LAMPIRAN 2

TABEL PEMERIKSAAN KESEHATAN BARU

BERDASARKAN TOTAL RISIKO MENINGGAL ATAU KONDISI KRITIS ADDITIONAL *), MANA YANG LEBIH BESAR
BERLAKU EFEKTIF 29 MARET 2011

TOTAL RISIKO MENINGGAL ATAU KONDISI KRITIS ADDITIONAL *), MANA YANG
LEBIH BESAR
RUPIAH
USD

USIA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA

1 -15th**)

16 - 40th

41 - 45th

46 - 50th

51 - 55th

56 - 65th

66 - 70th

s/d USD 35,000

s/d Rp 280.000.000

NM

NM

NM

NM

NM

NM

NM

USD35001 s/d USD 62,500

Rp 280.000.001 s/d Rp 500.000.000

NM

NM

NM

NM

NM

NM

NM

USD62,501 s/d USD 100,000

Rp 500.000.001 s/d Rp 800.000.000

TIPE 1

NM

TIPE 2

TIPE 2

TIPE 3

TIPE 3

TIPE 3

USD100,001 s/d USD 125,000

Rp 800.000.001 s/d Rp 1.000.000.000

TIPE 1

NM

TIPE 2

TIPE 2

TIPE 3

TIPE 4

TIPE 4

USD125,001 s/d USD 250,000

Rp 1.000.000.001 s/d Rp 2.000.000.000

TIPE 2

TIPE 5

TIPE 6

TIPE 7

TIPE 7

TIPE 8 +
APS

TIPE 8 +
APS

USD250,001 s/d USD 562,500

Rp 2.000.000.001 s/d Rp 4.500.000.000

TIPE 2

TIPE 7

TIPE 8 +
APS

TIPE 8 +
APS

TIPE 8 +
APS

TIPE 8 +
APS

TIPE 8 +
APS

lebih dari USD562,500

lebih dari Rp 4.500.000.000

TIPE 2

TIPE 8 +
APS

TIPE 8 +
APS

TIPE 8 +
APS

TIPE 8 +
APS

TIPE 8 +
APS

TIPE 8 +
APS

dan PRUcrisis

income . Rider

KETERANGAN:
*) : Kondisi Kritis additional yang ada sampai sekarang adalah PRUwaiver , PRUpayor , PRUmultiple
additional sehingga tidak perlu diperhitungkan untuk penentuan jenis pemeriksaan kesehatan.

crisis cover

Kondisi Kritis lainnya tidak termasuk Kondisi Kritis

**) : Jika tidak mengambil manfaat PRUhospital

& surgical , usia masuk minimum adalah 14 hari dan diperlukan pengisian formulir SKKKA jika usia masuk belum genap 3 bulan.
: Jika mengambil manfaat PRUhospital & surgical , usia masuk minimum genap 6 bulan.

1. NM = non medical ; namun Prudential berhak meminta pemeriksaan kesehatan jika ada kondisi medis tertentu yang dialami Tertanggung/Peserta
2. APS = Attending Physician's Statement . APS harus diisi oleh dokter yang biasa/pernah dikunjungi Tertanggung/Peserta untuk berkonsultasi atau oleh dokter yang pernah merawat Tertanggung/Peserta.
APS dapat langsung dicetak dari SFA RAISe dan tidak perlu menunggu permintaan dari bagian Underwriting. Prudential berhak meminta tambahan APS kepada dokter lain jika Tertanggung/Peserta
pernah berkonsultasi ke beberapa dokter yang berbeda. Jika Tertanggung/Peserta tidak mempunyai dokter yang biasa/pernah dikunjungi Tertanggung/Peserta untuk berkonsultasi atau tidak pernah
dirawat inap, dapat memberikan keterangan di amendment dan tidak akan diminta pengisian APS.
3. SKKKA = Surat Keterangan Kondisi Kesehatan Anak