekan gerakan kekerasan. Dalam kasus ekstrim, lesi stereotaktik
atau elektroda perangsang implan yang ditempatkan di ventro lateral thalamus dan
zona incerta terbukti efektif (Krauss dan Mundinger).

Distonia
Dystonia  adalah gerakan atau postur spasmodik yang tidak wajar yang
menempatkan anggota tubuh dalam posisi terpelintir. Ini sering terpola, berulang atau
gemetar dan dapat dimulai atau diperburuk oleh upaya gerakan. Ada kontraksi luapan
yang tidak diinginkan dari otot-otot yang berdekatan dan ciri umum adalah ko-
kontraksi otot agonis dan antagonis yang tidak disengaja. Dystonia dapat berbentuk
overextension atau overfleksi tangan, inversi kaki, fleksi lateral atau retrofleksi
kepala, torsi tulang belakang dengan lengkungan dan puntiran punggung, penutupan
mata secara paksa, atau seringai tetap. Gambar 4-5).
Distonia, seperti athetosis, dapat sangat bervariasi dalam tingkat keparahan dan
dapat menunjukkan fluktuasi yang mencolok pada masing-masing pasien. Distonia
mungkin terbatas pada otot-otot wajah, leher , atau batang tubuh atau pada salah satu
anggota badan, dan mungkin berhenti ketika tubuh dalam keadaan istirahat dan
selama tidur. Kasus yang parah mengakibatkan gerakan aneh dan posisi tubuh
yang terdistorsi ; kadang-kadang seluruh otot tampak kejang karena usaha
menggerakkan lengan atau berbicara. Pada tahap awal dapat ditafsirkan sebagai
tingkah laku atau histeria yang mengganggu, dan hanya kemudian, dalam
menghadapi kelainan postural yang menetap, kurangnya ciri-ciri psikologis histeria
 38

yang biasa, dan karakter yang muncul dari aspek lain dari penyakit yang
mendasarinya, adalah diagnosis yang benar dibuat.

Penyebab dystonia umum (lihat Tabel 4-5)  Gen eralized dystonia terlihat dalam
bentuk yang paling menonjol sebagai penyakit diwariskan jarang, deformans dystonia
musculorum, yang berhubungan dengan mutasi pada gen DYT. Sehubungan dengan
penyakit inilah Oppenheim dan Vogt pada tahun 1911 memperkenalkan istilah
distonia. Distonia juga terjadi sebagai manifestasi dari banyak penyakit lain, yang
masing-masing merupakan karakteristik kelompok usia tertentu. Ini termasuk
athetosis ganda yang disebutkan di atas yang disebabkan oleh kerusakan hipoksia
pada otak janin atau neonatus (suatu bentuk palsi serebral),
kernikterus, neurodegenerasi terkait pantotenat kinase (sebelumnya penyakit
Hallervorden-Spatz), penyakit Huntington, penyakit Wilson, penyakit penyimpanan
lisosom, kalsifikasi striatopallidodentatal (penyakit Fahr, kadang-kadang disebabkan
oleh hipoparatiroidisme), bentuk penyakit tiroid tertentu, dan paparan obat
neuroleptik, seperti yang dibahas di bawah ini.
Sebagian pasien dengan distonia idiopatik (penyakit Segawa, yang juga
dijelaskan oleh Nygaard dkk dan dibahas dalam Bab 38) berespon terhadap dosis L-
dopa yang sangat kecil. Gangguan ini bersifat familial, biasanya autosomal dominan,
dan distonia-atetosis dapat dikombinasikan dengan elemen
parkinsonisme. Fluktuasi gejala diurnal yang ditandai adalah karakteristik, dengan
 39

gangguan gerakan yang memburuk seiring dengan berjalannya hari dan membaik

dengan tidur. Distonia herediter langka lainnya, yang disebut distonia-parkinsonisme
onset cepat , memiliki onset pada masa remaja atau dewasa awal dan menarik karena
evolusi yang cepat, kadang-kadang dalam satu jam tetapi lebih sering dalam beberapa
hari, dari spasme distonik yang parah, disartria, disfagia, dan ketidakstabilan postural
dengan bradikinesia (Dobyns et al). Dystonia adalah komponen dari
sejumlah degenerasi multisistem yang tidak jelas yang mungkin mencakup beragam
fitur seperti neuropati optik dan nekrosis striatal.
Penyebab yang sering dari reaksi distonik umum akut , terlebih di masa lalu, telah
dari paparan kelas obat neuroleptik fenotiazin, butyrophe nones, atau metoklopramid
dan bahkan dengan agen yang lebih baru seperti olanzapine, yang memiliki
keuntungan dari menghasilkan efek samping ini lebih jarang. Sebuah karakteristik ,
hampir diagnostik, contoh distonia akut yang diinduksi obat terdiri dari retrocollis
(ekstensi paksa leher), lengkungan punggung, rotasi internal lengan, dan ekstensi siku
dan pergelangan tangan—bersama-sama mensimulasikan opisthotonos. Reaksi-reaksi
ini relatif dapat diprediksi terhadap diphenhydramine atau benztropine. L-Dopa,
calcium channel blocker, dan sejumlah obat antiepilepsi dan ansiolitik termasuk di
antara daftar panjang obat lain yang kadang-kadang dapat menyebabkan distonia,
seperti yang tercantum pada Tabel 4-5. Reaksi obat distonik akut adalah idiosinkratik
dan mungkin sekarang sama umum dengan tardive dyskinesias yang di masa lalu
mengikuti penggunaan obat yang lama.
Dalam literatur, telah dilaporkan banyak kasus cedera ekstremitas dan distrofi
refleks simpatis berikutnya (lihat Bab 10) yang disertai dengan berbagai gangguan
gerakan, terutama distonia. Sifat dan mekanisme asosiasi ini tidak pasti. Akhirnya,
kejang yang aneh dan dramatis pada anggota badan atau seluruh tubuh dapat terlihat
pada pasien dengan sklerosis multipel . Gerakan memiliki aspek distonia dan dapat
diprovokasi oleh hiperventilasi tetapi mungkin tidak, secara tegas, distonik. Mereka
paling mungkin terjadi pada pasien dengan lesi demielinasi besar dari sumsum tulang
belakang leher.
Bentuk distonia terbatas atau fragmentaris adalah jenis yang paling sering ditemui
dalam praktik klinis. Secara khas spasme hanya melibatkan orbicularis oculi dan otot
wajah atau mandibula (blepharospasm-oromandibular dystonia), lidah, otot leher
(tor ticollis), tangan (writer's cramp), atau kaki. Mungkin ada tremor terkait, atau
tremor mungkin satu-satunya manifestasi distonia awal. Ini dijelaskan lebih lanjut
dan dalam Bab. 38.
Hemidystonia mewakili bentuk gerakan yang tidak biasa yang, menurut
pengalaman kami, jarang murni. dalam sebuah analisis 33 kasus mereka sendiri dan
157 kasus sebelumnya dipublikasikan, Chuang dan rekan menemukan stroke,
terutama di putamen kontralateral, yang paling sering bertanggung jawab. Kerusakan
traumatis dan perinatal menyumbang beberapa kasus dan sebagian besar tidak
memiliki lesi yang ditemukan dengan tes pencitraan. Dalam kasus traumatis, ada
penundaan beberapa tahun antara cedera dan awal gerakan; penulis ini juga
mengomentari resistensi sindrom ini terhadap terapi obat.
 40

Tabel 4-5
PENYAKIT YANG TERKAIT DENGAN DYSTONIA
Kelainan bawaan
Korea Huntington
Dystonia musculorum deformans (bentuk resesif dan autosom-dominan)
Distonia remaja—Sindrom Parkinson (Ldopa-responsive) Distonia dengan gangguan
heredodegeneratif lainnya (tuli saraf, nekrosis striatal dengan saraf optik, amyotrofi paraple gic )
Distonia-parkinsonisme onset cepat
Distonia fokal dan kejang kerja, beberapa di antaranya terkait dengan distonia torsi herediter
Penyakit Parkinson (sesekali)
Kelumpuhan supranuklear progresif
Distonia yang diinduksi obat
Fenotiazin akut dan kronis, haloperidol, metoclo pramid, dan intoksikasi neuroleptik lainnya
Kelebihan L-Dopa pada penyakit Parkinson
Obat antiepilepsi, ansiolitik, dan lainnya
Distonia simtomatik (sekunder)
penyakit Wilson
Athetosis ganda (palsi serebral) yang disebabkan oleh hipoksia serebral Kernikterus
Degenerasi hepatoserebral didapat
Infeksi HIV dan lesi otak fokal terkait
Penyakit penyimpanan lisosom
Multiple sclerosis dengan lesi tali pusat
Kalsifikasi striatopallidodental paraneoplastik (penyakit Fahr)
Nekrosis toksik dari inti lenticular (misalnya, metanol) dapat tertunda
Distonia dengan distrofi refleks simpatis
Distonia fokal idiopatik
Tortikolis spasmodik
Blefarospasme
Spasme hemifasial
Distonia oromandibular
Disfonia spasmodik
Kram penulis dan kejang kerja lainnya

Perlakuan
Pada distonia fokal, pengobatan yang paling efektif telah terbukti adalah injeksi
toksin botulinum secara berkala ke dalam otot yang terkena seperti yang dibahas
 41

sebelumnya dan ditekankan kemudian dalam bab ini. Reaksi obat distonik akut
diperlakukan seperti disebutkan di atas. Banyak obat telah digunakan untuk
mengobati distonia umum kronis idiopatik, dengan sedikit keberhasilan. Fahn
melaporkan efek menguntungkan (lebih pada anak-anak daripada orang dewasa)
dengan agen antikolinergik, trihexyphenidyl, benztropine, dan ethopropazine yang
diberikan dalam dosis besar—yang dicapai dengan meningkatkan obat secara
bertahap.
Diskinesia tardive yang diinduksi obat memerlukan pengobatan khusus, seperti
yang dijelaskan dalam bab-bab selanjutnya dan selanjutnya. Tetrabenazine dan
reserpin, agen penipis monoamina yang aktif di pusat, efektif. Obat yang
mengganggu mungkin pada awalnya dihentikan pada pasien yang belum berhenti
meminumnya, tetapi ini sering menyebabkan memburuknya gerakan. Pemberian
kembali obat penyebab atau agen antikolinergik dosis tinggi kadang-kadang
diperlukan tetapi hanya sebagian efektif, dan mengharuskan pasien mentoleransi efek
lain dari obat seperti sedasi dan parkinsonisme. Masalahnya menjadi kurang sering
dengan diperkenalkannya kelas obat antipsikosis yang lebih baru.
Pembedahan stereotaktik pada pallidum dan thalamus ventrolateral, pengobatan
yang diperkenalkan oleh Cooper pada pertengahan abad terakhir, umumnya memiliki
hasil yang positif tetapi tidak dapat diprediksi pada distonia umum. Dalam beberapa
tahun terakhir telah ada minat baru dalam turunan modern dari bentuk pengobatan ini,
stimulasi otak dalam. Dalam uji coba terkontrol, Vidailhet dan rekan menunjukkan
efektivitas pendekatan ini dengan merangsang globus pallidus posteroventral secara
bilateral. Pasien mereka mengalami peningkatan rata-rata 50 persen pada sebagian
besar skor gerakan distonik selama 1 tahun. Semakin, ini adalah metode yang
digunakan dalam kasus distonia umum yang parah.
Koreoatetosis Paroksismal dan Distonia
Di bawah nama diskinesia kinesigenik paroksismal, koreoatetosis paroksismal
familial, dan distonia periodik , antara lain, adalah sejumlah gangguan spo radik atau
familial yang tidak umum yang ditandai dengan serangan paroksismal gerakan
koreoatetosis atau spasme distonik pada tungkai dan batang tubuh. Baik anak-anak
dan dewasa muda terpengaruh.
Ada tiga bentuk utama koreoathetosis paroksismal familial dan distonia. Berbagai
gen dan mutasi telah terlibat, beberapa di antaranya melibatkan saluran ion. Satu tipe
klinis, yang memiliki pola pewarisan autosomal dominan (lebih jarang resesif) dan
kecenderungan untuk mempengaruhi laki-laki, dimulai pada masa remaja atau lebih
awal dan mereda di kemudian hari. Hal ini ditandai dengan banyak serangan singkat
(beberapa menit) distonia atau koreoatetosis yang dipicu oleh gerakan tiba-tiba,
kaget, atau hiperventilasi karenanya disebut koreoatetosis kinesigenik
paroksismal. Mungkin ada banyak lusinan serangan per hari atau sesekali. Gangguan
ini berespon baik terhadap obat antiepilepsi, terutama fenitoin dan
karbamazepin. Mutasi PRRT2, protein transmembran kaya prolin, telah diidentifikasi
 42

sebagai penyebab di beberapa keluarga dan menghubungkan penyakit ini dengan

berbagai kejang infantil seperti yang dirangkum oleh Gardiner dan rekan.
Pada tipe nonkinesigenik kedua, seperti yang dijelaskan oleh Mount and Reback
dan selanjutnya oleh Lance dan Plant et al, serangannya berupa spasme distonik yang
persisten (5 menit hingga 4 jam) dan dilaporkan telah dicetuskan oleh konsumsi
alkohol. atau kopi atau kelelahan tetapi tidak dengan gerakan. Serangan mungkin
didominasi satu sisi atau bilateral. Serangan dapat terjadi setiap beberapa hari atau
dipisahkan oleh tahun. Sebuah respon yang baik untuk benzo diazepin (clonazepam)
telah dilaporkan, bahkan ketika obat diberikan pada hari alternatif (Kurlan dan
Shoulson). Bentuk penyakit ini diturunkan sebagai sifat dominan
autosomal; beberapa keluarga telah menunjukkan diplopia dan spastisitas dan yang
lain telah menunjukkan kecenderungan keluarga untuk kejang infantil. Ada beberapa
variasi penyakit nonkinesigenik ini, masing-masing dengan mutasi gen yang berbeda.
Tipe ketiga, yang sebelumnya dianggap sebagai varian dari tipe Mount-Reback
yang disebutkan di atas, dipicu oleh olahraga yang berkepanjangan. Selain respons
terhadap benzo diazepin, ia memiliki karakteristik unik yang membaik dengan
asetazolamid.
Lebih umum daripada diskinesia familial ini adalah kasus sporadis sekunder
akibat lesi otak fokal seperti stroke, trauma, ensefalitis, anoksia perinatal, sklerosis
multipel, ensefalitis HIV atau sebagai akibat dari toksoplasmosis terkait,
limfoma; dan juga gangguan metabolisme umum seperti hipoparatiroidisme,
tirotoksikosis, dan khususnya, hiperosmolaritas nonketotik. Demirkirian dan Jankovic
mengklasifikasikan diskinesia paroksismal didapat menurut durasi setiap serangan
dan kejadian atau aktivitas yang memicu gerakan abnormal (kinesi-genik,
nonkinesigenik, pengerahan tenaga, atau hipnagogik). Seperti pada kasus familial,
gerakan yang diinduksi secara kinesigenik sering membaik dengan obat
antiepilepsi; beberapa kasus merespon secara khusus terhadap clonazepam.
Contoh paling parah dari diskinesia paroksismal dalam pengalaman kami telah
dikaitkan dengan multiple sclerosis yang disebutkan sebelumnya ("kejang tetanus"),
dan dari lesi otak sekunder HIV. Pasien-pasien ini relatif tidak responsif terhadap
obat-obatan. Juga, harus diingat bahwa krisis okulogirik dan spasme nonepilepsi
lainnya telah terjadi secara episodik pada pasien
dengan parkinsonisme pasca ensefalitis ; fenomena ini sekarang jarang terlihat
dengan keracunan fenotiazin akut dan kronis dan dengan penyakit Niemann-Pick
(tipe C).

GETARAN
Tremor dapat didefinisikan sebagai gerakan osilasi ritmik involunter yang dihasilkan
oleh kontraksi sinkron yang bergantian atau tidak teratur dari otot-otot yang
dipersarafi secara timbal balik. Kualitas ritmiknya membedakan tremor dari gerakan
tak sadar lainnya yang dijelaskan sebelumnya, dan sifat osilasinya membedakannya
dari mioklonus dan asteriksis. Banyak jenis tremor dapat dipertimbangkan dalam hal
 43

frekuensi, amplitudo, lokasi, dan aktivasi posisi , dan peningkatan atau pelemahan
tremor oleh obat-obatan tertentu. Dalam beberapa proses, seperti penyakit Parkinson,
lebih dari satu tremor dapat ditampilkan dan tremor mungkin merupakan komponen
dari gangguan gerakan lain seperti distonia dan ataksia serebelar. Karakteristik
getaran utama yang terlihat dalam praktik dirangkum dalam Tabel 4-6.
Tremor normal, atau fisiologis, tertanam dalam sistem motorik. Gerakannya
sangat halus sehingga hampir tidak bisa dilihat dengan mata telanjang, dan hanya jika
jari-jarinya terentang kuat; meminta pasien untuk mengarahkan laser pointer pada
target yang jauh akan sering mengekspos tremor. Ini hadir di semua kelompok otot
yang berkontraksi dan bertahan selama keadaan terjaga dan bahkan dalam fase tidur
tertentu. Frekuensinya berkisar antara 8 dan 13 Hz,

tingkat dominan menjadi 10 Hz di masa dewasa dan agak kurang di masa kanak-
kanak dan usia tua. Beberapa hipotesis telah diajukan untuk menjelaskan tremor
fisiologis, yang tradisional adalah bahwa hal itu mencerminkan getaran pasif jaringan
tubuh yang dihasilkan oleh aktivitas mekanis yang berasal dari jantung, tetapi ini
tidak dapat menjadi penjelasan keseluruhan. Seperti yang telah ditunjukkan Marsden,
beberapa faktor tambahan—seperti input gelendong, laju penembakan berkelompok
yang tidak menyatu dari neuron motorik, dan frekuensi resonansi alami serta inersia
otot dan struktur lainnya—mungkin lebih penting. Tremor abnormal tertentu,
yaitu, variasi metabolik dari tremor postural atau aksi dan setidaknya satu jenis
tremor familial, dianggap oleh beberapa orang sebagai varian atau berlebihan dari
tremor fisiologis—yaitu, "tremor fisiologis yang ditingkatkan" seperti yang dibahas
lebih lanjut.
Pada pasien dengan tremor patologis dari hampir semua jenis, Narabayashi telah
mencatat pelepasan ritmis dari aktivitas seluler kesatuan di nukleus intermedius
ventralis talamus (serta di pallidum medial dan nukleus subtalamus) yang sinkron
dengan ketukan tremor. Neuron yang menunjukkan semburan sinkron diatur secara
somatotopik dan merespons impuls kinestetik dari otot dan sendi yang terlibat dalam
 44

tremor tetapi itu tidak berarti bahwa ada hubungan kausal antara aktivitas ini dan
tremor. Lesi stereotaxic di wilayah thalamus ini menghilangkan tremor. Efektivitas
lesi talamus mungkin merupakan hasil dari gangguan proyeksi palidotalamus dan
dentatotalamus atau, lebih mungkin, proyeksi dari ventro lateral thalamus ke korteks
premotorik, karena impuls yang bertanggung jawab untuk tremor pada akhirnya
ditransmisikan oleh saluran kortikospinalis lateral. Beberapa dari apa yang diketahui
tentang fisiologi tremor tertentu dicatat dalam paragraf berikut.

Tremor Aksi
Tremor aksi terbukti terjadi pada bagian tubuh yang terkena, berbeda dengan
tremor yang terlihat dalam posisi istirahat atau istirahat. Tremor aksi secara kasar
dapat dibagi menjadi dua kategori: tremor aksi terarah dari tipe ataksik yang
berhubungan dengan gangguan serebelum (dibahas di Bab 5) dan tremor postural,
yang merupakan variasi fisiologis yang ditingkatkan atau tremor esensial (Gbr. 4-
6) . Sebuah tremor postural terjadi dengan anggota badan dan batang aktif
dipertahankan dalam posisi tertentu (seperti memegang lengan terentang) dan dapat
bertahan selama gerakan aktif. Lebih khusus lagi, tremor tidak ada ketika anggota
badan rileks tetapi menjadi jelas ketika otot diaktifkan. Tremor ditekankan sebagai
presisi gerakan yang lebih besar dituntut, tetapi tidak mendekati tingkat
augmentasi terlihat dengan tremor niat serebelum. Sebagian besar kasus tremor aksi
dicirikan oleh ledakan yang relatif berirama dari pelepasan neuron motorik
berkelompok yang terjadi tidak cukup sinkron pada kelompok otot yang berlawanan
seperti yang ditunjukkan pada Gambar 4-7. Sedikit ketidaksetaraan dalam kekuatan
dan waktu kontraksi dari kelompok otot yang berlawanan menyebabkan
tremor. Sebaliknya, tremor istirahat (parkinsonian), ditandai dengan aktivitas
bergantian pada otot agonis dan antagonis.
Tremor fisiologis yang ditingkatkan Jenis tremor aksi yang tampaknya hanya
berlebihan dari tremor fisiologis yang dijelaskan di atas, dapat ditemukan pada
kebanyakan orang normal. Ini memiliki frekuensi cepat yang sama dengan tremor
fisiologis (sekitar 10 Hz; lihat Gambar 4-7) tetapi dengan amplitudo yang lebih
besar. Getaran seperti itu, paling baik ditimbulkan dengan memegang lengan
terentang dengan jari-jari terentang, adalah karakteristik ketakutan dan kecemasan
yang intens (keadaan hiperadrenergik), gangguan metabolisme tertentu
(hipertiroidisme, hiperkortisolisme, hipoglikemia), feokromositoma, aktivitas fisik
yang intens, penarikan dari alkohol dan obat penenang lainnya, dan efek toksik dari
beberapa obat— litium, asam nikotinat, xantin (kopi, teh, lini aminofil ),
 
 45

 
 

Gambar 4-6. Diagram cabang getaran.

kokain, metilfenidat, obat perangsang lain, dan kortikosteroid. Young dan rekan

telah menentukan bahwa peningkatan tremor fisiologis yang terjadi pada keadaan
metabolik dan toksik bukanlah fungsi dari sistem saraf pusat tetapi merupakan
konsekuensi dari stimulasi reseptor beta-adrenergik otot oleh peningkatan kadar
katekolamin yang bersirkulasi.
Jenis khusus dari tremor aksi postural, terkait erat dengan peningkatan tremor
fisiologis, terjadi sebagai ciri yang paling menonjol dari tahap awal penarikan
dari alkohol atau obat penenang lainnya (benzodiazepin, barbiturat) setelah periode
penggunaan yang berkelanjutan. LeFebvre-D'Amour dan rekan telah menggambarkan
dua tremor dengan frekuensi yang sedikit berbeda, salah satunya tidak dapat
dibedakan dari tremor esensial. Salah satu dari ini dapat terjadi sebagai individu
muncul dari periode keracunan yang relatif singkat ("getar pagi"). Sejumlah pecandu
alkohol, pada pemulihan dari keadaan penarikan, menunjukkan tremor terus-menerus
dari tipe esensial (keluarga), dijelaskan di bawah ini. The mecha mekanisme-yang
terlibat dalam gejala penarikan alkohol dis mengumpat dalam bab tentang Gangguan
Sistem Saraf Disebabkan oleh Alkohol, Obat Terlarang, Racun, dan Agen Kimia.
 46

Gambar 4-7. Jenis getaran. Di masing-masing, jejak terendah adalah rekaman

akselerometrik dari tangan yang terulur; dua jejak atas adalah EMG permukaan dari
kelompok otot ekstensor pergelangan tangan (atas) dan fleksor (tengah). A. Tremor
fisiologis; tidak ada bukti sinkronisasi aktivitas EMG. B. Tremor esensial
(keluarga); gerakannya sangat teratur dan ledakan EMG terjadi secara bersamaan
pada kelompok otot antagonis. C. Tremor neuropatik; gerakan tidak teratur dan
semburan EMG bervariasi dalam waktu antara kedua kelompok. D.  tremor
Parkinsonian ("istirahat"); Semburan EMG bergantian antara kelompok otot
antagonis. Kalibrasi adalah 1 s. (Courtesy of Dr. Robert R. Young.)
  Getaran aksi terlihat di sejumlah pengaturan klinis lainnya . Sejumlah besar obat
dapat menyebabkan tremor baik sebagai efek langsung maupun efek
idiosinkratik. Kadang-kadang sulit untuk menentukan apakah obat tersebut hanya
melebih-lebihkan tremor yang sudah ada sebelumnya, tetapi paling sering tremor
hanya terlihat dengan obat dan berhenti ketika obat dihentikan . Contoh utama adalah
obat antiepilepsi, khususnya valproat; bronkodilator dan obat adrenergik seperti
aminofilin, kokain, tiroksin; Gastro obat usus seperti metoclopramide dan
simetidin; obat-obatan psikiatri, terutama lithium tetapi juga amitriptyline, inhibitor
reuptake serotonin selektif dan haloperi dol; dan imunosupresan seperti tamoxifen,
tacroli mus, siklosporin, dan interferon-alfa. Diskusi yang lebih lengkap tentang
tremor yang diinduksi obat dapat ditemukan dalam ulasan oleh Morgan dan
Sethi. Getaran aksi kasar, kadang-kadang dikombinasikan dengan mioklonus,
menyertai berbagai jenis meningoensefalitis (misalnya, di masa lalu cukup umum
dengan paresis umum sifilis) dan keracunan tertentu (metil bromida dan bismut).

Tremor Esensial
Ini, jenis tremor yang paling umum, frekuensinya lebih rendah (4 hingga 8 Hz)
daripada tremor fisiologis dan tidak terkait dengan perubahan neurologis
lainnya; sehingga disebut "penting." Biasanya di ujung bawah rentang frekuensi ini
dan amplitudo variabel. Selain kecepatannya, ciri pengenalnya adalah penampilan
atau peningkatannya dengan upaya mempertahankan postur tungkai statis atau
menghasilkan lintasan gerakan yang mulus. Seperti banyak tremor lainnya, tremor
esensial diperburuk oleh emosi, olahraga, dan kelelahan. Satu jenis tremor esensial
yang jarang terjadi lebih cepat dan dengan frekuensi yang sama (6 hingga 8 Hz)
sebagai tremor fisiologis yang ditingkatkan. Tremor esensial dapat meningkat
keparahannya ke titik di mana tulisan tangan pasien menjadi tidak terbaca dan dia
tidak bisa membawa sendok atau gelas ke bibirnya tanpa menumpahkan
isinya. Akhirnya, semua tugas yang membutuhkan ketangkasan manual menjadi sulit
atau tidak mungkin. Patofisiologi tremor ini dan pengobatannya dibahas lebih lanjut.
Tremor esensial yang khas terjadi pada beberapa anggota keluarga, oleh karena
itu disebut tremor esensial familial atau herediter. Warisan berada dalam pola
dominan autosomal dengan penetrasi tinggi. Jenis idiopatik dan familial tidak dapat
dibedakan berdasarkan sifat fisiologis dan farmakologisnya dan mungkin tidak boleh
 47

dianggap sebagai entitas yang terpisah. Kondisi ini telah disebut sebagai "gemetar
esensial jinak," tetapi ini hampir tidak terjadi pada banyak pasien yang memburuk
seiring bertambahnya usia dan mengganggu aktivitas normal.
Tremor esensial paling sering muncul pada akhir dekade kedua, tetapi dapat
dimulai pada masa kanak-kanak dan kemudian menetap. Puncak kedua peningkatan
insiden terjadi pada orang dewasa yang berusia lebih dari 35 tahun. Ini adalah
gangguan yang relatif umum, dengan perkiraan prevalensi 415 per 100.000 orang
yang lebih tua dari usia 40 tahun (Haerer et al). Seperti yang dijelaskan oleh Elble,
frekuensi tremor sedikit berkurang seiring bertambahnya usia sementara
amplitudonya meningkat. Getaran praktis selalu dimulai di tangan dan dikatakan
simetris; pada sekitar 15 persen pasien, bagaimanapun, itu muncul pertama di tangan
yang dominan dan konsep yang muncul adalah bahwa itu lebih sering asimetris
daripada yang dinyatakan dalam deskripsi yang lebih lama. Mungkin juga, tentu saja,
bahwa pasien tidak menemukan tremor bilateral ringan yang mengganggu sampai
mempengaruhi aktivitas yang bergantung pada tangan yang dominan. Namun, tremor
lengan atau kaki terisolasi yang parah, atau tremor jari yang dominan, masih harus
menunjukkan penyakit lain (penyakit Parkinson atau distonia fokal, seperti yang
dijelaskan lebih lanjut).
Tremor mungkin tetap terbatas pada ekstremitas atas atau gerakan kepala ke
samping atau ke samping; tremor dagu dapat ditambahkan atau dapat terjadi secara
independen. Dalam kasus-kasus tertentu dari tremor esensial, ada keterlibatan
tambahan dari rahang, bibir, lidah, dan laring, yang terakhir memberikan getaran
yang parah pada suara (tremor suara). Jarang, tremor kepala atau suara mendahului
tangan. Getaran kepala juga bersifat postural dan menghilang ketika kepala
ditopang. Juga telah dicatat bahwa tremor ekstremitas dan kepala cenderung tidak
terdengar saat pasien berjalan, berbeda dengan
kebanyakan tremor par kinsonian. Pada beberapa pasien kami yang tremornya tetap
terisolasi di kepala selama satu dekade atau lebih, hanya ada sedikit jika ada
perkembangan ke lengan dan hampir tidak ada peningkatan amplitudo gerakan.
Ekstremitas bawah biasanya terhindar atau hanya terpengaruh secara
minimal. Dalam serangkaian besar kasus tremor familial oleh Bain dan rekan, rahang
soliter atau tremor kepala tidak ditemukan tetapi kami telah mengamati tremor kepala
terisolasi, seperti yang dicatat. Kebanyakan pasien dengan tremor esensial akan
mengidentifikasi efek penguatan kecemasan dan efek perbaikan alkohol pada tremor
mereka. Kami juga telah mengamati tremor menjadi sangat berlebihan selama
munculnya dari anestesi pada beberapa pasien.
Studi elektromiografi mengungkapkan bahwa tremor dihasilkan oleh aktivitas
yang kurang lebih berirama dan hampir bersamaan pada pasangan otot agonis dan
antagonis (Gbr. 4-7 B ). Lebih jarang, terutama pada tremor pada rentang frekuensi
yang lebih rendah, aktivitas pada otot agonis dan antagonis bergantian ("tremor
ketukan alternatif"), fitur yang lebih khas dari penyakit Parkinson, yang kemudian
menyerupai tremor (lihat di bawah). Tremor dari salah satu pola mungkin
melumpuhkan, tetapi tremor yang lebih jarang, lebih lambat, denyut bergantian
 48

cenderung dengan amplitudo yang lebih tinggi , lebih merupakan cacat, dan biasanya

lebih tahan terhadap pengobatan.
Patofisiologi Sampai saat ini, hanya beberapa kasus tremor esensial telah
diperiksa postmortem, dan ini telah mengungkapkan tidak ada lesi yang konsisten
yang dapat dikaitkan dengan tremor (Herskovits dan Black wood; Cerosimo dan
Koller). Sebuah kasus tunggal dari seorang wanita 90 tahun yang diteliti oleh Louis
dan rekan menunjukkan hilangnya sel nukleus kortikal dan dentatus serebelar yang
lebih luas dan perubahan reaktif daripada yang telah dilaporkan sebelumnya.
Pertanyaan tentang keberadaan dan lokus generator untuk tremor esensial yang
bertentangan dengan ketidakseimbangan sistem loop umpan balik, belum
terpecahkan. Seperti yang ditunjukkan oleh McAuley, berbagai penelitian
menunjukkan bahwa aktivitas tremor ritmik tidak terutama dihasilkan di
korteks. Berdasarkan rekaman elektrofisiologis pada pasien, dua kemungkinan asal
aktivitas osilasi adalah sirkuit olivocerebellar dan thalamus. Apakah struktur tertentu
memiliki ritme intrinsik atau, seperti yang saat ini disukai, getaran adalah ekspresi
osilasi timbal balik di sirkuit sistem dentato-brainstem-cerebellar atau thalamic-
tegmental sama sekali tidak jelas. Studi aliran darah pada pasien dengan tremor
esensial oleh Colebatch dan rekan kerja menegaskan bahwa otak kecil diaktifkan
secara berirama; atas dasar ini mereka berpendapat bahwa ada pelepasan mekanisme
osilasi di jalur olivocerebellar. Dubinsky dan Hallett menunjukkan bahwa zaitun
inferior juga menjadi hipermetabolik ketika tremor esensial diaktifkan, tetapi ini telah
dipertanyakan oleh Wills dan rekan yang mencatat peningkatan aliran darah di otak
kecil dan inti merah, tetapi tidak pada zaitun. Mekanisme tremor yang diusulkan ini
ditinjau oleh Elble dan juga oleh Hallett.
Meskipun kelainan ini bersifat familial, hampir selalu auto somal dominan, satu
situs genetik belum ditetapkan; beberapa polimorfisme kandidat telah diusulkan
untuk sementara.
Pengobatan Fakta aneh tentang tremor esensial dari tipe tipikal (non-alternate-
beat) adalah bahwa tremor ini dapat ditekan dengan sedikit alkohol pada lebih dari 75
persen pasien; tetapi begitu efek alkoholnya hilang, getaran itu kembali dan bahkan
mungkin memburuk untuk sementara waktu. Untuk kepentingan terapeutik yang
lebih, tremor esensial dihambat oleh antagonis beta-adrenergik proprano lol (antara
80 dan 200 mg per hari dalam dosis terbagi atau sebagai sediaan lepas lambat) yang
diminum, biasanya tetap efektif dalam jangka waktu yang lama. Seringkali
dibutuhkan beberapa hari atau minggu agar efeknya terlihat. Manfaatnya bervariasi
dan seringkali tidak lengkap; sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa 50
hingga 70 persen pasien mengalami beberapa pengurangan gejala tetapi mungkin
mengeluhkan efek samping seperti kelelahan, disfungsi ereksi, dan bronkospasme
(lihat Young dan rekan). Beberapa tetapi tidak semua obat beta-blocking lainnya
sama efektifnya: metoprolol dan nadolol, yang mungkin ditoleransi lebih baik
daripada proprano lol, adalah yang paling banyak dipelajari, tetapi mereka
memberikan hasil yang kurang konsisten dibandingkan dengan propranolol. Manfaat
relatif obat yang berbeda di kelas ini dibahas oleh Louis dan Koller et al.
 49

Mekanisme dan tempat kerja agen beta-blocking tidak diketahui dengan pasti. Ini
adalah blokade reseptor adrenergik beta-2 yang paling dekat dengan pengurangan
tremor. Young dan rekan telah menunjukkan bahwa baik propranolol maupun etanol,
ketika disuntikkan secara intra arteri ke anggota tubuh, mengurangi amplitudo tremor
esensial. Temuan ini, dan keterlambatan kerja obat , menunjukkan bahwa efek
terapeutiknya lebih sedikit disebabkan oleh blokade reseptor beta-adrenergik perifer
daripada aksinya pada struktur di dalam sistem saraf pusat. Ini berbeda dengan efek
yang dimediasi reseptor otot yang disebutkan sebelumnya dari senyawa adrenergik
pada tremor fisiologis. Ada kemungkinan bahwa ambiguitas mengenai aksi obat beta-
blocking adalah hasil dari efeknya pada tremor fisiologis yang ditumpangkan pada
tremor esensial.
Primidone obat barbiturat juga efektif dalam mengendalikan tremor esensial dan
dapat dicoba pada pasien yang obat penghambat beta dan tidak efektif atau
ditoleransi. Efek sampingnya mungkin mengantuk, mual, dan sedikit
ataksia. Pengobatan harus dimulai pada 25 mg dua kali atau tiga kali per hari dan
ditingkatkan perlahan untuk meminimalkan efek ini. Gabapentin, topiramate (lihat
Connor), mirtazapine, berbagai benzodiazepin dan sejumlah besar obat lain telah
digunakan secara umum tanpa hasil, dan harus dipertimbangkan sebagai terapi lini
kedua; alternatif ini dibahas oleh Louis. Amantadine juga memiliki efek sederhana
pada tremor dan dapat digunakan sebagai tambahan.
Jenis tremor esensial dengan ketukan alternatif, lambat, amplitudo tinggi, kinetik-
pra dominan lebih sulit untuk ditekan tetapi dilaporkan merespons clonazepam (Biary
dan Koller); dalam pengalaman kami, bagaimanapun, pendekatan ini belum
berhasil. Alkohol dan primidon memiliki efek yang lebih kecil dibandingkan dengan
tremor esensial yang khas. Memang, tremor sering resisten terhadap sebagian besar
upaya penekanan, yang alasan pendekatan bedah sekarang sedang digunakan (lihat
lebih lanjut).
Suntikan toksin botulinum ke bagian anggota badan dapat mengurangi keparahan
tremor esensial secara lokal, tetapi kelemahan otot lengan dan tangan yang
menyertainya sering terbukti tidak dapat diterima oleh pasien. Obat yang sama yang
disuntikkan ke pita suara dapat menekan getaran suara yang parah seperti yang
dijelaskan dalam serangkaian kasus oleh Adler dan rekan- rekannya serta oleh orang
lain, tetapi kehati-hatian harus dilakukan untuk menghindari kelumpuhan pita
suara. Dosis serendah 1 U toksin yang disuntikkan ke setiap tali pusat mungkin
efektif, dengan latensi beberapa hari. Penggunaan berulang dalam jangka panjang
dari pengobatan ini belum dipelajari secara memadai untuk tipe esensial ekstremitas
atau tremor suara.
Dalam kasus tremor esensial yang resisten dari variasi cepat atau lambat,
stimulasi oleh elektroda yang ditanamkan atau lesi ablatif di nukleus medial ventral
talamus atau segmen internal globus pallidus (dari jenis yang sama yang digunakan
untuk mengobati penyakit Parkinson) telah menghasilkan respon selama bertahun-
tahun; rincian dapat ditemukan dalam studi kecil yang dilaporkan oleh Sydow dan
rekan.
 50

Tremor Polineuropati
Adams dan rekan kerja menggambarkan tremor aksi yang melumpuhkan pada pasien
dengan demielinasi kronis dan polineuropati emic paraprotein . Ini adalah fitur yang
sangat menonjol dari polineuropati yang disebabkan oleh antibodi imunoglobulin M
(IgM) terhadap glikoprotein terkait mielin (MAG). Gerakan-gerakan tersebut
mensimulasikan tremor esensial yang kasar, atau ataksik, dan biasanya memburuk
jika pasien diminta untuk memegang jarinya di dekat target. Pola EMG lebih tidak
teratur daripada pada tremor esensial (familial) (Gbr. 4-7 C ). Pedersen dan rekan
telah menemukan bahwa amplitudo sangat bervariasi dengan osilasi sisi-ke-sisi yang
cukup besar, yang diinduksi oleh aktivitas otot yang berkontraksi; mereka juga
menemukan sedikit penekanan getaran dengan beban anggota badan, tidak seperti
kebanyakan getaran organik lainnya. Diduga terdapat gangguan pada otot spindel
aferen.
Beberapa kasus neuropati inflamasi akut atau kronis atau ganglionopati dapat
ditandai dengan tremor ataksik yang serupa dan menonjol dan tremor aksi yang lebih
cepat.
Tipe khusus dari sindrom Guillain-Barre (varian Fisher ) dicirikan oleh tremor yang
tidak dapat dibedakan dari tipe ataksia tetapi mungkin memiliki dasar perifer. Juga,
penyakit yang diturunkan, atrofi otot peroneal (penyakit Charcot-Marie-Tooth),
mungkin berhubungan dengan tremor tipe esensial tetapi keduanya mungkin
bersamaan daripada berhubungan langsung; kombinasi gejala ini adalah dasar di
mana Roussy dan Levy salah membedakannya sebagai penyakit yang berbeda. Bab
43 membahas polineuropati ini.

Parkinsonian (Istirahat, Istirahat) Tremor

Ini adalah tremor ritmik kasar dengan frekuensi 3 sampai 5 Hz, ditandai dengan
ledakan aktivitas yang bergantian antara kelompok otot yang berlawanan. Tremor
paling sering terlokalisasi di satu atau kedua tangan dan lengan bawah dan lebih
jarang di kaki, rahang, bibir, atau lidah (Gbr. 4-7 D ). Itu terjadi ketika anggota badan
dalam sikap istirahat dan ditekan atau dikurangi oleh gerakan yang diinginkan,
setidaknya untuk sementara, hanya untuk menegaskan kembali dirinya sendiri setelah
anggota badan mengambil posisi baru. Meskipun disebut tremor "istirahat ",
mempertahankan lengan dalam sikap istirahat membutuhkan tingkat kontraksi otot
tertentu, meskipun sedikit. Jika tangan gemetar benar-benar rileks, seperti saat lengan
ditopang sepenuhnya di pergelangan tangan dan siku, getaran biasanya hilang. Akan
tetapi, sulit bagi pasien parkinson untuk relaks dan sebaliknya biasanya
mempertahankan keadaan kontraksi tonik ringan pada batang tubuh dan otot
proksimal.
Tremor parkinsonian adalah "bergantian" dalam arti bahwa ia mengambil bentuk
fleksi-ekstensi atau abduksi-adduksi jari atau tangan; pronasi-supinasi tangan dan
lengan bawah juga merupakan presentasi umum. Fleksi ion-ekstensi jari dalam
 51

kombinasi dengan adduksi -abduksi ibu jari menghasilkan tremor “pil-rolling” khas

penyakit Parkinson. Tremor berlanjut dan dapat memburuk saat pasien berjalan, tidak
seperti tremor esensial; memang, itu mungkin pertama kali terlihat oleh pasien saat
berjalan. Ketika kaki terpengaruh, tremor berbentuk gerakan fleksi-ekstensi kaki,
terkadang lutut. Di rahang dan bibir, itu terlihat sebagai gerakan naik turun dan
mengerucut, masing-masing . Kelopak mata, jika ditutup ringan, cenderung berkibar
secara berirama (blepharoclonus), dan lidah, ketika menonjol, dapat bergerak masuk
dan keluar dari mulut dengan tempo yang hampir sama dengan getaran di tempat lain.
Efek roda gigi adalah gangguan seperti ratchet yang dirasakan oleh pemeriksa
pada gerakan pasif ekstremitas (tanda Negro) seperti yang disebutkan
sebelumnya. Dikatakan oleh banyak penulis tidak lebih dari tremor teraba yang
ditumpangkan pada kekakuan dan dengan demikian, tidak spesifik untuk penyakit
Parkinson meskipun paling sering dikenali dalam kondisi itu. Penjelasan ini
dipertanyakan oleh banyak kasus di mana pasien Parkinson menunjukkan tremor
istirahat minimal atau tidak ada tetapi tetap memiliki fenomena roda
gigi. Cogwheeling dapat dilakukan dengan meminta pasien menggunakan ekstremitas
yang berlawanan, seperti menelusuri lingkaran di udara; disebut tanda Froment,
temuan ini awalnya dijelaskan dalam tremor esensial.
Frekuensi tremor parkinson secara mengejutkan konstan selama periode yang
lama, tetapi amplitudonya bervariasi . Stres emosional menambah amplitudo dan
dapat menambah efek peningkatan fisiologis atau tremor esensial. Dengan kemajuan
penyakit, peningkatan kekakuan anggota badan mengaburkan atau
menguranginya. Sangat mengherankan betapa sedikit getaran yang mengganggu
gerakan sukarela; misalnya, pasien yang gemetaran dapat mengangkat segelas penuh
air ke bibirnya dan mengalirkan isinya tanpa menumpahkan setetes pun; ini tidak
selalu terjadi pada tremor esensial "jinak", seperti yang telah ditekankan.
Hampir selalu pada penyakit Parkinson, tremornya asimetris dan pada awalnya
mungkin seluruhnya unilateral. Tidak ada hubungan yang erat antara derajat tremor
dan derajat kekakuan atau akinesia. Jenis tremor parkinsonian bilateral juga dapat
terlihat pada orang tua tanpa akinesia, kekakuan, atau wajah seperti topeng. Pada
beberapa pasien ini, tremor diikuti bertahun-tahun kemudian oleh manifestasi lain
dari penyakit Parkinson, tetapi pada pasien lain tidak, tetap tidak berubah atau
berkembang sangat lambat, tidak terpengaruh oleh obat anti-Parkinson. Entitas ini
mungkin sama dengan jenis tremor esensial alternatif yang disebutkan
sebelumnya . Pasien dengan penyakit Wilson atau bentuk didapat dari degenerasi
hepatoserebral juga dapat menunjukkan tremor tipe parkinson, biasanya bercampur
dengan tremor ataksik dan kelainan motorik ekstrapiramidal lainnya . Tremor
bergantian dapat terlihat pada toksin dan parkinsonisme yang diinduksi obat tetapi
relatif simetris dan cenderung tidak menjadi gambaran yang menonjol. Tremor
parkinsonisme pascaensefalitis (yang sekarang hampir punah) sering kali memiliki
amplitudo yang lebih besar daripada tremor khas parkinson dan melibatkan otot-otot
proksimal.
 52

Tremor parkinsonian ditekan sampai batas tertentu oleh obat antikolinergik

benztropine dan trihexypheni dyl; itu juga ditekan kurang konsisten tetapi kadang-
kadang mengesankan oleh obat agonis L-dopa dan dopaminergik. Tremor
parkinsonian sering dikaitkan dengan tremor tambahan dengan frekuensi yang lebih
cepat; yang terakhir adalah jenis esensial dan merespon lebih baik terhadap obat beta-
blocking daripada obat anti Parkinson. Lesi stereotaktik atau stimulasi listrik di
nukleus ventrolateral basal thala mus mengurangi atau menghilangkan tremor
kontralateral; tempat stimulasi lain seperti segmen internal globus pallidus dan
nukleus subthalamic juga efektif tetapi mungkin pada tingkat yang lebih rendah. Bab
38 membahas pengobatan penyakit Parkinson secara lebih rinci.
Patofisiologi Dasar anatomi tremor parkinso nian tidak diketahui. Pada penyakit
Parkinson, lesi yang terlihat mendominasi di substansia nigra, dan ini juga berlaku
untuk bentuk penyakit postensefalitis. Pada hewan, bagaimanapun, lesi eksperimental
terbatas pada substansia nigra atau striatopallidum tidak menyebabkan tremor. Selain
itu, tidak semua pasien dengan lesi substansia nigra mengalami tremor; di beberapa
hanya ada bradikinesia dan kekakuan. Pada sekelompok pasien yang diracuni dengan
toksin MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridin), analog meperidin yang
menghancurkan neuron sub stantia nigra pars compacta, hanya setengah yang
mengalami tremor. , yang memiliki lebih banyak karakteristik aksi proksimal atau
tremor postural daripada tremor istirahat seperti yang dibahas oleh
Burns dan rekan-rekannya. Kemungkinan besar, ketidakkonsistenan
ini mencerminkan pengaruh kompleks dopamin pada sejumlah struktur ganglion
basal.
Ward dan yang lainnya telah menghasilkan tremor seperti Parkinson pada monyet
dengan menempatkan lesi di tegmentum dial ventrome otak tengah, tepat di caudal ke
nukleus merah dan dorsal ke substansia nigra. Dia mendalilkan bahwa gangguan serat
turun di situs ini membebaskan mekanisme berosilasi di batang otak yang lebih
rendah; ini mungkin melibatkan persarafan ekstremitas melalui jalur
retikulospi nal. Kemungkinan alternatif adalah bahwa lesi pada tegmentum
ventromedial mengganggu konjungtiva brachium, proyeksi tegmental-thalamic, atau
ekstremitas desendens dari pedunculus serebelum superior, yang berfungsi sebagai
penghubung dalam mekanisme umpan balik dentatoreticular-cerebellar (lihat Gambar
5-3 ). Efek diferensial obat pada tremor dan bradikinesia menunjukkan bahwa mereka
harus memiliki mekanisme yang terpisah.

Niat (Ataxic, Cerebellar, Aksi Bertujuan) Tremor

Seperti yang akan dibahas dalam Bab. 5, kata niat ambigu dalam konteks ini karena
getaran itu sendiri tidak disengaja dan tidak terjadi ketika pasien berniat untuk
membuat gerakan tetapi hanya selama fase yang paling menuntut kinerja aktif. Dalam
pengertian ini adalah tremor kinetik atau aksi, tetapi istilah yang terakhir memiliki
konotasi tremor esensial bagi ahli saraf, seperti yang dijelaskan sebelumnya. Istilah
ataxic adalah pengganti yang cocok untuk niat, karena tremor ini selalu
 53

dikombinasikan dengan ataksia serebelar dan menambahnya. Fitur yang menonjol

adalah bahwa ia membutuhkan ekspresi penuh kinerja gerakan yang tepat, tepat, dan
diproyeksikan. Tremor tidak ada baik ketika anggota badan tidak aktif dan selama
bagian pertama dari gerakan sukarela, tetapi sebagai tindakan berlanjut dan
penyesuaian halus gerakan diperlukan (misalnya, dalam menyentuh ujung hidung
atau jari pemeriksa), interupsi tidak teratur dari kemajuan ke depan muncul. Osilasi
sisi ke sisi ini kurang lebih berirama dan dapat berlanjut selama beberapa ketukan
setelah target tercapai. Tidak seperti tremor esensial dan parkinsonian, osilasi terjadi
di lebih dari satu bidang tetapi terutama horizontal dan tegak lurus terhadap lintasan
gerakan . Tremor dan ataksia dapat secara serius mengganggu kinerja pasien dalam
tindakan terampil. Pada beberapa pasien terdapat osilasi ritmik kepala pada batang
tubuh (titubasi), atau batang tubuh itu sendiri, dengan kecepatan yang kira-kira
sama. Seperti yang telah ditunjukkan, jenis tremor ini menunjukkan penyakit
serebelum atau koneksi aliran keluarnya, tetapi penyakit saraf perifer tertentu dapat
mensimulasikannya.
Tremor ataksik telah terjadi pada monyet dengan menonaktifkan nukleus
serebelum profunda atau dengan memotong batang serebelar superior atau
konjungtiva brachium di bawah dekusasinya. Lesi nukleus interpositus atau nukleus
dentatus menyebabkan tremor ipsilateral tipe ataksia, seperti yang diharapkan, terkait
dengan manifestasi lain dari ataksia serebelar. Selain itu, lesi seperti itu menimbulkan
"gemetar sederhana," yang merupakan istilah yang diterapkan Carpenter untuk
"istirahat" atau tremor parkinson.
Dia menemukan bahwa yang terakhir paling menonjol selama periode pasca
operasi awal dan kurang bertahan dibandingkan tremor ataksik. Namun demikian,
persetujuan dari dua jenis tremor dan fakta bahwa keduanya dapat dihilangkan
dengan ablasi nukleus talamus ventrolateral kontralateral menunjukkan bahwa
mereka memiliki mekanisme saraf yang terkait, setidaknya pada monyet.
Ada lagi, tremor amplitudo lebih tinggi yang terkait dengan ataksia serebelar, di
mana setiap gerakan, bahkan mengangkat lengan sedikit atau mempertahankan postur
statis dengan lengan terentang, menghasilkan "wing-wing-wing" yang luas, berirama
2 hingga 5-Hz. gerakan memukul”. Getaran ini bisa menjadi kekuatan yang cukup
untuk membuat pasien kehilangan keseimbangan. Dalam kasus tersebut, lesi biasanya
di otak tengah, melibatkan proyeksi rostral dari serat dentatorubrotalamikus dan
bagian medial nukleus retikuler tegmental ventral. Karena lokasi lesi di daerah
nukleus merah, Holmes awalnya menyebut ini sebagai tremor rubral. Namun, bukti
eksperimental pada monyet menunjukkan bahwa tremor dihasilkan bukan oleh lesi
nukleus merah itu sendiri tetapi oleh interupsi serat yang melintasi nukleus ini—
yaitu, serat eferen serebelar yang membentuk pedunkel serebelar superior
(Carpenter). Jenis tremor ini paling sering terlihat pada pasien dengan sklerosis
multipel atau penyakit Wilson, kadang-kadang dengan lesi vaskular dan lesi lain pada
tegmentum otak tengah dan subtala mus, dan jarang sebagai efek obat
antipsikosis. Agen penghambat beta-adrenergik, obat antikolinergik, dan L-dopa
memiliki sedikit efek terapeutik. Hal ini dihilangkan oleh lesi bedah di nukleus
 54

ventrolateral berlawanan dari talamus. Stimulasi thalamus mungkin sangat membantu

pada kasus yang parah yang merupakan akibat dari lesi demielinasi di batang
serebelar.

Geniospasme
Ini adalah gangguan tremor episodik yang sangat familial pada dagu dan bibir
bawah yang dimulai pada masa kanak-kanak dan dapat memburuk seiring
bertambahnya usia. Stres psikis dan konsentrasi diketahui memicu gerakan, yang
digambarkan oleh Danek sebagai "gemetar." Contoh langka melibatkan otot wajah
lainnya. Gangguan tersebut harus dibedakan dari tremor serupa pada dagu yang
merupakan bagian dari tremor esensial, miokimia wajah atau fasikulasi, dan tremor
palatal. Kelainan tersebut terjadi akibat mutasi pada kromosom 9.
Tremor Ortostatik Primer
Ini adalah tremor yang jarang tetapi mencolok yang diisolasi pada kaki yang luar
biasa dengan kemunculannya hanya selama berdiri tenang dan penghentiannya segera
saat berjalan. Hal ini dif ficult untuk mengklasifikasikan dan lebih relevan dengan
gangguan kiprah daripada untuk tremor dari jenis lain. Frekuensi getaran telah
tercatat sekitar 14 hingga 16 Hz, sehingga sulit untuk diamati dan lebih mudah
diraba. Gambaran penting yang menyertainya adalah sensasi ketidakseimbangan yang
parah , yang menyebabkan pasien mengambil posisi melebar saat berdiri; pasien ini
tidak dapat berjalan lurus (tandem gait). Kami telah mengamati kontraksi tonik yang
menonjol dari kaki selama berdiri, tampaknya dalam upaya untuk mengatasi
ketidakseimbangan (lihat Heilman; Thompson,
Rothwell, Hari et al). Lengan terpengaruh sedikit atau tidak sama
sekali. Seringkali satu atau dua langkah pertama ketika pasien mulai berjalan terhenti,
tetapi setelah itu, gaya berjalan tidak sepenuhnya normal. Karena jatuh jarang terjadi,
gejalanya sering dikaitkan dengan histeria. Tremulous tidak ada saat pasien duduk
atau berbaring, tetapi pada posisi terakhir dapat ditimbulkan oleh kontraksi kuat dari
otot-otot kaki melawan resistensi.
Rekaman elektromiografi menunjukkan ko-kontraksi berirama otot gastrocnemius
dan tibialis anterior. Meskipun beberapa penulis, seperti Wee dan rekan , telah
mengklasifikasikan gangguan ini sebagai jenis tremor esensial, sebagian besar
karakteristiknya menunjukkan sebaliknya. Sharott dan rekan kerja menganggapnya
sebagai tremor fisiologis yang berlebihan sebagai respons terhadap
ketidakseimbangan; lain telah menyarankan asal tulang belakang untuk tremor karena
ritme intrinsik sekitar 16 Hz yang dihasilkan oleh sumsum tulang belakang yang
rusak pada pasien dengan mielopati.
Beberapa kasus telah merespon pemberian clonazepam, gabapentin, primidon,
atau natrium valproat sendiri atau dalam kombinasi tetapi seringkali terbukti sulit
 55

untuk diobati. Beberapa kasus yang sulit diobati telah diobati dengan stimulator
sumsum tulang belakang yang ditanamkan (Krauss et al, 2005).

Tremor Distonik
Tremor mungkin merupakan ciri distonia yang baru jadi seperti yang disebutkan
sebelumnya. Ketika postur distonik yang mendasari tidak jelas, tremor dapat
dianggap berasal dari variasi esensial atau histeria. Tremor distonik bersifat fokal,
misalnya ditumpangkan pada tortikolis, atau tangan distonik. Gerakannya tidak
sepenuhnya berirama, kadang tersentak-sentak, dan sering terputus-putus. Kasus-
kasus ini juga dibahas lebih lanjut di bagian distonia fokal. Selain itu, cukup banyak
pasien dengan distonia mengalami tremor esensial.

Tremor psikogenik
Tremor mungkin merupakan manifestasi dramatis dari histeria. Ini
mensimulasikan banyak jenis getaran organik, sering menyebabkan beberapa
kesulitan dalam diagnosis. Tremor psikogenik biasanya terbatas pada satu anggota
tubuh, seringkali pada tangan yang dominan; mereka kasar di alam dan kurang teratur
daripada getaran statis atau aksi umum. Yang penting, mereka sering berkurang
dalam amplitudo atau menghilang jika pasien terganggu seperti, misalnya, ketika
diminta untuk melakukan gerakan kompleks dengan tangan yang berlawanan. Jika
pemeriksa menahan tangan dan lengan yang terkena, tremor dapat berpindah ke
bagian ekstremitas yang lebih proksimal atau ke bagian tubuh lainnya (“mengejar
tremor”). Fitur lain yang berguna dalam mengidentifikasi tremor histeris adalah
kelebihan paradoks tremor dengan memuat ekstremitas — misalnya, dengan meminta
pasien memegang buku atau benda berat lainnya — yang mengurangi hampir semua
tremor lain kecuali yang dihasilkan oleh polineuropati. Tremor histeris sering
memperoleh frekuensi gerakan yang diinginkan pada anggota tubuh yang berbeda.

Tremor Tipe Kompleks

Tidak semua tremor sesuai persis dengan yang dijelaskan di atas dan beberapa dari
mereka mungkin hidup berdampingan. Adalah umum untuk satu jenis tremor untuk
menunjukkan fitur yang biasanya dianggap sebagai karakteristik yang lain. Pada
beberapa pasien parkinson, misalnya, tremor lebih ditekankan daripada dibasahi oleh
gerakan aktif; di lain, tremor mungkin sangat ringan atau tidak ada dalam istirahat
dan menjadi jelas hanya dengan gerakan anggota badan. Seperti disebutkan di atas,
pasien dengan tremor parkinson yang khas dapat, sebagai tambahan , menunjukkan
tremor esensial yang halus dari tangan yang terentang dan kadang-kadang bahkan
elemen tremor ataksik juga. Dengan cara yang sama, tremor esensial atau familial,
pada stadium lanjut, dapat dianggap sebagai aspek dari tremor serebelar. Contoh lebih
lanjut termasuk pasien dengan tremor esensial atau tremor ataksik yang juga
menunjukkan tremor par kinsonian berirama dalam kaitannya dengan postur yang
berkelanjutan.
 56

Tremor Palatal ("Mioklonus Palatal")

Ini adalah kelainan langka yang terdiri dari gerakan langit-langit lunak yang cepat,
berirama, dan tidak disengaja. Selama bertahun-tahun itu dianggap sebagai bentuk
mioklonus unifasik (maka istilah mioklonus palatal dan nistagmus palatal). Karena
ritme yang terus-menerus, sekarang diklasifikasikan sebagai tremor. Ada dua bentuk
gerakan ini, menurut Deuschl dkk. Salah satunya adalah tremor palatal esensial yang
mencerminkan aktivasi ritmik otot tensor veli pala tini; tidak memiliki dasar patologis
yang diketahui. Gerakan palatal dapat memberikan bunyi klik berulang yang berhenti
saat tidur. Bentuk kedua yang lebih umum adalah tremor palatal simptomatik
yang disebabkan oleh berbagai kelompok lesi batang otak yang mengganggu traktus
tegmental sentral; (Gbr. 5-3). Ada latency berbulan-bulan setelah cedera fokal
sebelum tremor menjadi jelas. Telah dilaporkan oleh Deuschl dan rekan penulis
(1990) bahwa pengalaman mengklik dilaporkan oleh pasien dengan variasi esensial,
tetapi bukan gejala. Frekuensi tremor sangat bervariasi antara pasien dan cenderung
lebih tinggi dan tetap dalam variasi gejala.
Tremor palatal, berbeda dengan tipe esensial dan semua tremor lainnya, menetap
selama tidur dan kadang-kadang dikaitkan dengan nistagmus pendular yang
disinkronkan dengan gerakan palatal. Dalam beberapa kasus, faring serta otot-otot
wajah, diafragma, pita suara, dan bahkan otot-otot leher dan bahu mengambil bagian
dari gerakan berirama yang terus-menerus. Fenomena serupa, di mana kontraksi
masseter terjadi bersamaan dengan konvergensi okular pendular, telah diamati pada
penyakit Whipple (miorritmia okulomasticatory).
Magnetic resonance imaging (MRI) mengungkapkan tidak ada lesi untuk
menjelaskan tremor palatal esensial; dalam bentuk gejala , bagaimanapun, ada lesi
batang otak tegmental disertai dengan pembesaran mencolok dari nukleus olivary
inferior secara unilateral atau bilateral. Dengan tremor palatal unilateral, zaitun
kontralateral yang membesar. Telah diusulkan bahwa lesi dalam bentuk simtomatik
mengganggu sirkuit (nukleus dentate brachium conjunctivum-red nucleus-central
tegmental tract-olivary nucleus-dentate nucleus) yang Lapresle dan Ben Hamida
sebut sebagai segitiga Guillain-Mollaret (lihat Gbr. 5 -3). Lesi telah vaskular,
neoplastik, demielinasi, atau traumatis, dan telah ditemukan terutama di otak tengah
atau bagian pontin dari fasikulus tegmental sentral.
Dasar fisiologis tremor palatal masih bersifat dugaan. Matsuo dan Ajax
mendalilkan hipersensitivitas denervasi dari nukleus olivarius inferior dan koneksi
dentatanya, tetapi yang lain telah menyarankan bahwa peristiwa kritis bukan
denervasi zaitun tetapi nukleus ambiguus dan formasi reticular dorsolateral yang
berdekatan dengannya. 
Dubinsky dan rekan telah menyarankan bahwa tremor palatal mungkin didasarkan
pada mekanisme yang sama seperti tremor postural-yaitu, mungkin disinhibisi dan
kopling ritmik neuron di zaitun yang disebabkan oleh lesi jalur dentato-olivary.
Penggunaan obat-obatan dalam mengobati gangguan gerakan ini telah mencapai
keberhasilan yang bervariasi. Klonazepam (0,25 hingga 0,5 mg/hari, meningkat
 57

secara bertahap menjadi 3,0 hingga 6,0 mg/hari), natrium valproat (250 mg/hari,
meningkat menjadi 1000 mg/hari), dan gaba pentin (hingga 2100 mg) telah menekan
pergerakan di beberapa kasus, terutama yang terakhir dari obat ini, yang dilaporkan
memiliki efek dramatis pada beberapa pasien. Juga, tetrabenazine dan haloperidol
kadang-kadang membantu. Injeksi selektif otot palatal dengan toksin botulinum,
meskipun secara teknis menuntut, memberikan sedikit kelegaan; ini sangat membantu
dalam menghilangkan bunyi klik yang mengganggu.

ASTERIXIS
Gangguan gerakan yang dikenal sebagai asterixis dijelaskan oleh Adams dan Foley
pada pasien dengan ensefalopati hepatik tetapi terjadi dengan berbagai gangguan
metabolisme sistemik seperti yang disebutkan di bawah ini. Ini terdiri dari
penyimpangan aritmia dari postur berkelanjutan yang memungkinkan gravitasi
atau elastisitas otot yang melekat untuk menghasilkan gerakan tiba-tiba, yang
kemudian dikoreksi oleh pasien, kadang-kadang dengan over shoot. Kemudian,
Leavitt dan Tyler dan kemudian Young dan Shahani mendemonstrasikan bahwa
interupsi awal atau penyimpangan postur dikaitkan dengan keheningan EMG untuk
jangka waktu 35 hingga 200 ms. Dengan interlocking EMG dan rekaman
electroencephalogram (EEG), Ugawa dkk menemukan bahwa gelombang tajam,
mungkin dihasilkan di korteks motorik, segera mendahului periode keheningan
EMG. Ini menegaskan bahwa asterixis berbeda secara fisiologis dari tremor dan
mioklonus, yang sebelumnya membingungkan; itu salah telah disebut sebagai
"gemetar negatif" atau "mioklonus negatif."
Asterixis paling mudah dibangkitkan dengan meminta pasien untuk menahan
lengannya terentang dengan tangan dorsofleksi atau dorsofleksi tangan dan
mengulurkan jari sambil meletakkan lengan bawah di tempat tidur atau lengan
kursi. Gerakan fleksi tangan kemudian dapat terjadi secara aritmia sekali atau
beberapa kali dalam satu menit. Penyimpangan yang sama dalam kontraksi otot yang
berkelanjutan dapat diprovokasi pada kelompok otot mana pun—termasuk, misalnya,
lidah yang menonjol, kelopak mata yang tertutup, atau otot-otot batang yang
tertekuk. Kadang-kadang, asteriksis dapat dimunculkan paling baik dengan meminta
pasien meletakkan tangannya rata di atas meja dan mengangkat jari telunjuk.
Asterixis pertama kali diamati pada pasien dengan ensefalopati hepatik tetapi
kemudian dicatat terjadi dengan hiperkapnia, uremia, dan ensefalopati metabolik dan
toksik lainnya termasuk yang disebabkan oleh fenitoin dan antiepilepsi lainnya,
biasanya menunjukkan bahwa obat ini hadir dalam konsentrasi yang
berlebihan. Obat-obatan di kelas selain antiepilepsi, terutama beberapa antibiotik,
menyebabkan gangguan dari waktu ke waktu, juga biasanya ketika berada pada
tingkat toksik.
Asteriksis unilateral terjadi pada lengan dan tungkai pada sisi yang berlawanan
dengan infark talamus anterior atau perdarahan kecil, setelah talamotomi stereotaksis,
dan dengan lesi otak tengah bagian atas, biasanya sebagai fenomena
 58

sementara setelah stroke. Dalam dua seri, Kim dan Montalban dan rekan sampai pada
kesimpulan yang sama, yaitu bahwa asteriksis uni lateral biasanya disebabkan oleh
stroke thalamic akut pada sisi kontralateral, tetapi ada berbagai lokalisasi lain yang
menarik termasuk lobus frontal (anterior). infark arteri serebral), otak tengah, dan
otak kecil dalam beberapa kasus masing-masing. Pengalaman kami terbatas pada
yang timbul dari talamus dan lesi vaskular parietal di atasnya. Banyak obat dapat
membuka kedok asteriksis unilateral yang memiliki dasar pada lesi yang mendasari
thala mus anterior . Tentu saja, individu dengan ensefalopati metabolik dan
hemiparesis, baru atau lama, hanya akan bermanifestasi asteriksis pada sisi normal.

Mioklonus
Mioklonus menunjukkan kontraksi yang sangat cepat, seperti syok dari sekelompok
otot, ritme dan amplitudonya tidak teratur, dan, dengan sedikit pengecualian,
distribusinya tidak sinkron dan asimetris. Jika kontraksi seperti itu terjadi secara
tunggal atau berulang dalam kelompok otot yang terbatas, seperti otot lengan atau
kaki, fenomena ini disebut mioklonus segmental, sedangkan kontraksi berulang
yang meluas, seperti kilat , aritmia disebut sebagai polimioklonus. Pada semua bentuk
mioklonus, kontraksi otot berlangsung singkat (20 sampai 50 ms)—yaitu, lebih cepat
dari pada korea, yang mungkin membingungkan. Kecepatan kontraksi mioklonik
adalah sama apakah melibatkan sebagian otot, seluruh otot, atau sekelompok
otot. Diskusi berikut membuktikan bahwa masing-masing dari ketiga fenomena
tersebut memiliki patofisiologi dan implikasi klinis yang berbeda.
Contoh mioklonus yang umum dan jinak , yang dikenal banyak orang, adalah
"mulai tidur" yang terdiri dari sentakan tubuh, terutama batang tubuh, saat tertidur
atau kadang-kadang, sesaat sebelum bangun. Beberapa sindrom terkait tidur lainnya
melibatkan gerakan kaki berulang yang mencakup unsur mioklonus. Jarang,
gerakan dapat meluas ke perilaku siang hari (Walters dan liga rekan ). Gangguan
tidur ini dibahas dalam Bab. 18.
Beberapa gerakan cepat anggota badan atau bagian dari anggota badan
mensimulasikan mioklonus tetapi memiliki mekanisme dan implikasi yang sama
sekali berbeda. Misalnya, epilepsia partialis continua adalah jenis khusus aktivitas
epilepsi di mana satu kelompok otot—biasanya wajah, lengan, atau kaki—secara
terus-menerus (siang dan malam) terlibat dalam serangkaian kontraksi ritmik
monofasik. Ini dapat berlanjut selama berminggu-minggu, berbulan-bulan, atau
bertahun-tahun. Kelainan ini tampaknya berasal dari otak, tetapi dalam banyak kasus
dasar anatomis dan fisiologisnya yang tepat tidak dapat ditentukan (lihat Bab 15
untuk pembahasan lebih lanjut). Istilah terkait klonus menunjuk kontraksi berirama
cepat lainnya dan relaksasi sekelompok otot. 
Referensi telah dibuat di Bab. 3 hubungan klonus ke spastisitas dan refleks
tendon tinggi pada penyakit yang mempengaruhi saluran kortikospinalis. Hal ini
paling mudah ditimbulkan dengan dorsofleksi pergelangan kaki secara
paksa; serangkaian sentakan berirama hasil amplitudo kecil sampai sedang.
 59

Mioklonus Fokal, Segmental, dan Regional

Pasien dengan epilepsi idiopatik mungkin mengeluhkan sentakan
mioklonik lokal atau ledakan sentakan mioklonik singkat, yang terjadi terutama saat
bangun tidur dan pada satu atau dua hari sebelum kejang umum mayor, setelah itu
gerakan ini berhenti. Sentakan mioklonik satu sisi atau fokal adalah ciri dominan dari
bentuk tertentu epilepsi masa kanak-kanak—yang disebut epilepsi jinak dengan paku
rolandik (lihat Bab 15).
Gagasan bahwa mioklonus terbatas monofasik selalu berasal dari korteks serebral,
serebelum, atau batang otak tidak dapat dipertahankan, karena ada bentuk yang dapat
dilacak ke penyebab murni tulang belakang. Masalahnya berupa sentakan aritmia
yang hampir terus menerus dari sekelompok otot yang terbatas, seringkali pada satu
sisi tubuh. Seperti myoclonus tulang belakang subakut asal tidak jelas dijelaskan
bertahun-tahun yang lalu oleh Campbell dan Garland, dan kasus serupa terus dikutip
dalam literatur. Kami telah melihat beberapa di mana mioklonus diisolasi ke otot-otot
dinding perut atau dada di satu sisi, atau ke kaki; jarang kami dapat menentukan
penyebabnya, dan cairan tulang belakang normal. Bentuk ini telah disebut sebagai
"propriospinal" ketika melibatkan fleksi berulang atau ekstensi mioklonus batang
tubuh yang diperburuk oleh peregangan atau tindakan.
Contoh mielitis dengan sentakan mioklonik mental yang tidak teratur dan
ketat (baik berirama atau aritmia) telah dilaporkan pada manusia dan telah diinduksi
pada hewan oleh virus Newcastle. Banyak kasus myelitis seperti itu melibatkan kaki
atau beberapa otot dari satu kaki. Berdasarkan pengalaman kami, jenis mioklonus ini
terjadi setelah mielitis zoster, mielitis transversa pascainfeksi, dan jarang dengan
sklerosis multipel, kompresi medula epidural, atau setelah cedera tulang belakang
traumatis. Bentuk paraneoplastik juga telah dijelaskan, biasanya berhubungan dengan
kanker payudara (lihat Bab 30). Ketika media kontras yang sangat ionik di masa lalu
digunakan untuk mielografi, kejang yang menyakitkan dan miok lonus kadang-
kadang terjadi di segmen di mana pewarna terkonsentrasi dengan menghalangi aliran
cairan tulang belakang.
Pengobatan sulit dan satu resor untuk kombinasi obat antiepilepsi dan
benzodiazepin, seperti pada mioklonus serebral. Levetiracetam dilaporkan telah
berhasil ketika obat lain gagal (Keswani et al).
Mioklonus fokal juga merupakan salah satu gambaran penting dari kondisi
neurologis degeneratif, khususnya degenerasi ganglion kortiko-basal; umumnya
terlihat pada anggota tubuh yang dibuat kaku oleh proses ini.

Mioklonus Difus (Polimioklonus)

Di bawah judul multipleks paramyoclonus, Friedreich, pada tahun 1881,
menggambarkan contoh sporadis menyentak otot luas idiopatik pada orang
dewasa. Mungkin dalam uraian ini istilah mioklonus digunakan untuk pertama
kalinya. Tidak ada kelainan neurologis lain yang menyertai kelainan gerak dan
sifatnya tidak jelas. Kita tidak akrab dengan proses ini yang terjadi dalam praktik
 60

modern. Namun, ada banyak penyakit di mana mioklonus asinkron multifokal atau

luas merupakan manifestasi, yang disebut polimioklonus.
Beberapa kelainan yang berbeda menimbulkan miok lonus difus . Ini dapat terjadi
dalam bentuk murni atau “esensial” sebagai penyakit jinak, seringkali bersifat
familial, dan tidak progresif. Kategori luas kedua terkait dengan bentuk khusus dari
epi lepsi masa kanak-kanak a nada beberapa jenis yang berhubungan dengan penyakit
neurologis yang didapat seperti yang dibahas di bawah ini, beberapa di antaranya
cukup serius.
Mioklonus Esensial (Keluarga)
Gejala dapat dimulai pada setiap periode kehidupan tetapi biasanya muncul
pertama kali pada masa kanak-kanak. Gangguan ini mungkin memiliki sifat yang
sama seperti yang dijelaskan oleh Friedreich, seperti yang disebutkan di atas. Cara
pewarisan autosomal dominan terbukti pada beberapa keluarga. Mioklonus berbentuk
kedutan tidak teratur pada satu atau lain bagian tubuh, yang melibatkan kelompok
otot, otot tunggal, atau bahkan sebagian otot. Akibatnya, lengan bisa tiba-tiba
menekuk, kepala bisa tersentak ke belakang atau ke depan, atau batang tubuh bisa
melengkung atau lurus. Wajah, leher, rahang, lidah, otot mata, dan diafragma
mungkin berkedut. 
Menurut Wilson, bahkan fasikula platysma bisa berkedut. Beberapa kontraksi otot
tidak menyebabkan perpindahan anggota tubuh yang terlihat. Beberapa pasien tidak
banyak mengeluh, menerima gangguan terus-menerus dari aktivitas motorik dengan
sikap tabah; mereka umumnya menjalani kehidupan yang relatif normal dan
aktif. Kejang, demensia, dan defisit neurologis lainnya tidak ada tetapi beberapa
bentuk langka telah dikaitkan dengan distonia aksial. Dalam rangkaian Mayo Clinic
yang dilaporkan oleh Aigner dan Mulder, 19 dari 94 kasus polimioklonus dianggap
sebagai tipe "esensial" ini.
Mioklonus pada Epilepsi (Lihat Juga Kejang Mioklonik pada Bab 15)
Mioklonus mungkin merupakan cerminan langsung dari kejang tetapi juga
merupakan manifestasi nonepilepsi yang terpisah pada beberapa penyakit
neurodegeneratif dan penyimpanan, di mana kejang merupakan komponen
penting. Misalnya, kondisi idiopatik yang relatif jinak, epilepsi mioklonik remaja,
disertai dengan sentakan mioklonik ketika pasien lelah atau telah menelan
alkohol. Jenis epilepsi mioklonik yang lebih serius , diidentifikasi dengan nama
Unverricht dan Lundborg, pada awalnya ditandai oleh polimioklonus sebagai
fenomena yang terisolasi, tetapi kemudian dikaitkan dengan demensia dan tanda-
tanda lain dari penyakit neurologis progresif . Fitur luar biasa dari yang terakhir
adalah kepekaan mioklonus yang luar biasa terhadap segala jenis rangsangan. Jika
anggota badan dipindahkan secara pasif atau aktif, sentakan mioklonik yang
dihasilkan dapat menyebabkan, melalui serangkaian sentakan yang semakin besar dan
kurang lebih sinkron, menjadi kejang kejang umum. Pada akhir masa kanak-kanak,
 61

jenis mioklonus yang sensitif terhadap stimulus ini biasanya merupakan manifestasi
dari bentuk juvenil penyakit penyimpanan lipid, yang selain mioklonus, ditandai
dengan kejang, degenerasi retina, demensia, kekakuan, kelumpuhan pseudobulbar,
dan, pada akhir masa kanak-kanak. stadium, oleh spastik quadriplegia.
Mioklonus mungkin berhubungan dengan atipikal petit mal dan kejang akinetik
pada sindrom Lennox-Gastaut (tidak adanya atau varian petit mal); pasien sering
jatuh selama selang singkat mekanisme postural yang mengikuti kontraksi mioklonik
tunggal. Demikian pula, pada sindrom kejang infantil Barat, lengan dan badan tiba-
tiba fleksi atau ekstensi dalam satu sentakan mioklonik masif (kejang “jackknife”
atau “salaam”); regresi mental terjadi pada 80 sampai 90 persen dari kasus ini,
bahkan ketika kejang berhasil diobati. Jenis "epilepsi mioklonik" khusus ini dibahas
lebih lanjut di bawah dan di Bab. 15 dalam kaitannya dengan epilepsi.
Bentuk lain dari myoc lonus peka rangsangan (refleks) , diwariskan sebagai sifat
resesif autosomal, dimulai pada akhir masa kanak-kanak atau remaja dan dikaitkan
dengan inklusi neuron (badan Lafora sehingga penyakit badan Lafora ) di korteks
serebral dan serebelum dan di otak inti batang. Dalam jenis familial lain (dijelaskan
dengan judul mioklonus Baltik oleh Eldridge dan rekan), otopsi telah
mengungkapkan hilangnya sel Purkinje tetapi tidak ada badan inklusi. Tidak seperti
penyakit Lafora-body, epilepsi mioklonik varietas Baltik memiliki prognosis yang
baik, terutama jika kejang diobati dengan asam valproat.
Di bawah judul sindrom mioklonus bintik merah ceri , Rapin dan rekan telah
menarik perhatian pada bentuk familial (resesif autosomal) difus, incapacitating niat
mioklonus terkait dengan kehilangan penglihatan dan ataksia. Gangguan ini
berkembang secara diam-diam pada masa remaja. Tanda paling awal adalah bintik
merah ceri di makula yang mungkin memudar pada tahap kronis
penyakit. Kecerdasan relatif tidak terganggu. Sebuah sindrom klinis serupa epilepsi
mioklonik terlihat dalam bentuk varian dari distrofi neuroakson dan pada akhir masa
kanak-kanak-dewasa awal bentuk penyakit Gaucher, yang berhubungan dengan
kelumpuhan pandangan supranuklear dan ataksia serebelar (lihat Bab 36). ).

Mioklonus Difus dengan Penyakit Neurologis yang Diperoleh

Pengaturan klinis di mana seseorang mengamati sentakan mioklonik acak yang
tersebar luas sebagai fenomena sementara atau persisten pada orang dewasa paling
sering merupakan gangguan metabolisme yang didapat (prototipikal uremik dan
ensefalopati anoksik ) dan pada keracunan obat tertentu, terutama dengan
halo peridol, litium, dan amfetamin. . Misalnya, onset akut polimioklonus dengan
kebingungan terjadi dengan intoksikasi litium; setelah konsumsi dihentikan, ada
perbaikan (perlahan selama berhari-hari sampai berminggu-minggu) dan myoc lonus
digantikan oleh tremor aksi difus, yang kemudian mereda. Kategori luas kedua dari
mioklonus didapat terdiri dari penyakit otak struktural seperti ensefalitis virus ,
penyakit Creutzfeldt-Jakob, paresis umum sifilis, penyakit tubuh Alzheimer dan
Lewy lanjut, degenerasi ganglion kortikobasal, dan kadang-kadang penyakit
 62

Wilson. Tabel 4-7 mencantumkan ini dan lainnya. Ensefalopati subakut dengan

mioklonus difus dapat terjadi terkait dengan autoantibodi yang menjadi ciri tiroiditis
Hashimoto dan juga pada penyakit Whipple. Mioklonus berat dan difus mungkin
merupakan ciri yang menonjol dari keracunan awal tetanus dan
strychnine. Polimioklonus yang terjadi pada stadium akut ensefalopati anoksik harus
dibedakan dari aksi pascaanoksik atau mioklonus intensi yang muncul dengan
pemulihan dari henti jantung atau sesak napas ( dibahas di bawah). Faktor umum
untuk semua gangguan ini, dengan pengecualian gangguan metabolisme yang didapat
dan intoksikasi, adalah adanya penyakit saraf difus.

Tabel 4-7
PENYEBAB UMUM DAN REGIONAL
mioklonus
Bentuk epilepsi
Penyakit Unverricht-Lundborg
Penyakit tubuh-lafora
Mioklonus Baltik
Epilepsi jinak dengan paku rolandic
Epilepsi mioklonik remaja
Kejang infantil (sindrom Barat)
Mioklonus bintik merah ceri (defisiensi sialidase)
Epilepsi mioklonus dengan serat merah kasar (MERRF)
Lipofuscinosis seroid (penyakit Kufs)
penyakit Tay Sachs
Epilepsia parsialis continua
Bentuk penting
Demensia mioklonik
penyakit Creutzfeldt-Jakob
Panensefalitis sklerosis subakut
Poliodistrofi progresif familial
Penyakit Alzheimer, Lewy-body, dan Wilson (kadang-kadang pada tahap akhir)
Penyakit Whipple pada sistem saraf pusat
 63

Degenerasi ganglion kortikobasal

Atrofi dentatorubropallidoluysian
demensia AIDS
Mioklonus dengan penyakit serebelar (ataksia mioklonik)
Sindrom Opsoclonus-myoclonus (paraneoplastik [anti-Ri], neuroblastoma, pasca dan parainfeksi)
Mioklonus pascaanoksik (tipe Lance Adams)
Ramsay-Hunt dyssynergia cerebellaris myoclonica (lihat Hunt JR)
Gangguan metabolisme, kekebalan, dan toksik
Hipoksia serebral (akut dan berat)
Uremia
Tiroiditis Hashimoto
Keracunan litium
Haloperidol dan terkadang keracunan fenotiazin
Ensefalopati hepatik (jarang)
Toksisitas siklosporin
Ensefalopati defisiensi asam nikotinat
Tetanus
Toksisitas obat lain
Bentuk fokal dan spinal dari mioklonus
Mielitis herpes zoster
Myelitis virus tidak spesifik lainnya
Sklerosis ganda
Cedera tulang belakang traumatis
Malformasi arteriovenosa sumsum tulang belakang
Neuronitis spinal mioklonik subakut
Mioklonus tulang belakang paraneoplastik

Mioklonus yang berhubungan dengan tanda-tanda inkoordinasi serebelar dan

opsoclonus (gerakan mata konjugasi yang cepat dan tidak teratur ke segala arah
seperti dijelaskan dalam Bab 13) adalah sindrom lain baik pada anak-anak maupun
orang dewasa. Sebagian besar kasus berjalan secara kronis, bertambah parah dan
berkurang tingkat keparahannya. Banyak kasus masa kanak-kanak berhubungan
dengan neuro blastoma yang tersembunyi, dan beberapa telah merespons
pemberian kortikosteroid. Pada orang dewasa, sindrom serupa dikenal sebagai efek
antibodi sirkulasi spesifik yang diuraikan sebagai respons terhadap adanya beberapa
tumor ("paraneoplastik", terutama payudara, dan ovarium seperti yang dibahas dalam
Bab 30). Konduksi juga terjadi sebagai manifestasi self-limited dari penyakit pasca
infeksi (biasanya virus) seperti yang dijelaskan oleh Baringer dan rekan.
Seperti disebutkan di atas, mioklonus difus merupakan ciri yang menonjol dan
seringkali merupakan ciri awal penyakit prion, penyakit Creutzfeldt-Jakob, yang
ditandai dengan demensia progresif cepat, gangguan gaya berjalan dan koordinasi,
dan segala macam kelainan mental dan visual (lihat Bab 32). Awalnya sentakan itu
acak, tetapi pada akhir penyakit mereka mungkin mencapai karakter yang hampir
berirama dan simetris. Selain itu, ada respons kejutan yang berlebihan, dan mioklonus
yang hebat dapat ditimbulkan oleh rangsangan taktil, pendengaran, atau visual pada
stadium lanjut penyakit. Dalam kelompok lain dari demensia mioklonik, kelainan
 64

terkait yang paling menonjol adalah kemunduran intelektual yang

progresif. Demensia mioklonik mungkin sporadis atau familial dan dapat
mempengaruhi anak-anak atau orang dewasa. Jenis anak yang jarang adalah
panensefalitis sklerosis subakut (SSPE), yang merupakan penyakit subakut atau
kronis (kadang-kadang remisi) didapat yang berhubungan dengan infeksi laten virus
campak (lihat Bab 32).
Postanoxic Myoclonus
Jenis mioklonus ini dijelaskan oleh Lance dan Adams pada sekelompok pasien
yang pulih dari ensefalopati hipoksia. Saat pasien rileks, anggota tubuh dan otot
rangka lainnya menjadi tenang (kecuali pada kasus yang paling parah); hanya jarang
mioklonus muncul selama gerakan yang lambat dan halus. Gerakan cepat (balistik),
bagaimanapun, terutama ketika diarahkan ke target menimbulkan serangkaian
sentakan mioklonik tidak teratur yang berbeda dari tremor niat. Hanya anggota tubuh
yang bergerak yang terlibat; oleh karena itu, ini adalah mioklonus yang dibangkitkan
oleh stimulus. Pidato mungkin terfragmentasi oleh sentakan mioklonik, dan suku kata
atau kata mungkin hampir berulang secara kompulsif, seperti dalam
palilalia. Mioklonus otot aksial dapat membuat berjalan tidak mungkin.
Aksi mioklonus hampir selalu dikaitkan dengan ataksia serebelar. Anatomi
patologis belum sepenuhnya dipastikan. Lance dan Adams menemukan pelepasan
yang tidak teratur untuk ditransmisikan melalui saluran kortikospinalis, didahului
dalam beberapa kasus oleh pelepasan dari korteks motorik . Chadwick dan rekan
kerja mendalilkan mekanisme refleks loop retikuler, sementara Hallett dan rekan
(1977) menemukan bahwa mekanisme refleks kortikal bekerja dalam beberapa kasus
dan mekanisme refleks retikuler pada orang lain. Apakah ini adalah dua aspek dari
satu mekanisme tidak dapat diputuskan.
Barbiturat dan asam valproat telah membantu dalam beberapa kasus. Beberapa uji
klinis dan laporan kasus telah menyarankan bahwa levetiracetam antiepilepsi
mungkin berguna (Krauss et al, 2001). Penggunaan 5-hydroxytryptophan sendiri atau
dalam kombinasi dengan triptofan atau obat lain telah direkomendasikan di masa lalu
(van Woert et al). Kombinasi beberapa obat ini biasanya diperlukan untuk membuat
pasien berfungsi.
Patofisiologi Mioklonus
Tampaknya logis untuk mengasumsikan bahwa mioklonus disebabkan oleh
pelepasan abnormal dari agregat neuron motorik atau interneuron karena peningkatan
rangsangan sel-sel ini atau penghapusan beberapa mekanisme
penghambatan. Sen sory provokasi mungkin fitur yang menonjol dari
polymy oclonus, terutama yang berhubungan dengan gangguan metabolisme. Cahaya
yang berkedip-kedip, suara yang keras, atau rangsangan taktil yang tak terduga ke
beberapa bagian tubuh memicu sentakan begitu cepat dan konsisten sehingga harus
menggunakan jalur sensorimotor langsung atau mekanisme yang terlibat dalam reaksi
 65

kaget. Rangsangan berulang dapat merekrut serangkaian sentakan

mioklonik inkremental yang berujung pada kejang umum, seperti yang sering terjadi
pada sindrom mioklonik familial Unverricht-Lundborg.
Bukti yang mengimplikasikan hipereksitabilitas kortikal pada mioklonus tidak
langsung, terutama didasarkan pada temuan bahwa komponen kortikal dari potensi
yang ditimbulkan somatosensori sangat besar dan bahwa dalam beberapa kasus,
sentakan mioklonik memiliki hubungan waktu yang ketat (“terkunci waktu”) dengan
sebelumnya. paku di daerah rolandic kontralateral (Marsden et al; Brown et al). Ada
kemungkinan bahwa potensi ini berasal dari struktur subkortikal yang
memproyeksikan baik ke jalur motorik turun maupun ke atas ke korteks. Ada
indikasi, misalnya, bahwa aksi mioklonus pascaanoksik memiliki dasar
dalam aktivitas hiper refleks dari formasi retikuler. Lebih jauh lagi, satu-satunya
kerusakan yang konsisten pada beberapa gangguan seperti mioklonus postanoksik
adalah di serebelum daripada di korteks serebral. Seperti telah dicatat, beberapa jenis
mioklonus terkait erat dengan degenerasi serebelum lainnya.
Pemeriksaan patologis tidak banyak membantu dalam menentukan lokasi penting
pelepasan neuron yang tidak stabil ini karena pada kebanyakan kasus, penyakit ini
bersifat difus. Meskipun demikian, lesi yang paling terbatas terkait dengan mioklonus
terletak di otak kecil dan batang otak rostral . Penghapusan pengaruh modulasi dari
cerebel lum pada sistem thalamocortical neuron telah didalilkan sebagai mekanisme,
tetapi tidak pasti apakah aktivitas motorik disinhibisi kemudian diekspresikan melalui
jalur kortikospinal atau retikulospinal. Sebagai contoh, injeksi pentylenetetrazole
membangkitkan mioklonus pada hewan, dan mioklonus tetap ada meskipun transeksi
korti kospinal dan traktus desendens lainnya pada hemisfer dan batang otak atas
sampai struktur retikuler batang otak bawah dihancurkan.

SINDROM TERKEJUT
Sampai tingkat tertentu, setiap orang terkejut atau melompat sebagai reaksi
terhadap stimulus yang sama sekali tidak terduga dan berpotensi mengancam. Refleks
kaget yang normal ini mungkin merupakan reaksi protektif, yang terlihat juga pada
hewan, dan tampaknya tujuannya adalah untuk mempersiapkan organisme untuk
melarikan diri. Dalam banyak hal, kejutan tidak dapat dipisahkan dari mioklonus
kecuali sifatnya yang umum dan kebangkitan wajib oleh berbagai
rangsangan. Stimulus apa pun—paling sering berupa pendengaran tetapi juga kilatan
cahaya, ketukan di leher, punggung, atau hidung, atau bahkan kehadiran seseorang di
belakang pasien—biasanya dapat menunjukkan kontraksi tiba-tiba dari orbicularis,
leher, dan tulang belakang. otot dan bahkan kaki. Namun, dalam respons
kejutan abnormal yang terjadi pada penyakit yang dibahas di bawah ini, kontraksi
memiliki amplitudo yang lebih besar dan lebih luas, dengan kecenderungan yang
lebih kecil untuk menjadi terbiasa. Bahkan mungkin ada lompatan dan kadang-
kadang teriakan yang tidak disengaja dan jatuh ke tanah. Karakteristik inilah yang
membedakan kejutan patologis.
 66

Selain bentuk refleks kejut normal yang berlebihan, sindrom terisolasi yang
paling umum disebut penyakit kejut, disebut sebagai hyperexplexia atau hypereplexia
(Gastaut dan Villeneuve). Ini adalah penyakit keluarga (misalnya, "orang Prancis
melompat dari Maine," dan lain-lain, seperti yang dijelaskan lebih lanjut). Sifat dari
fenomena yang ditampilkan oleh "orang Prancis yang melompat dari Maine" telah
diperdebatkan. Sindrom ini awalnya dijelaskan oleh James Beard pada tahun 1868 di
antara kantong-kantong kecil penebang pohon yang berbahasa Prancis di Maine
utara. Subyek menunjukkan respon yang sangat berlebihan terhadap rangsangan
minimal, yang tidak ada adaptasi. Reaksinya terdiri dari melompat , mengangkat
tangan, berteriak, dan memukul-mukul anggota badan, kadang-kadang dengan
echolalia, echopraxia, dan kepatuhan paksa pada perintah, bahkan jika ini
menimbulkan risiko cedera serius. Sindrom serupa di Malaysia dan Indonesia dikenal
sebagai latah dan di Siberia disebut miryachit. Sindrom ini telah dibingkai dalam
istilah psikologis sebagai tanggapan terkondisi (Saint-Hilaire et al) atau sebagai
perilaku yang ditentukan secara budaya (Simons). Mungkin beberapa fenomena
sekunder yang kompleks dapat dijelaskan dengan cara ini, tetapi permulaan yang
stereotipik dengan kejutan yang tidak terkendali dan kejadian familial membuktikan
adanya dasar biologis. Mutasi yang paling umum adalah pada 1-subunit reseptor
glisin penghambat GLRA1 (Shiang et al) tetapi gen terkait reseptor glisin
lainnya telah terlibat dalam kasus lain. Seperti yang ditunjukkan oleh Suhren dan
rekan-rekannya dan oleh Kurczynski, kondisi ini ditularkan di beberapa keluarga
sebagai sifat auto somal dominan. Subjek telah ditinjau oleh Wilkins dan rekan dan
oleh Ryan dan rekan.
Di kemudian hari, kejutan yang berlebihan harus dibedakan dari awal tidur yang
normal, serangan epilepsi, yang mungkin dimulai dengan kejutan atau sentakan
mioklonik masif (kejutan epi lepsi), dari gangguan tik multipel, sindrom Gilles de la
Tourette, yang dapat menyebabkan kejutan. manifestasi yang menonjol , dan dari
katapleksi. Dengan penyakit kejut idiopatik, bahkan dengan jatuh, tidak ada
kehilangan kesadaran, dan manifestasi tic dan kelainan neurologis lainnya tidak
ada. Mencerminkan kedekatan klinis dengan mioklonus, respons kejutan yang
ditimbulkan oleh stimulus mungkin merupakan manifestasi dari beberapa penyakit
neurologis mioklonik termasuk penyakit Tay-Sachs, SSPE, sindrom "stiff-man",
penyakit penyimpanan lipid dan, penyakit Creutzfeldt-Jakob.
Mekanisme respon kejutan telah menjadi bahan spekulasi. Pada hewan, asal
usul fenomena telah dilokalisasi di inti retikuler pontin, dengan transmisi ke batang
otak bagian bawah dan neuron motorik tulang belakang melalui saluran
retikulospinal. Selama kejutan, EEG mungkin menunjukkan vertex atau frontal spike-
slow-wave complex, diikuti oleh desinkronisasi umum ritme kortikal; antara kejutan
EEG normal. Beberapa penulis telah mendalilkan disinhibisi pusat batang otak
tertentu. Lainnya, berdasarkan pengujian dengan potensi membangkitkan
somatosensori, telah menyarankan bahwa refleks loop panjang hiperaktif
merupakan dasar fisiologis penyakit kejut (Markand et al). Wilkins dan rekan kerja
menganggap hyperexplexia sebagai fenomena independen (berbeda dari refleks kejut
 67

normal) dan termasuk dalam spektrum gangguan mioklonik yang sensitif terhadap
stimulus. Agaknya, reseptor glisin yang berubah pada penyakit kejut adalah sumber
dari beberapa bentuk kemampuan hipereksit dalam satu atau lain sistem peringatan
motorik atau retikuler.

Tatalaksana
Clonazepam mengontrol gangguan kejut untuk berbagai tingkat. Levetiracetam
dilaporkan telah membantu pada beberapa pasien. Juga, tindakan melenturkan leher
dan mendekatkan lengan ke badan dapat mengurangi intensitas serangan (manuver
Vigevano).

DISTONIA FOKAL
Distonia fokal atau segmental, berbeda dengan gangguan distonia umum,
adalah spasme atau kontraksi intermiten, singkat atau berkepanjangan dari
sekelompok otot yang berdekatan yang menempatkan bagian tubuh pada posisi yang
dipaksakan dan tidak wajar. Jenis distonia fokal yang paling umum adalah tortikolis,
kejang yang terbatas pada otot leher seperti yang dijelaskan di bawah ini. Distonia
lain yang terbatas pada kelompok otot kranioservikal adalah spasme orbicularis oculi,
menyebabkan penutupan paksa kelopak mata (blepharospasm) dan kontraksi otot
mulut dan rahang, yang dapat menyebabkan pembukaan atau penutupan paksa rahang
dan retraksi atau pengerukan bibir (distonia oromandibular). Dengan kondisi terakhir
ini, lidah dapat mengalami penonjolan paksa yang kuat; otot-otot tenggorokan dan
leher dapat menjadi kejang ketika pasien mencoba untuk berbicara atau otot-otot
wajah dapat berkontraksi karena meringis. Bentuk lain dari distonia yang terjadi
secara independen atau berhubungan dengan gerakan orofasial adalah disfonia
spasmodik, distonia otot laring yang memberikan kualitas suara yang bernada tinggi
dan tegang (kadang-kadang salah disebut disfonia "spastik") seperti yang dibahas
dalam Bab . 22. Namun kelompok distonia fokal yang berbeda mempengaruhi
anggota badan, terutama tangan dalam kaitannya dengan terlalu sering menggunakan
gerakan terampil kecil seperti menulis.
Untuk memberikan gambaran tentang frekuensi relatif dari gangguan ini, dari
distonia fokal yang terlihat di klinik gangguan pergerakan di Columbia Presbyterian
Hospital, 44 persen diklasifikasikan sebagai tortikolis, 26 persen sebagai disfonia
spasmodik, 14 persen sebagai blefarospasme, 10 persen sebagai fokal. distonia tangan
(kram penulis), dan 3 persen sebagai distonia oromandibular.
Gangguan gerakan ini tidak disengaja dan tidak dapat dihambat, sehingga
berbeda dari spasme atau tics kebiasaan. Pada suatu waktu, tortikolis dianggap
sebagai gangguan psikologis tetapi semua sekarang setuju bahwa itu adalah
bentuk distonia lokal . Merupakan karakteristik distonia fokal untuk menampilkan
 68

aktivasi simultan otot agonis dan antagonis (ko-kontraksi) dan memiliki

kecenderungan spasme untuk menyebar ke kelompok otot yang berdekatan yang
biasanya tidak diaktifkan dalam gerakan (overflow), tetapi fitur ini cenderung tidak
menonjol pada distonia fokal seperti pada varietas umum yang dijelaskan
sebelumnya. Kadang-kadang, distonia fokal termasuk tremor campuran aritmia, yang
mungkin merupakan gambaran awal yang menonjol. Tremor khususnya dapat
menyebabkan kesulitan dalam diagnosis jika derajat ringan distonia yang mendasari
tidak diketahui dengan pengamatan yang cermat dan dengan palpasi otot yang
terlibat.
Patogenesis distonia fokal idiopatik tidak pasti, meskipun ada bukti bahwa
beberapa dari mereka, seperti distonia umum, ditentukan secara genetik. Komentator
otoritatif, termasuk Marsden, mengklasifikasikan distonia fokal onset dewasa yang
tampaknya idiopatik dengan distonia torsi umum yang ditentukan secara
genetik . Pandangan ini didasarkan pada beberapa bukti: pengakuan bahwa masing-
masing distonia fokal dapat muncul sebagai komponen awal sindrom umum
pada anak-anak, terjadinya distonia fokal dan segmental pada anggota keluarga dari
anak-anak ini, serta kecenderungan dari dystonia pada beberapa pasien dewasa
menyebar ke bagian tubuh lainnya. Mungkin pengamatan yang paling menarik dalam
hal ini adalah temuan bahwa ada keluarga di mana satu-satunya manifestasi dari
mutasi DYT1 (gen yang terkait dengan distonia torsi umum) adalah kram penulis
onset lambat atau distonia fokal lainnya. Apakah ini menjelaskan sebagian besar atau
bahkan banyak kasus distonia fokal onset dewasa tidak jelas tetapi ini
menekankan variabilitas fenotipik yang terkait dengan mutasi DYT1. Genetika
distonia torsi primer lebih kompleks daripada yang digambarkan di sini, dan diulas di
Bab. 38.
Patut dicatat bahwa tidak ada perubahan patologis yang konsisten yang
ditunjukkan pada distonia idiopatik atau ditentukan secara genetik (lihat
Zeman). Kebanyakan ahli fisiologi menggambarkan gangguan tersebut dalam hal
pengurangan penghambatan kortikal dari kontraksi otot yang tidak diinginkan, seperti
yang diringkas oleh Berardelli dan rekan. Selain itu, perubahan fisiologis di area
sensorik kortikal yang berkaitan dengan distonia yang terkait dengan penggunaan
bagian tubuh yang berlebihan ( distonia okupasi) akan dijelaskan lebih lanjut.

Distonia terbatas simtomatik

Distonia fokal jarang muncul sementara setelah stroke yang melibatkan sistem
striatopallidal, terutama segmen internal pallidum atau thalamus, tetapi lokasi yang
bervariasi dari infark ini membuat sulit untuk menarik kesimpulan tentang
mekanisme distonia. Akan terlihat bahwa gangguan yang sama yang menyebabkan
korea, seperti yang telah dibahas pada bagian sebelumnya, dapat menyebabkan
distonia fokal (lihat Tabel 4-4). Distonia fokal juga dapat terjadi pada penyakit abolik
seperti penyakit Wilson dan degenerasi hepatolentikular nonwilsonian. Salah satu
bentuk khas dari distonia terbatas dapat mewakili diskinesia tardif; yaitu, mereka
 69

mempersulit pengobatan dengan antagonis dopamin potensi tinggi dan obat lain yang
digunakan terutama untuk pengobatan psikosis dan mual (lihat lebih lanjut di bawah
"Diskinesia yang Diinduksi Obat"). Distonia tangan atau kaki sering muncul sebagai
komponen dari sejumlah penyakit degeneratif—khususnya penyakit Parkinson, tetapi
juga degenerasi ganglion kortikobasal, dan kelumpuhan supranuklear progresif
(dijelaskan dalam Bab 38). Kasus-kasus seperti itu yang termasuk dalam
kategori distonia ary gejala atau kedua dijelaskan oleh Krystkowiak dan rekan dan
oleh Munchau dan rekan. Janavs dan Aminoff telah merangkum beberapa distonia
fokal yang disebabkan oleh kelainan sistemik yang didapat, seperti obat-obatan, dan
oleh auto antibodi, termasuk dari lupus eritematosus sistemik. Ini adalah yang
terakhir yang paling sering kita temui dalam praktik klinis.

Tortikolis Spasmodik (Distonia Serviks Idiopatik)

Tortikolis, bentuk distonia terbatas yang paling sering, terlokalisasi pada leher dan
otot yang berdekatan. Biasanya dimulai dengan memiringkan atau memutar kepala
secara halus yang cenderung memburuk secara perlahan, pertama terlihat pada
kehidupan dewasa awal hingga pertengahan, agak lebih sering pada wanita (insiden
puncak pada dekade kelima) (bentuk ekstrem ditunjukkan pada Gambar 4-
8 A ). Dengan pengecualian temuan kelainan gen DYT1 pada beberapa pasien, itu
adalah idiopatik. Kualitas gerakan leher dan kepala sangat bervariasi. Pembalikan
atau memiringkan kepala yang terputus-putus mungkin disengaja dan halus, atau
tersentak-sentak, tetapi lebih sering ada penyimpangan atau memiringkan kepala
yang berkelanjutan ke satu sisi. Terkadang ledakan singkat kedutan atau tremor
frekuensi tinggi yang tidak teratur menyertai deviasi kepala, berdetak ke arah gerakan
distonik. Kadang-kadang tremor lebih dominan daripada distonia, menyebabkan
kesulitan dalam mendiagnosis. Spasme sering memburuk ketika pasien berdiri atau
berjalan dan secara khas berkurang atau hilang dengan stimulus kontak, seperti
meletakkan tangan di dagu atau leher; melakukan tekanan balik yang ringan namun
tetap pada sisi deviasi atau lebih jarang pada sisi yang berlawanan; atau membawa
tengkuk dalam kontak dengan bagian belakang kursi tinggi. Manuver ini, yang
disebut gestes, atau "trik sensorik" menjadi kurang efektif seiring perkembangan
penyakit. Dalam banyak kasus, kejang berkurang saat pasien berbaring. Dalam kasus
kronis, karena posisi distonik biasanya menjadi semakin tetap pada posisinya, otot
yang terkena mengalami hipertrofi. Pada tahap akhir itu, nyeri pada otot yang
berkontraksi sering terjadi.
Pada beberapa pasien kami, kondisi tersebut menghilang tanpa terapi, kejadian
yang diamati pada 10 sampai 20 persen dalam rangkaian Dauer et al. Dalam
pengalaman mereka, remisi biasanya terjadi selama beberapa tahun pertama setelah
onset pada pasien yang penyakitnya mulai relatif awal dalam kehidupan; namun,
hampir semua pasien ini kambuh dalam waktu 5 tahun.
Otot yang paling menonjol terkena adalah ster nocleidomastoid, levator scapulae,
dan trapezius. Studi EMG juga menunjukkan aktivitas berkelanjutan atau intermiten
 70

pada otot serviks posterior di kedua sisi leher. Kejang levator mengangkat bahu yang
terkena sedikit, dan ketegangan pada otot ini terkadang merupakan ciri paling
awal. Sebagai pengamatan umum, kami terkesan dengan informasi yang diperoleh
dari palpasi otot-otot leher dan bahu untuk menentukan otot mana yang merupakan
penyebab utama spasme dan untuk mengarahkan
 

Gambar 4-8. Dystonic movement disorders. A. Young man with severe spasmodic retrocollis. Note
hypertrophy of sternocleidomastoid muscles. B. Meige syndrome of severe blepharospasm and facial-
cervical dystonia. C. Characteristic athetoid-dystonic deformities of the hand in a patient with tardive
dyskinesia. (Photographs courtesy of Dr. Joseph M. Waltz.)
 71

pengobatan untuk mereka seperti yang disebutkan lebih lanjut. Pada sebagian besar
pasien, spasme tetap terbatas pada otot leher dan menetap dalam bentuk yang tidak
berubah, tetapi pada beberapa spasme menyebar, melibatkan otot-otot korset bahu
dan punggung atau wajah dan tungkai. Perbedaan antara pola-pola ini tidak
mendasar. Sekitar 15 persen pasien dengan tortikolis juga mengalami distonia oral,
mandibula, atau tangan, 10 persen mengalami blefarospasme, dan sejumlah kecil
yang serupa memiliki riwayat keluarga distonia atau tremor (Chan et al). Seperti yang
telah dicatat, tidak ada perubahan neuropatologis yang ditemukan dalam studi kasus,
misalnya, yang dilaporkan oleh Tarlov dan oleh Zweig dan rekan.

Tatalaksana
Tortikolis spasmodik resisten terhadap pengobatan dengan L-dopa dan agen
antiparkinson lainnya, meskipun kadang-kadang mereka memberikan sedikit
bantuan. Obat-obatan tersebut, bagaimanapun, efektif dalam beberapa kasus di mana
distonia merupakan awal dari penyakit Par kinson. Trihexyphenidyl atau benztropine,
digunakan di masa lalu dalam dosis tinggi untuk distonia, memungkinkan
beberapa liorasi ame tetapi sulit untuk ditoleransi.
Bentuk pengobatan yang paling banyak digunakan adalah injeksi berkala (setiap 3
sampai 6 bulan) sejumlah kecil toksin botulinum langsung ke beberapa tempat di otot
yang terkena. Suntikan paling baik dipandu oleh palpasi otot yang mengalami spasme
dan dengan analisis EMG untuk menentukan otot mana yang berkontraksi secara
tonik yang paling bertanggung jawab atas postur yang menyimpang. Semua kecuali
10 persen pasien dengan tortikolis mengalami beberapa derajat kelegaan dari gejala
dengan perawatan ini. Efek samping (kelemahan berlebihan pada otot yang disuntik,
nyeri lokal, dan disfagia—yang terakhir akibat efek sistemik toksin) biasanya ringan
dan sementara. Lima sampai 10 persen pasien akhirnya menjadi resisten terhadap
suntikan berulang karena pengembangan antibodi penetralisir terhadap toksin (Dauer
et al).
Baru-baru ini, penggunaan stimulasi otak dalam telah menemukan beberapa
keberhasilan dalam pengobatan kasus distonia serviks idiopatik yang refrakter
terhadap obat-obatan dan injeksi botulinum. Segmen internal glo bus pallidus dan inti
subthalamic telah digunakan sebagai target. Pendekatan ini tentu lebih disukai
daripada penggunaan lesi ablatif sebelumnya di area ini dan di talamus, tetapi, seperti
dalam uji coba acak yang dilakukan oleh Volkmann dan rekan, efek samping seperti
disartria, diskinesia, dan perburukan distonia terjadi pada sebagian kasus. . Pada
kasus tortikolis yang paling parah, pemotongan gabungan saraf aksesori tulang
belakang dan tiga akar motorik serviks pertama secara bilateral telah berhasil
mengurangi kejang otot tanpa melumpuhkannya secara total . Relief yang cukup
besar telah dicapai selama 6 tahun pada sepertiga hingga setengah kasus yang diobati
dengan cara ini (Krauss et al; Ford et al).
 72

Blefarospasme
Pasien pada usia dewasa pertengahan dan akhir, terutama wanita, dapat datang
dengan keluhan berkedip berlebihan dan penutupan paksa mata yang tidak disengaja,
yang disebabkan oleh spasme otot orbicularis oculi. Setiap usaha untuk melihat
seseorang atau objek berhubungan dengan tonik yang persisten, spasme simetris
kelopak mata (lihat Gambar 4-8 B ). Selama percakapan, pasien berjuang untuk
mengatasi kejang dan terganggu oleh mereka. Membaca dan menonton televisi tidak
mungkin di beberapa waktu tetapi sangat mudah di lain waktu . Jankovic dan Orman
dalam sebuah survei terhadap 250 pasien semacam itu menemukan bahwa di masa
lalu, sebelum pengobatan yang efektif, 75 persen mengalami kemajuan dalam tingkat
keparahan selama bertahun-tahun ke titik, dalam sekitar 15 persen kasus, membuat
fungsi pasien menjadi buta. Beberapa kejadian blefarospasme merupakan
komponen dari sindrom Meige yang mencakup spasme rahang (lihat bagian
selanjutnya) atau berhubungan dengan disfonia spasmodik, tortikolis, dan fragmen
distonik lainnya. Blefarospasme juga dapat disebabkan oleh diskinesia tardif yang
diinduksi obat.
Kecenderungan pertama seseorang adalah untuk menghubungkan gangguan ini
dengan fotofobia atau respons terhadap iritasi mata atau kekeringan kornea, dan
memang, pasien mungkin menyatakan bahwa cahaya terang mengganggu. Sebagai
contoh, inflamasi okular, khususnya iris, dapat menyebabkan blefarospasme refleks
yang parah. Namun, kejang bertahan dalam cahaya redup dan bahkan setelah anestesi
kornea. Pasien dapat menahan kelopak mata terbuka dengan jari dan alis terlihat
tergeser ke bawah; dalam beberapa bentuk, ada kontraksi tonik otot frontalis dalam
upaya nyata untuk membantu pembukaan kelopak mata.
Di masa lalu, penyebab psikiatri diusulkan tetapi, dengan pengecualian reaksi
depresi pada beberapa pasien, gejala kejiwaan kurang, dan penggunaan psikoterapi,
biofeedback, akupunktur, terapi modifikasi perilaku, dan hipnosis telah gagal untuk
menyembuhkan kejang. Tidak ada lesi neuropatologis atau profil neurokimiawi
yang ditemukan pada gangguan ini (Marsden et al; lihat juga Hallett). Dasar genetik
dimungkinkan meskipun beberapa kasus tampaknya diwariskan dan tidak ada
hubungan dengan gen distonia yang diketahui.

Tatalaksana
Perawatan yang paling efektif terdiri dari injeksi toksin botulinum ke beberapa
tempat di orbicularis oculi dan otot-otot wajah yang berdekatan. Manfaatnya
berlangsung selama 3 sampai 6 bulan dan siklus pengobatan yang berulang
biasanya diperlukan. Tampaknya ada beberapa efek sistemik yang merugikan karena
dosis rendah yang digunakan. Dalam pengobatan blefarospasme, berbagai obat
antiparkinson, antikolinergik , dan obat penenang dapat dicoba, tetapi orang tidak
boleh optimis tentang peluang keberhasilan. Beberapa pasien kami di masa lalu
mengalami kelegaan sementara dan sebagian dari L-dopa. Kadang-kadang
 73

blefarospasme menghilang secara spontan (dalam 13 persen kasus dalam rangkaian

Jankovic dan Orman). Penghancuran termolitik dari bagian serat di cabang saraf
wajah yang menginervasi otot orbicularis oculi dicadangkan untuk kasus yang paling
resisten dan melumpuhkan.

Penyebab Blefarospasme Lainnya

Ada beberapa pengaturan klinis selain yang dijelaskan di atas di mana
blepharospasm atau kondisi yang mensimulasikannya dapat diamati. Pada hari-hari
setelah infark serebral atau perdarahan, rangsangan untuk mengangkat kelopak mata
pasien dapat menyebabkan penutupan kelopak mata yang kuat secara
paksa. Blefarospasme refleks, sebagaimana Fisher menyebut fenomena ini ,
menggunakan istilah ini karena lebih bersifat apraksia pembukaan kelopak mata. Hal
ini lebih sering dikaitkan dengan kiri daripada hemiplegia kanan. Sebuah
blepharospasm homolateral juga telah diamati dengan infark thalamomesencephalic
kecil. Pada pasien dengan penyakit Par kinson, kelumpuhan supranuklear progresif,
atau penyakit Wilson dan dengan lesi lain di batang otak rostral, penutupan kelopak
mata yang ringan dapat menyebabkan blefarospasme dan ketidakmampuan untuk
membuka kelopak mata secara sadar.
Kami telah melihat contoh blefarospasme sebagai bagian dari ensefalitis otak
tengah paraneoplastik, dan ada beberapa laporan tentangnya dengan penyakit
autoimun seperti lupus sistemik tetapi mekanisme dalam kasus ini tidak jelas seperti
untuk jenis idiopatik. Juga di antara pasien kami ada dua pasien dengan miastenia
gravis dan arospasme bleph dari jenis yang dijelaskan oleh Roberts dan rekan, tetapi
kami tidak dapat memastikan apakah ini merupakan gangguan kedua atau hanya
respons berlebihan untuk menjaga kelopak mata tetap terbuka. Akhirnya, penutupan
mata dengan kelopak mata yang berkibar pada pasien dengan tingkat sugestibilitas
tinggi biasanya menunjukkan gangguan psikologis. Spasme blefaro yang disebabkan
oleh nyeri dari kondisi okular seperti iritis dan rosacea kelopak mata telah disebutkan.
Spasme Lingual, Wajah, dan Oromandibular (Sindrom Meige)
Variasi khusus dari gerakan tak sadar ini muncul pada kehidupan dewasa
kemudian, dengan usia puncak onset pada dekade keenam. Wanita lebih sering
terkena daripada pria. Jenis yang paling umum ditandai dengan pembukaan rahang
yang kuat, retraksi bibir, spasme platysma, dan penonjolan lidah; atau rahang
mungkin tertutup rapat dan bibir mungkin mengerucut (Gbr. 4-8 B ). Pola lainnya
termasuk deviasi rahang lateral dan bruxism. Istilah umum untuk kondisi ini adalah
sindrom Meige, setelah ahli saraf Prancis yang memberikan deskripsi awal
tentangnya, dan sindrom Brueghel , karena kesamaan seringai aneh dengan subjek
dalam lukisan Brueghel yang disebut De Gaper. Kesulitan berbicara dan menelan
(sebagian karena disfonia spa modic) dan blefarospasme juga sering terjadi
 74

bersamaan, dan kadang-kadang pasien dengan gangguan ini mengalami tortikolis atau
distonia pada badan dan tungkai. Beberapa memiliki tremor otot yang terkena atau
tangan juga. Semua kejang otot wajah, lidah, dan leher yang berkepanjangan dan kuat
ini di masa lalu mengikuti pemberian obat fenotiazin dan butirofenon (diskinesia
tardif). Lebih sering, bagaimanapun, gangguan diskinetik yang disebabkan oleh
neuroleptik agak berbeda, terdiri dari gerakan mengunyah koreoatetotik, menjilat
bibir, dan menjilat (diskinesia orofasial tardif, sindrom mulut kelinci; lihat nanti).
Sangat sedikit kasus sindrom Meige yang telah dipelajari secara neuropatologis. 
Pada kebanyakan dari mereka tidak ada lesi yang ditemukan. Pada satu pasien
terdapat fokus hilangnya neuron di striatum (Altrocchi dan Forno); pasien lain
menunjukkan hilangnya sel saraf dan adanya badan Lewy di substansia nigra dan inti
terkait (Kulisevsky et al); keduanya memiliki signifikansi yang tidak pasti.
Suatu bentuk distonia fokal yang hanya mempengaruhi otot rahang telah
dijelaskan (spasme pengunyahan Romberg); distonia serupa mungkin merupakan
komponen distonia orofasial dan umum. Dalam kasus yang dijelaskan oleh
Thomp son dan rekan, masalahnya dimulai dengan periode singkat kejang otot
pterygoid atau masseter di satu sisi. Sejak dini, diagnosis bandingnya meliputi
bruksisme, spasme hemifasial, gerakan rahang berirama aneh yang terkait dengan
penyakit Whipple, dan tetanus. Seiring perkembangan penyakit , pembukaan paksa
mulut dan deviasi lateral rahang dapat berlangsung selama berhari-hari dan gerakan
lingual tambahan dapat ditambahkan. Suatu bentuk yang terjadi dengan atrofi
hemifasial telah dijelaskan oleh Kaufman. Spasme intermiten yang terbatas pada satu
sisi wajah (spasme hemifacial) sebenarnya bukan distonia dan dianggap sebagai
gangguan nervus fasialis di

Bab. 44. Perawatan
Seperti distonia fokal dan regional lainnya, keberhasilan substansial telah diperoleh
dengan suntikan toksin botulinum ke otot masseter, temporal, dan pterygoid
medial. Dosis tinggi benztropin dan obat antikolinergik terkait dapat membantu,
tetapi tidak seefektif pengobatan toksin botulinum. Banyak obat lain telah digunakan
dalam pengobatan kejang kranioservikal ini, tetapi tidak ada yang memberikan
manfaat terus-menerus.

Dystonia Khusus Termasuk Kram Penulis dan Spasme Musisi

Kram atau spasme akibat kerja termasuk dalam bab ini karena pendapat yang
berlaku adalah bahwa kram atau kejang ini merupakan bentuk distonia “khusus
tugas” regional atau fokal. Dalam bentuk yang paling umum, kram penulis, pasien
mengalami , saat mencoba menulis, bahwa semua otot ibu jari dan jari menjadi
kejang atau terhambat oleh perasaan kaku dan nyeri atau terhambat dengan cara lain
yang tidak dapat dijelaskan. Deskripsi klinis kram penulis oleh Sheehy dan Marsden
layak untuk dikonsultasikan. Pria dan wanita sama-sama terpengaruh, paling sering
antara usia 20 dan 50 tahun. Spasme mungkin menyakitkan dan dapat menyebar ke
 75

lengan bawah atau bahkan lengan atas dan bahu . Terkadang fragmen kejang menjadi
getaran yang mengganggu pelaksanaan gerakan kursif yang cair. Segera setelah
berhenti menulis, kejang menghilang . Pada semua waktu lain dan dalam pelaksanaan
gerakan kasar, tangan normal, dan tidak ada kelainan neurologis lainnya. Banyak
pasien belajar menulis dengan cara baru atau menggunakan tangan yang lain,
meskipun hal itu juga dapat terlibat.
Gerakan motorik yang sangat terampil lainnya yang dilakukan dalam jangka waktu
yang lama, seperti bermain piano atau memainkan biola, dapat menyebabkan kejang
yang sangat bergantung pada tugas ("kram musisi," "distonia musisi") atau di masa
lalu, kelumpuhan telegraf. “Kehilangan bibir” pada pemain trombon
dan pemain musik tiup dan tiup lainnya (embouchure dys tonia) merupakan
fenomena analog, yang hanya terlihat pada musisi berpengalaman. Dalam setiap
kasus, keterampilan motorik halus, disempurnakan oleh latihan bertahun-tahun dan
dilakukan hampir secara otomatis, tiba-tiba membutuhkan upaya sadar dan kerja
keras untuk pelaksanaannya. Gerakan-gerakan diskrit terganggu oleh penyebaran
perekrutan otot-otot yang tidak dibutuhkan (kejang niat). Setelah berkembang,
kecacatan tetap ada dalam berbagai tingkat keparahan, bahkan setelah lama tidak
aktif pada bagian yang terkena.
Mengenai patogenesis, Byl dan rekan, menemukan bahwa gerakan tangan yang
sangat stereotip, berkelanjutan, cepat, dan berulang pada monyet sangat memperluas
area representasi kortikal tangan. Para penulis ini telah berhipotesis bahwa degradasi
umpan balik sensorik ke korteks motorik bertanggung jawab atas aktivitas motorik
yang berlebihan dan persisten, termasuk distonia. Banyak pasien dengan distonia
didapat fokal menunjukkan kelainan sensorik minor dengan cara gangguan deteksi
temporal dan spasial rangsangan pada pemeriksaan yang cermat. Pembesaran serupa
pada area respons kortikal terhadap stimulasi magnetik telah ditemukan oleh
sejumlah peneliti pada pasien dengan kram penulis dan volume materi abu-abu
menurun di korteks sensorimotor, talamus, dan kor serebelum yang merespons tangan
yang terkena di otak. laporan oleh Delmaire dan rekan kerja. Ada kategori khusus
distonia setelah cedera saraf, seringkali dengan nyeri terbakar yang parah dan
perubahan otonom yang sesuai dengan distrofi refleks simpatis. Dalam kasus ini,
mungkin cedera yang menyebabkan konfigurasi ulang bidang reseptif
sensorik. Berardelli et al telah meninjau teori lain yang berkaitan dengan fisiologi
distonia fokal. Gagasan yang lebih baru telah memasukkan perubahan dalam
plastisitas sinaptik sebagai akibat dari penggunaan yang berlebihan.
Tatalaksana
Tingkat keberhasilan yang tinggi telah diperoleh dengan menyuntikkan toksin
botulinum ke otot yang terlibat secara khusus, seperti otot tangan dan lengan bawah
dalam kasus kram penulis (Cohen et al; Rivest et al), dan sekarang banyak
digunakan. Hasil terbaik diperoleh dengan memandu injeksi dari kedua palpasi dan
deteksi EMG dari otot-otot tertentu yang aktif dalam postur distonik. Berbagai bentuk
pelatihan ulang tangan juga dikatakan bermanfaat.
 76

Stimulasi listrik transkutan (TENS) dari lengan bawah dalam sesi 20 menit
memiliki efek sederhana menurut sebuah studi oleh Tinazzi dan rekan. Telah diklaim
bahwa pasien dapat dibantu dengan prosedur yang memberikan kejutan listrik setiap
kali kejang terjadi atau dengan biofeedback, tetapi bentuk perawatan ini sebagian
besar telah ditinggalkan. Ada beberapa tindakan thalamotomy dan stimulasi otak
dalam untuk kasus-kasus resisten.

Diskinesia Tardive yang Diinduksi Obat

Diskinesia adalah istilah luas yang diterapkan pada banyak gerakan tak sadar
hiperkinetik termasuk yang mengambil bentuk konvensional distonia, korea,
athetosis, dan tremor dan yang kurang terdefinisi dengan baik yang dihasilkan oleh
terapi L-dopa pada penyakit Parkinson . Ketika dimodifikasi oleh kata sifat tardive,
ini merujuk secara khusus pada gerakan yang disebabkan oleh penggunaan obat
neuroleptik, sering tetapi tidak selalu fenotiazin, yang tertunda dalam onset dari
inisiasi terapi obat dan bertahan setelah obat dihentikan. Gerakan-gerakan ini
dibedakan dari reaksi distonik akut yang terjadi pada beberapa hari pertama setelah
terpapar obat, dihentikan oleh obat antikolinergik, dan tidak menetap. Pada suatu
waktu, tardive dyskinesia adalah masalah umum dalam psikiatri dan praktik medis
umum tetapi kurang lazim dengan kelas obat antipsikosis yang lebih baru. Masalah
tersebut masih mudah dikenali dan familiar bagi para dokter yang merawat pasien
gangguan jiwa. Pergerakan cenderung berkurang selama beberapa bulan atau tahun
dan kasus ringan mereda dengan sendirinya atau meninggalkan sedikit efek
residu; jarang mengalami gejala yang memburuk.
Diskinesia tardif bersifat intermiten atau persisten dan tidak tergantung pada
keinginan pasien. Otot-otot wajah, lingual, kelopak mata, dan bulbar paling sering
terlibat tetapi otot-otot leher, bahu, dan tulang belakang dengan lengkungan
punggung dapat terlibat dalam kasus-kasus individual seperti yang disebutkan di
bawah ini. Mungkin ada tambahan blefarospasme dan gerakan batang tubuh, tangan,
atau leher dan akatisia kaki, tetapi ini hampir tidak begitu menonjol seperti diskinesia
orofasial dan lingual. Paparan yang lebih lama lebih cenderung menyebabkan
gerakan. Jika obat dihentikan segera setelah gerakan muncul, masalahnya mungkin
tidak berlanjut. Spasme oromandibular dan blefarospasme (sindrom Meige) dan
penyakit Huntington dapat menyebabkan kesulitan dalam diagnosis.
Selain obat neuroleptik yang khas, obat yang kurang dikenal seperti
metoklopramid, pimozid, amoksapin, dan klebopride, beberapa di antaranya
digunakan untuk gangguan selain psikosis, dan agen yang lebih baru seperti
risperidon juga dapat menjadi penyebab. Lebih jarang, gerakan muncul segera setelah
penghentian salah satu obat yang sama.
Ada sejumlah sindrom gerakan tardive yang diinduksi obat lainnya, terutama jenis
distonia, beberapa di antaranya telah disebutkan sebelumnya, dan akatisia (lihat lebih
lanjut). Seringkali mereka mulai secara fokal di leher dan menyebar dari waktu ke
waktu ke anggota badan. Salah satu pola yang sangat khas menggabungkan
 77

retrocollis, lengkungan ke belakang pada batang tubuh, rotasi internal lengan,

ekstensi siku, dan fleksi pergelangan tangan yang mensimulasikan postur
opistotonik. Pasien lain mungkin mengalami diskinesia orofasial dan serviks. Banyak
pasien melaporkan bahwa distonia mereda saat berjalan dan aktivitas lainnya, tidak
seperti distonia torsi idiopatik. Diskinesia yang diinduksi obat ini dipandang sebagai
akibat dari perubahan konsentrasi reseptor dopamin, lima di antaranya saat ini
diketahui, seperti yang dibahas sebelumnya. Blokade dan pelepasan reseptor D2
selanjutnya secara khusus dikaitkan dengan perkembangan sindrom tardive.

Tatalaksana
Sedikit yang ditemukan secara konsisten efektif.  Pemberian kembali obat dalam
dosis kecil sering mengurangi diskinesia tetapi mungkin memiliki efek samping yang
tidak diinginkan yang menyebabkan parkinsonisme dan kantuk. Untuk alasan ini
sebagian besar dokter yang berpengalaman dalam bidang ini menghindari
penggunaan obat-obatan penyebab yang diketahui jika memungkinkan dan memilih
salah satu agen yang lebih baru untuk pengobatan kondisi psikiatri yang
mendasarinya . Obat neuroleptik “atipikal” yang lebih baru memiliki kecenderungan
yang lebih kecil untuk menyebabkan diskinesia tardif.
Obat-obatan yang mengurangi dopamin dan noradrenergik seperti reserpin dan
tetrabenazin juga telah berhasil jika digunakan dengan hati-hati tetapi yang lebih
efektif dari keduanya, tetrabenazin, mungkin sulit diperoleh. Distonia juga
berespon terhadap obat antikolinergik (trihexyphenidyl 2,5 mg sekali atau dua kali
sehari, ditingkatkan sedikit demi sedikit setiap minggu hingga 12,5 mg) jika dosis
yang cukup tinggi dapat ditoleransi.
Pembahasan lebih lanjut tentang efek samping obat antipsikosis ditemukan dalam
bab-bab selanjutnya.

TICS DAN SPASME

Saat beristirahat hampir semua individu menampilkan berbagai jenis
gerakan gelisah kecil, gerak tubuh, dan tingkah laku. Mereka lebih lambat dan lebih
kompleks daripada tics dan kejang.  (misalnya, dari bibir dan lidah) hingga tindakan
berulang seperti mengendus, membersihkan tenggorokan, menjulurkan dagu, atau
berkedip setiap kali orang-orang ini menjadi tegang. Stereotip dan tak tertahankan
adalah fitur pengidentifikasi utama dari fenomena ini. Pasien mengaku melakukan
gerakan dan merasa terpaksa melakukannya untuk meredakan ketegangan yang
dirasakan. Gerakan seperti itu dapat ditekan untuk waktu yang singkat dengan upaya
kemauan, tetapi gerakan itu muncul kembali segera setelah perhatian subjek
dialihkan. Dalam kasus tertentu, tics menjadi begitu mendarah daging sehingga orang
tersebut tidak menyadarinya dan tampaknya tidak dapat mengendalikannya.Hanya
pengulangan mereka yang tak henti-hentinya ketika tidak pantas yang menandai
 78

mereka sebagai kejang kebiasaan atau tics. Kondisi ini sangat bervariasi dalam
ekspresinya dari gerakan tunggal yang terisolasi (misalnya, berkedip, mengendus,
membersihkan tenggorokan, mengklik lidah, atau meregangkan leher) hingga gerakan
yang kompleks.
Anak-anak antara 5 dan 10 tahun sangat mungkin untuk terjadi kejang.Ini terdiri
dari berkedip, mengangkat satu bahu, mengendus, membersihkan tenggorokan ,
menyentak kepala atau mata ke satu sisi, meringis, dll. Jika diabaikan, kejang seperti
itu jarang bertahan lebih dari beberapa minggu atau bulan dan cenderung berkurang.
Pada orang dewasa untuk menghilangkan ketegangan saraf bisa dengan obat
penenang. 
Jenis khusus dari gerakan bergoyang, anggukan kepala, lambaian tangan (pada
autisme) atau meremas-remas tangan (khas sindrom Rett), dan gerakan lainnya,
terutama gerakan yang merangsang diri sendiri adalah gangguan motilitas yang sering
terjadi pada anak atau orang dewasa yang mengalami keterlambatan mental. "Ritmia"
ini tidak memiliki anatomi patologis yang diketahui di ganglia basalis atau di
tempat lain di otak. Rupanya mereka mewakili kegigihan beberapa gerakan berirama
dan berulang dari bayi normal. Dalam beberapa kasus gangguan penglihatan dan
epilepsi fotik, terlihat menggosok mata atau menggerakkan jari secara berirama
terutama pada anak-anak yang mengalami keterlambatan perkembangan.

Sindrom Gilles de la Tourette

Beberapa gerakan tics, mengendus endus, vokalisasi yang tidak disengaja, dan
impuls kompulsif dan agresif yang berlebihan merupakan sindrom tic yang paling
langka dan paling parah. Sindrom Gilles de la Tourette biasanya dimulai pada masa
kanak-kanak, pada anak laki-laki tiga kali lebih sering daripada pada anak
perempuan, biasanya sebagai tic sederhana. Saat kondisi berlangsung, tics baru
ditambahkan ke repertoar. Ini adalah multiplisitas tics dan kombinasi tics motorik dan
vokal yang membedakan dari gangguan tic yang lebih jinak dan terbatas. Definisi
terkini telah diperluas untuk mencakup gangguan defisit perhatian yang mungkin
tidak mencapai tingkat keparahan yang sesuai untuk diagnosis itu sendiri seperti yang
dirangkum oleh Kurlan.
Tics vokal, kadang-kadang keras dan tinggi dalam nada, adalah ciri
khasnya. Beberapa pasien menunjukkan perilaku motorik berulang, seperti melompat,
jongkok, atau berputar dalam lingkaran. Jenis umum lainnya dari perilaku berulang
termasuk menyentuh orang lain dan mengulangi kata-kata sendiri (palilalia) dan kata-
kata atau gerakan orang lain. Perkataan yang eksplosif dan tidak disengaja serta
ucapan kotor yang kompulsif (coprolalia) mungkin merupakan manifestasi yang
paling dramatis. Menariknya, fenomena terakhir dilaporkan jarang terjadi pada pasien
Jepang, yang budaya dan bahasanya mengandung sedikit kata-kata kotor. 
Stone dan Jankovic telah mencatat terjadinya blepharospasm, tortikolis, dan
fragmen distonik lainnya pada sejumlah kecil pasien. Kontraksi isometrik kelompok
otot yang terisolasi (tik tonik) juga dapat terjadi. Seperti pada gangguan tic lainnya,
 79

ada sensasi berupa sesak, tidak nyaman atau parestesia, atau sensasi psikis atau
dorongan yang hilang dengan gerakan. Sebagian besar gagap atau menunjukkan
ketidaklancaran bicara yang ringan.  Feinberg dkk telah menjelaskan empat pasien
dengan mioklonus aritmia dan vokalisasi, tetapi tidak jelas apakah gejala ini mewakili
varian penyakit yang tidak biasa atau sindrom baru. 
Perjalanan penyakit tidak dapat diprediksi. Pada separuh remaja, tics mereda secara
spontan pada masa dewasa awal dan yang menetap menjadi lebih ringan seiring
waktu. Lainnya menjalani remisi lama dan memiliki tics berulang, tetapi pada pasien
lain gangguan motorik berlanjut sepanjang hidup. Variabilitas ini menekankan
kesulitan dalam memisahkan spasme kebiasaan sementara dari sindrom tik multipel
kronis Gilles de la Tourette. Tic motorik yang terisolasi dan ringan tetapi seumur
hidup mungkin merupakan varian dari sindrom Tourette dengan pola heredofamilial
yang didominasi laki-laki dan berespons terhadap pengobatan.
Gangguan hiperaktivitas defisit perhatian, sifat obsesif kompulsif, atau keduanya
dikatakan terbukti pada suatu waktu dalam perjalanan penyakit, dan ini mengganggu
kemajuan di sekolah ke tingkat yang lebih tinggi. Kontrol emosi yang buruk,
impulsif, perilaku melukai diri sendiri , dan ciri-ciri sosiopat tertentu terlihat pada
beberapa anak.